asuhan keperawatan pada pasien diabetes melitus
Post on 15-Jan-2016
102 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
FROM PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Nama Praktikan : Anita anggraini
Tempat Praktik : MELATI
Tanggal Pengkajian : 17maret 2015
A. Identitas Pasien
Nama : An ”R”
TTL : Surabaya , 10 FEBRUARI 2010
Usia : 5 tahun
Jenis Kelamin : perempuan
Pekerjaan : -
Alamat : jendral s parman 3 a waru sidoarjo
Suku/Bangsa : Indonesia
Status :
Agama : islam
Diagnosa medik : GEA
No.Register : 182662
Tgl Masuk : 16 maret 2015
Tgl.Pengkajian : 17 maret 2015
Nama P.Jawab : Ny.”W”
Alamat : jendral s parman 3 a waru sidoarjo
B. Alasan Masuk Rumah Sakit
IBU pasien mengatakan sebelum di bawa ke RS anaknya diare ± 6 x sehari sejak hari
minggu konsistensi cair tidak berlendir ataupun berdarah.
C. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Ibu pasien mengatakan sebelum di bawa ke RS anaknya diare ± 6 x sehari
sejak hari minggu konsistensi cair tidak berlendir ataupun berdarah.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Ibu px mengatakan anaknya mencret ±6 x sehari dengan konsistensin cair mulai hari minggu kemudian pada hari senin ibu px membawa ke RSI jemur sari di ruang UGD pasien diperiksa oleh dokter anak R disarankan untuk di rawat di rumah sakit dan di bawa ke ruang melati untuk rawat inap
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Ibu px mengatakan bahwa bahwa anaknya tidak mempunyai riwayat
penmyakit kronis seperti jantung, kanker, hipertensi, dan lain lain
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu px mengatakan dalam keluarga px tidak mempunyai penyakit menular
misalnya TBC, DM , HT , ANEMIA, STROKE , JANTUN
(genogram)
5. Riwayat Pengobatan/Alergi
Makanan : Tidak Ada
Minuman : Tidak Ada
D. Pola Fungsi Kesehatan
1. Pola Persepsi – Pemeliharaan Kesehatan
ibu Pasien mengatakan kesehatan sangat penting, jika pasien ada sakit
selalu membeli obat dan periksa ke dokter.
2. Pola Aktivitas – Latihan
Ibu Pasien mengatakan saat di rumah biasanya jalan – jalan dan
berolahraga saat pasien di rumah sakit pasien hanya tidur dan kalau gak
bias tidur biasanya pasien menonton tv.
3. Pola Nutrisi dan Metabolisme
Ibu Pasien mengatakan di rumah makan teratur 3x/hari 1 porsi habis dan
pasien saat sakit di rumah sakit pasien makan ½ porsi sehari
4. Pola Eliminasi
Ibu Pasien mengatakan saat di rumah BAK dan BAB teratur tidak ada
keluhan atau gangguan dan saat pasien sakit di rumah sakit pasien BAK ±
4x sehari BAB pasien ±5 kali sehari
5. Pola Tidur Istirahat
Pasien saat tidur di rumah mulai jam 21.30 dan bangun tidur jam 05.00
saat sakit pasien tidak bisa tidur dan sering terbangun
6. Pola Kognitif – Perceptual
Ibu Px mengatakan anaknya sudah dapat mengenal dengan orang – orang
sekelilingnya
7. Pola Toleransi – Koping Stress
Ibu px mengatakan jika ia sakit akan segera bilang kepada orang tuanya
8. Pola Persepsi/Konsep Diri
px mengatakan jika ingin sembuh dan cepat pulang
9. Pola Seksual – Reproduktif
Pasien berjenis kelamin perempuan
10. Pola Hubungan dan Peran
Pasien sudah saling mengenal satu sama lain dan dapat berhubungan baik
dengan orang di sekelilingnya
11. Pola Nilai dan Keyakinan :
Pasien beragama islam berserta kelurgannya dan ibu pasien selalu
menyempatkan waktu untuk sholat 5 waktu dan berdoa untuk
kesembuhannya.
E. Pengkajian Fisik
1. Keadaan Umum : Lemah
2. Tanda- tanda vital :
TD : 110/60 mmhg
N : 98x/menit
S : 36ºC
RR : 22x/menit
3. Kepala : Simetris, tidak ada benjolan dan tidak ada lesi
Mata : Simetris, konjungtiva berwarna merah mudah
Hidung : Simetris, terdapat suptum hidung
Telinga : Simetris, Tidak ada Serumen
Mulut : Mukosa bibir kering, gigi lengkap, gusi tidak
Membengkak, terdapat stomatitis
4. Leher : Simetris, tidak ada benjolan, atau pembesaran kelenjar
tiroid
5. a. Thorax I : bentuk simetris, tidak ada
pembengkakan
Pa : Tidak ada nyeri tekan
Pe : paru paru sonor
A : tidak ada suara nafas tambahan
b. Jantung I : -
Pa : -
Pe : -
A : suara jantung s1/s2 reguler tunggal
6. Abdomen : I : Bentuk simetris, kembung
Pa : nyeri tekan -
Pe : kembung
A : Bising usus normal 15x/menit
7. Ekstremitas Atas : I : Simetris,
Pa : denyutan nadi brachialis dan
radialis teraba jelas
8. Ekstremitas Bawah : I : Simetris, ada luka di bagian
kaki
Pa : -
Data penunjang
1. Inj tridex 350 cc/3 jam + 700 cc/24 jam
2. Inj ceftri 2 x 250 mg
3. Inj rantidin 2x ¼ amp
4. Inj ondon ekstra 1/3 per ost
5. Protexion 1dd1
6. Praxion 3 dd 0,8
7. Vomidan 3dd 0,4
ANALISA DATA
no Data masalah
1 Ds : ibu px mengatakan anaknya bab cair ±
6 kali sehari
Do: k/u : lemas
N: 98 x/menit
S: 36
RR:22
Td : 110/60
Mukosa bibir kering
Gangguan pola
eliminasi
berhubungan dengan
diare
2 Ds : ibu px mengatakan bahwa anaknya
mual dan muntah
Do : k/u : lemas
S : 36
N :98
RR : 222
Td : 110/60
Muntah +
Bb sebelum 25 kg
Bb saat sakit 21 kg
Ganggguan nutrisi
kurang dari tubuh
DIAGNOSIS KEPERAWATAN
No. Tanggal/jam Diagnosa Keperawatan Prioritas Diagnosis
1
2
2 april 2015
2 april 2015
Gangguan pola eliminasi
berhubungan dengan diare
Ganggguan nutrisi kurang
dari tubuh
1
2
PERENCANAAN
No. Diagnosis
keperawatan
Tujuan dan
kriteria hasil
Intervensi
keperawatan
Rasional
Gangguan
pola eliminasi
berhubungan
dengan diare
Setelah
dilakukan
tindakan
keperwatan
dengan kriteria
hasil
k/u : baik
obs ttv
S : 36,5 – 37,5
N : 98x/mnt
RR : 22
TD :110/60
Mukosa bibir
lembab
1. jalin bina
hubungan
saling
percaya
2. kompres
air hangat
3. observasi
ttv
4. anjurkan
banyak
minum
5. kolaborasi
dengan tim
medis lain
- berikan obat
antipiretik
- berikan cairan
infus
1. agar pasien dan
keluarga pasien
mempercayai
perawat
2. untuk
menurunkan
suhu tubuh
3. untuk
mengetahui
keadaan pasien
4. agar
ibu lebih
mengenal
dengan hidup
sehat
5. agar
mendapatkan
obat terapi
selanjutnya
2. Nyeri akut
berhubungan
dengan nyeri
perut
Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
1. observasi ttv 1. untuk
mengetahui
keadaan
pasien
diharapkan
nyeri
berkurang/
hilang
dengan
kriteria hasil
k/u : baik
observasi ttv
S : 37
N : 80
TD : 120/70
RR: 20
- skala nyeri
ringan (0-
3)
- wajah
tidak
menyering
ai
2. kaji tingkat nyeri
durasi lokasi
3. anjurkan pasien
untuk melakukan
relaksasi distraksi
seperti tarik nafas
dalam dalam
4. kompres air hangat
5. kolaborasi engan
tim medis lain
- berikan obat
analgesik
2. mengetahui
tingkat nyeri
pasien
3. untuk
mengurangi
rasa nyri
pasien
4. untuk
menurunkan
tingkat nyeri
5. untuk
menghilangk
an nyeri
IMPLEMENTASI
Tgl/Jam Implementasi Respon Paraf
1 april 2015-
04-26 10.00 1. menjalin hubungan
saling percaya
2. kompres air hangat
3. observasi ttv
4. anjurkan banyak minum
5. kolaborsi dengan tim
medis
- pemberian obat
antipiretik
- berikan cairan infus
1. pasien
kooperatif
2. pasien
mau
menerima
dengan baik
3. untuk
mengetahui
keaddan
pasien
4. pasien
mengerti dan
menjalankan
anjuran
perawat
5. pasien
kooperatif
Anita
2 aplil 2015
1. observasi ttv
2. kaji tingkat nyeri, durasi,
lokasi
1. px dapat
berkerjsama
dengan baik
2. px dapat
berkerjsama
dengan baik
Anita
3. anjurkan px melakukan
teknik distraksi dan
relaksasi seperti tarik
nafas dalam dalam
4. kompres air hangat
5. kolaborasi dengan tim
medis lainnya
3. pasien
mengikuti
anjuran
perawat
4. pasien mau
menerima
dengan baik
5. pasien
kooperatif
EVALUASI
No Tgl/Jam Evaluasi Paraf
1 1 april 2015 S : px mengatakan suhu tubuh px sudah mulai
menurun
O :
k/u ; baik
S: 37
N : 80
TD : 120/ 90
RR: 20
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
.
Anita
2 24 maret 2015 S : px mengatakan anaknya sudah tidak
mengeluh nyeri di perut
O :
k/u : baik
S : 37
N : 80
TD : 120/80
RR: 20
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
.
Anita
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN
Nama Praktikan : Anita anggraini
Tempat Praktik : Melati
Tanggal Pengkajian : 23 maret 2015
A. Identitas Pasien
Nama : An”A”
TTL : 22 januari 2009
Usia : 6 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Pekerjaan : -
Alamat : Medayu selatan X V/0-30 surabaya
Suku/Bangsa : Indonesia
Status : Belum menikah
Agama : Kristen
Diagnosa medik : ISK
No.Register : 183133
Tgl Masuk : 22 maret 2015
Tgl.Pengkajian : 23 maret 2015
Nama P.Jawab : Ny.”L”
Alamat : Medayu selatan X V/0-30 surabaya
B. Alasan Masuk Rumah Sakit
Ibu pasien mengatakan sebelum di bawa ke RS pasien mengeluh nyeri pada
daerah perut sebelah uluh hati seperti di tusuk-tusuk kurang dari 3 menit rasa
nyeri hilang timbul.
C. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Ibu pasien mengatakan sebelum di bawa ke RS pasien mengeluh nyeri pada
daerah perut sebelah uluh hati seperti di tusuk-tusuk kurang dari 3 menit rasa
nyeri hilang timbul
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Ibu px mengatakan anaknya sakit perut sejak 4 hari px menanggis karena perutnya masih terasa nyeri seperti di tusuk- tusuk saat dibuat aktivitas miring kanan miring kiri skala nyeri 6. Pada hari minggu 22 maret 2015 di bawa ke RSI JEMUR SARI surabaya di ruang IGD setelah diperiksa oleh dokter anak A disarankan untuk dirawat di ruang MELATI 202 .
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Ibu px mengatakan bahwa anaknya tidak mempunyai penyakit kronis seperti
jantung , hipertensi , DM , dan px sebelumnya belum pernah MRS
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu px mengatakan dalam keluarga px tidak mempunyai penyakit menular
misalnya TBC, DM , HT , ANEMIA, STROKE , JANTUNG DLL
(genogram)
5. Riwayat Pengobatan/Alergi
Makanan : Tidak Ada
Minuman : Tidak Ada
D. Pola Fungsi Kesehatan
1. Pola Persepsi – Pemeliharaan Kesehatan
Pasien mengatakan kesehatan sangat penting, jika pasien ad sakit selalu
membeli obat dan periksa ke dokter.
2. Pola Aktivitas – Latihan
Pasien mengatakan saat di rumah biasanya jalan – jalan dan berolahraga saat
pasien di rumah sakit pasien hanya tidur dan kalau gak bias tidur biasanya
pasien menonton tv.
3. Pola Nutrisi dan Metabolisme
Pasien mengatakan di rumah makan teratur 3x/hari 1 porsi habis dan pasien
saat sakit di rumah sakit makan hanya ½ porsi
4. Pola Eliminasi
Pasien mengatakan saat di rumah BAK dan BAB teratur tidak ada keluhan
atau gangguan dan saat pasien sakit di rumah sakit pasien BAK kurang lebih
3x/sehari BAB kurang lebih 1x/ sehari konsistensi lembek warna hitam.
5. Pola Tidur Istirahat
Pasien saat tidur di rumah mulai jam 21.00 dan bangun tidur jam 05.30 saat
sakit pasien tidak bisa tidur dan sering terbangun
6. Pola Kognitif – Perceptual
Px mengatakan anaknya sudah dapat mengenal dengan orang – orang
sekelilingnya
7. Pola Toleransi – Koping Stress
Ibu px mengatakan jika anaknya sakit ia akan segera bilang kepada orang tuanya
8. Pola Persepsi/Konsep Diri
Ibu px mengatakan jika anaknya ingi sembuh dan cepat pulang
9. Pola Seksual – Reproduktif
Pasien berjenis kelamin laki-laki.
10. Pola Hubungan dan Peran
Pasien sudah mengenal orang orang disekelilingnya .dan dapat berhubungan
dengan baik
11. Pola Nilai dan Keyakinan :
Pasien beragama Kristen berserta kelurgannya dan keluargannya selalu
menyempatkan waktu pada hari minggu untuk ke greja dan ibu pasien
mengajak anaknya berdoa agar diberi kesembuhan
E. Pengkajian Fisik
1. Keadaan Umum : Lemah
2. Tanda- tanda vital :
N : 98x/menit
S : 38,4 ºC
RR : 24x/menit
3. Kepala : Simetris, tidak ada benjolan dan tidak ada lesi
Mata : Simetris, konjungtiva berwarna merah mudah
Hidung : Simetris, terdapat suptum hidung
Telinga : Simetris, Tidak ada Serumen
Mulut : Mukosa bibir kering, gigi lengkap, gusi tidak
Membengkak, tidak ada stomatitis
4. Leher : Simetris, tidak ada benjolan, atau pembesaran kelenjar
tiroid
5. a. Thorax I : bentuk simetris, tidak ada pembengkakan
Pa : Tidak ada nyeri tekan
Pe : paru paru sonor
A : tidak ada suara nafas tambahan
b. Jantung I : -
Pa : -
Pe : -
A : suara jantung s1/s2 reguler tunggal
6. Abdomen : I : Bentuk simetris, kembung
Pa : nyeri tekan -
Pe : kembung
A : Bising usus normal 15x/menit
7. Ekstremitas Atas : I : Simetris,
Pa : denyutan nadi brachialis dan
radialis teraba jelas
8. Ekstremitas Bawah : I : Simetris, ada luka di bagian
kaki
Pa : -
Data Penunjang
Tanggal : 24 – 03 – 2015
Nama : aldo destyni mangapul saragih
Alamat : medayu selatan x v / 0-30 surabaya
Nama Pemeriksaan Hasil Nilai normal Metode
Fungsi ginjal
BUN
CREATININ
GLUKOSA DARAH
BS – ACAK
11,5 mg/dl
0,42mg/dl
10 – 20 mg/dl
0,7 – 1,2 mg/dl
<145 – mg /dl
Jaffe
compersated
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Metode
URINE
URINE LENGKAP
WARNA
KEJERNIHAN
GLUKOSA
BILIRUBIN
KETONA
SPECIFIC GRAVITY
BLOOD
PH
PROTEIN
UROBILINOGEN
LEKOSIT
NITRIT
URINE LENGKSP
SEDIMEN
ERITROSIT
LEKOSIT
EPITHAL
KRISTAL
BAKTERI/JAMUR/PARASIT
CAST
KUNING
AGAK KERUH
NEGATIF
NEGATIF
POSITIF (+) 4
1.020
POSITIF (+) 1
6,0
POSITIF (+) 1
3,2 UMOL / 1
POSITIF (+) 1
NEGATIF
BANYAK LP
2,5 LP
5 – 7 LP
NEGATIF
NEGATIF
NEGATIF
KUNING –
JERNIH –
NEGATIF
NEGATIF
NEGATIF
1005 – 1030
NEGATIF
5 – 8,5
NEGATIF
32 – 16 UMOL/1
NEGATIF
NEGATIF
0 -1 LP
0 – 1 LP
0 – 1 LP
NEGATIF
NEGATIF
NEGATIF
Program Terapi :
1. tridex 27 b 500 cc/4jam dilanjutkan 1000 cc/24 jam
2. inj ceftriaxone 1* 19 dlm PZ 100cc
3. ranitidine 2*15 mg
4. syrup sucralfat 3*1 ct
ANALISA DATA
no Data masalah
1 Ds : ibu px mengatakan anaknya mengeluh
nyeri pada daerah perutsejak 4 hari px
menanggis karena perutnya masih terasa
nyeri seperti di tusuk tusuk saat di buat
aktivitas miring kanan dan miring kiri skala
nyeri 6
Do: k/u : lemas
Wajah tegang
Px tidur sambil memegan perut
N: 98 x/menit
S: 37
RR:22
Td : 110/70
Gangguan rasa
nyaman dan nyeri
akut
2 Ds ibu px mengatakan anaknya panas
Do : k/u : lemas
S : 38,4
N : 98
RR : 22
Td : 110/70
Perabaan panas
Mukosa bibir kering
Peningkatan suhu
tubuh
3 Ds : ibu px mengatakan jika anaknya tidak
mau makan
Do :
Porsi makan habis ½ porsi
Mulut kotor
Nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
Bb sebelum 25 kg
Bb saat sakit 19,5 kg
DIAGNOSIS KEPERAWATAN
No. Tanggal/jam Diagnosa
Keperawatan
Prioritas Diagnosis
1 23 maret 2015 Gangguan rasa
nyaman nyeri akut
berhubungan dengan
nyeri perut dibagian
2
2
3
23 maret 2015
23 maret 2015
ulu hati
Peningkatan suhu
tubuh b/d proses
infeksi
Nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh b/d
intake yang adekuat
1
3
PERENCANAAN
No. Diagnosis
keperawatan
Tujuan dan
kriteria hasil
Intervensi
keperawatan
Rasional
1 Peningkatan
suhu tubuh
b/d proses
infeksi
Setelah
dilakukan
tindakan
keperwatan
selama 3 x 24
jam diharapkan
suhu tubuh
pasin menurun
dengan kriteria
hasil
k/u : baik
obs ttv
S : 36,5 – 37,5
N : 90-100
x/mnt
RR : 24- 38
TD :110/80
Mukosa bibir
lembab
Akral hangat
1. jalin bina
hubungan
saling
percaya
2. kompres air
hangat
3. observasi
ttv
4. anjurkan
banyak
minum
5. kolaborasi
dengan tim
medis lain
- berikan obat
antipiretik
- berikan
cairan infus
1. agar pasien dan
keluarga pasien
mempercayai
perawat
2. untuk
menurunkan
suhu tubuh
3. untuk
mengetahui
keadaan pasien
4. agar
ibu lebih
mengenal dengan
hidup sehat
5. agar
mendapatkan
obat terapi
selanjutnya
2. Nyeri akut
berhubungan
dengan nyeri
perut bagian
Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
1. observasi ttv
2. kaji tingkat nyeri
durasi lokasi
3. anjurkan pasien
1. untuk
mengetahui
keadaan pasien
2. mengetahui
ulu hati diharapkan nyeri
berkurang/
hilang dengan
kriteria hasil
k/u : baik
observasi ttv
S : 38
N : 98
TD : 110/70
RR: 22
- skala
nyeri
ringan
(0-3)
- wajah
tidak
menyerin
gai
untuk melakukan
relaksasi distraksi
seperti tarik nafas
dalam dalam
4. kompres air hangat
5. kolaborasi engan tim
medis lain
- berikan obat analgesik
tingkat nyeri
pasien
3. untuk
mengurangi
rasa nyri
pasien
4. untuk
menurunkan
tingkat nyeri
5. untuk
menghilangkan
nyeri
3. Nutrsi
kurang dari
kebutuhan
tubuh
Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 3x24 jam
dengan kriteria
hasil
- berat
badan
meningk
at
- nafsu
makan
1. BHSP
2. anjurkan pasien untuk
makan sedikit tapi sering
3. anjurkan pasien sebelum
makan minum air hangat
4. observasi ttv
5. kolaborasi dengan tim medis
(ahli gizi) berikan diet lunak
1. agar pasien
dan keluarga
mempercayai
perawat
2. agar berat
badan kembali
seperti semula
3. untuk
memperkuat
pertahankan
tubuh pasien
4. untuk
mengetahui
meningk
at
- oral
hygine
baik
keadaan pasien
5. untuk
mempercepat
kesembuhan
pasien.
IMPLEMENTASI
Tgl/Jam Implementasi Respon Paraf
23 maret 2015
10.00 1. menjalin hubungan
saling percaya
2. kompres air hangat
3. observasi ttv
4. anjurkan banyak
minum
5. kolaborsi dengan tim
medis
- pemberian obat
antipiretik
- berikan cairan infus
1. pasien
kooperatif
2. pasien
mau
menerima
dengan
baik
3. untuk
mengetah
ui
keaddan
pasien
4. pasien
mengerti
dan
menjalank
an anjuran
perawat
5. pasien
kooperatif
24 maret 2015
14.00
1. observasi ttv
2. kaji tingkat nyeri,
durasi, lokasi
3. anjurkan px
melakukan teknik
distraksi dan relaksasi
seperti tarik nafas
dalam dalam
4. kompres air hangat
1. px dapat
berkerjsa
ma
dengan
baik
2. px dapat
berkerjsa
ma
dengan
5. kolaborasi dengan
tim medis lainnya
baik
3. pasien
mengikuti
anjuran
perawat
4. pasien
mau
menerima
dengan
baik
5. pasien
kooperatif
25 maret 2015
1. menjalin hubungan
saling percaya
dengan pasien
2. menganjurkan px
untuk makan sedikit
tapi sering
3. menganjurkan px
untuk minum air
hangat sebelum
makan
4. observasi ttv
- td : 90/60
- s : 39,3
- n : 90
- rr : 20
1. respon
pasien dan
keluarga
kooperatif
2. respon
pasien
mengerti
dan mau
menerima
anjuran
perawat
3. pasien
menerima
dengan
baik
4. respon
pasien
kooperatif
5. pasien
kooperatif
EVALUASI
No Tgl/Jam Evaluasi Paraf
1 23 maret 2015 S : ibu px mengatakan suhu tubuh px sudah
mulai menurun
O :
k/u ; baik
s : 37
n : 89
td : 110/ 70
rr : 22
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
.
2 24 maret 2015 S : ibu px mengatakan anaknya sudah tidak
mengeluh nyeri di perut
O :
k/u : baik
s : 36,7
n : 89
td : 110/70
rr : 20
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
.
3 25 maret 2015 S : ibu px mengatakan nafsu makan anaknya
mulai meningakat
O :
k/u : baik
s : 38,8
n : 98
rr :20
td :100/60
A : masalah teatasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
FROM PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Nama Praktikan : Anita anggraini
Tempat Praktik : Azzarah II
Tanggal Pengkajian : 31maret 2015
F. Identitas Pasien
Nama : TN ”W”
TTL : Surabaya 24 juli 1974
Usia : 41 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Pekerjaan : karyawan swasta
Alamat : rungkut menanggal 1 / 39 surabaya
Suku/Bangsa : Indonesia
Status : menikah
Agama : islam
Diagnosa medik : BATU BULI + ISK
No.Register : 183133
Tgl Masuk : 30 maret 2015
Tgl.Pengkajian : 31 maret 2015
Nama P.Jawab : Ny.”C”
Alamat : rungkut menanggal 1 / 39 surabaya
G. Alasan Masuk Rumah Sakit
pasien mengatakan sebelum di bawa ke RS pasien mengeluH sakit sat buang air kecil
dan pasien sering meras ingin buang air keci
H. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
pasien mengatakan sebelum di bawa ke RS pasien mengeluH sakit sat
buang air kecil dan pasien sering meras ingin buang air kecil
2. Riwayat Penyakit Sekarang
px mengatakan susah buang air kecil sejak 2 hari yang lalunkemudian pada hari selasa 31 maret 2015 px dibawa ke rumah sakit islam jemur sari di ruang UGD pasien di periksa oleh dokter px disarankan untuk dirawat di ruang azzarah
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Ipx mengatakan bahwa ia pernah mengalami penyakt yang sama seperti
ini
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
px mengatakan dalam keluarga px tidak mempunyai penyakit menular
misalnya TBC, DM , HT , ANEMIA, STROKE , JANTUN
(genogram)
5. Riwayat Pengobatan/Alergi
Makanan : Tidak Ada
Minuman : Tidak Ada
I. Pola Fungsi Kesehatan
12. Pola Persepsi – Pemeliharaan Kesehatan
Pasien mengatakan kesehatan sangat penting, jika pasien ad sakit selalu
membeli obat dan periksa ke dokter.
13. Pola Aktivitas – Latihan
Pasien mengatakan saat di rumah biasanya jalan – jalan dan berolahraga
saat pasien di rumah sakit pasien hanya tidur dan kalau gak bias tidur
biasanya pasien menonton tv.
14. Pola Nutrisi dan Metabolisme
Pasien mengatakan di rumah makan teratur 3x/hari 1 porsi habis dan
pasien saat sakit di rumah sakit pasien makan teratur
15. Pola Eliminasi
Pasien mengatakan saat di rumah BAK dan BAB teratur tidak ada keluhan
atau gangguan dan saat pasien sakit di rumah sakit pasien BAK
menggunakan kateter BAB pasien belum BAB sama sekali
16. Pola Tidur Istirahat
Pasien saat tidur di rumah mulai jam 21.30 dan bangun tidur jam 05.00
saat sakit pasien tidak bisa tidur dan sering terbangun
17. Pola Kognitif – Perceptual
Px mengatakan anaknya sudah dapat mengenal dengan orang – orang
sekelilingnya
18. Pola Toleransi – Koping Stress
px mengatakan jika ia sakit akan segera bilang kepada istrinya
19. Pola Persepsi/Konsep Diri
px mengatakan jika ingin sembuh dan cepat pulang
20. Pola Seksual – Reproduktif
Pasien berjenis kelamin laki-laki.
21. Pola Hubungan dan Peran
Pasien adalah kepala keluarga ia seorang ayah dan menjadi imam dalam
keluargannya.
22. Pola Nilai dan Keyakinan :
Pasien beragama islam berserta kelurgannya dan pasien selalu
menyempatkan waktu untuk sholat 5 waktu dan berdoa untuk
kesembuhannya.
J. Pengkajian Fisik
1. Keadaan Umum : Lemah
2. Tanda- tanda vital :
TD : 130/90 mmhg
N : 80x/menit
S : 39ºC
RR : 18x/menit
3. Kepala : Simetris, tidak ada benjolan dan tidak ada lesi
Mata : Simetris, konjungtiva berwarna merah mudah
Hidung : Simetris, terdapat suptum hidung
Telinga : Simetris, Tidak ada Serumen
Mulut : Mukosa bibir kering, gigi lengkap, gusi tidak
Membengkak, terdapat stomatitis
4. Leher : Simetris, tidak ada benjolan, atau pembesaran kelenjar
tiroid
5. a. Thorax I : bentuk simetris, tidak ada
pembengkakan
Pa : Tidak ada nyeri tekan
Pe : paru paru sonor
A : tidak ada suara nafas tambahan
b. Jantung I : -
Pa : -
Pe : -
A : suara jantung s1/s2 reguler tunggal
6. Abdomen : I : Bentuk simetris, kembung
Pa : nyeri tekan -
Pe : kembung
A : Bising usus normal 15x/menit
7. Ekstremitas Atas : I : Simetris,
Pa : denyutan nadi brachialis dan
radialis teraba jelas
8. Ekstremitas Bawah : I : Simetris, ada luka di bagian
kaki
Pa : -
Data Penunjang
Tanggal : 24 – 03 – 2015
Nama : aldo destyni mangapul saragih
Alamat : medayu selatan x v / 0-30 surabaya
Nama Pemeriksaan Hasil Nilai normal Metode
GLUKOSA DARAH
BSN
IMMUNO SEROLOGI
HBS AG RAPID
87mg/dl
NEGATIF
70 - 115 mg/dl
NEGATIF
GLUKOSA
OXIDOSA
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Metode
4 DL CELLDYN RUBY
TERLAMIR
PPT
KPPT
URINE
URINE LENGKAP
TERLAMPIR
12,2 DETIK
30,8 DETIK
TERLAMPIR
11,9 – 14,9 DETIK
26,9 – 37,6 DETIK
WARNA
KEJERNIHAN
GLUKOSA
BILIRUBIN
KETONA
SPECIFIC GRAVITY
BLOOD
PH
PROTEIN
UROBILINOGEN
LEKOSIT
NITRIT
URINE LENGKSP
SEDIMEN
ERITROSIT
LEKOSIT
EPITHAL
KRISTAL
BAKTERI/JAMUR/PARASIT
CAST
FUNGSI HATI
SGOT
SGPT
FUNGSI GINJAL
BUN
CREATIN
URIC ACID
KUNING
JERNIH
NEGATIF
NEGATIF
NEGATIF
1025
POSITIF (+) 1
5,0
POSITIF (+) 1
3,2 UMOL / 1
POSITIF ( +3)
NEGATIF
1- 3 LP
BANYAK LP
2-4 LP
NEGATIF
NEGATIF
NEGATIF
40 U/L
106 U /L
13 MG/DL
1,14 MG/DL
9,0 MG/DL
KUNING –
JERNIH –
NEGATIF
NEGATIF
NEGATIF
1005 – 1030
NEGATIF
5 – 8,5
NEGATIF
32 – 16 UMOL/1
NEGATIF -
NEGATIF -
0 -1 LP
0 – 1 LP
0 – 1 LP
NEGATIF
NEGATIF
NEGATIF
<35 – U/L
<31 – U/L
10-20 MG/DL
0,7 – 1,2 MG/DL
3,0 – 7,0 MG / DL
Program Terapi :
1. ceftriaxone
2. ondan
3. ranitidine
4. keterolax
5. tramadol
6. kalnex
ANALISA DATA
no Data masalah
1 Ds : px mengatakan bahwa ia mengeluh
nyeri pada bagin perut byeri hilang
timbul tiap 2 menit sekali
Do: k/u : lemas
Wajah tegang
Px tidur sambil memegan perut
N: 80 x/menit
S: 37
RR:20
Td : 120/80
Gangguan rasa
nyaman dan nyeri
akut
2 Ds px mengatakan badannya panas
Do : k/u : lemas
S : 38,5
N : 82
RR : 20
Td : 120/90
Perabaan panas
Mukosa bibir kering
Peningkatan suhu
tubuh
DIAGNOSIS KEPERAWATAN
No. Tanggal/jam Diagnosa Keperawatan Prioritas Diagnosis
1
2
2 april 2015
2 april 2015
Gangguan rasa nyaman
nyeri akut berhubungan
dengan nyeri perut
Peningkatan suhu tubuh b/d
proses infeksi
2
1
PERENCANAAN
No. Diagnosis Tujuan dan Intervensi Rasional
keperawatan kriteria hasil keperawatan
Peningkatan
suhu tubuh
b/d proses
infeksi
Setelah
dilakukan
tindakan
keperwatan
selama 3 x 24
jam diharapkan
suhu tubuh
pasin menurun
dengan kriteria
hasil
k/u : baik
obs ttv
S : 36,5 – 37,5
N : 80x/mnt
RR : 20
TD :120/80
Mukosa bibir
lembab
Akral hangat
6. jalin bina
hubungan
saling
percaya
7. kompres
air hangat
8. observasi
ttv
9. anjurkan
banyak
minum
10. kolaborasi
dengan tim
medis lain
- berikan obat
antipiretik
- berikan cairan
infus
1. agar pasien dan
keluarga pasien
mempercayai
perawat
2. untuk
menurunkan
suhu tubuh
3. untuk
mengetahui
keadaan pasien
4. agar
ibu lebih
mengenal
dengan hidup
sehat
5. agar
mendapatkan
obat terapi
selanjutnya
2. Nyeri akut
berhubungan
dengan nyeri
Setelah
dilakukan
tindakan
1. observasi ttv 6. untuk
mengetahui
keadaan
perut keperawatan
diharapkan
nyeri
berkurang/
hilang
dengan
kriteria hasil
k/u : baik
observasi ttv
S : 37
N : 80
TD : 120/70
RR: 20
- skala nyeri
ringan (0-
3)
- wajah
tidak
menyering
ai
2. kaji tingkat nyeri
durasi lokasi
3. anjurkan pasien
untuk melakukan
relaksasi distraksi
seperti tarik nafas
dalam dalam
4. kompres air hangat
5. kolaborasi engan
tim medis lain
- berikan obat
analgesik
pasien
7. mengetahui
tingkat nyeri
pasien
8. untuk
mengurangi
rasa nyri
pasien
9. untuk
menurunkan
tingkat nyeri
10. untuk
menghilangk
an nyeri
IMPLEMENTASI
Tgl/Jam Implementasi Respon Paraf
1 april 2015-
04-26 10.00 6. menjalin hubungan
saling percaya
7. kompres air hangat
8. observasi ttv
9. anjurkan banyak minum
10. kolaborsi dengan tim
medis
- pemberian obat
antipiretik
- berikan cairan infus
6. pasien
kooperatif
7. pasien
mau
menerima
dengan baik
8. untuk
mengetahui
keaddan
pasien
9. pasien
mengerti dan
menjalankan
anjuran
perawat
10. pasien
kooperatif
Anita
2 aplil 2015
6. observasi ttv
7. kaji tingkat nyeri, durasi,
lokasi
6. px dapat
berkerjsama
dengan baik
7. px dapat
berkerjsama
dengan baik
Anita
8. anjurkan px melakukan
teknik distraksi dan
relaksasi seperti tarik
nafas dalam dalam
9. kompres air hangat
10. kolaborasi dengan tim
medis lainnya
8. pasien
mengikuti
anjuran
perawat
9. pasien mau
menerima
dengan baik
10. pasien
kooperatif
EVALUASI
No Tgl/Jam Evaluasi Paraf
1 1 april 2015 S : px mengatakan suhu tubuh px sudah mulai
menurun
O :
k/u ; baik
S: 37
N : 80
TD : 120/ 90
RR: 20
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
.
Anita
2 24 maret 2015 S : px mengatakan anaknya sudah tidak
mengeluh nyeri di perut
O :
k/u : baik
S : 37
N : 80
TD : 120/80
RR: 20
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
.
Anita
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN
Nama Praktikan : Anita anggraini
Tempat Praktik : azzarah 2
Tanggal Pengkajian : april 2015
F. Identitas Pasien
Nama : An”A”
TTL : 22 januari 2009
Usia : 6 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Pekerjaan : -
Alamat : Medayu selatan X V/0-30 surabaya
Suku/Bangsa : Indonesia
Status : Belum menikah
Agama : Kristen
Diagnosa medik : ISK
No.Register : 183133
Tgl Masuk : 22 maret 2015
Tgl.Pengkajian : 23 maret 2015
Nama P.Jawab : Ny.”L”
Alamat : Medayu selatan X V/0-30 surabaya
G. Alasan Masuk Rumah Sakit
Ibu pasien mengatakan sebelum di bawa ke RS pasien mengeluh nyeri pada
daerah perut sebelah uluh hati seperti di tusuk-tusuk kurang dari 3 menit rasa
nyeri hilang timbul.
H. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Ibu pasien mengatakan sebelum di bawa ke RS pasien mengeluh nyeri pada
daerah perut sebelah uluh hati seperti di tusuk-tusuk kurang dari 3 menit rasa
nyeri hilang timbul
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Ibu px mengatakan anaknya sakit perut sejak 4 hari px menanggis karena perutnya masih terasa nyeri seperti di tusuk- tusuk saat dibuat aktivitas miring kanan miring kiri skala nyeri 6. Pada hari minggu 22 maret 2015 di bawa ke RSI JEMUR SARI surabaya di ruang IGD setelah diperiksa oleh dokter anak A disarankan untuk dirawat di ruang MELATI 202 .
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Ibu px mengatakan bahwa anaknya tidak mempunyai penyakit kronis seperti
jantung , hipertensi , DM , dan px sebelumnya belum pernah MRS
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu px mengatakan dalam keluarga px tidak mempunyai penyakit menular
misalnya TBC, DM , HT , ANEMIA, STROKE , JANTUNG DLL
(genogram)
5. Riwayat Pengobatan/Alergi
Makanan : Tidak Ada
Minuman : Tidak Ada
I. Pola Fungsi Kesehatan
1. Pola Persepsi – Pemeliharaan Kesehatan
Pasien mengatakan kesehatan sangat penting, jika pasien ad sakit selalu
membeli obat dan periksa ke dokter.
2. Pola Aktivitas – Latihan
Pasien mengatakan saat di rumah biasanya jalan – jalan dan berolahraga saat
pasien di rumah sakit pasien hanya tidur dan kalau gak bias tidur biasanya
pasien menonton tv.
3. Pola Nutrisi dan Metabolisme
Pasien mengatakan di rumah makan teratur 3x/hari 1 porsi habis dan pasien
saat sakit di rumah sakit makan hanya ½ porsi
4. Pola Eliminasi
Pasien mengatakan saat di rumah BAK dan BAB teratur tidak ada keluhan
atau gangguan dan saat pasien sakit di rumah sakit pasien BAK kurang lebih
3x/sehari BAB kurang lebih 1x/ sehari konsistensi lembek warna hitam.
5. Pola Tidur Istirahat
Pasien saat tidur di rumah mulai jam 21.00 dan bangun tidur jam 05.30 saat
sakit pasien tidak bisa tidur dan sering terbangun
6. Pola Kognitif – Perceptual
Px mengatakan anaknya sudah dapat mengenal dengan orang – orang
sekelilingnya
7. Pola Toleransi – Koping Stress
Ibu px mengatakan jika anaknya sakit ia akan segera bilang kepada orang tuanya
8. Pola Persepsi/Konsep Diri
Ibu px mengatakan jika anaknya ingi sembuh dan cepat pulang
9. Pola Seksual – Reproduktif
Pasien berjenis kelamin laki-laki.
10. Pola Hubungan dan Peran
Pasien sudah mengenal orang orang disekelilingnya .dan dapat berhubungan
dengan baik
11. Pola Nilai dan Keyakinan :
Pasien beragama Kristen berserta kelurgannya dan keluargannya selalu
menyempatkan waktu pada hari minggu untuk ke greja dan ibu pasien
mengajak anaknya berdoa agar diberi kesembuhan
J. Pengkajian Fisik
1. Keadaan Umum : Lemah
2. Tanda- tanda vital :
N : 98x/menit
S : 38,4 ºC
RR : 24x/menit
3. Kepala : Simetris, tidak ada benjolan dan tidak ada lesi
Mata : Simetris, konjungtiva berwarna merah mudah
Hidung : Simetris, terdapat suptum hidung
Telinga : Simetris, Tidak ada Serumen
Mulut : Mukosa bibir kering, gigi lengkap, gusi tidak
Membengkak, tidak ada stomatitis
4. Leher : Simetris, tidak ada benjolan, atau pembesaran kelenjar
tiroid
5. a. Thorax I : bentuk simetris, tidak ada pembengkakan
Pa : Tidak ada nyeri tekan
Pe : paru paru sonor
A : tidak ada suara nafas tambahan
b. Jantung I : -
Pa : -
Pe : -
A : suara jantung s1/s2 reguler tunggal
6. Abdomen : I : Bentuk simetris, kembung
Pa : nyeri tekan -
Pe : kembung
A : Bising usus normal 15x/menit
7. Ekstremitas Atas : I : Simetris,
Pa : denyutan nadi brachialis dan
radialis teraba jelas
8. Ekstremitas Bawah : I : Simetris, ada luka di bagian
kaki
Pa : -
Data Penunjang
Tanggal : 24 – 03 – 2015
Nama : aldo destyni mangapul saragih
Alamat : medayu selatan x v / 0-30 surabaya
Nama Pemeriksaan Hasil Nilai normal Metode
Fungsi ginjal
BUN
CREATININ
GLUKOSA DARAH
BS – ACAK
11,5 mg/dl
0,42mg/dl
10 – 20 mg/dl
0,7 – 1,2 mg/dl
<145 – mg /dl
Jaffe
compersated
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Metode
URINE
URINE LENGKAP
WARNA
KEJERNIHAN
GLUKOSA
BILIRUBIN
KETONA
SPECIFIC GRAVITY
BLOOD
PH
PROTEIN
UROBILINOGEN
LEKOSIT
NITRIT
URINE LENGKSP
SEDIMEN
ERITROSIT
LEKOSIT
EPITHAL
KRISTAL
BAKTERI/JAMUR/PARASIT
CAST
KUNING
AGAK KERUH
NEGATIF
NEGATIF
POSITIF (+) 4
1.020
POSITIF (+) 1
6,0
POSITIF (+) 1
3,2 UMOL / 1
POSITIF (+) 1
NEGATIF
BANYAK LP
2,5 LP
5 – 7 LP
NEGATIF
NEGATIF
NEGATIF
KUNING –
JERNIH –
NEGATIF
NEGATIF
NEGATIF
1005 – 1030
NEGATIF
5 – 8,5
NEGATIF
32 – 16 UMOL/1
NEGATIF
NEGATIF
0 -1 LP
0 – 1 LP
0 – 1 LP
NEGATIF
NEGATIF
NEGATIF
Program Terapi :
5. tridex 27 b 500 cc/4jam dilanjutkan 1000 cc/24 jam
6. inj ceftriaxone 1* 19 dlm PZ 100cc
7. ranitidine 2*15 mg
8. syrup sucralfat 3*1 ct
ANALISA DATA
no Data masalah
1 Ds : ibu px mengatakan anaknya mengeluh
nyeri pada daerah perutsejak 4 hari px
menanggis karena perutnya masih terasa
nyeri seperti di tusuk tusuk saat di buat
aktivitas miring kanan dan miring kiri skala
nyeri 6
Do: k/u : lemas
Wajah tegang
Px tidur sambil memegan perut
N: 98 x/menit
S: 37
RR:22
Td : 110/70
Gangguan rasa
nyaman dan nyeri
akut
2 Ds ibu px mengatakan anaknya panas
Do : k/u : lemas
S : 38,4
N : 98
RR : 22
Td : 110/70
Perabaan panas
Mukosa bibir kering
Peningkatan suhu
tubuh
3 Ds : ibu px mengatakan jika anaknya tidak
mau makan
Do :
Porsi makan habis ½ porsi
Mulut kotor
Bb sebelum 25 kg
Bb saat sakit 19,5 kg
Nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
DIAGNOSIS KEPERAWATAN
No. Tanggal/jam Diagnosa
Keperawatan
Prioritas Diagnosis
1
2
23 maret 2015
23 maret 2015
Gangguan rasa
nyaman nyeri akut
berhubungan dengan
nyeri perut dibagian
ulu hati
Peningkatan suhu
2
1
3 23 maret 2015
tubuh b/d proses
infeksi
Nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh b/d
intake yang adekuat
3
PERENCANAAN
No. Diagnosis
keperawatan
Tujuan dan
kriteria hasil
Intervensi
keperawatan
Rasional
1 Peningkatan
suhu tubuh
b/d proses
infeksi
Setelah
dilakukan
tindakan
keperwatan
selama 3 x 24
jam diharapkan
suhu tubuh
pasin menurun
dengan kriteria
hasil
k/u : baik
obs ttv
S : 36,5 – 37,5
N : 90-100
x/mnt
RR : 24- 38
TD :110/80
Mukosa bibir
lembab
Akral hangat
6. jalin bina
hubungan
saling
percaya
7. kompres air
hangat
8. observasi
ttv
9. anjurkan
banyak
minum
10. kolaborasi
dengan tim
medis lain
- berikan obat
antipiretik
- berikan
cairan infus
1. agar pasien dan
keluarga pasien
mempercayai
perawat
2. untuk
menurunkan
suhu tubuh
3. untuk
mengetahui
keadaan pasien
4. agar
ibu lebih
mengenal dengan
hidup sehat
5. agar
mendapatkan
obat terapi
selanjutnya
2. Nyeri akut
berhubungan
dengan nyeri
perut bagian
Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
1. observasi ttv
2. kaji tingkat nyeri
durasi lokasi
3. anjurkan pasien
6. untuk
mengetahui
keadaan pasien
7. mengetahui
ulu hati diharapkan nyeri
berkurang/
hilang dengan
kriteria hasil
k/u : baik
observasi ttv
S : 38
N : 98
TD : 110/70
RR: 22
- skala
nyeri
ringan
(0-3)
- wajah
tidak
menyerin
gai
untuk melakukan
relaksasi distraksi
seperti tarik nafas
dalam dalam
4. kompres air hangat
5. kolaborasi engan tim
medis lain
- berikan obat analgesik
tingkat nyeri
pasien
8. untuk
mengurangi
rasa nyri
pasien
9. untuk
menurunkan
tingkat nyeri
10. untuk
menghilangkan
nyeri
3. Nutrsi
kurang dari
kebutuhan
tubuh
Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 3x24 jam
dengan kriteria
hasil
- berat
badan
meningk
at
- nafsu
makan
6. BHSP
7. anjurkan pasien untuk
makan sedikit tapi sering
8. anjurkan pasien sebelum
makan minum air hangat
9. observasi ttv
10. kolaborasi dengan tim medis
(ahli gizi) berikan diet lunak
6. agar pasien
dan keluarga
mempercayai
perawat
7. agar berat
badan kembali
seperti semula
8. untuk
memperkuat
pertahankan
tubuh pasien
9. untuk
mengetahui
meningk
at
- oral
hygine
baik
keadaan pasien
10. untuk
mempercepat
kesembuhan
pasien.
IMPLEMENTASI
Tgl/Jam Implementasi Respon Paraf
23 maret 2015
10.00 6. menjalin hubungan
saling percaya
7. kompres air hangat
8. observasi ttv
9. anjurkan banyak
minum
10. kolaborsi dengan tim
medis
- pemberian obat
antipiretik
- berikan cairan infus
6. pasien
kooperatif
7. pasien
mau
menerima
dengan
baik
8. untuk
mengetah
ui
keaddan
pasien
9. pasien
mengerti
dan
menjalank
an anjuran
perawat
10. pasien
kooperatif
24 maret 2015
14.00
6. observasi ttv
7. kaji tingkat nyeri,
durasi, lokasi
8. anjurkan px
melakukan teknik
distraksi dan relaksasi
seperti tarik nafas
dalam dalam
9. kompres air hangat
10. kolaborasi dengan
tim medis lainnya
6. px dapat
berkerjsa
ma
dengan
baik
7. px dapat
berkerjsa
ma
dengan
baik
8. pasien
mengikuti
anjuran
perawat
9. pasien
mau
menerima
dengan
baik
10. pasien
kooperatif
25 maret 2015
5. menjalin hubungan
saling percaya
dengan pasien
6. menganjurkan px
untuk makan sedikit
tapi sering
7. menganjurkan px
untuk minum air
hangat sebelum
makan
8. observasi ttv
- td : 90/60
- s : 39,3
- n : 90
- rr : 20
6. respon
pasien dan
keluarga
kooperatif
7. respon
pasien
mengerti
dan mau
menerima
anjuran
perawat
8. pasien
menerima
dengan
baik
9. respon
pasien
kooperatif
10. pasien
kooperatif
EVALUASI
No Tgl/Jam Evaluasi Paraf
1 23 maret 2015 S : ibu px mengatakan suhu tubuh px sudah
mulai menurun
O :
k/u ; baik
s : 37
n : 89
td : 110/ 70
rr : 22
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
.
2 24 maret 2015 S : ibu px mengatakan anaknya sudah tidak
mengeluh nyeri di perut
O :
k/u : baik
s : 36,7
n : 89
td : 110/70
rr : 20
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
.
3 25 maret 2015 S : ibu px mengatakan nafsu makan anaknya
mulai meningakat
O :
k/u : baik
s : 38,8
n : 98
rr :20
td :100/60
A : masalah teatasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
Nama Praktikan : Anita anggraini
Tempat Praktik : Azzarah II
Tanggal Pengkajian : 31maret 2015
K. Identitas Pasien
Nama : TN ”W”
TTL : Surabaya 24 juli 1974
Usia : 41 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Pekerjaan : karyawan swasta
Alamat : rungkut menanggal 1 / 39 surabaya
Suku/Bangsa : Indonesia
Status : menikah
Agama : islam
Diagnosa medik : BATU BULI + ISK
No.Register : 183133
Tgl Masuk : 30 maret 2015
Tgl.Pengkajian : 31 maret 2015
Nama P.Jawab : Ny.”C”
Alamat : rungkut menanggal 1 / 39 surabaya
L. Alasan Masuk Rumah Sakit
pasien mengatakan sebelum di bawa ke RS pasien mengeluH sakit sat buang air kecil
dan pasien sering meras ingin buang air kecil
M. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
pasien mengatakan sebelum di bawa ke RS pasien mengeluH sakit sat
buang air kecil dan pasien sering meras ingin buang air kecil
2. Riwayat Penyakit Sekarang
px mengatakan susah buang air kecil sejak 2 hari yang lalunkemudian pada hari selasa 31 maret 2015 px dibawa ke rumah sakit islam jemur sari di ruang UGD pasien di periksa oleh dokter px disarankan untuk dirawat di ruang azzarah
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Ipx mengatakan bahwa ia pernah mengalami penyakt yang sama seperti
ini
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
px mengatakan dalam keluarga px tidak mempunyai penyakit menular
misalnya TBC, DM , HT , ANEMIA, STROKE , JANTUNG DLL
(genogram)
5. Riwayat Pengobatan/Alergi
Makanan : Tidak Ada
Minuman : Tidak Ada
N. Pola Fungsi Kesehatan
23. Pola Persepsi – Pemeliharaan Kesehatan
Pasien mengatakan kesehatan sangat penting, jika pasien ad sakit selalu
membeli obat dan periksa ke dokter.
24. Pola Aktivitas – Latihan
Pasien mengatakan saat di rumah biasanya jalan – jalan dan berolahraga
saat pasien di rumah sakit pasien hanya tidur dan kalau gak bias tidur
biasanya pasien menonton tv.
25. Pola Nutrisi dan Metabolisme
Pasien mengatakan di rumah makan teratur 3x/hari 1 porsi habis dan
pasien saat sakit di rumah sakit pasien makan teratur
26. Pola Eliminasi
Pasien mengatakan saat di rumah BAK dan BAB teratur tidak ada keluhan
atau gangguan dan saat pasien sakit di rumah sakit pasien BAK
menggunakan kateter BAB pasien belum BAB sama sekali
27. Pola Tidur Istirahat
Pasien saat tidur di rumah mulai jam 21.30 dan bangun tidur jam 05.00
saat sakit pasien tidak bisa tidur dan sering terbangun
28. Pola Kognitif – Perceptual
Px mengatakan anaknya sudah dapat mengenal dengan orang – orang
sekelilingnya
29. Pola Toleransi – Koping Stress
px mengatakan jika ia sakit akan segera bilang kepada istrinya
30. Pola Persepsi/Konsep Diri
px mengatakan jika ingin sembuh dan cepat pulang
31. Pola Seksual – Reproduktif
Pasien berjenis kelamin laki-laki.
32. Pola Hubungan dan Peran
Pasien adalah kepala keluarga ia seorang ayah dan menjadi imam dalam
keluargannya.
33. Pola Nilai dan Keyakinan :
Pasien beragama islam berserta kelurgannya dan pasien selalu
menyempatkan waktu untuk sholat 5 waktu dan berdoa untuk
kesembuhannya.
O. Pengkajian Fisik
1. Keadaan Umum : Lemah
2. Tanda- tanda vital :
TD : 130/90 mmhg
N : 80x/menit
S : 39ºC
RR : 18x/menit
3. Kepala : Simetris, tidak ada benjolan dan tidak ada lesi
Mata : Simetris, konjungtiva berwarna merah mudah
Hidung : Simetris, terdapat suptum hidung
Telinga : Simetris, Tidak ada Serumen
Mulut : Mukosa bibir kering, gigi lengkap, gusi tidak
Membengkak, terdapat stomatitis
4. Leher : Simetris, tidak ada benjolan, atau pembesaran kelenjar
tiroid
5. a. Thorax I : bentuk simetris, tidak ada
pembengkakan
Pa : Tidak ada nyeri tekan
Pe : paru paru sonor
A : tidak ada suara nafas tambahan
b. Jantung I : -
Pa : -
Pe : -
A : suara jantung s1/s2 reguler tunggal
6. Abdomen : I : Bentuk simetris, kembung
Pa : nyeri tekan -
Pe : kembung
A : Bising usus normal 15x/menit
7. Ekstremitas Atas : I : Simetris,
Pa : denyutan nadi brachialis dan
radialis teraba jelas
8. Ekstremitas Bawah : I : Simetris, ada luka di bagian
kaki
Pa : -
Data Penunjang
Tanggal : 24 – 03 – 2015
Nama : aldo destyni mangapul saragih
Alamat : medayu selatan x v / 0-30 surabaya
Nama Pemeriksaan Hasil Nilai normal Metode
GLUKOSA DARAH
BSN
IMMUNO SEROLOGI
HBS AG RAPID
87mg/dl
NEGATIF
70 - 115 mg/dl
NEGATIF
GLUKOSA
OXIDOSA
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Metode
4 DL CELLDYN RUBY
TERLAMIR
PPT
KPPT
URINE
URINE LENGKAP
WARNA
KEJERNIHAN
GLUKOSA
BILIRUBIN
KETONA
SPECIFIC GRAVITY
BLOOD
PH
PROTEIN
UROBILINOGEN
LEKOSIT
NITRIT
TERLAMPIR
12,2 DETIK
30,8 DETIK
KUNING
JERNIH
NEGATIF
NEGATIF
NEGATIF
1025
POSITIF (+) 1
5,0
POSITIF (+) 1
3,2 UMOL / 1
POSITIF ( +3)
NEGATIF
TERLAMPIR
11,9 – 14,9 DETIK
26,9 – 37,6 DETIK
KUNING –
JERNIH –
NEGATIF
NEGATIF
NEGATIF
1005 – 1030
NEGATIF
5 – 8,5
NEGATIF
32 – 16 UMOL/1
NEGATIF -
NEGATIF -
URINE LENGKSP
SEDIMEN
ERITROSIT
LEKOSIT
EPITHAL
KRISTAL
BAKTERI/JAMUR/PARASIT
CAST
FUNGSI HATI
SGOT
SGPT
FUNGSI GINJAL
BUN
CREATIN
URIC ACID
1- 3 LP
BANYAK LP
2-4 LP
NEGATIF
NEGATIF
NEGATIF
40 U/L
106 U /L
13 MG/DL
1,14 MG/DL
9,0 MG/DL
0 -1 LP
0 – 1 LP
0 – 1 LP
NEGATIF
NEGATIF
NEGATIF
<35 – U/L
<31 – U/L
10-20 MG/DL
0,7 – 1,2 MG/DL
3,0 – 7,0 MG / DL
Program Terapi :
7. ceftriaxone
8. ondan
9. ranitidine
10. keterolax
11. tramadol
12. kalnex
ANALISA DATA
no Data masalah
1 Ds : px mengatakan bahwa ia mengeluh
nyeri pada bagin perut byeri hilang
timbul tiap 2 menit sekali
Do: k/u : lemas
Wajah tegang
Px tidur sambil memegan perut
N: 80 x/menit
S: 37
RR:20
Td : 120/80
Gangguan rasa
nyaman dan nyeri
akut
2 Ds px mengatakan badannya panas
Do : k/u : lemas
S : 38,5
N : 82
RR : 20
Td : 120/90
Perabaan panas
Peningkatan suhu
tubuh
Mukosa bibir kering
DIAGNOSIS KEPERAWATAN
No. Tanggal/jam Diagnosa Keperawatan Prioritas Diagnosis
1
2
2 april 2015
2 april 2015
Gangguan rasa nyaman
nyeri akut berhubungan
dengan nyeri perut
Peningkatan suhu tubuh b/d
proses infeksi
2
1
PERENCANAAN
No. Diagnosis
keperawatan
Tujuan dan
kriteria hasil
Intervensi
keperawatan
Rasional
1 Peningkatan
suhu tubuh
b/d proses
infeksi
Setelah
dilakukan
tindakan
keperwatan
selama 3 x 24
jam diharapkan
suhu tubuh
pasin menurun
dengan kriteria
hasil
k/u : baik
obs ttv
S : 36,5 – 37,5
N : 80x/mnt
RR : 20
TD :120/80
Mukosa bibir
lembab
Akral hangat
11. jalin bina
hubungan
saling
percaya
12. kompres
air hangat
13. observasi
ttv
14. anjurkan
banyak
minum
15. kolaborasi
dengan tim
medis lain
- berikan obat
antipiretik
- berikan cairan
infus
1. agar pasien dan
keluarga pasien
mempercayai
perawat
2. untuk
menurunkan
suhu tubuh
3. untuk
mengetahui
keadaan pasien
4. agar
ibu lebih
mengenal
dengan hidup
sehat
5. agar
mendapatkan
obat terapi
selanjutnya
2. Nyeri akut
berhubungan
dengan nyeri
perut
Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
1. observasi ttv 11. untuk
mengetahui
keadaan
pasien
diharapkan
nyeri
berkurang/
hilang
dengan
kriteria hasil
k/u : baik
observasi ttv
S : 37
N : 80
TD : 120/70
RR: 20
- skala nyeri
ringan (0-
3)
- wajah
tidak
menyering
ai
2. kaji tingkat nyeri
durasi lokasi
3. anjurkan pasien
untuk melakukan
relaksasi distraksi
seperti tarik nafas
dalam dalam
4. kompres air hangat
5. kolaborasi engan
tim medis lain
- berikan obat
analgesik
12. mengetahui
tingkat nyeri
pasien
13. untuk
mengurangi
rasa nyri
pasien
14. untuk
menurunkan
tingkat nyeri
15. untuk
menghilangk
an nyeri
IMPLEMENTASI
Tgl/Jam Implementasi Respon Paraf
1 april 2015-
04-26 10.00 11. menjalin hubungan
saling percaya
11. pasien
kooperatif
Anita
12. kompres air hangat
13. observasi ttv
14. anjurkan banyak minum
15. kolaborsi dengan tim
medis
- pemberian obat
antipiretik
- berikan cairan infus
12. pasien
mau
menerima
dengan baik
13. untuk
mengetahui
keaddan
pasien
14. pasien
mengerti dan
menjalankan
anjuran
perawat
15. pasien
kooperatif
2 aplil 2015
11. observasi ttv
12. kaji tingkat nyeri, durasi,
lokasi
13. anjurkan px melakukan
teknik distraksi dan
11. px dapat
berkerjsama
dengan baik
12. px dapat
berkerjsama
dengan baik
13. pasien
mengikuti
Anita
relaksasi seperti tarik
nafas dalam dalam
14. kompres air hangat
15. kolaborasi dengan tim
medis lainnya
anjuran
perawat
14. pasien mau
menerima
dengan baik
15. pasien
kooperatif
EVALUASI
No Tgl/Jam Evaluasi Paraf
1 1 april 2015 S : px mengatakan suhu tubuh px sudah mulai
menurun
O :
k/u ; baik
S: 37
N : 80
TD : 120/ 90
RR: 20
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
.
Anita
2 24 maret 2015 S : px mengatakan anaknya sudah tidak
mengeluh nyeri di perut
O :
k/u : baik
S : 37
N : 80
TD : 120/80
RR: 20
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
.
Anita
top related