bst - ans - (bad)

BED SITE TEACHING

BED SITE TEACHING

Badruddin Yusuf12100113026

Preseptor:dr. Yoyoh Y. Sp. A

SMF ILMU KESEHATAN ANAKPROGRAMPENDIDIKAN PROFESI DOKTER (P3D)

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM BANDUNGRSUD Al Ihsan Bandung

2014

IDENTITAS PASIEN

• Nama : An. M. P• Jenis Kelamin : laki-laki • Umur : 4 tahun 11 bulan• tanggal lahir : 6 april

2009• Tanggal Masuk RS : 14

Maret 2014• Tanggal Pemeriksaan : 18 Maret

2014

Identitas Orangtua Ibu Ayah

Nama Ny. I (35 th) Tn. A (38 th)

Pendidikan Terakhir SD SMP

Pekerjaan Ibu Rumah Tangga Wiraswasta

Alamat Ciparay Ciparay

ANAMNESIS

Keluhan utama : Bengkak Anamnesis khusus:

Pasien mengeluhkan bengkak pada seluruh tubuhnya sejak 4 hari yang lalu. Bengkak diawali pada bagian wajah terutama di mata, kemudian perut dan kaki namun kurang disadari oleh ibu pasien. Bengkak muncul secara perlahan dan progresif. Empat hari sebelumnya pasien mengalami demam terlebih dahulu.

Demam disertai dengan batuk pilek. Demam terjadi terus menerus tanpa disertai periode tidak demam. Batuk yang dialami pasien disertai dahak yang sulit keluar. Saat datang ke rumah sakit pasien juga mengeluhkan adanya sesak nafas. Frekuensi berkemih pasien sebelum masuk rumah sakit hanya sehari sekali namun setelah di rumah sakit menjadi semakin sering.

Tidak ada keluhan nyeri dada ataupun cepat lemas ketika beraktifitas. Tidak ada riwayat kuning, nyeri perut, mual muntah, serta diare. Keluhan nyeri saat berkemih disangkal dan BAK tidak berwarna merah/coklat seperti air Teh serta tidak berbusa.

Riwayat Penyakit SebelumnyaKeluhan ini merupakan keluhan

pertama, sudah diobati dengan obat warung untuk panasnya, namun panas tidak menghilang. Pasien tidak memiliki riwayat alergi makanan atau obat-obatan.

Riwayat KeluargaTidak ada anggota keluarga yang

mengalami keluhan yang sama. Tidak terdapat keluarga yang sakit DBDRiwayat Kehamilan dan Persalinan

Selama hamil, ibu pasien (P2A0) sering kontrol ke bidan, tidak pernah mengalami sakit. Pasien lahir cukup bulan dan dibantu oleh bidan puskesmas dengan berat lahir 3400 gr dan panjang badan 50 cm.

Riwayat Makan•0-6 bulan : ASI•4-12 bulan: ASI + susu formula•12 bulan- 2 tahun: ASI + nasi tim•2 tahun – sekarang : Makanan Keluarga

Ibu pasien mengatakan bahwa nafsu makan anaknya baik, yaitu makan sehari 3x dengan nasi, lauk-pauk, dan sayur.

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan•Usia tengkurap 5 bulan•Usia 6 bulan pasien bisa duduk•Berdiri dan berjalan usia 12 bulan tahun•Pasien dapat bicara dan berkomunikasi

usia 12 bulan

Riwayat ImunisasiIbu pasien mengatakan bahwa anaknya

sudah dilakukan imunisasi dasar sesuai waktu di KMS.

Keadaan Umum : Sakit sedang, kooperatifKesadaran : Kompos mentisTanda-tanda Vital • Tek. Darah : 110/80 mmHg• Nadi : 110x/menit, regular, equal,

isi cukup• Respirasi : 26x/menit,

abdominotorakal• Suhu : 36,8°C

PEMERIKSAAN FISIK

Antropometri• BB : 15 kg• TB : 106 cm• BMI : 13,3 • BB/U (WHO) : 0 s/d -2 = normal• TB/U (WHO) : 0 s/d -2 = normal• BB/TB (WHO) : -1 s/d -2 = normal• BMI/U (WHO) : -1 s/d -2 = normal

BB/U= (0)-(-2) SD

TB/U= (0)-(-2) SD

BB/TB = (-1)-(-2) SD

BMI/U = (-1)-(-2) SD

1. Kulit : jaundice (-), rash (-), pitting edema tibial (+/+)

2. Otot : Atrofi , hipertrofi: sulit dinilai3. Tulang : Deformitas (-)4. Sendi : Pembengkakan (-)5. Kepala• Bentuk : Simetris, normocephal• Rambut : Hitam, halus, tidak mudah rontok• Wajah : Simetris, edema (+)• Mata : periorbital edema (+), konjungtiva

anemis, sklera tidak ikterik

• Pupil : Bulat, isokor, refleks cahaya +/+• Hidung: Simetris, epistaksis -/-, sekret -/-, PCH(-), Hipertrofi Konka -/- ,• Telinga : Simetris, sekret -/-,• Mulut : Bibir mukosa basah,

perdarahan gusi (-), atrofi papil lidah (-).• Tonsil : hipertrophy T2-T2• Faring : hiperemis

6. Leher • KGB : pembesaran KGB (-)• Kelenjar Tiroid : Tidak ada pembesaran• JVP : Tidak meningkat• Retraksi suprasternal (-)

7. Thoraks• Pulmo

Depan : Inspeksi : Bentuk dada normal dan pergerakan dada simetris retraksi intercostal (-)Palpasi : vokal fremitus ka = ki normal.Perkusi : SonorAuskultasi : VBS ka=ki, wheezing (-/-), ronkhi+/+Belakang: Inspeksi : bentuk dan gerak simetrisPalpasi : vokal fremitus ka=ki normal.Perkusi : sonorAuskultasi : VBS ka=ki, wheezing (-/-), ronkhi basal (+/+)

Jantung• Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak• Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS IV

LMCS, tidak kuat angkat, thrill (-)• Perkusi : Tidak ada pembesaran jantung• Auskultasi : S1-S2 reguler, murmur (-)8. Abdomen• Inspeksi : Cembung, retraksi epigastrium (-)• Palpasi : Lembut, turgor normal, NT (-)

Hepar : Tidak teraba pembesaran Limpa : Tidak teraba pembesaran

• Perkusi : Timpani, ketuk CVA (-/-), PP (+) 2 jari dari umbilicus • Auskultasi : Bising usus (+)9. Anogenital : Tidak diperiksa10. Ekstremitas : Bentuk simetris, deformitas (-), pitting edema

(+/+), sianosis (-), akral hangat, CRT <2 dtk

Neurologis Refleks fisiologis Bisep +/+Trisep +/+Patella +/+Achiles +/+

Refleks PatologisBabinski -/-Chaddock -/-

Resume…

• Seorang anak laki-laki usia 5 tahun dengan keluhan utama edema anasarka. Edema dimulai di wajah, kemudian perut & kaki. Keluhan disertai demam, batuk berdahak, & sesak nafas dan oliguoria. Tidak ada riwayat kuning, jantung berdebar dan mudah lelah saat beraktifitas.

• Kesadaran komposmentis, terlihat sakit sedang dan kooperatif. Tanda vital dalam batas normal. Pada pemeriksaan ditemukan adanya edema periorbital, pharing hiperemis dan tonsil hipertrophi T2/T2. abdomen ditemukan pekak pindah, serta pitting edema pada tungkai bawah. Pemeriksaan lain dalam batas normal

Analisis Masalah (diagnosis banding)

Edema:- Ginjal SNA, Nefritik - Jantung CHF - Hepar - Malnutrisi (kwashiorkor)

USULAN PEMERIKSAAN

• Urin Lengkap• Protein kuantitatif Urin• Lab darah:– Rutin(Hb, Ht, Leukosit, Trombosit)– Kadar albumin dan kolesterol plasma– Kadar ureum dan kreatinin– Titer ASTO dan komplemen C3– Fungsi hepar (SGOT SGPT)

• Foto Thorak dan• USG ginjal

DIAGNOSA KERJA

• Syndrome Nephrotik Acute

PENATALAKSANAAN

Umum :• Tirah baring selama demam• Diet protein 1,5-2g/kgbb/hari = 22,5-30 g/hari• Diet rendah garam• IVFD D5 1100cc/hariKhusus :• Steroid; Prednison 2mg/kgbb/hari = 30mg/hari• Diuretik; Furosemid 1-3mg/kgbb/hari= 15-45mg/hari• Antipiretik; Sanmol 10-15mg/kgbb/kali= 150-225mg/x• Antibiotik; cefixime 5-10mg/kbbb/hari= 75-15mg/hari• Mukolitik; ambroxol 1,2-1,6mg/kgbb/hari= 18-24mg/hari

PROGNOSIS

• Quo Ad vitam : ad bonam• Quo Ad fungsionam : dubia ad bonam• Quo ad Sanationam : dubia ad malam

TERIMAKASIH

Terimakasih atas perhatiannya.

Wabilahitaufikwalhidayah Wassalamualaikum wr. Wb.