biodata pasien.doc
Post on 06-Oct-2015
216 Views
Preview:
TRANSCRIPT
FRAKTUR MANDIBULAIDENTITAS
Nama
: SahrawiUsia
: 44 tahun
Jenis kelamin: Laki-laki Agama
: Islam
Suku Bangsa: JawaAlamat
: Dusun Pancoran RT 02 RW 06 Desa Ketapang Kec. Kalipuro
BanyuwangiNo. RM: 101473ANAMNESA
Keluhan utama: Jatuh dari motorRiwayat penyakit:Pasien datang ke bagian IRD RSUD Blambangan setelah jatuh dari motor saat menanjak. Jatuh kearah belakang, pasien mengeluh kepalanya terasa sakit, keluar darah dari telinga kanan dan susah membuka mulut.Riwayat penyakit dahulu : HT (+)
DM (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Vital Sign
TD
: 140/80 mmHg
Nadi
: 88x/menit
Respirasi: 18x/menit Kepala/leher: a-/i-/c-/d-
Bloody otorea (s)
Laserasi multiple di dagu
Kondisi Gigi dan Mulut :
Caninus atas (d) goyang
Ekstrusi Iinsisiv 1 bawah (d/s)
Laserasi frenulum Thoraks : ronkhi -/-, wheezing -/-, Ekstremitas: motorik 55 Ref. patologis -/-
5 5PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Labolatorium
Faal hati
SGOT : 50,6 u/L SGPT : 34,9 u/L
Kadar Gula : Glukosa puasa : 96 mg%
Glukosa 2 jam PP : 99 mg%
Foto Rontgen
DIAGNOSA: Cidera kepala ringan
Fraktur angulus mandibulaTerapi dan tindakan di IRD Inf RL 20 tpm Diet Cair Inj. Ceftriaxon 2x1 gr
Inj. Ranitidin 2x1 amp Inj. Ketorolax 2x1 amp Bed Rest dengan kepala lebih tinggi 200Terapi dan tindakan di RBK:
Tanggal 18 November 2014:
S : Pasein mengeluhkan pusingO : Keadaan umum lemah, Bed rest +, infus RL + IRD, tampon mulut +, laboratorium lengkap +, foto Rongten + GCS 4 5 6TD : 140/80.
Diagnosa dan rencana tindakan perawatan:
CKR + Fraktur Angulus MandibulaTindakan perawatan: BHSP Awasi A B C Head up 30o Obs k/u + awasi V.s vbnKolab tim medisTanggal 19 November 2014:
S : Pasein mengeluhkan pusingO : keadaan umum lemas, mual (+), infus (+), inj (+), diit (+)
Tindakan perawatan:
Peningkatan TIK
Pukul 08.00
Injeksi cefotaxime 1g
Infus Ranitidin 1 amp Injeksi Ketorolac 1 ampPukul 09.30 otorea (s)Pukul 10.30 Otorea berkurangPukul 11.00
Diit (+) tampon + epinefrinPukul 15.00
Injeksi cefotaxime 1g
Infus Ranitidin 1 amp Injeksi Ketorolac 1 ampTanggal 20 November 2014:
Pukul 05.00
S : Pasein mengeluhkan nyeri pada rahangO : keadaan umum lemas, bedrest, tampon telinga kiri (+), inf & inj (+)Tindakan perawatan:PagiInj. Ketorolac 1 ampSore
S : Pasein mengeluhkan nyeri pada rahangO : keadaan umum lemas, bedrest, tampon telinga kiri (+), inf & inj (+)
Tindakan perawatan:Pukul 16.00
Inj. Cefotaxim 1 amp
Inj. Ketorolac 1 amp
Ranitidin 1 amp
Pukul 16.30
Diit (+) BH
Malam
S : Pasein mengeluhkan nyeri pada rahangO : keadaan umum lemas, bedrest, tampon telinga kiri (+), inf & inj (+)
Tindakan perawatan:
Inj. Cefotaxim
Tanggal 21 November 2014:S : Pusing (+)O : k/u cukup, Mob (+) duduk, inf & inj (+)
Tindakan perawatan Pukul 08.00
Injeksi (+)Pukul 11.00
Diet (+)
Tanggal 22 November 2014:S : Pusing (+)O : k/u cukup Mob (+) duduk, inf & inj (+), diit BH (+)
Tindakan perawatan
Pukul 24.00
Inj. Cefotaxim 1 gr
Pukul 06.00
Diit BHTanggal 23 November 2014:S : Pusing (+)O : k/u cukup, Mob 60, inf & inj (+), diit BH (+)
Tindakan perawatan
Inj. Cefotaxim
Sore
S : menyatakan kel (-)O : k/u cukup, inf & inj (+), diit BH (+)
Tindakan perawatan
Pukul 16.00
Inj. Cefotaxim
Pukul 16.30
Diit (+)
Malam
S : keluhan nyeri pada rahangO : k/u cukup, inf & inj (+), diit BH (+)
Tindakan perawatan
Inj. CefotaximDiit BH
Tanggal 24 November 2014:S : Pusing (+)O : k/u cukup, inf & inj (+), diit BH (+)
Tindakan perawatan
PagiPukul 08.00
Inj cefotaxim
Sore
S : Pusing, nyeri (-)O : k/u baik, inf & inj (+), diit (+), spo (+), rencana operasi selasaRencana Perawatan:
Pro ORIF mandibula
Tanggal 25 November 2014:S: Px mengatakan siap operasi
O: k/u cukup, puasa (+), inf (+), Inj (+)
TD: 120/80 mmHg
Pukul 08.25 dilakukan operasi dan selesai pada pukul 09.45
Tahapan prosedur:
1. Infus
2. Flap
3. ORIF
4. Interdental wiring gigi anterior5. Heeting
Sore S: Px mengatakan nyeri luka operasi
O: k/u cukup, mob (+), inf (+), Inj (+), diit (+)Tindakan PerawatanInj. Cefotaxim
Inj. Ketorolac Tanggal 26 November 2014:S: Px mengatakan nyeri luka operasi
O: k/u cukup, mob (+), inf (+), Inj (+), diit (+)Tindakan Perawatan
R/ Clindamicyn tabs 300 No. X
2.d.d.1
R/ Asam Mefenamat No.X
3.d.d1
Kontrol pada tanggal 1/12/2014
top related