bab iii laporan studi kasus a. pengkajian keperawatanrepository.poltekkes-tjk.ac.id/1057/6/bab...
Post on 01-May-2020
1 Views
Preview:
TRANSCRIPT
35
BAB III
LAPORAN STUDI KASUS
A. Pengkajian Keperawatan
1. Data dasar
Pengkajian dilakukan 15 Mei 2019, dengan nama Tn S dengan usia 62
tahun, alamat Jl. Gemilang Negara Tulang Bawang 003/004 Bunga
Mayang, di rawat dengan diagnosa medis benigna prostat hiperplasia
(BPH) nomor RM 14-80-00 di ruang bedah RSU Handayani Kotabumi
Lampung Utara.
2. Riwayat kesehatan masuk RS
Pasien datang ke RS pada tanggal 13 Mei 2019 pada pukul 11.20 WIB
melalui Unit Gawat Darurat (UGD) RSU Handayani Kotabumi
Lampung Utara. Sudah 1 bulan mengeluh mengalami sakit saat
berkemih, berkemih pada malam hari sampai 10x, mengalami anyang
– anyangan. Dengan hasil tanda – tanda vital tekanan darah 130/80
mmHg, suhu 37,3oc, nadi 89x/menit, dan pernapasan 23x/menit,
karena keluhan yang di rasakan sampai pasien harus dibawa ke RS,
kemudian pada tanggal 15 Mei 2019 pada pukul 21. 45 WIB dilakukan
tindakan pembedahan untuk menginsisi kelenjar prostat, yang
bertujuan mengurangi keluhan – keluhan yang dirasakan pasien.
3. Keluhan utama :
Pada tanggal 15 Mei 2019 pada pukul 21.50 WIB pasien dilakukan
tindakan operasi BPH, didapatkan data hasil pengkajian yaitu pasien
mengeluh nyeri pada daerah luka post op, nyeri seperti di sayat-sayat
dengan skala nyeri 7(1-10)
36
4. Keluhan penyerta :
Saat dilakukan pengkajian ditemukan data pasien tampak meringis
kesakitan memegangi daerah luka, nyeri bertambah ketika pasien
bergerak, karena rasa nyerinya sehingga pasien mengalami bedrest
ditempat tidur, dan segala kegiatannya di bantu oleh keluarga.
5. Riwayat Kesehatan lalu :
Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi obat, makanan,
tidak mempunyai riwayat kecelakaan, patah tulang, tidak mempunyai
riwayat sakit berat/kronis, tidak mempunyai riwayat operasi, pasien
tidak pernah di rawat di rumah sakit .
6. Riwayat kesehatan keluarga
pasien mengatakan bahwa keluarganya dahulu tidak ada yang
mempunyai riwayat sakit BPH.
7. Genogram
Gambar 3.1
Genogram penyakit pada Tn S
X X X X
37
Keterangan :
= keluarga perempuan pasien yang sudah meninggal
X = keluarga laki-laki pasien yang sudah meninggal
= keluarga laki-laki pasien yang masih hidup
= keluarga perempuan pasien yang masih hidup
= pasien penderita
= hubungan keturunan
= tinggal serumah
8. Riwayat psikososial - spiritual
Pasien mengatakan tidak ada gangguan komunikasi dengan
keluarganya, dan pasien selalu melaksanakan ibadah .
9. Lingkungan
Di lingkungan rumah dan lingkungan pekerjaan pasien kebersihan
selalu terjaga, tidak ada polusi dan bahaya .
10. Pola Nutrisi dan Cairan
a. Pola nutrisi
Saat dilakukan pengkajian didapatkan data pasien mengatakan
tidak nafsu makan, makan hanya 3 sendok setiap makan karena
merasa mual, tidak mempunyai alergi makan, diit tinggi kalori
tinggi protein, dan pasien tidak mengalami penurunan berat badan.
X
X
38
b. Pola Cairan :
Pasien minum secara oral, minum 1 hari sebanyak 1 botol air
mineral (600 ml).
11. Pola Eliminasi :
a. Buang air kecil :
Pasien terpasang kateter three way ukuran 24F, urine berwarna kuning
kemerahan, pasien mengeluh merasa nyeri karena di pasang kateter
b. Buang air besar :
Pasien mengatakan sudah 2 hari tidak Bab, terakhir Bab kemarin pagi
hari dengan konsistensi keras
Insensible Water Lose (IWL) = 15 x 72 kg = 1.080 cc/24jam
12. Pola personal hygiene
Pada saat dilakukan pengkajian, rambut, gigi, kulit pasien tampak
bersih. Pasien mengatakan tidak ada masalah dalam perawatan diri,
mandi 2x sehari, sikat gigi 1x sehari dan keramas 2 hari sekali dibantu
dengan keluarga.
13. Pola istirahat dan tidur
Pasien mengatakan tidak bisa tidur dan sering terbangun pada malam
hari karena nyeri. Waktu tidurnya tidak cukup, tidur hanya 6 jam/hari.
14. Pola aktivitas dan latihan
Pasien mengatakan mengalami keterbatasan gerak karena terpasang
kateter, irigasi dan infus. semua kegiatan pasien di bantu keluarga.
Skala aktivitas pasien 2 (memerlukan bantuan dan pengawasan orang
lain).
15. Pola persepsi dan manajemen kesehatan
Pasien mengatakan tidak mengetahui, tentang penyakit BPH, etiologi,
tanda gejala, pengobatan, dan bagaimana perawatan setelah dilakukan
39
operasi. Tindakan pasien dalam mengatasi kesehatan dengan
membawa ke fasilitas kesehatan. sebelum sakit pasien mempunyai
kebiasaan merokok dengan frekuensi 1 bungkus/hari, pasien merokok
sejak umur 20 tahun, pasien tidak mengkonsumsi alkohol dan tidak
ada ketergantungan obat .
16. Pola seksual dan Reproduksi
Pasien mengatakan tidak ada keluhan
17. Pengkajian fisik
a. Pemeriksaan umum
Berdasarkan hasil pemeriksaan yang dilakukan Tn S diperoleh data
tekanan darah 120/70 mmHg, nadi 90x/menit lokasi pemeriksaan
nadi radialis dengan kualitas kuat dan irama teratur, pernapasan
20x/menit, suhu 37,2oc dan TB/BB 162 cm/ 72 kg.
b. Sistem penglihatan
Posisi mata pasien simetris, pergerakan bola mata simetris, tidak
menggunakan alat bantu penglihatan. Mata pasien tampak merah
dan terlihat lelah
c. Sistem pendengaran
Tidak ada keluhan
d. Sistem wicara
Tidak ada keluhan
e. Sistem pernafasan
Pasien bernafas dengan spontan, frekuensi napas 20x/menit.
40
f. Sistem kardiovaskuler
Pada pemeriksaan nadi radialis didapatkan data nadi: 89 x/menit
dengan frekuensi nadi dengan irama teratur, akral teraba hangat,
warna kulit normal, tidak pucat, tidak sianosis, capilary revil time
(CRT) <3 detik.
g. Perdarahan
Pasien saat ini terpasang irigasi NaCl untuk mencegah pembekuan
darah, terpasang selang drainase pada abdomen dextra,
konjungtiva berwarna merah muda, akral teraba hangat.
h. Sistem neurologi
Glaslow coma scale (GCS) E4V5M6, dengan kekuatan otot pada
ekstremitas atas dan bawah dalam keadaan normal 5 (kekuatan otot
penuh)
5555 5555
5555 5555
Keterangan :
5 : bebas bergerak dengan kekuatan otot penuh
4 : mampu menahan tahanan dengan kekuatan ringan
3: Bisa melawan gravitasi tetapi tidak dapat menahan atau
melawan tahanan pemeriksa
2 : hanya mampu bergeser di atas tempat tidur
1 : hanya terlihat tonus/ kontraksi otot
0 : tidak ada tonus
Pemeriksaan refleks, pemeriksaan sensori, tanda rangsang
meningeal tidak ada keluhan, tidak ada tanda pengingkatan tekanan
intra kranial (TIK) .
i. Sistem pencernaan
Pada saat dilakukan pengkajian setelah pasien operasi mengatakan
muntah sudah 4x dalam 1 hari dengan muntah berwarna kuning
41
dan saliva, nyeri daerah ulu hati seperti di tusuk tusuk, dengan
skala 5 (1-10), bising usus : 7x/menit
j. Sistem urogenital
Tidak terdapat distensi kandung kemih, pasien menggunakan
kateter three way ukuran 24F (Foley), dengan keadaan genital
bersih.
k. Sistem integumen
Keadaan rambut bersih, berwarna hitam, kekuatan baik. Keadaan
kuku bersih kekuatan baik berwarna putih bening. keadaan kulit
kekuatannya baik, bersih dan berwarna sawo matang. Terdapat
luka sayatan op BPH di sebelah umbilikus sinstra dengan panjang
sayatan ±10cm, terdapat selang drainase di bagian abdomen
dexstra, luka tampak basah, luka tampak kemerahan, tidak terdapat
pus, tidak terdapat tanda tanda radang, tidak ada luka dekubitus,
dan tidak ada tanda- tanda perdarahan.
l. Sistem muskuloskeletal
Pasien mengalami keterbatasan gerakan karena terpasang infus
kateter dan drainase, tidak ada riwayat fraktur, tonus otot kuat,
tidak ada kelainan pada tulang dan sendi dan tidak menggunakan
alat bantu jalan.
m. Pemeriksaan laboraturium
Tabel 3.2
Pemeriksaan Darah Tn.S Tn.S di ruang Bedah RSU Handayani
No
Tanggal
pemeriksaan
Pemeriksaan Hasil Nilai normal
1 2 3 4
1 16 Mei 2019 Haemoglobin 13,9 Lk 12,3 – 18gr/dl Pr
12-16 gr/dl
42
Tabel 3.4
Jadwal pengobatan pada Tn. S diruang bedah RSU Handayani
15 Mei 2019 16 Mei 2019 17 Mei 2019
1 2 3
1. Terapi Infus :
Ringer laktat®
20 tpm, mikro
2. Terapi
Triofusin® 20
tpm, mikro
1. Terapi Infus : Ringer
laktat® 20 tpm, mikro
2. Terapi Triofusin® 20
tpm, mikro
1. Terapi Infus :
Ringer laktat® 20 tpm,
mikro
2. Terapi Triofusin® 20
tpm, mikro
1. Terapi iv :
Ondansentron® 3 x
1mg
Ketorolac® 3 x 30 mg
Meropenem® 2 x 1 gr
Asam tranexsamat®
3x 500mg
1. Terapi iv :
Ondansentron® 3 x 1mg
Ketorolac® 3 x 30 mg
Meropenem® 2 x 1 gr
Asam tranexsamat® 3x
500mg
2. Terapi oral
Sukralfat syr ® 4 x 1gr
(sdm)
1. Terapi iv :
Ondansentron® 3 x 1mg
Ketorolac® 3 x 30 mg
Meropenem® 2 x 1 gr
Asam tranexsamat® 3 x
500mg
2. Terapi oral
Sukralfat syr ® 4 x 1gr
(sdm)
Tabel 3.5
Macam, dosis, tujuan dan golongan obat
Obat Dosis Golongan Kandungan Tujuan
1 2 3 4 5
Ondansentr® 3 x 1mg antiemetik Tiap 4 ml
injeksi
mengandung
ondansetron
hydrochlorie
Mencegah dan
mengobati mual
dan muntah akibat
kemoterapi,
radioterapi, dan
pascaoperasi
43
1 2 3 4 5
Meropenem®
2 x 1 gr
Antibiotik Meropenem
1 g.
mengobati
berbagai macam
infeksi yang
disebabkan
oleh bakteri
Sukralfat syr ® 4 x 1 gr
(sdm)
Antiulcerant Per 5 ml :
Sucralfate
1. mengobati dan
mencegah tukak
lambung serta
ulkus
duodenum.
2. juga dapat
digunakan
untuk mengatasi
peradangan
pada lambung
3. (gastritis) dan
4. mencegah
perdarahan
saluran cerna
Asam
tranexsamat®
3x 500mg
antifibrinoliti
k
Asam
Traneksamat
500 mg
Obat yang
digunakan untuk
mengurangi atau
menghentikan
perdarahan.
Ketorolac® 3 x 30 mg
Nonsteroidal
anti-
inflamatory
drug
Tiap ampul (1
ml)
mengandung
ketorolac
tromethamine
30 mg
Ketorolac adalah
obat untuk
mengatasi nyeri
untuk sementara.
digunakan sebelum
atau sesudah
prosedur medis,
atau setelah
operasi.
44
Data Fokus
Dari hasil pengkajian di atas dapat ditemukan data-data yang menjadi masalah
pasien. adapun data datanya sebagai berikut :
Tabel 3.6
Data Fokus Tn.S di ruang Bedah RS Handayani
Data Subjektif Data Objektif
1 2
1. Pasien mengeluh nyeri pada daerah
luka post operasi
2. Pasien mengatakan nyeri seperti di
sayat sayat
3. Pasien mengatakan tidak bisa tidur
sering terbangun pada malam hari
karena nyeri waktu tidurnya tidak
cukup, tidur hanya 6jam/hari
4. Pada saat pengkajian pasien
mengatakan sudah muntah 4x dalam
1 hari dengan cairan warna kuning
dan saliva
5. Nyeri daerah ulu hati seperti di tusuk
tusuk
6. Pasien mengatakan tidak nafsu
makan karena merasa mual setelah
operasi BPH
7. Makan 3x sehari (makan hanya 2 3
sendok )
8. Pasien mengatakan mengalami
keterbatasan gerak karena terpasang
kateter, irigasi NaCl, dan infus RL
20tpm
9. Pasien mengatakan susah Bab,
terkahir Bab kemarin pagi hari
1. Terdapat luka sayatan op BPH di
sebelah umbilikus sinstra dengan
panjang sayatan ±10cm
2. Terdapat lubang untuk selang
drainase pada abdomen dextra
3. Luka tampak kemerahan
4. Pasien tampak meringis kesakitan
5. memegangi daerah luka
6. Skala nyeri 7 (1-10).
7. Mata pasien tampak merah dan
terlihat lelah
8. Semua kegiatan pasien di bantu
keluarga .
9. Skala aktivitas pasien 2
(memerlukan bantuan dan
pengawasan orang lain).
10. Skala nyeri ulu hati 5 (1-10)
11. Luka tampak basah
12. Luka tidak terdapat pus
13. Ketorolac 3x30mg
14. Asam tranexamat 3x500mg
15. Ondansentron 3x1 mg
16. Meropenem 2x1 gr
17. Sukralfat 4x1gr
18. Tekanan darah: 120/70 mmHg
45
dengan konsistensi keras
10. Pasien mengatakan tidak mengetahui
tentang penyakit BPH
11. Etiologi, tanda gejala, pengobatan
12. Bagaimana perawatan setelah
dilakukan operasi.
19. Nadi : 90x/menit
20. Pernapasan : 20x/menit
21. Suhu : 37,2ᵒc
22. Bising usus : 4x/menit
23. pasien menggunakan kateter
three way ukuran 24F
24. urine berwarna kuning
kemerahan
46
Tabel 3.7
Analisa data pasien Tn S dengan benigna prostat hiperplasia (BPH) di Ruang Bedah RSU Handayani
Data Masalah Etiologi
1 2 3
Ds :
1. Pasien mengeluh nyeri pada daerah
luka post operasi
2. Pasien mengatakan nyeri seperti di
sayat - sayat
Do:
1. Pasien tampak meringis kesakitan
memegangi daerah luka, dengan skala
nyeri 7 (1-10)
2. Dengan ttv TD : 120/70 mmHg,
N: 90x/menit,RR: 20x/menit S: 37,2ᵒc
Nyeri akut Agen pencedera fisik (op benigna prostat
hiperplasia BPH)
Ds : 1. Pasien mengeluh nyeri pada daerah
luka post operasi
Do :
1. Terdapat luka
sayatan op BPH di sebelah umbilikus
sinstra dengan panjang sayatan
±10cm
2. Terdapat lubang untuk selang
drainase abdomen dextra
Risiko infeksi Efek prosedur invasif
47
1 2 3
3. Luka tampak basah, kemerahan dan
tidak terdapat pus
4. pasien menggunakan kateter three
way ukuran 24F
Ds :
1. Pasien mengatakan tidak bisa tidur
2. Sering terbangun pada malam hari
karena nyeri .
3. Waktu tidurnya tidak cukup, tidur
hanya 6jam/hari
Do :
Mata pasien tampak merah dan
terlihat lelah
Gangguan pola tidur Efek nyeri post op BPH
Ds :
1. Pasien mengatakan nyeri pada daerah
luka sayatan
Do :
1. Pasien saat ini terpasang irigasi NaCl
untuk mencegah pembekuan darah,
2. Terpasang selang drainase pada
abdomen dextra
Risiko perdarahan Tindakan pembedahan
48
1 2 3
Ds :
1. Pasien mengatakan tidak nafsu
makan karena merasa mual setelah
operasi BPH
2. Nyeri daerah ulu hati seperti di tusuk
tusuk
3. Makan 3x sehari (makan hanya 2 3
sendok)
Do : -
Nausea Efek agen farmakologis
Ds :
1. Pasien mengatakan mengalami
keterbatasan gerak karena terpasang
kateter, irigasi, dan infus
Do :
1. Semua kegiatan pasien di bantu
keluarga
Skala aktivitas pasien 2 (memerlukan
bantuan dan pengawasan orang lain).
Gangguan mobilitas fisik Nyeri (post op BPH )
Ds :
1. Pasien mengatakan susah bab,
terkahir bab kemarin pagi dengan
konsistensi keras
Do :
1. Bising usus : 7x/menit
Konstipasi Ketidakcukupan diet
49
1 2 3
Do : -
Ds :
1. Pasien mengatakan tidak mengetahui,
tentang penyakit benigna prostat
hiperplasia (BPH)
2. etiologi, tanda gejala, pengobatan,
dan
3. bagaimana perawatannya setelah
dilakukan operasi
Defisit pengetahuan Kurang terpapar informasi
50
B. Diagnosa Keperawatan
Dari hasil analisa diatas dapat ditegakkan masalah dalam diagnosa
keperawatan, adalah sebagai berikut:
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (prosedur
pembedahan) ditandai dengan pasien mengeluh nyeri pada daerah luka op,
nyeri seperti disayat sayat dengan skala nyeri 7(1-10).
2. Risiko infeksi berhubungan dengan efek prosedur invasif ditandai dengan
terdapat luka sayatan post op benigna prostat hiperplasia (BPH) sebelah
umbilikus dengan panjang ±10 cm dan lubang selang drainase .
3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan efek nyeri post op benigna
prostat hyperplasia (BPH) ditandai dengan pasien mengatakan sulit
tidur,sering terbangun pada malam hari, tidur hanya 6 jam/hari
4. Risiko perdarahan berhubungan dengan tindakan pembedahan ditandai
dengan pasien saat ini terpasang irigasi NaCl untuk mencegah pembekuan
darah, terpasang selang drainase pada abdomen dextra
5. Nausea berhubungan dengan efek agen farmakologis ditandai dengan
pasien mengatakan tidak nafsu makan karena merasa mual sejak post op
benigna prostat hyperplasia (BPH) nyeri di ulu hati seperti ditusuk tusuk
dengan skala nyeri 5 (1-10)
6. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan Nyeri (post op benigna
prostat hyperplasia (BPH) ditandai dengan pasien mengatakan mengalami
keterbatasan gerak karena terpasang infus, kateter dan irigasi. segala
kegiatannya dibantu oleh keluarga dengan skala aktivitas 2
7. Konstipasi berhubungan dengan ketidakcukupan diet ditandai dengan
pasien mengatakan susah Bab, Bab terakhir kemarin pagi dengan
konsistensi keras.
8. Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar informasi
ditandai dengan pasien mengatakan tidak mengetahui tentang penyakit
benigna prostat hiperplasia, etiologi, tanda gejala dan bagaimana cara
perawatan setelah dilakukan operasi
51
C. Rencana Keperawatan
Perencanaan merupakan suatu proses penyusunan berbagai intervensi keperawatan untuk menyelesaikan masalah yang
dialami pasien, masalah yang dirumuskan dalam diagnosa keperawatan. ( Suarni dan Apriyani 2017 )
Tabel 3.5
Rencana Keperawatan Tn.S Ruang Bedah Rs Handayani
No Diagnosa keperawatan NOC (Nursing Outcome Care ) NIC (Nursing Intervention Care)
1 2 3
1 Nyeri akut b.d agen pencedera
fisik (prosedur pembedahan)
Kontrol nyeri ( 1605)
Setelah dilakukan asuhan keperawatan
selama 3x24 jam, di harapkan pasien
mampu:
1. Menggunakan tindakan pencegahan
nyeri (5)
2. Menggunakan tindakan
pengurangan (nyeri) tanpa analgesik
(5)
Pemberian Analgesik (2210)
1. Identifikasi karakteristik nyeri (mis,
pencetus, pereda, kualitas, durasi,
dan frekuensi)
2. Identifikasi riwayat alergi
3. Kolaborasi pemberian dosis dan
jenis analgesik
52
1 2 3
3 Menggunakan analgesik yang di
rekomendasikan (5)
Tingkat nyeri (2102)
Setelah dilakukan asuhan keperawatan
selama 3x24 jam,diharapkan pasien mampu
:
1. Melaporkan nyeri yang di rasakan
(5)
2. Pasien tidak meringis kesakitan (5)
3. Tidak ada ekspresi nyeri pada
wajah(5)
Manajemen nyeri (1400)
1. Identifikasi lokasi, durasi,
frekuensi, kualitas, kuantitas, dan
fakor pencetus nyeri.
2. Identifikasi respon nyeri non verbal
3. Fasilitasi istirahat dan tidur
4. Identifikasi faktor yang
memperberat dan meringankan nyeri
5. Identifikasi skala nyeri
6. Berikan teknik non farmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri (terapi
musik, terapi pijat, aromaterapi,
kompres hangat/dingin )
53
1 2 3
2
Risiko infeksi b.d efek prosedur
invasif
Keparahan infeksi (0703)
Setelah dilakukan asuhan keperawatan 3x24
di harapkan pasien mampu :
1. Tidak terdapat cairan/luka yang berbau
busuk (5)
2. Berkurangnya rasa nyeri (5)
3. Tidak ada nanah dalam urine (5)
Perlindungan infeksi (6550)
1. Monitor adanya tanda dan gejala infeksi
sistemik dan lokal
2. Berikan perawatan kulit yang tepat
untuk area luka
3. Periksa kondisi setiap sayatan bedah
dan luka
4. Jaga penggunaan antibiotik dengan
bijaksana
5. Ajarkan pasien dan keluarga mengenai
tanda dan gejala infeksi dan kapan
harus melaporkannya kepada layanan
kesehatan
54
1 2 3
Penyembuhan luka primer (1102)
Setelah dilakukan asuhan keperawatan 3x24
diharapkan kulit/jaringan pasien mampu :
1. Baiknya pembentukan bekas
luka(5)
2. Tidak lebam di kulit sekitarnya (5)
3. Tidak ada bau busuk (5)
Perawatan selang : perkemihan (1876)
1. Tentukan indikasi untuk
digunakannya kateter urine
2. Jaga sistem drainase kemih tertutup,
steril dan tidak terkoyak
3. Ganti kateter urine secara berkala,
seperti yang di indikasikan
4. Pertahankan kepatenan sistem
kateter kemih
5. Catat karakteristik drainase urin
3 Gangguan pola tidur b.d Efek
nyeri post op BPH
Tidur (0004)
Setelah dilakuan asuhan keperawatan
selama 3 x 24 di harapkan pasien:
1. Tercukupinya jam tidur (5)
2. Membaiknya kualitas tidur (5)
Peningkatan tidur ( 1850)
1. Tentukan pola aktivitas dan tidur
2. Anjurkan untuk tidur siang hari, jika
diindikasikan, untuk memenuhi
kebutuhan tidur
3. Mulai terapkan langkah langkah
kenyamanan seperti, pijat,
55
1 2 3
3 Merasa segar setelah bangun tidur
(5)
4. pemberian posisi dan sentuhan
afektif
Sesuaikan jadwal pemberian obat
atau tindakan untuk menunjang
siklus tidur-terjaga
5. Jelaskan pentingnya tidur cukup
selama sakit
Terapi relaksasi (6040)
1. Tanyakan apakah ada intervensi
relaksasi dimasa lalu yang sudah
memberikan manfaat
2. Manfaatkan jenis relaksasi yang
tersedia (musik, relaksasi otot
progresif)
56
1 2 3
3. Dorong pasien untuk mengambil
posisi yang nyaman dengan pakaian
longgar dan mata tertutup
4. Minta pasien untuk rileks dan
merasakan sensasi yang terjadi
5. Dorong pasien untuk mengulang
teknik relaksasi, jika memungkinkan
57
D. Implementasi dan evaluasi
Implementasi adalah tahap keperawatan yang membutuhkan fleksibilitas dan kreativitas perawat. Evaluasi adalah penilaian dengan
cara membandingkan perubahan keadaan pasien (hasil yang diamati) dengan tujuan dan kriteria hasil yang dibuat pada tahap
perencanaan.
Tabel 3.6
Implementasi dan evaluasi keperawatan Tn.S ruang bedah RSU Handayani
No Implementasi Evaluasi
1 2
1 Tanggal / jam
Kamis, 15 Mei 2019/ Pukul 08.30 – 09: 10 WIB
Pukul 08.30
1. Mengidentifikasi karakteristik nyeri (Penyebab:
pasien post op BPH, pereda : mengatur nafas dalam,
kualitas seperti disayat sayat, dengan skala nyeri 7 (1-
10)
Tanggal / jam
Kamis,, 15 Mei 2019/ 09.15 – 10.05 WIB
S :
Pukul 09: 14 WIB
1. Pasien mengeluh nyeri Pada daerah luka post operasi
2. Pasien mengatakan nyeri seperti di sayat - sayat
58
1 2
Pukul 08.35 WIB
2. Mengindentifikasi riwayat alergi (pasien
tidak mempunyai riwayat alergi obat)
Pukul 08. 50 WIB
3. mengkolaborasi pemberian dosis dan jenis analgesik
(Ketorolac 3x30 mg setiap 8 jam)
Pukul 08.52 WIB
4. Menganjurkan istirahat dan tidur yang cukup (6 – 8
jam/hari)
Pukul 08.55 WIB
5. Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan
meringankan nyeri (nyeri bertambah berat ketika
bergerak dan berkurang dengan relaksasi napas
dalam)
Pukul 08.59 WIB
6. Memberikan teknik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (relaksasi napas dalam, terapi
musik)
O :
Pukul 09. 15 WIB
1. Pasien tampak meringis kesakitan memegangi daerah
luka, dengan skala nyeri 7 (1-10)
Pukul 09.20 WIB
2 Tanda-tanda vital
TD : 120/70 mmHg
N : 90x/menit
RR: 20x/menit
S: 37,2ᵒc
59
2 3
Pukul 09.10 WIB
7. Memonitor tanda – tanda vital (dalam rentang
normal)
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
1. Pemberian Analgesik (2210)
2. Manajemen nyeri (1400)
Novita Pratiwi
Tanggal / jam
Kamis,15 Mei 2019/ Pukul 10.20 – 12.20 WIB
Pukul 10.06 WIB
1. Memonitor adanya tanda dan gejala infeksi (tumor,
kalor, dolor, rubor, fungtio laesa)
Pukul 10.10 WIB
2. Memberikan perawatan kulit yang tepat (NaCl dan
Betadin)
Tanggal / jam
Kamis, 15 Mei 2019/ 10.36 – 11.05 WIB
S : -
O:
Pukul 10.37 WIB
1. 1 hari post op belum dilakukan tindakan perawatan
luka, luka masih terbalut verban
2. Terdapat lubang untuk selang drainase
3. Luka tampak basah, kemerahan dan tidak terdapat pus
60
1 2
Pukul 10.15 WIB
3. Memeriksa kondisi setiap sayatan bedah dan luka
(luka lembab, kemerahan, bengkak)
Pukul 10.20 WIB
4. Menjaga penggunaan antibiotik (Meropenem 2x1 gr)
Pukul 10.23 WIB
5. Menjaga drainase kemih selalu tertutup, tetap steril
dan tetap paten
Pukul 10.26 WIB
6. Mempertahankan kepatenan sistem kateter kemih
(mencegah iritasi)
Pukul 10.34 WIB
7. Mencatat karakteristik drainase urin (mis, terdapat
nanah, darah)
Pukul 10.50 WIB
4. pasien menggunakan kateter three way ukuran 24F
A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
1. Perlindungan infeksi (6550)
2. Perawatan selang : perkemihan (1876)
Novita Pratiwi
61
1 2
Tanggal / jam
Kamis, 15 Mei 2019/ Pukul 10.55 – 11.20 WIB
Pukul 10.55 WIB
1. Mengidentifikasi pola tidur (mis, kualitas, lama
tidur)
Pukul 10. 58 WIB
2. Menganjurkan untuk tidur siang hari untuk
memenuhi kebutuhan tidur
Pukul 11: 00 WIB
3. Menerapkan langkah - langkah kenyamanan
seperti, pijat, pemberian posisi nyaman (supinasi,
miring kanan).
Pukul 11:05 WIB
4. Menjelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit
(mempercepat penyembuhan, terapi relaksasi)
Tanggal / jam
Kamis, 15 Mei 2019/ Pukul 11.20 – 11.40 WIB
Pukul 11: 30 WIB
S:
1. Pasien mengatakan tidak bisa tidur
2. Sering terbangun pada malam hari karena nyeri
3. Waktu tidurnya tidak cukup, tidur hanya 6jam/hari
O :
Pukul 11: 39 WIB
1. Mata pasien tampak merah dan terlihat lelah
A : Masalah belum teratasi
62
1 2
Pukul 11:09 WIB
4 Memanfaatkan jenis relaksasi (musik)
Pukul 11:15 WIB
5 Menganjurkan pasien untuk mengambil posisi
yang nyaman saat tidur dengan menggunakan
pakaian longgar
Pukul 11: 20 WIB
6 Menganjurkan pasien untuk mengulang teknik
relaksasi secara mandiri
P : Lanjutkan intervensi
1. Peningkatan tidur ( 1850)
2. Terapi relaksasi (6040)
Novita Pratiwi
2 Tanggal / jam
Jumat, 16 Mei 2019/ Pukul 14.20 – 15.00 WIB
Pukul 14:20 WIB
1. Mengidentifikasi karakteristik nyeri (pencetus
nyeri karena operasi, teknik meredakan dengan
relaksasi napas dalam dan terapi musik)
Tanggal / jam
Jumat, 16 Mei 2019/ Pukul 15.00 – 15: 10 WIB
Pukul 15: 07 WIB
S :
1. Pasien mengatakan masih nyeri Pada daerah luka post
operasi
2. Pasien mengatakan nyeri seperti di sayat sayat
63
1 2
Pukul 14:25 WIB
2. Identifikasi skala nyeri (1 – 10)
Pukul 14:30 WIB
3. Kolaborasi pemberian dosis dan jenis analgesik
(Ketorolac 3x30 mg setiap 8jam)
Pukul 14: 33 WIB
4. Menganjurkan istirahat dan tidur yang cukup (6 – 8
jam/hari)
Pukul 14: 40 WIB
5. Memberikan teknik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (terapi musik)
Pukul 15:00 WIB
6. Memonitor tanda tanda vital (dalam rentang
normal)
O :
Pukul 15: 05
1. Pasien tampak meringis kesakitan saat dilakukan
perawatan luka hari ke 1
2. Skala nyeri 7 (1-10)
Pukul 15:10 WIB
3. Hasil ttv, TD :110/80 mmHg, N : 94x/menit, RR:
21x/menit, S : 37,5ᵒc
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Pemberian Analgesik (2210)
2. Manajemen nyeri (1400)
Novita Pratiwi
64
1 2
Tanggal / jam
Jumat,16 Mei 2019/ Pukul 15.40 – 16: 07 WIB
Pukul 15:40 WIB
1. Memonitor adanya tanda dan gejala infeksi
(tumor, kalor, rubor, dolor, fungtio laesa)
Pukul 15:44 WIB
2. Memberikan perawatan kulit yang tepat (NaCl dan
Betadin)
Pukul 15: 48 WIB
3 Memeriksa kondisi setiap sayatan bedah dan luka
(luka lembab, kemerahan, bengkak)
Pukul 15: 55 WIB
4 Menjaga penggunaan antibiotik (Meropenem 2x1 gr)
Pukul 15: 56 WIB
5 Menjaga drainase kemih selalu tertutup, tetap steril
dan tetap paten
Tanggal / jam
Jumat, 16 Mei 2019/ Pukul 16: 07 – 16: 20 WIB
Pukul 16:08 WIB
S : -
Pukul 16: 14 WIB
1. Hari ke 2 post op dilakukan perawatan luka ke 1
(NaCl dan Betadine)
2. Terdapat luka sayatan post op BPH di sebelah
umbilikus sinistra dengan panjang sayatan ±10cm
Pukul 16: 20 WIB
1. Luka tampak basah, kemerahan dan tidak terdapat pus
2. Terdapat selang drainase di abdomen dexstra
3. pasien menggunakan kateter three way ukuran 24F
65
1 2
Pukul 16.04 WIB
6 Mempertahankan kepatenan sistem kateter kemih
(mencegah iritasi)
Pukul 16.07 WIB
7 Mencatat karakteristik drainase urin (mis, terdapat
nanah, darah)
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Perlindungan infeksi (6550)
2. Perawatan selang : perkemihan (1876)
Novita Pratiwi
Tanggal / jam
Jumat,16 Mei 2019/ Pukul 16: 20 – 16:50 WIB
Pukul 16: 21 WIB
1. Mengidentifikasi pola tidur (mis, kualitas, lama
tidur)
Pukul 16 : 25 WIB
2. Menganjurkan untuk tidur siang hari untuk
memenuhi kebutuhan tidur
Tanggal / jam
Jumat, 16 Mei 2019/ Pukul 16: 50 – 16: 58 WIB
S :
Pukul 16: 52 WIB
1. Pasien mengatakan masih tidak bisa tidur
2. Frekuensi terbangun pada malam sudah mulai
berkurang
3. Waktu tidurnya belum cukup, tidur 6 jam/hari
66
1 2
Pukul 16: 27 WIB
3 Menerapkan langkah - langkah kenyamanan
seperti, pijat, pemberian posisi nyaman (supinasi,
miring kanan).
Pukul 16: 33 WIB
4. Menjelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit
(mempercepat penyembuhan, terapi relaksasi)
Pukul 16:39 WIB
5. Memanfaatkan jenis relaksasi (musik)
Pukul 16:45 WIB
6. Menganjurkan pasien untuk mengambil posisi
yang nyaman saat tidur dengan menggunakan
pakaian longgar
Pukul 16: 50 WIB
7. Menganjur pasien untuk rileks dan merasakan
sensasi relaksasi yang sedang dilakukan
Pukul 16: 58 WIB
O :
1. Mata pasien tampak merah dan tidak terlihat lelah
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
1. Peningkatan tidur (1850)
2. Terapi relaksasi (6040)
Novita Pratiwi
67
1 2
3 Tanggal / jam
Sabtu, 17 Mei 2019/ Pukul 10: 09 – 10: 40 WIB
Pukul 10:09 WIB
1. Mengidentifikasi karakteristik nyeri (pencetus
nyeri karena operasi, teknik meredakan dengan
relaksasi napas dalam dan terapi musik)
Pukul 10:14 WIB
2. Kolaborasi pemberian dosis dan jenis analgesik
(Ketorolac 3x30 mg setiap 8jam)
Pukul 10: 16 WIB
3. Menganjurkan istirahat dan tidur yang cukup (6 – 8
jam/hari)
Pukul 10: 20 WIB
4. Memberikan teknik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (terapi musik)
Tanggal / jam
Sabtu, 17 Mei 2019/ Pukul 10: 40 – 10: 46 WIB
Pukul 10: 41 WIB
S :
1. Pasien mengatakan nyeri sedikit berkurang
Pukul 10:46 WIB
O :
1. Pasien masih terlihat meringis kesakitan saat
dilakukan
perawatan hari ke 2 dan aff drainase
2 Skala nyeri 6 (1-10).
Pukul 10: 40 WIB
1. Hasil ttv, TD : 130/70 mmHg, N : 92x/menit, RR:
22x/menit , S : 37,3ᵒc
A : masalah belum teratasi
68
1 2
Pukul 10:25 WIB
1. mengidentifikasi skala nyeri (1 – 10)
Pukul 10:29 WIB
2. Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan
meringankan nyeri (nyeri bertambah berat ketika
bergerak dan berkurang dengan relaksasi napas
dalam)
Pukul 10:33 WIB
3. Mengidentifikasi respon nyeri non verbal (melihat
ekspresi meringis pada wajah pasien, mengerang
saat nyeri)
Pukul 10: 35 WIB
4. Memonitor tanda tanda vital (dalam rentang
normal)
P : lanjutkan intervensi
1. Pemberian Analgesik (2210)
2. Manajemen nyeri (1400
Novita Pratiwi
69
1 2
Tanggal / jam
Sabtu, 17 Mei 2019/ Pukul 10: 40 – 11:09 WIB
Pukul 10: 49 WIB
1. Memonitor adanya tanda dan gejala infeksi
(tumor, kalor, rubor, dolor, fungtio laesa)
Pukul 10:52 WIB
2. Memberikan perawatan kulit yang tepat (NaCl dan
Betadin)
Pukul 10: 56 WIB
3. Memeriksa kondisi setiap sayatan bedah dan luka
(luka lembab, kemerahan, bengkak)
Pukul 11: 00 WIB
4. Menjaga penggunaan antibiotik (Meropenem 2x1
gr)
Tanggal / jam
Sabtu, 17 Mei 2019/ Pukul 11: 10 – 11: 14 WIB
S : -
Pukul 11: 14 WIB
O:
1. Terdapat luka sayatan op BPH di sebelah umbilikus
sinstra dengan panjang sayatan ±10cm
2. Terdapat lubang untuk selang drainase
3. Luka tampak lembab, tidak kemerahan, dan tidak
terdapat pus
A : masalah belum teratasi
70
1 2
Pukul 11: 05 WIB
1. Menjaga drainase kemih selalu tertutup, tetap
steril dan tetap paten
Pukul 11: 09 WIB
1. Mengganti kateter urine secara teratur setiap 3
minggu (mengurangi risiko iritasi pada ureter)
P : lanjutkan intervensi
1. Perlindungan infeksi (6550)
2. Perawatan selang : perkemihan (1876)
Novita Pratiwi
Tanggal / jam
Sabtu, 17 Mei 2019/ Pukul 11: 15 – 11: 42 WIB
Pukul 11: 15 WIB
1. Mengidentifikasi pola tidur (mis, kualitas, lama
tidur)
Pukul 11 : 20 WIB
2. Menganjurkan untuk tidur siang hari untuk
memenuhi kebutuhan tidur
3.
Tanggal / jam
Sabtu, 17 Mei 2019/ Pukul 11: 42 – 11: 50 WIB
Pukul 11: 43 WIB
S :
1. Pasien mengatakan sudah bisa tidur sebentar sebentar
2. Frekuensi terbangun pada malam hari sudah berkurang
3. Waktu tidurnya sudah cukup, tidur 7 jam/hari
Pukul 11: 47 WIB
O : -
71
1 2
Pukul 11: 24 WIB
1. Menerapkan langkah - langkah kenyamanan
seperti, pijat, pemberian posisi nyaman (supinasi,
miring kanan).
Pukul 11: 27 WIB
2. Menjelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit
(mempercepat penyembuhan, terapi relaksasi)
Pukul 11: 33 WIB
3. Memanfaatkan jenis relaksasi (relaksasi otot
progresif)
Pukul 11: 37 WIB
1. Menganjurkan pasien untuk mengambil posisi
yang nyaman saat tidur dengan menggunakan
pakaian longgar
1. Mata pasien tidak terdapat kemerahan dan tidak
terlihat lelah
A : masalah sudah teratasi
P : hentikan intervensi
Novita Pratiwi
top related