berita acara serah terima jenazah
Post on 13-Feb-2016
755 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
BERITA ACARA SERAH TERIMA JENAZAH
Pada hari ini ................, tanggal................, bulan ................, tahun................, pukul ................WIB, bertempat di Kamar Jenazah Rumah Sakit Permata Cirebon, telah dilakukan serah terima jenazah beridentitas :
Nama : ........................................................................................................Umur : ........................................................................................................Tanggal dan Jam Meninggal : ........................................................................................................
Kepada yang beridentitas dibawah ini :Nama : ...............................................................................................................................Umur : ...............................................................................................................................Alamat : ...............................................................................................................................No Tlp : ...............................................................................................................................No KTP : ...............................................................................................................................
Selaku Ayah kandung/Ibu kandung/Saudra kandung/*lain-lain (sebutkan) .................................. dari jenazah yang diserahkanDemikianlah berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang menerima
(.....................................................)Ttd & nama jelas
Cirebon, .....................................Yang menerima
(.....................................................)Ttd & nama jelas
Saksi
(.....................................................)Ttd & nama jelas
Saksi
(.....................................................)Ttd & nama jelas
BERITA ACARA SERAH TERIMA JENAZAH
Pada hari ini ................, tanggal................, bulan ................, tahun................, pukul ................WIB, bertempat di Kamar Jenazah Rumah Sakit Permata Cirebon, telah dilakukan serah terima jenazah beridentitas :
Nama : ........................................................................................................Umur : ........................................................................................................Tanggal dan Jam Meninggal : ........................................................................................................
Kepada yang beridentitas dibawah ini :Nama : ...............................................................................................................................Umur : ...............................................................................................................................Alamat : ...............................................................................................................................No Tlp : ...............................................................................................................................No KTP : ...............................................................................................................................
Selaku Ayah kandung/Ibu kandung/Saudra kandung/*lain-lain (sebutkan) .................................. dari jenazah yang diserahkanDemikianlah berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang menerima
(.....................................................)Ttd & nama jelas
Cirebon, .....................................Yang menerima
(.....................................................)Ttd & nama jelas
Saksi
(.....................................................)Ttd & nama jelas
Saksi
(.....................................................)Ttd & nama jelas
top related