askep intranatal

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. A DENGAN INTRANATAL SPONTANDI RUANG BERSALIN RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG

Disusun Oleh :SUIS PRIYATI

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERSFAKULTAS ILMU KEPERAWATANUNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNGSEMARANG2015

PENGKAJIAN INTRANATAL

Nama Mahasiswa: Suis PriyatiTGL Pengkajian : 03 Maret 2015Tempat Praktek: VK RSISA

A. DATA UMUMInisisal klien: Ny. AUmur: 33 tahunAlamat: Semarang TimurAgama: IslamSuku bangsa: Jawa/IndonesiaPendidikan : SMANama Suami: Tn. KUmur: 35 tahunPendidikan: SMAPekerjaan: Swasta

B. DATA UMUM KESEHATAN1. Tinggi badan / berat badan saat ini: 158 cm / 60 Kg2. Berat badan sebelum hamil: 50 Kg3. Masalah kesehatan khusus: Tidak ada4. Alergi (obat/makanan/bahan tertentu): Ny. A tidak alergi terhadap obat-obtan atau makanan tertentu.5. Diet khusus : Mengurangi makanan dan minuman manis.6. Frekuensi BAK/BAB :BAB dalam sehari 1-2 kali, lunak warnanya kuning, baunya khas menyengat. BAK > 300 cc/hari.7. Kebiasaan waktu tidurSebelum hamil : kebutuhan istirahat/tidur dimalam hari sebanyak 8 jam dari jam 21.00 - 05.00 WIB, kualitas tidur nyenyak, disiang hari tidur 1-2 jam.8. Selama hamil : Tidur dimalam hari 8 jam, kualitas tidur tidak nyenyak karena kadang-kadang terbangun.

C. DATA UMUM KEBIDANAN1. Kehamilan sekarang direncanakan : ya2. Status obstetrikus: G3 P1 A1 Usia kehamilan : 40 Minggu3. HPHT: 23 Mei 2014, taksiran partus : 02 Maret 20154. Jumlah anak dirumah : NoJenis kelaminCara lahirBB lahirKeadaanUmur

1.

Perempuan

Normal dengan VE (vacum ekstraksi)2800 gramSehat tahun

5. Mengikuti kelas prenatal : tidak

D. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG1. Mulai persalinan (kontraksi/pengeluaran pervagina) : tanggal 03 Maret 2015 jam : 15.30 WIB.2. Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 menit, lamanya kekuatan) : 30 dalam 10 menit.3. Frekuensi dan kualitas denyut jantung janin : 11-12-124. Pemeriksaan fisik :a. Kenaikan BB selama kehamilan : 10 kgb. Tanda-tanda vital: TD : 120/70 mmhg, N : 80 kali/menit, RR : 20 x/m, t : 36,5 0 C.c. Kepala dan leher : (normal/tidak)d. Jantung :Inspeksi: Ictus Cordis Tidak TampakPalpasi: Teraba Ictus Cordis pada ICS ke VPerkusi: PekakAuskultasi: Terdengar bunyi jantung I dan IIe. Paru-paruInspeksi: Ekpansi paru simetrisPalpasi: Tidak ada nyeri tekanPerkusi: SonorAuskultasi: Terdengar bunyi vesikulerf. PayudaraInspeksi: Membesar, putting menonjolg. Abdomen (secara umum dan pemeriksaan obstetrik) :Inspeksi: MembesarAuskultasi: DJJ 11-12-12Palpasi: TFU 32, letak PukaPerkusi: Tidak ada nyeri tekanh. EkstremitasTerpasang infuse di tangan kanan, dan tidak terdapat lecet/luka/tidak ada kelainan. Kaki kiri dan kanan tidak terdapat edema.i. Refleks patella positifj. Pemeriksaan dalam pertama: Jam 15.30, hasil 1 jari sempit.k. Ketuban sudah pecah : Tgl 03-03-2015, jam 14.00

E. DATA PSIKOSOSIAL Penghasilan keluarga dalam sebulan Rp. 2.000.000.Ny. A mengatakan sangat senang dengan kehamilan ketiga ini begitu juga dengan Tn. K.

LAPORAN PERSALINAN

A. PENGKAJIAN AWAL1. Tanggal 03 Maret 20152. Tanda-tanda vital : TD = 120/70 mmhg, N = 80 x/m, RR = 20 x/m, t = 36,5 C.3. Pemeriksaan palpasi abdomen: TFU 32 cm, Presentasi Kepala Puka4. Hasil pemeriksaan dalam: Pembukaan 1 jari sempit, KK sudah pecah.5. Persiapan perineum: Membersihkan perineum6. Dilakukan klisma: Tidak7. Pengeluaran pervagina: Lendir darah8. Perdarahan pervagina: -9. Kontraksi uterus: 10 3x lama 3010. Denyut jantung janin: 11-12-12 atau 142 x/menit11. Status janin: Sehat

B. KALA PERSALINANKALA I1. Mulai persalinan tanggal 03-03-2015 jam 19.302. Tanda dan gejala : kenceng-kenceng3. Tanda-tanda vital : TD = 120/70, N = 84 x/m,RR= 20x/m, t= 36,5 0 C4. Lama kala I 8 jam5. Keadaan psikososial : cemas6. Kebutuhan khusus klien : tidak ada7. Tindakan : relaksasi nafas dalam8. Pengobatan : tidak ada

OBSERVASI KEMAJUAN PERSALINANTanggal/jamKontraksi uterusDJJKeterangan

07- 03- 201315.30 WIB

16.30 WIB

17.30 WIB

18.30 WIB

19.00 WIBjarang , 1 x dalam 10 menit

sering, tiap 5 menit

Teratur, 10 3x lama 31

Teratur, 10 3x lama 44

Teratur, 10 3x lama 44142 kali/menit

144 kali/menit

146 kali/menit

146 kali/menit

146 kali/menit

KALA II1. Kala II mulai : tanggal 03-03-2015 jam : 19.30 WIB2. Lama kala II : 30 menit3. Tanda dan gejala : Terasa dorongan anak, tekanan pada anus, his teratur, his kuat, perineum menonjol, vulva membuka sempurna dan anus membuka.4. Jelaskan upaya mengeran : mengeran jika ada his5. Keadaan psikososial : tenang, merasa kesakitan6. Tindakan : mengatur posisi dorsal rekumben

CATATAN KELAHIRAN

1. Bayi lahir jam: 20.00 WIB2. Nilai apgar: 9-9-103. Perineum: ( ) utuh, ( ) episiotomi, ( ) rupture4. Bonding ibu dan bayi: -5. Tanda tanda vital: TD=120/90 mmhg, N = 80 x/m, RR = 20x/m, t =36,50 C6. Pengobatan: oksitosin 1 amp, lidokain 2 amp

KALA III1. Tanda dan Gejala: kontraksi uterus kuat2. Plasenta lahir jam: 20.10 WIB3. Cara lahir plasenta: Spontan4. Karakteristik plasentaUkuran P=80 cm, L=20 cm, T = 2 cmTidak ada kelainan5. Perdarahan: 250 cc6. Keadaan Psikososial: lega senang7. Kebutuhan khusus klien: tidak ada8. Tindakan: Masase Fundus9. Pengobatan: Oksitosin 1 Amp IM, lidokain 2 Amp (4ml)

KALA IV1. Mulai Jam: 20.30 WIB2. Tanda-tanda vital: TD = 120/90 mmhg, N= 84x/menit, RR= 20x/menit, T=36,50C.3. Keadaan uterus: kontraksi kuat4. Perdarahan: merah segar5. Bonding ibu dan bayi: anak dipeluk ibu segera setelah lahir6. Tindakan: -

BAYI1. Bayi lahir: tanggal 03-03-2015 / 20.002. Jenis kelamin: Perempuan3. Nilai APGAR: 9-9-104. BB/PB bayi : 3000 gram, 49 cm5. Karakteristik bayi: sehat6. Lingkar kepala: 30 cm7. Kaput Suksedenum: (- ), cephalhematom (- )8. Suhu: 360c9. Anus: berlubang10. Perawatan tali pusat: ditutup dengan kasa kering11. Perawatan mata: dilap kassa kering, diberikan obat tetes mata

NILAI APGARTanda0121mnt5mnt10mnt

Frekuensi jantung( ) tidak ada( ) < 100( ) > 100222

Usaha nafas( ) tidak ada( ) lambat( ) menangis kuat222

Tonus otot( ) lumpuh( ) ekstremitas fleksi sedikit( ) gerakan aktif212

Refleks( ) tidak bereaksi( ) gerakan sedikit( ) reaksi melawan122

Warna kulit( ) biru/pucat( ) tubuh kemerahan, tangan kaki biru( ) kemerahan222

JUMLAH9910

LAPORAN PARTUS NORMALSYAIR OBSTETRI

Nama Klien: Ny. SStatus Obstetri:G3 P1 A1Tanggal/jamKeterangan

03-03-201515.30 WIB

16.30 WIB

19.00 WIB

19.30 WIB

20.00 WIB

20.10 WIB

Klien datang dengan G3 P1 A1, Hamil 40 Minggu. TD = 120/70, N =80x/m, RR = 20x/m, T = 36,50C, TFU 32 cm, letak kepala puka, VT pembukaan 1 jari sempit, KK sudah pecah.

VT pembukaan 2-3 cm DJJ 11-12-12

VT pembukaan kepala turun 3/5 bagian

Tanda kala II, dorongan anak, tekanan anus, perineum menonjol, vulva membuka sempurna.Implementasi : pimpin mengejan.

Telah lahir bayi perempuan, segera menangis.Implementasi : injeksi oksitosi 1 Amp. pada ibu.

Plasenta lahir spontan, lengkap, TFU = 2 jari diatas pusat. TD= 120/90, N= 80x/m, RR= 20x/m, BB bayi = 3000 gram, PB = 49 cm, LK = 29 cm, Lingkar dada =30 cm.

ANALISA DATA

Nama Klien: Ny. AUmur: 33 tahunAlamat: Semarang TimurNoTgl/jamData FokusDiagnosa Keperawatan

103-03-201515.45DS : klien mengatakan perut terasa kenceng-kenceng, skala nyeri 7.DO :Ekspresi wajah tegang menahan nyeri, nyeri datang hanya saat ada HIS.Nyeri akut b.d agens cedera biologis

303-03-201515.45DS : klien mengatakan daerah jalan lahir terasa perih.DO : Vulva kotor karena darah, terdapat jahitan. Resiko Infeksi b.d trauma jaringan perineum

INTERVENSI

Tgl/jamDx. KeperawatanTujuan dan Kriteria hasilIntervensiTTD

03-03-201416.00Nyeri akut b.d agen cidera biologisSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x5 jam diharapkan nyeri klien terkontrol dengan KH :Klien dapat mengontrol nyeri.1. Kaji intensitas nyeri2. Monitor TTV3. Jelaskan bahwa nyeri itu hal yang fisiologis bagi ibu yang akan menjalani persalinan4. Ajarkan teknik relaksasi distraksi

03-03-201416.00Resiko Infeksi b.d trauma jaringan perineumSetelah dilakukan tindakan keperawatan, 1x 24 jam infeksi tidak terjadi1. Observasi tanda-tanda infeksi2. Pasang pembalut dan anjurkan klien untuk sering mengganti pembalut, jika dirumah.3. Anjurkan klien untuk sering mengganti pembalut.

IMPLEMENTASI DAN EVALUASIDPTgl/JamImplementasiEvaluasiTtd

1

03-03-201416.0016.0516.10

16.151. Mengkaji intensitas nyeri2. Memonitor TTV3. Menjelaskan bahwa nyeri itu hal yang fisiologis bagi ibu yang akan menjalani persalinan4. Mengajarkan teknik relaksasi distraksiS : Klien mengatakan skala nyeri menjadi 6.O : Klien menarik nafas panjang saat terasa nyeri Ekspresi wajah tampak lebih tenang Suami mendampingi klien selama proses kelahiran TD 120/90 mmHg, N= 80x/m, RR= 20x/m Suhu 36,5CA :Nyeri akutP :Lanjutkan intervensi : Ingatkan untuk tetap melakukan teknik relaksasi dan distraksi saat terasa nyeri

203-03-201420.10

20.301. Mengobservasi tanda-tanda infeksi2. Memasang pembalut.3. Menganjurkan klien untuk sering mengganti pembalut.S : klien mengatakan masih terasa perih di jalan lahir.

O : vulva ada darah, ada jahitan, ada riwayat ketuban pecah dini.

A : resiko infeksi

P : lanjutkan intervensi : Anjurkan pasien untuk sering ganti balut.