asuhan keperawatan hemoroid
Post on 29-Jan-2016
94 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
1
11
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. V DENGAN DIAGNOSA POST OPERASI HEMOROID
DI RUANG CEMPAKA RSUD AMBARAWA
Nama Mahasiswa : Satya Putra LencanaTempat Praktek : Ruang Cempaka RSUD AmbarawaTanggal Pengkajian : 25 November 2015 pukul 20.30 WIB
I. PENGKAJIANA. IDENTITAS
Identitas Klien Identitas PenanggungjawabNama : Tn. VUmur : 26 tahunJenis kelamin : Laki-lakiAgama : IslamSuku/Bangsa : Jawa/IndonesiaStatus perkawinan : MenikahPendidikan terakhir : SMAPekerjaan : WiraswastaAlamat : AmbarawaNo RM : 090xxxTanggal masuk RS :23 November 2015
Nama : Ny. IUmur : 25 tahunJenis kelamin : PerempuanPendidikan terakhir : SMAAlamat : AmbarawaHubungan dengan pasien: Istri
B. RIWAYAT KESEHATAN1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan merasa nyeri pada bekas operasinya.2. Riwayat Kesehatan Sekarang
a. Waktu terjadinya sakitPasien mengatakan merasa nyeri pada dubur setelah dilakukan operasi pada tanggal 24 November 2015 pukul 15.00 WIB. P: post opp, Q: seperti ditusuk-tusuk, R: dubur, S: 7, T: terus menerus.
b. Proses terjadinya sakitPasien mengatakan terdapat benjolan pada dubur sejak ± 4 tahun yang lalu. Awalnya benjolan ini muncul tidak nyeri, namun ± satu minggu yang lalu benjolan ini terasa nyeri saat BAB dan BAB bercampur dengan darah segar.
c. Upaya yang telah dilakukanPasien mengatakan 3 hari yang lalu memeriksakan diri terkait kesehatannya kepada dokter praktek dan oleh dokter disarankan untuk operasi.Sehingga pada tanggal 23 November 2015 saya dirawat di RSUD Ambarawa dan telah dilakukan operasi pada tanggal 24 November 2015 pukul 15.00 WIB.
d. Hasil pemeriksaan sementara/sekarangTD: 100/70 mmHg, N: 70 x/menit, S: 36,6°C, RR: 18 x/menit. Terdapat luka post opp Hemoroidektomi pada anus dan diberi tampon.
Nursing Care Plan : HemorohoidInstitute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang
2
22
e. Riwayat Kesehatan DahuluPasien mengatakan saya menderita ambeien ini sejak ± 4 tahun yang lalu, namun saya tidak pernah mengalami penyakit keras lainnya.
f. Riwayat Kesehatan KeluargaPasien mengatakan dikeluarganya tidak ada yang mempunyai penyakit menurun seperti Hipertensi, Asma, Gula dan juga penyakit yang saya derita saat ini.
3. Genogram
Keterangan : : perempuan: laki-laki: meninggal: klien
------- : serumah dengan klien
C. POLA FUNGSI KESEHATANPOLA MANAJEMEN KESEHATAN/PERSEPSI KESEHATANTingkat pengetahuan kesehatan/penyakit :Pasien mengatakan saya kurang mengerti bagaimana penatalaksanaan setelah operasi.Pasien tampak gelisah, cemas, dan selalu bertanya-tanya tentang kesehatannya.Perilaku untuk mengatasi kesehatan :Pasien mengatakan saya mengkonsumsi makanan tinggi serat seperti sayur-sayuran dan buah pepaya.POLA AKTIVITAS DAN LATIHANSebelum sakit
Aktivitas 0 1 2 3 4 Kemampuan perawatan diri :Skor :0 : mandiri1 : dibantu sebagian2 : perlu bantuan orang lain3 : bantuan orang lain4 : bantuan orang lain dan alat
Mandi Berpakaian Eliminasi Mobilisasi t. tidur
Berpindah Ambulasi
Selama sakit :Pasien mengatakan belum berani duduk atau turun dari tempat tidur.DO : H+¹ post opp pasien masih bed rest, ADLs pasien dibantu orang lain
Aktivitas 0 1 2 3 4 Kemampuan perawatan diri :Skor :0 : mandiri
Mandi Berpakaian
Nursing Care Plan : HemorohoidInstitute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang
X
3
33
1 : dibantu sebagian2 : perlu bantuan orang lain3 : bantuan orang lain4 : bantuan oranglain dan alat
Eliminasi Mobilisasi t. tidur
Berpindah Ambulasi Naik tangga Sebelum sakit Selama sakitPasien mengatakan sebelum sakit tidak mengalami gangguan tidur. Tidur kurang lebih 6-7 jam. Tidur dengan nyenyak, tidur mulai pukul 22.00 WIB-05.00 WIB.
Pasien mengatakan selama sakit tidurnya terganggu, sering terbangun pada malam hari karena nyeri pada post opp nya.
Pasien tampak lemas, mata cowong.
POLA ISTIRAHAT TIDUR
POLA KOGNITIF PERSEPTUAL
Sebelum sakit Selama sakitPasien mengatakan dapat berkomunikasi dengan baik, dan mengerti apa yang disampaikan orang lain kepada saya.
Pasien mengatakan masih dapat berkomunikasi dengan baik, dan mengerti apa yang disampaikan orang kepada saya
POLA KONSEP DIRI
Gambaran diri : Pasien mengatakan meskipun saya sakit, namun saya berusaha sabar dan menerima terhadap penyakit yang dialami.
Identitas diri : Pasien mengatakan ia adalah seorang suami
Peran diri :Pasien mengatakan di rumah ia berperan sebagai kepala rumah tangga
Ideal diri :Pasien mengatakan berharap agar penyakitnya segera sembuh
Harga diri :Pasien mengatakan dalam keluarga ia dihargai sebagai seorang suami
POLA TOLERANSI STRES - KOPING
Sebelum Sakit Selama SakitPasien mengatakan bila ada masalah, selalu bercerita dengan istrinya.
Pasien mengatakan untuk mengambil keputusan selalu berdiskusi dengan istrinya
POLA HUBUNGAN PERAN
Sebelum sakit Selama sakitPasien mengatakan hubunganya dengan keluarga dan masyarakat sangat baik.
Pasien mengatakan, hubunganya dengan keluarga tetap terjalin dengan baik.
Nursing Care Plan : HemorohoidInstitute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang
4
44
POLA NILAI DAN KEYAKINAN
Sebelum sakit Selama sakitPasien mengatakan saya beragama islam dan saya sholat lima kali sehari.
Pasien mengatakan jarang sholat, namun tetap selalu berdo’a agar segera diberi kesembuhan.
D. REVIEW OF SYSTEMKeadaan umum : Pasien tampak lemahKesadaran : composmentisGCS : E: 4, M: 6, V: 5TB/BB : 170 cm / 60 kgTanda-tanda vital : TD: 100/70 mmHg, N: 70 x/menit, S: 36,6°C, RR: 18 x/menit.1. Sistem Pernapasan
a. Gejala subyektif1) Dipnea : Pasien mengatakan tidak sesak napas2) Riwayat penyakit pernapasan : pasien mengatakan tidak memiliki
riwayat penyakit pernapasan seperti asma, bronkitis, pneumonia dll.3) Pemajanan terhadap udara berbahaya : pasien mengatakan sering
menghirup polusi kendaraan dan asap rokok. 4) Kebiasaan merokok : pasien mengatakan tidak merokok.5) Batuk : pasien mengatakan tidak sedang batuk dan tidak memiliki
riwayat batuk yang lama.6) Sputum : pasien mengatakan tidak ada dahak.7) Penggunaan alat bantu : pasien mengatakan dapat bernapas spontan
tanpa mengunakan alat bantu pernapasan.b. Tanda obyektif
1) Inspeksia) Kelainan tulang belakang : tidak adab) Warna kulit : sawo matang, tidak ada sianosisc) Lesi pada dinding dada : tidak terlihat adanya lesi pada dinding dadad) Terdapat luka post operasi :tidak terdapat luka post operasi pada
permukaan dinding dadae) Terpasang WSD : pasien tidak terpasang WSDf) Clubbing fingger : tidak ada clubbing finggerg) Dada : bentuk dada datar dan simetrish) Pergerakan dada : simetris dan teraturi) Frekuensi dan irama pernapasan : 18 x/menit dan regulerj) Pola napas : normal (eupnea)k) Refraksi dada : simetris
2) Palpasia) Taktil fremitus : normalb) Nyeri tekan : tidak adac) Massa abnormal : tidak adad) Ekspansi paru : tidak ada
Nursing Care Plan : HemorohoidInstitute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang
5
55
3) Perkusi Terdapat suara sonor
4) Auskultasia) Suara napas : vesikulerb) Friction rub : tidak ada
2. Sistem Kardiovaskulera. Gejala subyektif
1) Palpitasi : pasien mengatakan tidak merasa deg deg an.2) Nyeri dada : pasien mengatakan tidak ada nyeri dada.3) Riwayat penggunaan obat jantung : pasien mengatakan tidak pernah
mengkonsumsi obat jantung.b. Tanda obyektif
1) Inspeksia) Sklera : tidak ikterikb) Konjungtiva : tidak anemisc) Ictus cordis : tidak tampakd) Pulsasi katup : tidak tampak
2) Palpasia) Heart rate : 70 x/ menitb) Irama : teraturc) Isi nadi : teraba kuatd) Arteri karotis : teraba kuate) Ictus cordis : terabaf) Ekstremitas : tidak ada edema g) Kulit : teraba hangath) CRT : ≤ 3 detik
3) Perkusia) Bunyi perkusi jantung : pekakb) Batas jantung : normal
4) Auskultasia) Bunyi jantung I, II : teraturb) Gallop : tidak adac) Mur-mur : tidak ada
3. Sistem Gastrointestinala. Gejala subyektif
1) Diit biasa (tipe) : pasien mengatakan biasa makan dengan nasi, sayur, lauk tidak tentu (tahu, tempe, telur, ikan, terkadang daging)
2) Pola diit :pasien mengatakan kebiasaan makan sebelum dan saat sakit : nasi 3x/ hari, ditambah makanan tambahan lainnya seperti buah.
3) Nafsu makan : pasien mengatakan selama sakit hanya makan ¼ porsi dari RS (bubur dengan lauk tidak tentu), saya hanya makan sedikit karena takut jika makan banyak akan sering BAB dan itu sangat tidak nyaman untuk saya.
Nursing Care Plan : HemorohoidInstitute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang
6
66
4) Nyeri ulu hati : pasien mengatakan tidak merasakan nyeri ulu hati5) Alergi makanan : pasien mengatakan tidak mempunyai alergi terhadap
makanan6) Masalah mengunyah/ menelan : pasien mengatakan tidak ada masalah7) Pola BAB : pasien mengatakan sebelum sakit BAB 2 hari sekali dengan
konsistensi keras. 8) Kesulitan BAB : pasien mengatakan sebelum sakit merasa nyeri saat
BAB dan BAB keluar darah segar.9) Penggunaan laksatif : pasien mengatakan di rumah tidak menggunakan
obat-obatan untuk merangsang BAB10) BAB terakhir : pasien mengatakan terakhir BAB kemarini pagi sekitar
jam 09.30 sebelum operasi11) Riwayat perdarahan : pasien mengatakan sebelum operasi, BAB disertai
darah segar12) Riwayat inkontinensia alvi : pasien mengatakan selama ini masih dapat
mengontrol keinginan BAB13) Riwayat hemoroid : pasien mengatakan saya menderita ambeien ini
sejak ± 4 tahun yang lalub. Tanda obyektif
1) Kondisi muluta) Gigi : gigi putih, terdapat karies, dan terdapat lubang b) Mukosa mulut : lembab, tidak ada stomatitis dan bibir berwarna pinkc) Lidah : lidah bersih dan berwarna pink
2) Antopometria) BB : 60 kgb) TB : 170 cm
3) Biochemical (hasil pemeriksaan penunjang nutrisi) : Hb : 16,84) Diit (gangguan/ kebiasaan pola makan) : tidak ada5) Inspeksi
Perut datar, warna kulit sawo matang.6) Auskultasi
a) Bising usus : 11x/ menitb) Pengkajian peristaltik : normal
7) Palpasi Tidak ada nyeri tekan pada abdomen, tidak ada edema, tidak ada massa, tidak ada acites.
8) PerkusiTerdengar suara timpani dan tidak ada penumpukkan cairan
9) HemoroidPost opp hemoroidektomi H+¹.
4. Sistem Perkemihana. Gejala subyektif
1) Riwayat penyakit ginjal/ kandung kemih
Nursing Care Plan : HemorohoidInstitute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang
7
77
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit ginjal ataupun kandung kemih
2) Riwayat penggunaan deuretikPasien mengatakan tidak pernah menggunakan obat diuretik
3) Rasa nyeri/ terbakar saat kencingPasien mengatakan tidak ada rasa nyeri / terbakar saat BAK
4) Kesulitan BAKPasien mengatakan tidak ada kesulitan BAK
5) Frekuensi BAKPasien mengatakan BAK kurang lebih 5-6x/hari.
6) Karakteristik urinePasien mengatakan warna urine kuning jernih, jumlah ± 30 cc/ BAK, bau khas urine (pesing)
b. Tanda obyektif1) Pola BAK : Pasien tidak terpasang kateter2) Perubahan kandung kemih : Tidak ada distensi kandung kemih
5. Sistem Persyarafana. Gejala subyektif
1) Rasa ingin pingsan/ pusingPasien mengatakan masih merasa pusing
2) Sakit kepalaPasien mengatakan tidak sedang sakit kepala
3) Kesemutan/ kebas/ kelemahanPasien mengatakan merasa lemah pada kedua kakinya
4) Kesulitan menelanPasien mengatakan tidak kesulitan dalam menelan makanan maupun minuman
5) Gejala sisa strokePasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit stroke
6) Kejang Pasien mengatakan tidak pernah mengalami kejang
7) Status postikal : -b. Tanda obyektif
1) Pemeriksaan saraf kranial : baik2) Pemeriksaan fungsi sensorik : baik3) Pemeriksaan fungsi motorik
Kekuatan otot5 5
5 5
4) Pemeriksaan refleks : baik5) Pemeriksaan saraf otonom : baik
6. Sistem Imunea. Gejala subyektif
Nursing Care Plan : HemorohoidInstitute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang
8
88
Riwayat imunisasi1) BCG : +2) Hepatitis A : +3) Hepatitis B :+4) DPT : +5) Polio : +6) Hib : +7) MMR :+8) Tifoid : +9) Varisela : +
b. Tanda obyektif-
7. Sistem Reproduksia. Gejala subyektif
1) Rabas penis : pasien mengatakan tidak ada rasa panas pada penis2) Gangguan prostat : pasien mengatakan tidak ada gangguan pada prostat3) Sirkumsisi :pasien mengatakan sudah di sirkumsisi pada usia 11 tahun4) Vasektomi : pasien mengatakan tidak pernah dilakukan vasektomi5) Melakukan pemeriksaan sendiri : pasien mengatakan jarang melakukan
pemeriksan genetalia sendiri6) Testis : pasien mengatakan tidak ada gangguan pada testis7) Pemeriksaan prostat terakhir :-
b. Tanda obyektif1) Pemeriksaan :-2) Testis :-3) Kutil genital/ lesi :-
8. Sistem Moskuloskeletala. Gejala subyektif
1) Riwayat cidera kecelakaan : pasien mengatakan tidak pernah mengalami kecelakaan yang berat
2) Fraktur/ dislokasi : pasien mengatakan tidak pernah mengalami patah tulang
3) Arthritis/ sendi tak stabil : pasien mengatakan tidak merasakan nyeri pada persendian
4) Masalah punggung : pasien mengatakan tidak ada masalah pada punggungnya
5) Riwayat penggunaan kortikosteroid : pasien mengatakan saya tidak mengkonsumsi obat-obatan untuk peradangan
b. Tanda obyektif1) Massa/ tonus otot : normal2) Postur : normal3) Tremor : pasien tampak tidak tremor4) Rentang gerak :dibantu (orang lain)
Nursing Care Plan : HemorohoidInstitute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang
9
99
5) Kekuatan :
5 5
5 5
6) Deformitas : tidak terdapat deformitas sendi maupun tulang7) Kelainan fungsi : tidak terlihat adanya kelainan fungsi tulang8) Bengkak : tidak terlihat adanya bengak pada permukaan tubuh9) Kekakuan : tidak terlihat adanya kekakuan sendi10) Infeksi : belum terlihat adanya tanda-tanda infeksi, namun terdapat port
de entry pada luka post op (anus)11) Gait/ posisi jalan pasien : pasien belum bisa mobilisasi dari tempat tidur
9. Sistem Endokrina. Gejala subyektif
1) Poliuria : (-)2) Polidipsia : (-)3) Polifagia : (-)4) Susah tidur : pasien mengatakan sering terbangun pada malam hari
karena nyeri pada bekas operasinya5) Sering merasa lemah : (-)6) Mudah lelah : (-)7) Emosi labil : (-)8) Gangguan penglihatan (mata kabur) : pasien mengatakan tidak ada
gangguan penglihatan9) Perubahan libido : (-)10) Sering luka : (-)11) Riwayat penggunaan kortikosteroid jangka panjang : (-)12) Riwayat penyakit keturunan dalam keluarga : (-)13) Riwayat trauma kepala : (-)14) Riwayat pengangkatan kelenjar thyroid : (-)15) Riwayat defisiensi iodin: (-)
b. Tanda obyektif1) Keterlambatan pubertas : (-)2) Tubuh sangat pendek : (-)3) Luka sulit sembuh : (-)4) Peningkatan suhu tubuh : (-)5) Penurunan berat badan : (-)6) Tremor : (-)7) Berjerawaat banyak : (-)8) Moon face : (-)9) Buffalo Hump (punuk) : (-)10) Striae pada abdomen : (-)11) Edema : (-)
Nursing Care Plan : HemorohoidInstitute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang
10
1010
10. Sistem integumena. Gejala subyektif
1) Riwayat gangguan kulit : pasien mengatakan tidak pernah mengalami gangguan kulit maupun kerusakan kulit yang sulit disembuhkan
2) Keluhan pasien : pasien mengatakan merasa nyeri pada dubur. P: post opp, Q: seperti ditusuk-tusuk, R: dubur, S: 7, T: terus menerus.
b. Tanda obyektif1) Penampilan lesi kulit : lesi kulit post opp tidak tampak karena tertutup
rapat oleh tampon2) Lokasi lesi kulit
Regio :anus3) Jumlah lesi kulit :-4) Penyebab lesi kulit : insisi pembedahan5) Abnormalitas kuku : tidak terdapat adanya abnormalitas pada kuku,
tidak ada clubbing fingger6) Abnormalitas rambut : tidak terdapat adanya abnormalitas pada rambut7) Penyebaran rambut : penyebaran rambut merata8) Diaforesis : tidak ada keringat yang berlebihan9) Laserasi : terdapat port de entry pada luka post opp 10) Ulserasi : tidak ada ulserasi11) Ekimosis : tidak ada ekimosis pada permukaan kulit12) Luka bakar (derajat/ persen) : tidak terdapat luka bakar pada permukaan
tubuh pasien13) Drainase : pasien tidak terpasang drainase14) Ruam kulit primer :
a) Makula : tidak ada makulab) Eritema : tidak ada eritemac) Papula : tidak ada populad) Nodula : tidak ada nodulae) Vesikula : tidak ada vesikulaf) Bula : tidak ada bulag) Pustula : tidak ada pustulah) Urtika : tidak ada urtika
15) Ruam kulit sekunder a) Skuama : tidak ada skuamab) Krusta : tidak ada krustac) Erosi : tidak ada erosid) Ekskoriasi : tidak ada ekskoriasie) Ulkus : tidak ada ulkusf) Rhagaden : tidak ada rhagadeng) Parut :tidak ada paruth) Keloid : tidak ada keloidi) Abses : tidak ada abses
Nursing Care Plan : HemorohoidInstitute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang
11
1111
j) Likenifikasi : tidak ada likenifikasik) Guma : tidak ada gumal) Hiperpigmentasi : tidak ada hiperpigmentasi kulit
11. Sistem Sensoria. Gejala subyektif : pasien mengatakan dapat merasakan panas atau dingin,
nyeri dengan baikb. Gejala obyektif : pasien dapat membedakan sensasi panas atau dingin dan
dapat merespon cepat saat diberikan stimulus nyeri.12. Sistem Hematologi
a. Gejala subyektif 1) Riwayat kesehatan keluarga (anemi, perdarahan) : pasien mengatakan
dikeluarganya tidak ada yang memiliki riwayat anemi ataupun perdarahan
2) Riwayat kesehatan kliena) Keganasan, kemoterapi : pasien mengatakan selama ini tidak
memiliki penyakit kanker atau leukemia sehingga tidak pernah dilakukan kemoterapi
b) Hepatitis : pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit hepatitis
b. Tanda obyektif1) Jenis golongan darah : tidak diperiksa2) Tanda-tanda infeksi : belum tampak adanya tanda-tanda infeksi dari luka
post opp pasien3) Perdarahan : tidak ada perdarahan4) Warna kulit : warna kulit sawo matang, tidak ikterik
E. DATA PENUNJANG1. Pemeriksaan Laboratorium
WaktuJenis pemeriksaan Hasil Nilai normal Satuan
Tgl dan jam
23 November 201520.25 WIB
HEMATOLOGIDarah rutin- Hb- Leukosit- Eritrosit- Hematokrit- MCV- MCH- MCHC- RDW- Trombosit- PDW- MPV- Limfosit- Monosit
- 16,8- 7,0- 6,23- 47,6- 89,9- 30,2- 33,6- 14,5- 272- 14,3- 7,5- 2,7- 0,5
- 13,5-17,5- 4-10- 4,5-5,8- 40-50- 82-98- ≥27- 32-36- 10-15- 150-400- 10-18- 7-11- 1,0-4,5- 0,2-1,0
- g/dL- ribu- juta- %- mikro m³- pg- d/dL- %- ribu- %- mikro m³- 10^3/mikro- 10^3/mikro
Nursing Care Plan : HemorohoidInstitute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang
12
1212
- Granulosit- Limfosit %- Monosit%- Granulosit%- PCT- PTT- APTT- NR
SEROLOGIHBsAg
- 3,8- 38,4- 6,9- 54,7- 0,204- 12,0- 29,4- 1,11
- Non reaktif
- 2-4- 25-40- 2-8- 50-80- 0,2-0,5- 9,7-13,1- 23,9-39,8
- Non reaktif
- 10^3/mikro- %- %- %- %- detik- detik- detik
- -
2. Pemeriksaan Diagnostik-
3. Terapi Medikasi
No
NAMA
OBAT
DOSIS
INDIKASI
TANGGAL & WAKTU
Tanggal: 25-11-2015 Tanggal: 26-11-2015 Tanggal: 27-11-2015
Pagi
Siang Malam
Pagi
Siang Malam
Pagi
Siang Malam
Jenis : injeksi
1 Cefazoline
2x1.000 mg
Antibiotik √ √ √ √ √ √
2 Ketorolak
3x30 mg
Analgetik √ √ √ √ √ √ √ √ √
3 Kalnex
3x50 mg
Tranexamic acid
√ √ √ √ √
4. Tanda-tanda Vital
NoJenis
Pemeriksaan
Tanggal dan Waktu Pemeriksaan
Tanggal: 25-11-2015 Tanggal: 26-11-2015 Tanggal: 27-11-2015
Pagi: Siang: Malam: Pagi: Siang: Malam: Pagi: Siang: Malam:
1 Tekanan darah
100/70 mmHg
110/75 mmHg
100/70 mmHg
105/75 mmHg
115/75 mmHg
110/70 mmHg
115/75 mmHg
110/70 mmHg
110/70 mmHg
2 Nadi 80 x/menit
70 x/menit
74 x/menit
80 x/menit
84 x/menit
72 x/menit
74 x/menit
80 x/menit
84 x/menit
3 Pernapasan 20 x/menit
18 x/menit
22 x/menit
18 x/menit
20 x/menit
18 x/menit
22 x/menit
18 x/menit
20 x/menit
4 Suhu 36,5 °C
36,7 °C
37 °C 36,8 °C
36,5 °C
36,5 °C 36,8 °C
36,5 °C
36,7 °C
Nursing Care Plan : HemorohoidInstitute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang
13
1313
II. ANALISA DATANo Sign & Symptom Etiologi Problem1 DS :
Pasien mengatakan merasa nyeri pada dubur. P: post opp, Q: seperti ditusuk-tusuk, R: dubur, S: 7, T: terus menerus.
DO :
Pasien tampak meringis kesakitan dan memposisikan diri untuk mengurangi nyeri.
Agen cidera fisik (Luka insisi)
Nyeri akut
2 DS :Pasien mengatakan selama sakit tidurnya terganggu, sering terbangun pada malam hari karena nyeri pada post opp nya.
DO :Pasien tampak lemas, gelisah, mata cowong.
Ketidaknyamanan fisik (Nyeri post opp)
Insomnia
3 DS : Pasien mengatakan kurang mengerti tentang penatalaksanaan setelah operasi.- Selama sakit hanya makan ¼ porsi dari RS (bubur
dengan lauk tidak tentu), - Makan sedikit karena takut jika makan banyak akan
sering BAB dan itu sangat tidak nyaman. - Pasien mengatakan belum berani duduk atau turun
dari tempat tidur.
DO : Pasien terlihat tidak menghabiskan porsi makan yang disediakan. Pasien tampak cemas, dan selalu bertanya-tanya tentang kesehatannya. H+¹ post opp pasien masih bed rest, ADLs pasien dibantu orang lain. Kekuatan otot
5 5
5 5
Kurang sumber informasi
Defisiensi pengetahuan
III. DIAGNOSA KEPERAWATAN1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik (Luka insisi)2. Insomnia berhubungan dengan ketidaknyamanan fisik (Nyeri post opp)
3. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurang sumber informasi
Nursing Care Plan : HemorohoidInstitute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang
14
1414
IV. INTERVENSIWaktu No
DxTujuan keperawatan (NOC) Rencana tindakan (NIC) Paraf
Tgl Jam25-11-2015
20.50 WIB
1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam, nyeri dapat teratasi dengan kriteria hasil :Paint level : Pasien mampu mengontrol
nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri)
Mampu mengenali nyeri (slaka, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan management nyeri
Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
Tanda-tanda vital dalam rentang normal.
Pain management :1. Lakukan pengkajian nyeri
secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi.
2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
3. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
4. Ajarkan tehknik nonfarmakologi (nafas dalam, relaksasi, distraksi, kompres hangat / dingin) untuk mengurangi nyeri
5. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgetik untuk mengurangi nyeri
Satya
25-11-2015
20.50 WIB
2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x 24 jam pasien dengan insomnia dapat teratasi dengan kriteria hasil : Jam tidur lebih cepat Kebiasaan tidur kembali
seperti semula Kualitas tidur 6-8 jam Efesiensi tidur nyenyak Tidur teratur setiap malam
secara konsisten
1. Identifikasi penyebab kekurangan tidur pasien
2. Diskusi dengan pasien dan keluarga untuk meningkatkan tidurdengan mengatasi penyebab kekurangan tidur pasien
3. Monitor pola tidur pasien4. Instruksikan pasien untuk
tidur pada waktunya5. Kurangi pencetus
ketidaknyamanan untukmemulai tidur (batasi pengunjung)
6. Minimalkan pencahayaan ruangan
7. Kurangi suara bising8. Anjurkan pasien untuk
meningkatkan tidur siang hari.
Satya
25-11-2015
20.50 WIB
3 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x pertemuan, pasien dengan defisiensi pengetahuan
Teaching : disease Process1. Berikan penilaian tentang
tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang
Satya
Nursing Care Plan : HemorohoidInstitute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang
15
1515
diharapkan dapat teratasi dengan kriteria hasil :Kowlwdge : disease processKowledge : health Behavior Pasien dan keluarga
menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan
Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar
Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya
spesifik 2. Jelaskan patofisiologi dari
penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.
3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat
4. Gambarkan proses penyakit dengan cara yang tepat
5. Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara yang tepat
6. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat
7. Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat
8. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit
9. Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat
Nursing Care Plan : HemorohoidInstitute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang
16
1616
V. IMPLEMENTASIWAKTU
DX IMPLEMENTASI RESPON PARAFTGL JAM
25-11-2015
21.00 WIB
1 1. Mengkaji nyeri penyebab, lokasi, durasi, frekuensi, karakteristik dan kualitas nyeri.
2. Mengobservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
DS : pasien mengatakan merasa nyeri pada dubur:P : post oppQ : seperti ditusuk-tusukR : duburS : skala 7T : terus menerus
DO :Pasien dapat menyebutkan penyebab, kualitas, lokasi, skala, dan durasi nyeri. Pasien tampak menahan nyeri dan memposisikan diri untuk mengurangi nyeri.
Satya
21.07 WIB
1 3. Mengontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
4. Mengajarkan tehknik nonfarmakologi : relaksasi, napas dalam.Menyarankan pasien untuk melakukan relaksasi dan napas dalam saat nyeri muncul
DS :Pasien mengatakan setelah melakukan relaksasi nyeri sedikit berkurang, skala 6, dan akan melakukan relaksasi lagi saat nyeri muncul.
DO :Pasien tampak menahan nyeri. Pasien dapat melakukan tehknik relaksasi yang diajarkan.
Satya
21.15 WIB
2 1. Mengidentifikasi penyebab kekurangan tidur pasien
2. Mendiskusikan dengan pasien dan keluarga untuk meningkatkan tidur dengan mengatasi penyebab kekurangan tidur pasien
3. Mengurangi pencetus ketidaknyamanan untuk memulai tidur (batasi pengunjung)
4. Meminimalkan pencahayaan ruangan
DS :Pasien mengatakan sering terbangun pada malam hari karena merasa nyeri pada luka post opp nya.Pasien mengatakan akan menggunakan terkhnik relaksasi untuk mengurangi nyeri agar dapat tidur dengan nyenyak dan akan segera tidur.
DO :Pasien dan keluarga tampak mengerti dengan apa yang dijelaskan oleh perawat.
Satya
Nursing Care Plan : HemorohoidInstitute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang
17
1717
5. Mengurangi suara bising6. Menginstruksikan pasien
untuk tidur pada waktunya
Pengunjung dibatasi, pasien hanya ditemani oleh istri. Pencahayaan ruangan minimal, tidak ada suara bising.
21.25 WIB
3 1. Memberikan penilaian tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik
DS : Pasien mengatakan kurang mengerti tentang penatalaksanaan setelah operasi
DO :
Pasien tampak cemas, dan selalu bertanya-tanya tentang kesehatannya.
Satya
21.30 WIB
3 2. Menjelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi
3. Menjelaskan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit
4. Menjelaskan proses penyakit
5. Mendiskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit
6. Menginstruksikan pasien mengenai tanda dan gejala yang muncul untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan
7. Menyediakan informasi pada pasien tentang kondisinya
8. Menyediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien
DS :Pasien mengatakan mulai mengerti dengan kondisi kesehatannya dan akan melaksanakan apa yang disampaikan perawat.Keluarga pasien mengatakan akan melaporkan pada perawat jika ada tanda dan gejala lain yang muncul
DO :Pasien dan keluarga kooperatif dalam menanggapi informasi yang disampaikan oleh perawat.Pasien tampak mengerti dengan apa yang disampaikan perawat. Pasien dapat mengulang kembali apa yang diinstruksikan oleh perawat.
Satya
Nursing Care Plan : HemorohoidInstitute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang
18
1818
24.00 WIB
All Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgetik dan antibiotik (Cefazoline, ketorolac)
DS :-
DO : Injeksi Cefazoline 1.000 mg dan Ketorolac 30 mg masuk per IV pukul 24.00 WIB.
Satya
26-11-2015
05.00 WIB
Mengukur TTV DS :-DO :TD : 105/70 mmHg, N : 80x/ mnt, RR : 18 x/ mnt, S : 36,5 °C
Satya
05.05 WIB
1 Mengevalusi nyeri pasien:1. Tingkat nyeri pasien2. Reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan3. Menanyakan kembali
tekhnik nonfarmakologi yang pernah diajarkan
DS :Pasien mengatakan nyerinya sudah berkurang. Skala 5. Pasien mengatakan saat nyeri muncul melakukan tekhnik relaksasi dan napas dalam
DO :Pasien tampak masih menahan nyeri. Pasien dapat mengulang kembali tekhnik non farmakologi yang pernah diajarkan dan mau mengaplikasikan untuk management nyeri
Satya
05.10 WIB
2 1. Mengevaluasipola tidur pasien
2. Menganjurkan pasien untuk meningkatkan tidur pada siang hari.
DS :Pasien mengatakan tadi malam masih terbangun karena nyeri, namun kwalitas tidurnya lebih baik dari malam sebelumnya. Tidur ± 5 jam. Pasien mengatakan akan tidur pada siang hari.
DO :Pasien tampak lemah dan mengantuk
Satya
05.15 WIB
3 3. Mengevaluasi tingkat pengetahuan pasien tentang kondisinya
4. Menyediakan informasi pada pasien tentang kondisinya
5. Menyediakan informasi
DS :Pasien mengatakan sudah mulai mengerti tentang penatalaksanaan post opp dan akan melaksanakan apa yang disampaikan perawat
Satya
Nursing Care Plan : HemorohoidInstitute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang
19
1919
bagi keluarga tentang kemajuan pasien
DO :Pasien tampak mengerti dan dapat menerima saran dari perawat
27-11-2015
07.15 WIB
1 Menannyakan kembali tingkat nyeri pasien
DS :Pasien mengatakan nyerinya sudah tidak terlalu terasa. Skala 3
DO :Pasien tampak rileks
Satya
07.20 WIB
2 Menannyakan kwalitas tidur pasien
DS : Pasien mengatakan tadi malam dapat tidur dengan nyenyak, tidak terbangun pada malam hari, tidur ± 7 jam
DO :Pasien tampak lebih segar, tidak mengantuk dan bersemangat
Satya
08.00 WIB
All Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgetik, antibiotik, dan Tranexamic acid (Cefazoline, ketorolac, kalnex)
DS :-
DO : Injeksi Cefazoline 1.000 mg, Ketorolac 30 mg dan Kalnex 50 mg masuk per IV pukul 08.00 WIB.
Satya
08.05 WIB
3 1. Menanyakan kembali tingkat pengetahuan pasien tentang kondisinya
2. Menyediakan informasi pada pasien tentang kondisinya
3. Menyediakan informasi bagi keluarga tentang kemajuan pasien
DS :Pasien mengatakan mengerti tentang kondisinya dan tidak cemas lagi.Pasien mengatakan sudah mampu turun dari tempat tidur dan berjalan perlahan-lahan.Pasien mengatakan porsi makan yang disediakan rumah sakit sudah habis dimakan.
DO :Pasien tampak tenang, mengerti dan melaksanakan prosedur yang diajarkan.
Satya
Nursing Care Plan : HemorohoidInstitute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang
20
2020
12.00 WIB
All Mengukut TTV DS :Pasien mengatakan tidak ada keluhanDO :TD : 110/70 mmHg, N : 80x/ mnt, RR : 18 x/ mnt, S : 36,5 °C
Satya
13.30 WIB
1 Mengevaluasi nyeri pasien DS : Pasien mengatakan nyerinya sudah tidak terlalu terasa, skala nyeri 2. Pasien mengatakan merasa nyaman setelah nyeri berkurang. Pasien mengatakan akan menggunakan tekhnik relaksasi saat mengalami nyeriDO :Pasien tampak rileks dan tidak menahan nyeri
Satya
13.35 WIB
2 Mengevaluasi pola tidur pasien
DS :Pasien mengatakan kwalitas tidurnya baik, tidak terbangun pada malam hari, tidur malam ± 7 jam, tidak merasa kurang tidur saat bangun pagi. Pasien mengatakan telah tidur siang ± 1 jam.
DO :Pasien tampak lebih segar, tidak tampak mengantuk dan kantung mata tidak cowong.
Satya
13.40 WIB
3 Mengevaluasi tingkat pengetahuan pasien
DS :Pasien mengatakan mengerti tentang kondisinya dan tidak cemas lagi.Pasien mengatakan telah melaksanakan apa yang disampaikan perawat (mampu berjalan dengan baik tanpa bantuan dan dapatmenghabiskan porsi makan siang yang disediakan rumah sakit).DO :Pasien dapat melaksanakan prosedur yang diajarkan.
VI. EVALUASI
Nursing Care Plan : HemorohoidInstitute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang
21
2121
Evaluasi diagnosa 1WAKTU NO
DXEVALUASI PARAF
TGL JAM26-11-2015
05.05 WIB
1 S :Pasien mengatakan nyerinya sudah berkurang. Skala 5. Pasien mengatakan saat nyeri muncul melakukan tekhnik relaksasi dan napas dalamO :Pasien tampak masih menahan nyeri. Pasien dapat mengulang kembali tekhnik non farmakologi yang pernah diajarkan dan mau mengaplikasikan untuk management nyeriA:Masalah teratasi sebagianP :Lanjutkan intervensi:1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi.2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan3. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan kebisingan4. Ajarkan tehknik nonfarmakologi (nafas dalam, relaksasi,
distraksi, kompres hangat / dingin) untuk mengurangi nyeri5. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgetik untuk
mengurangi nyeri
Satya
27-10-2015
13.30 WIB
1 S : Pasien mengatakan nyerinya sudah tidak terlalu terasa, skala nyeri 2. Pasien mengatakan merasa nyaman setelah nyeri berkurang. Pasien mengatakan akan menggunakan tekhnik relaksasi saat mengalami nyeriO :Pasien tampak rileks dan tidak menahan nyeriA:Masalah teratasi P:Pertahankan intervensi1. Anjurkan pasien mengguanakan tehknik nonfarmakologi (nafas
dalam, relaksasi, distraksi, kompres hangat / dingin) untuk mengurangi nyeri
2. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgetik untuk mengurangi nyeri
Satya
Evaluasi diagnosa 2WAKTU NO
DXEVALUASI PARAFTGL JAM
26-11-2015
05.10 WIB
2 S :Pasien mengatakan tadi malam masih terbangun karena nyeri, namun kwalitas tidurnya lebih baik dari malam sebelumnya. Tidur ± 5 jam.
Satya
Nursing Care Plan : HemorohoidInstitute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang
22
2222
Pasien mengatakan akan tidur pada siang hari.O :Pasien tampak lemah dan mengantukA :Masalah teratasi sebagianP :Lanjutkan intervensi1. Diskusi dengan pasien dan keluarga untuk meningkatkan tidur
dengan mengatasi penyebab kekurangan tidur pasien2. Monitor pola tidur pasien3. Instruksikan pasien untuk tidur pada waktunya4. Kurangi pencetus ketidaknyamanan untuk memulai tidur (batasi
pengunjung)5. Minimalkan pencahayaan ruangan6. Kurangi suara bising7. Anjurkan pasien untuk meningkatkan tidur siang hari.
27-11-2015
13.35 WIB
2 S :Pasien mengatakan kwalitas tidurnya baik, tidak terbangun pada malam hari, tidur malam ± 7 jam, tidak merasa kurang tidur saat bangun pagi. Pasien mengatakan telah tidur siang ± 1 jam.O :Pasien tampak lebih segar, tidak tidak tampak mengantuk dan kantung mata tidak cowong.A :Masalah teratasiP :Pertahankan intervensi1. Instruksikan pasien untuk tidur pada waktunya2. Kurangi pencetus ketidaknyamanan untuk memulai tidur (batasi
pengunjung)3. Minimalkan pencahayaan ruangan4. Kurangi suara bising5. Anjurkan pasien untuk meningkatkan tidur siang hari.
Satya
Evaluasi diagnosa 3WAKTU NO
DXEVALUASI PARAF
TGL JAM
26-11-2015
05.15 WIB
3 S :Pasien mengatakan sudah mulai mengerti tentang penatalaksanaan post opp dan akan melaksanakan apa yang disampaikan perawatO :Pasien tampak mengerti dan dapat menerima saran dari perawatA :Masalah teratasi sebagianP :Lanjutkan intervensi1. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses
penyakit yang spesifik 2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini
Satya
Nursing Care Plan : HemorohoidInstitute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang
23
2323
berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat. 3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit,
dengan cara yang tepat 4. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang
tepat 5. Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan
cara yang tepat 6. Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan
pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat27-11-2015
13.40 WIB
3 S :Pasien mengatakan mengerti tentang kondisinya dan tidak cemas lagi.Pasien mengatakan telah melaksanakan apa yang disampaikan perawat (mampu berjalan dengan baik tanpa bantuan dan dapat menghabiskan porsi makan siang yang disediakan rumah sakit).O :Pasien dapat melaksanakan prosedur yang diajarkan.A :Masalah teratasiP :Pertahankan intervensi1. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang
tepat 2. Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan
cara yang tepat
Satya
Nursing Care Plan : HemorohoidInstitute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang
top related