askep anak
Post on 08-Aug-2015
15 Views
Preview:
TRANSCRIPT
LAPORAN KASUS
PADA BY Ny.S DENGAN HIPERBILIRUBINEMIA
DI HCU NEONATUS RSUD Dr. MOEWARDI SURAKARTA
A. IDENTITAS INDIVIDU
Nama bayi : By. S
Jenis kelamin : Perempuan
Tanggal lahir : 22 Mei 2012
Tanggal dirawat : 25 Mei 2012
Alamat : Dokdawan 1/4Beyer Grobogan
Tanggal pengkajian : 26 Mei 2012
Nama orang tua : Tn. W/Ny. S
Pendidikan ayah/ibu : SMA
Pekerjaan ayah/ibu : Swasta
Usia ayah/ibu : 40 tahun/37 tahun
Diagnosa medis : Hiperbilirubinemia
NO RM : 01130234
B. RIWAYAT BAYI
1. Skor Apgar :
No Apgar score 1” 5”
a. Denyut jantung 2 2
b. Pernafasan 2 2
c. Tonus otot 1 2
d. Peka rangsang 2 2
e. Warna 2 2
Jumlah 9 10
2. Usia gestasi : 38 minggu
3. Berat Badan/ panjang badan : 4000 gr / 53 cm
4. Komplikasi : -
C. RIWAYAT IBU:
1
1. Usia ibu : 37 tahun
2. Gravida/Partus/Abortus : G3 P3 A0
3. Jenis persalinan : Caesaria Sectio dengan alasan partus tidak maju
4. Komplikasi persalinan : Partus tidak maju
5. Ibu mempunyai riwayat penyakit DM
D. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN1. Prenatal
a. Jumlah kunjungan :
Ibu klien melakukan kunjungan ke bidan sebanyak 4 X kunjungan, yaitu 1X di
trimester pertama, 1X di trimester kedua, dan 2X di trimester ketiga.
b. Penkes yang didapat : Ibu diminta untuk banyak jalan-jalan pagi
c. HPHT : -
HPL : -
d. Kenaikan BB selama hamil: 10 kg
e. Komplikasi kehamilan : -
f. Komplikasi obat : -
g. Obat yang didapat : Obat penambah darah
h. Riwayat hospitalisasi : Selama kehamilan ibu tidak pernah dirawat di RS
i. Golongan darah ibu : O
j. Pemeriksaan kehamilan/maternal sceening
(-) Rubella (-) Hepatitis (-) CMV
(-) GO (-) herpes (-) HIV
(-) lain-lain sebutkan: -
2. Natal
b. Awal Persalinan : Tgl 22 Mei 2012
c. Lama persalinan : -
d. Komplikasi persalinan : Partus tidak maju
e. Terapi yang diberikan : -
f. Cara melahirkan : Caesaria Sectio
g. Tempat melahirkan : RSI Purwodadi
2
h. Usia Gestasi : Hamil 38 minggu
3. Postnatal
1. Antropometri
Berat badan : 4000 gram
Panjang badan : 53 cm
Lingkar kepala : 34 cm
Lingkar dada : 34 cm
LILA : 13 cm
2. Usaha napas : Spontan
E. REVIEW SISTEM
No System Hasil
1 Umum Keadaan umum baik, kesadaran composmentis, RR
48x/m, HR 138x/m, S 36,50C (2x24 jam menjalani
fototerapi), tangis kuat
2 Kulit Tampak kering, mukosa cukup lembab, tidak terdapat
tanda lahir, turgor kulit tidak lambat kembali < 2 detik,
kulit berwarna kuning seluruh tubuh derajat 5
3 Kepala Mesochepal, fontanel lunak dan belum menutup
4 Mata Simetris kanan dan kiri, reflek cahaya baik, ikhterik,
mata klien menggunakan alat pelindung
5 Hidung Simetris, tidak ada sekret
6 Telinga Simetris kanan dan kiri, tidak ada serumen yang keluar
7 Mulut Tampak merah muda dan cukup lembab
8 Tenggorokan Tidak ada gangguan menelan
9 Leher Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak kaku
10 Dada Simetris, tidak terlihat tulang iga,tidak ada lesi dan tidak
terdapat retraksi dinding dada
11 Pernafasan RR 48x/m, tidak terdapat nafas cuping hidung
12 Kardiovaskular HR 138x/m, waktu pengisian kapiler 2 detik
13 Gastrointestinal BAB keluar warna pucat, terdapat bising usus 12x/m,
tidak muntah
3
14 Genitourinary Terdapat BAK warna kuning, balance cairan +8 cc
15 Gynekologi Tidak ada edema, tidak ada bendungan kandung kemih
16 Musculoskeletal gerak ekstremitas banyak, bayi tampak aktif
17 Neurologi Bayi tidak mengalami kejang dan tremor
18 Endokrin Tidak ada keringat berlebih
F. PEMERIKSAAN FISIK NEONATUS
1. Refleks
Babinski : kaki hiperekstensi
Berkedip : bayi dapat berkedip dengan baik
Mata boneka : tidak terdapat mata boneka
Grasping : bayi dapat menggenggam kuat
Moro : bayi kaget saat dikagetkan, menangis kuat
Pupil : reflek cahaya baik
Rooting : bayi menggerakkan kepalanya pada sesuatu yang menyentuh mulutnya
Sucking : bayi dapat menghisap dengan kuat
Stepping : tidak dilakukan
Gallant : bayi tampak geli
2. Pengukuran umum
Berat badan /panjang badan : 4000 gr / 53 cm
Lingkar kepala/ lingkar dada : 34 cm / 34 cm
3. Tanda vital
Suhu aksila : 36,5 ºC
Denyut jantung : 138 x/m
Pernafasan : 48 x/m
Tekanan darah : -
4. Kulit
Warna : joundise derajat 5
Sianosis : tidak ada sianosis
Tanda lahir : tidak terdapat tanda lahir
Lanugo/vernix caseosa : terdapat rambut tipis terutama dipunggung bagian atas
4
Turgor kulit : tidak lambat kembali < 2 detik, kulit nampak kering
Edema : tidak terdapat edema
5. Balance Cairan
Input : ASI/ASB : 310 cc, infuse : 168
IWL : 200 cc
Output : urin + feses = 200 + 70 = 270
Balance Cairan
= Input – (IWL + Output)
= 478 – (200 + 270)
= + 8
6. Kepala
Fontanel anterior : lunak, belum menutup
Fontanel posterior : lunak, belum menutup
7. Mata
Kesimetrisan/kebersihan/Warna : simetris kanan dan kiri, tidak ada kotoran,
konjungtiva tidak anemis, Klien menggunakan
alat pelindung
Sclera/iris : ikhterik, warna hitam
Jarak kantus : 1,5 cm
8. Telinga
Bentuk/simetris/bersih : normal, simetris, tidak ada serumen yang keluar
Letak pinna : sejajar / simetris
9. Hidung
Kepatenan nasal/ kotoran/bersih : paten, bersih, tidak ada kotoran
Nafas cuping hidung : tidak terdapat nafas cuping hidung
10. Mulut
Bibir sumbing : bibir normal, tidak terdapat bibir sumbing
Lidah : normoglass
Saliva : terdapat saliva
11. Leher
5
Bentuk : simetris, terdapat lipatan
Gerakan : tidak kaku
12. Dada
Bentuk : Normochest
Diameter anteroposterior dan lateral : 9 cm dan 4 cm
Retraksi : tidak terdapat retraksi dinding dada
13. Paru – paru
Suara nafas : bersih, tidak terdapat suara tambahan (ronkhi atau wheezing)
Pernafasan : RR 48x/m,
14. Jantung
Letak apeks : di bawah putting susu
Murmur : tidak terdapat suara murmur
Pengisian kapiler : 2 detik
Nadi brakhialis : teraba kuat
Nadi femoralis : taraba kuat
15. Abdomen
Bentuk/karakteristik : datar
Keadaan umbilicus : tidak terdapat hernia, tali pusat belum lepas
Peristaltik : 12 x/m, datar
Lingkar perut : 36 cm
Palpasi : hepar dan limfe tidak teraba
Perkusi : tympani
16. Genetalia : terdapat labia mayora, labiya minora dan klitoris
17. Rectum : paten
18. Ekstremitas
Bentuk/ kesimetrisan : simetris, ekstensi
Jumlah jari : lengkap, tangan kanan 5 tangan kiri 5, kaki kanan5, kaki
kiri 5
ROM : aktif
Tonus otot : kuat
Dislokasi : tidak terdapat dislokasi
6
19. Neuromuscular : Normal, tidak ada gangguan neuromuscular
G. DATA TAMBAHAN (pemeriksaan Diagnostik)
Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 24 Mei 2012
No Pemeriksaan Hasil Satuan Normal Interpretasi
1 Bilirubin total 24,25 mg/dl 2.00 – 6.00 Tinggi
2 Bilirubin direx 2,0 mg/dl 0 – 0,25 Tinggi
3 Bilirubin indirex 17,3 mg/dl 0 – 0,75 Tinggi
Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 25 Mei 2012
No Pemeriksaan Hasil Satuan Normal Interpretasi
1 Hemaglobin 15,3 g/dl 14,9-23,7 Normal
2 Hematokrit 48 % 47-75 Normal
3 Leukosit 16,2 ribu/uL 5,0-19,5 Normal
4 Trombosit 195 ribu/uL 150-450 Normal
5 Eritrosit 4,33 juta/uL 3,70-6,50 normal
6 Golongan Darah A
Terapi
1. Fototerapi selama 2 X 24 jam ( 48 jam)
2. Infus D ¼ s 370 cc + D 40% 60 cc + KCl 5 cc + Ca Glukonas 10 cc + Aminosteril 35 cc
dialirkan 12 cc / jam
3. Injeksi Amphisilin 200 mg/12 jam
4. Injeksi Gentamisin 10 mg/24 jam
H. RESUME HASIL PENGKAJIAN
a. Riwayat masuk hingga saat ini
2 hari SMRS klien lahir dari ibu dengan G3 P2 A0 secara SC di RSI Purwodadi dengan
jenis kelamin perempuan menangis kuat, bayi tampak kuning yang dimulai di daerah
muka. 1 hari SMRS kuning mulai menyebar ke seluruh tubuh, menangis kurang kuat,
minum berkurang, tidak kejang, tidak panas, selanjutnya klien pada tanggal 25 Mei 2012
di rujuk ke RSDM untuk mendapatkan perawatan. Di IGD klien di ambil darah untuk
7
dilakukan cek laboratorium dan selanjutnya klien di pindah ke HCU Neonatus untuk
mendapatkan perawatan lebih lanjut dan mendapatkan terapi fototerapi selama 48 jam
mulai tanggal 26 Mei 2012 jam 01.30 WIB sampai 28 Mei 2012 jam 01.30, Infus D ¼ s
370 cc + D 40% 60 cc + KCl 5 cc + Ca Glukonas 10 cc + Aminosteril 35 cc dialirkan 12
cc / jam, Injeksi Amphisilin 200 mg/12 jam, dan injeksi Gentamisin 10 mg/24 jam
H. ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI PROBLEM
1 DS : -
DO :
a. Kulit nampak ikterik
diseluruh tubuh
b. Joundice derajat 5
c. Kulit nampak kering
d. Sclera ikterik
e. Hasil lab tgl 24 Mei 2012
Bilirubin total 24,25 mg/dl
Bilirubin direk 4,20 mg/dl
Bilirubin indirek 20,32 mg/dl
Klien mendapat terapi fototerapi 2 X 24
jam (48 jam)
efek samping
fototerapi yang
menyebabkan
kulit kering
Risiko
kerusakan
integritas kulit
2 DS: -
DO:
a. Klien menjalani fototerapi selama 2 X 24
jam (48 jam)
b. RR 48x/m, HR 138x/m, S 36,50C
c. Kulit nampak kering
d. Balance cairan + 8
e. Klien terpasang infus D ¼ s 370 cc + D
40% 60 cc + KCl 5 cc + Ca Glukonas 10
Efek samping
fototerapi
Resiko
Kurangnya
volume cairan
8
cc + Aminosteril 35 cc dialirkan 12 cc/jam
f. Klien dalam incubator dengan suhu 33,50C
3 DS: -
DO:
a. Klien menjalani fototerapi 2 X 24 jam (48
jam)
b. Klien menggunakan pelindung mata selama
fototerapi
efek samping
fototerapi
Resiko injury
4 DS: -
DO:
a. Klien menjalani perawatan
intensif
b. RR 48x/m, HR 138x/m, S
36,50C
c. Kulit nampak ikterik
diseluruh tubuh
d. Klien mendapat terapi
fototerapi 2 X 24 jam (48 jam)
e. Nilai leukosit 16,2 ribu/uL
(normal 5,0 – 19.5 ribu/uL)
Efeksamping
fototerapi,
pertahanan
imunologi yang
kurang
Risiko infeksi
I. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Risiko kurangnya volume cairan berhubungan dengan efek samping fototerapi
2. Risiko kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan efek samping fototerapi yang
menyebabkan kulit kering
3. Resiko terjadi injury berhubungan dengan efek samping fototerapi
4. Risiko infeksi berhubungan dengan Efeksamping fototerapi, pertahanan imunologi yang
kurang
J. INTERVENSI KEPERAWATAN
1. Kurangnya volume cairan berhubungan dengan efek samping fototerapi
9
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan cairan
tubuh neonatus adekuat dengan KH:
Tutgor kulit baik
Mukosa lembab
Tidak ada tanda-tanda dehidrasi (mata cekung dan ubun-ubun cekung)
Intake dan output seimbang
INTERVENSI RASIONAL
1. Kaji pola minum dan bising usus,
eliminasi urin, pola tidur setiap hari
2. Catat adanya tanda-tanda dehidrasi
seperti ubun-ubun cekung, suhu
meningkat, turgor kulit jelek, dan
membran mukosa kering.
3. Timbang BB tiap hari dengan skala dan
waktu yang sama
4. Berikan ASI/PASI setiap 3-4 jam dan
diselingi pemberian air minum
tambahan.
5. Kolaborasi pemberian cairran perinfus.
1. Untuk mengetahui sedini mungkin adanya
tanda-tanda bahaya.
2. Untuk mengetahui tanda-tanda dehidrasi secara
dini dan dapat mencegah dehidrasi.
3. BB adalah indikator paling sensitif dari
keseimbangan cairan
4. Hidrasi yang adekuat mempermudah
pengeluaran dan ekresi bilirubin.
5. Cairan intravena diberikan bila bayi
mengalami dehidrasi atau jika ada komplikasi
lain.
2. Risiko kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan efek samping fototerapi yang
menyebabkan kulit kering.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan integritas
kulit kembali baik/normal dengan KH:
Tidak ada kemerahan pada kulit
Tidak ada lesi pada kulit
Ikhterik berkurang
Bilirubin total, direk dan indirek berkurang
10
INTERVENSI RASIONAL
1. Monitor warna dan keadaan kulit setiap
4-8 jam
2. Ubah posisi miring atau tengkurap,
perubahan posisi tiap 2 jam
berbarengan dengan perubahan posisi
lakukan massage dan monitor keadaan
kulit.
3. Jaga kebersihan kulit dan kelembaban
kulit/memandikan dan memijat bayi
4. kolaborasi dengan dokter dan analis
untuk memonitor keadaan bilirubin
direk dan indirek
1. Warna kulit kekuningan sampai jingga yang
semakin pekat menandakan konsentrasi
bilirubin indirek dalam darah tinggi
2. Menghindari adanya penekanan pada kulit
yang terlalu lama sehingga mencegah terjadi
dikubitus/iritasi pada kulit bayi
3. Kulit yang bersih&lembab membantu
memberi rasa nyaman, menghindari kulit bayi
mengelupas atau bersisik.
4. Kadar bilirubin indirek merupakan indikator
berat ringan joundice yang diderita
3. Resiko terjadi injury berhubungan dengan efek samping fototerapi
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan Akan
mendapatkan therapi yang tepat untuk mempercepat ekskresi bilirubin dengan kriteria
Hasil :
Adanya kontak mata saat mata dibuka
Ada respon saat di ajak bicara atau disentuh
Tidak terdapat iritasi mata
11
INTERVENSI RASIONAL
1. Tempatkan klien pada jarak 45 cm dari
sumber cahaya
2. Usahakan penutup mata tidak menutupi
hidung
3. Buka penutup mata tiap mata tiap 8 jam
dengan sebelumnya mematikan lampu
4. Tutup mata dengan kain yang dapat
menyerap cahaya
5. Biarkan neonates dalam keadaan
telanjang kecuali mata dan genetalia
serta bokong ditutup dengan kain yang
dapat memantulkan cahaya
1. Jarak yang terlalu dekat dapat menyebabkan
iritasi mata
2. Mencegah neonates susah bernapas
3. Untuk mengetahui terjadinya konjungtivitis
4. Memproteksi mata dari sumber cahaya
5. Agar tidak terjadi kerusakan akibat sinar yang
menyilaukan dan radiasi yang di pancarkan
4. Risiko infeksi berhubungan dengan Efeksamping fototerapi, pertahanan imunologi yang
kurang
Tujuan : Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3 X 24 jam Klien tidak
menunjukkan tanda-tanda ineksi
Kriteria : Bayi tidak menunjukkan tanda-tanda infeksi, Tanda-tanda vital dalam batas
normal (HR:120-160x/menit, S:36,5-37,5 C, RR: 40-60x/menit), Leukosit
dalam batas normal (5,0 – 19.5 ribu/uL)
INTERVENSI RASIONAL
1. Pastikan bahwa semua pemberi perawatan
mencuci tangan sebelum dan setelah mengurus
bayi .
2. Pastikan bahwa semua alat kontak dengan bayi
sudah bersih atau steril.
3. Cegah personel dengan infeksi saluran pernafasan
1. Untuk meminimalkan pemajanan
pada organisme infektif.
2. Untuk meminimalkan pemajanan
pada organisme infektif.
3. Untuk mencegah penularan
12
atas atau infeksi menular agar tidak mengadakan
kontak langsung dengan bayi.
4. Beri terapi antibiotik sesuai instruksi.
5. Pastikan aseptik ketat atau sterilisasi seperti terapi
IV perifer, pungsi lumbal, dan pemasangan kateter
arteri atau vena.
penyakit dari petugas ke bayi.
4. Untuk mematikan agen infeksius.
5. Untuk mencegah infeksi
nosokomial.
13
top related