blangko bethesda system

Kepada Yth : No Lab :

No PA :

Alamat : Nama Pasien :

Umur / JK : th/P

Alamat :

Bangsa : Indonesia

Pekerjaan :

HASIL PEMERIKSAAN SITOLOGI CERVIKS (BETHESDA SYSTEM)

ADEKUASI BAHAN PEMERIKSAAN

Memenuhi syarat untuk evaluasi : Sel endocerviks ada Tanpa sel endocerviks

Tidak memenuhi syarat untuk evaluasi karena…………………………………………….

Specimen dikembalikan dan tidak diproses karena…………………………….........................

Specimen diproses, tidak memenuhi syarat untuk evaluasi ada/tidaknya abnormalitas sel karena sel-sel

epitel tidak tercat optimal kesan karena tidak difiksasi segera dengan cairan alcohol 96 % dan sel-sel

epitel terlalu sedikit.

PROSES SAMPEL

Konvensional

Metode berbasis

cairan (Liqui prep)

KATEGORI UMUM

Negatif lesi intraepitel maupun keganasan Kategori lain Abnormalitas sel epitel

INTERPRETASI

NEGATIF LESI INTRAEPITEL MAUPUN KEGANASAN ABNORMALITAS SEL EPITEL

ORGANISME

Trichomonas Vaginalis Coccen

Fungi – Candida Sp/Monilia Doderline

HSV (Herpes simplex) Actinomices

NON NEOPLASTIK LAIN

Inflamasi ringan tanpa perubahan reaktif

Perubahan reaktif, berhubungan dengan :

Inflamasi

Radiasi

IUD (IUCD)

Status sel glandula setelah histerektomi

Atrophy

SEL SQUAMOUS

Sel squamous atipik

ASC-US (Atypical Squamous Cell of

Undetermined Significance)

ASC-H (Atypical Squamous Cell cannot Exclude

HSIL)

Lesi Intraepitel Squamous Derajat Rendah (LSIL)

HPV Displasia Ringan (CIN 1)

Lesi Intraepitel Squamous Derajat Tinggi (HSIL)

Displasia sedang (CIN 2)

Displasia berat (CIN 3)

Karsinoma In situ (CIS)

Karsinoma sel squamosa

SEL GLANDULAR

Atipik (AGC): Endocerviks Endometrium NOS

Atipik, favor neoplastic (AGC-N)

Adenokarsinoma in situ (AIS)

Adenokarsinoma

KATEGORI LAIN

Sel endometrium pada wanita 40 tahun

KESIMPULAN :

SARAN

Konsultasi dengan dokter kandungan (Sp.OG) Biopsi Mohon diulang 6 bulan setelah terapi

Mohon diulang…bulan Kuretase

NB :

Yogyakarta, Agustus.2011

dr. Sp. PA

Jln. HOS Cokroaminoto 17 Wirobrajan

Yogyakarta 0274 – 618400 (Hunting) AMC

ASRI MEDICAL CENTER

JAWABAN PEMERIKSAAN PAP SMEAR