bst - perdarahan smba

BED SITE TEACHINGPreseptor:Resno H. dr., Sp.PdILMU PENYAKIT DALAM PROGRAMPENDIDIKAN PROFESI DOKTER (P3D)FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM BANDUNGRS AL-ISLAM BANDUNG2015DIKIE MUSTOFADIJAYA12100114102

IDENTITAS PASIENNama: Ny. SUsia:50 TahunAlamat: Jl. Mekar Indah , Cibiru Kab. BandungPekerjaan: Ibu Rumah TanggaAgam: IslamStatus: MenikahNo.RM: 63-10-55Tanggal Pemeriksaan: 20 April 2015

ANAMNESIS (Hari P1)Keluhan Utama: nyeri ulu hati sejak 2 minggu yang lalu

Riwayat Penyakit: keluar BAB kehitaman sejak 3 hari SMRS, nyeri ulu hati disertai perut terasa melilit

Status GeneralisataKeadaan Umum: Sakit SedangKesadaran: Composmentis

Tanda VitalTekanan Darah: 110 / 80 mmHgNadi: 88 x / menitSuhu: 37,0CPernafasan: 20 x / menit

Kulit: Edema (-), Erythema (-)Kepala: NormocephalMata: Simetris, pupil isokor Conjuctiva : anemis (+), Skera : ikterus (-)

Leher: Simetris, Pembesaran KGB (-)Thorax: Simetris, Jantung : BJ S1-S2 murni, regular, M(-), G(-)Paru : VBS ka=ki, Wh(-), Rh(-)

Periksaan Fisik

Abdomen: Datar, lembut, BU (+),Hepar: Pembesaran (-)Lien: Pembesaran (-)Ekstremitas: Atas : Simetris, Edema (-), Erythema (-)Bawah: Simetris, Edema (-), Erythema (-)

PEMERIKSAAN FISIK

Anamnesis UtamaNyeri ulu hati sejak 2minggu yang laluAnamnesis KhususPasien mengeluhkan nyeri ulu hati disertai terasa melilit sejak 2 minggu yang lalu. Nyeri yang dirasakan seperti tertusuk-tusuk, tidak menjalar, dan terasa nyeri saat saat belum makan maupun saat makan, dan juga nyeri pada malam hari sampai terbangun saat tidur. Keluar BAB kehitaman sejak 3 hari yang lalu. Pasien juga mengeluhkan mual, muntah 5 kali dalam sehari dan juga pusing, tanpa disertai demam.

Anamnesis Hari K2

Riwayat PenyakitPasien memiliki riwayat penyakit maag yang sudah berlangsung bertahun-tahun.Pasein tidak mengeluhkan adanya diare, kesulitan buang air besar, dan juga keluhan buang air kecil.Tidak ada riwayat penggunaan obat-obat dalam waktu yang lama, riwayat penyakit kuning ataupun penyakit hatiPEMERIKSAAN FISIK

Status GeneralisKeadaan Umum: Sakit Sedang, tampak lemasKesadaran: ComposmentisTanda VitalTekanan Darah: 120 / 80 mmHgNadi: 80 x / menit, reguler, equal, isi cukupSuhu: 37,1CPernafasan: 20 x / menit

PEMERIKSAAN FISIK

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan FisikThorax : Inspeksi: Simetris, iktus kordisnya tak terlihatPalpasi: Tactile fremitus ka=kiPerkusi: Bunyi sonor pada semua lapang paruAukskultasi :Jantung : BJ S1-S2 murni, regular, M(-), G(-)Paru : VBS ka=ki, Wh(-), Rh(-)

Pemeriksaan FisikAbdomen: Inspeksi: Benjolan (-), Pergerakan usus tidak TampakPalpasi : Nyeri Tekan (+), Massa (-), Murphy sign (-)Hepar: Pembesaran (-)Lien: Pembesaran (-)Ginjal: Pembesaran (-)Bladder: Pembesaran (-)Perkusi : Pekak samping (-), Pekak pindah (-), Ketuk CVA (-)Aukskultasi : BU (+)

Pemeriksaan FisikEkstremitas Atas : Simetris, Edema (-), Erythema (-), Lesi (-), Deformitas (-), Capillary Refil < 2 detikBawah: Simetris, Edema (-), Erythema (-), Lesi (-), Deformitas (-), Capillary Refil < 2 detik

Diagnosis Banding

Usulan PemeriksaanDarah rutin : Hb, Leukosit, Trombosit, HtApus darah tepiFungsi LiverUSGUpper GI EndoscopyFesesTumor marker : CEA, CA 72-4

Hasil Hematologi

Hb : 8 gr/dL ()Ht : 27,2 % ()Leukosit: 6400 sel/uLTrombosit : 660.000 ()HbsAg RPHA: negatifAST (SGOT): 11 ALT (SGPT): 4Gula Darah Sewaktu:107 mg/dL ()

Darah samar : PositifFeses RutinMakroskopis FesesWarna : HijauKonsistensi: CairDarah: PositifLendir : PositifMikroskopikEritrosit: 3-5 Leukosit: 0-2Telur cacing: negatifAmoeba: negatifSerat otot: negatifSerat Tumbuhan : negatifLain-lain: negatif

Cell Counter (20-04-2015)Feses (20-04-2015)

Perdarahan SMBA +AnemiaDiagnosis Kerja

Penatalaksanaan

Medikamentosa

PrognosisQuo Ad Vitam: Dubia Ad BonamQuo Ad Functionam: Dubia Ad Bonam

TERIMA KASIH

********************