askep akreditasi

Report

Post on 12-Jan-2016

233 Views

Category:

Documents

0 Downloads

Preview:

Click to see full reader

DESCRIPTION

TRANSCRIPT

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC ) NIC1 Promosi Kesehatan

Ketidakefektifan penatalaksanaan kesehatan □ Respiratory status : Ventilation

kurang pengetahuan □ Respiratory status : Airway patency □ Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

kesulitan ekonomi □ Aspiration Control □ Pasang mayo bila perlu

konflik keputusan □ Vital sign Status □ Lakukan fisioterapi dada jika perlu

ketidakberdayaan □ Respiratory status : Gas exchange □ Keluarkan sekret dengan batuk atau suction

................................................... □ Keseimbangan Asam Basa, Elektrolit □ Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan

................................................. □ Knowledge : Disease Process □ Berikan bronkodilator :

□ Knowledge : Health behavior ▪ ……………………

Kesiapan untuk meningkatkan status imunisa□ Aspiration control ▪ ……………………

□ Swallowing status ▪ ……………………

□ Thermoregulasi □ Berikan pelembab udara

□ Nutritional status : Adequacy of nutrient □ Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan

□ Nutritional status : Food and fluid intake □ Monitor respirasi dan status O²

□ Weight control □ Catat pergerakan dada, amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal

□ Fluid balance □ Monitor suara nafas seperti dengkur

□ Hydration □ Monitor pola nafas : bradepenia, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot

□ Nutritional status : Food and fluid intake □ Auskultasi suara nafas, catat area penurunan/tidak adanya ventilasi dan suara tambahan

□ Immune status □ Monitor TTV, AGD,elektrolit dan status mental

□ Knowledge : Infection control □ Observasi sianosis khususnya membran mukosa

□ Risk Control □ Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang persiapan tindakan dan tujuan penggunaan alat tambahan (O²,Suction,inhalasi)

□ Self Care : Activity of Daily Living (ADLs) □ Auskultasi bunyi jantung, jumlah dan denyut jantung

□ Toleransi aktivitas □ Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga

2 Nutrisi □ Konservasi energi □ Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat

Ketidakefektifan pola menyusui b/d □ Tissue Integrity : Skin and Muccos Membranes □ Gambaran tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan carayang tepat

status puasa yang lama □ Wound Healing : primer dan sekunder □ Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat

keterlambatan neurologis □ Kontrol kecemasan □ Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara yang tepat

prematuritas □ Koping □ Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat

hipersensitifitas oral □ Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat

............................................ □ Cardiac Pump Effectiveness □ Diskusikan pilihan terapi atau penanganan

.............................................. □ Circulation status □ Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan

□ Tissue perfusion : perifer □ Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepa

NIC :

□ Anxiety Control

Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari keb □ Tissue perfusion : cardiac,periferal □ Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning

faktor ekonomi □ Neurologis status □ Berikan O² ……. l/mnt, metode…………………

ketidakmampuan mencerna makanan □ Tissue perfusion : cerebra □ Anjurkan pasien untuk istirahat dan nafas dalam

ketidakmampuan menelan makanan □ Bowl elimination □ Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

ketidakmampuan untuk mengabsorbsi nutr □ Tissue perfusion : abdominal organ □ Lakukan fisioterapi dada jika perlu

..................................................... □ Tissue perfusion : renal □ Keluarkan sekret dengan batuk atau suction

.................................................... □ Urinaria elimination □ Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan

□ Status nutrisi □ Berikan bronkodilator :

Ketidakseimbangan nutrisi : lebih dari kebu □ Dialiysis Acces Integrit ▪ ……………………

asupan berlebihan dalam kaitannya denga □ Nutritional Status : nutrient intake ▪ ……………………

□ Pain Level, ▪ ……………………

□ Pain Control, □ Monitor status hemodinamik

Gangguan menelan b/d □ Comport Level □ Berikan pelembab kassa basah NaCl lembab

defisit kongenital sekunder terhadap □ Berikan antibiotik :

malnutrisi energi protein □ Mobility Level, ▪ ……………………

obstruksi mekanis ( mis; edema,slang tra □ Transfer Performance ▪ ……………………

riwayat makan dengan selang □ Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan

penurunan atau hilangnya reflek muntah □ Safety Behavior : Fall prevention □ Monitor respirasi dan status O²

............................................... □ Safety Behavior : Fall Occurance □ Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk mengencerkan sekret

............................................. □ Safety Behavior : Fall Occurance □ Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang penggunaan peralatan : O², Suction dan Inhalasi

□ Safety Behavior □ Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

□ Pasang mayo bila perlu

□ Knowledge : treatment regimen □ Lakukan fisioterapi dada jika perlu

□ Keluarkan sekret dengan batuk atau suction

□ Self esteem □ Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan

□ Wound healing : primary and secondary intentio □ Berikan bronkodilator :

▪ ……………………

□ Urinary contiunence ▪ ……………………

□ Rest : Extent and pattern ▪ ……………………

□ Sleep : Extent and pattern □ Berikan pelembab kassa basah NaCl lembab

□ Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan

□ Monitor respirasi dan status O²

□ Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea

□ Join movement : Active

□ Knowledge : Personal Safety

□ Complience Behavior

□ Body Image

□ Urinary elimination

□ Pertahankan jalan nafas yang paten

□ Observasi adanya tanda-tanda hipoventilasi

□ Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi

□ Monitor vital sign

□ Informasikan pada pasien dan keluarga tentang tehnik relaksasi untuk memperbaiki pola nafas

□ Ajarkan bagaimana batuk efektif

□ Monitor pola nafas

□ Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan kemampuan menelan

□ Monitor status paru

□ Pelihara jalan nafas

□ Lakukan suction jika diperlukan

□ Cek nasogastrik sebelum makan

□ Hindari makan kalau residu masih banyak

□ Potong makanan kecil-kecil

□ Haluskan obat sebelum pemberian

□ Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan

□ Monitor suhu sesering mungkin

□ Monitor warna dan suhu kulit

□ Monitor tekanan darah, nadi dan RR

□ Monitor penurunan tingkat kesadaran

□ Monitor WBC,Hb dan Hct

□ Monitor intake dan output

□ Berikan anti piretik

□ Kelola antibiotik

□ Selimuti pasien

□ Berikan cairan intravena

□ Kompres pasien pada lipatan paha dan aksila

□ Tingkatkan sirkulasi udara

□ Tingkatakan intake cairan dan nutrisi

□ Monitor TD,Nadi,Suhu, dan RR

□ Catat adanya fluktuasi tekanan darah

□ Monitor hidrasi seperti turgor kulit, kelembaban membran mukosa

□ Kaji adanya alergi makanan

□ kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien

□ Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi

□ Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian

□ Monitor adanya penurunan BB dan gula darah

□ Monitor lingkungan selama makan

□ Jadwalkanpengobatan dan tindakan tidak selama jam makan

□ Monitor turgor kulit

□ Monitor kekeringan, rambut kusam, total protein, Hb dan kadar Ht

□ Monitor mual dan muntah

□ Monitor pucat,kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva

□ Monitor intake nutrisi

□ Informasikan pada klien dan keluarga tentang manfaat nutrisi

□ Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan suplemen makanan seperti NGT/TPN sehingga intake cairan yg adekuat dapat dipertahankan

□ Atur posisi semifowler atau fowler tinggi selama makan

□ Kelola pemberian anti emetik

□ Anjurkan banyak minum

□ Pertahankan terapi IV line

□ Catat adana edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas o

□ Pertahankan catatan intake dan output yang akurat

□ Monitor status hidrasi ( Kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan

□ Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN, Hmt, osmolalitas urine, albumin, total protein)

□ Monitor vital sign setiap 15 mnt-1 jam

□ Kolaborasi pemberian cairan IV

□ Monitor status nutrisi

□ Berikan cairan oral

□ Berikan pengganti nasogastrik sesuai output ( 50-100cc/jam)

□ Dorong keluarga untuk membantu pasien makan

□ Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk

□ Atur kemungkinan transfusi

□ Persiapan untuk transfusi

□ Pasang kateter jika perlu

□ Monitor intake dan urine output setiap 8 jam

□ Pertahankan catatan intake dan output yang akurat

□ Pasang urine kateter jika diperlukan

□ Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN, Hmt, osmolalitas urine)

□ Monitor vital sign

□ Monitor Indikasi retensi/kelebihan cairan (cracles, CVP, edema, distensi vena leher,asites)

□ Kaji lokasi dan luas edema

□ Monitor masukan makanan / cairan

□ Monitor status nutrisi

□ Berikan diuretik sesuai interuksi

□ Kolaborasi pemberian obat :

▪…………………………...

□ Monitor berat badan

□ Monitor elektrolit

□ Monitor tandadan gejala dari oedema

□ Pertahankan tehnik aseptif

□ Batasi pengunjung bila perlu

□ Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan

□ Gunakan baju, saurng tangan sebagai pelindung

□ Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai dengan etunjuk umum

□ Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing

□ Tingkatkan intake nutrisi

□ Berikan terapi antibiotik :

▪…………………………...

□ Monitor tanda dan gejala infeksi sitemik dan lokal

□ Pertahankan tehnik isolasi k/p

□ Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan ,panas,drainase

□ Monitor adanya luka

□ Dorong masuknya cairan

□ Dorong istirahat

□ Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi

□ Kaji suhu badan pada pasien neutropenia setiap 4 jam

□ Observasi adanya pembatasn klien dalam melakukan aktivitas

□ Kaji adanya faktor yang menyebabakan kelelahan

□ Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat

□ Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan

□ Monitor respon kardiovaskuler terhadap aktivitas ( takikardi, disritmia, sesak nafas, diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik)

□ Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien

□ Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalam merencanakan progaram terapi yang tepat

□ Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan

□ Bantu untuk memilih aktivitas yang konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan sosial

□ Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan

□ Bantu untuk mendapatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek

□ Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai

□ Bantuklien untuk membuat jadwal latihan di waktu luang

□ Bantu pasien atau keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktifitas

□ Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktifitas

□ Bantu pasien untuk mengembagkan motivasi diri dan penguatan

□ Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual

□ Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar

□ Hindari kerutan pada tempat tidur

□ Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering

□ Mobilisasi pasien ( ubah posisi pasien) setiap 2 jam sekali

□ Monitor kulit akan adanya kemerahan

□ Oleskan lotion/minyak baby oil pada daerah yang tertekan

□ Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien

□ Monitor status nutrisi pasien

□ Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat

□ Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan tekanan

□ Observasi luka : Lokasi, dimensi, kedalaman luka, karakteristik, warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus

□ Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka

□ Kolaborasi ahli gizi dalam pemberian diet TKTP, vitamin

□ Cegah kontaminasi feses dan urine

□ Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril

□ Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka

Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)

□ Gunakan pendekatan yang menenangkan

□ Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien

□ Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut

□ Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur

□ Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis

□ Libatkan keluarga untuk mendampingi pasien

□ Instruksikan pada pasien untuk menggunakan tehnik relaksasi

□ Dengarkan dengan penuh perhatian

□ Identifikasi tingkat kecemasan

□ Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan

□ Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi

□ Kelola pemberian obat anti cemas:

▪………………………………….

Coping Enhancement

□ Jelaskan pada pasien tentang proses penyakit

□ Jelaskan semua tes dan pengobatan pada pasien serta keluarga

□ Sediakan reninforcement positif ketika pasien melakukan prilaku untuk mengurangi takut

□ Sediakan perawatan yang berkesinambungan

□ Kurangi stimulasi lingkungan yang dapat menyebabkan misinterpretasi

□ Dorong mengungkapkan secara verbal perasaan, persepsi dan rasa takutnya

□ Perkenalkan dengan orang yang mengalami penyakit yang sama

□ Dorong klien untuk mempraktekan tehnik relaksasi

□ Evaluasi adanya nyeri dada

□ Catat adanya disritmia jantung

□ Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac output

□ Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung

□ Monitor balance cairan

□ Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia

□ Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan

□ Monitor toleransi aktivitas pasien

□ Monitor adanya dsypneu, fatigue, takipneu dan ortopneu

□ Anjurkan untuk menurunkan stres

□ Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

□ Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri

□ Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan

□ Monitor TD, nadi, RR, sebelum selama, dan setelah aktivitas

□ Monitor jumlah, bunyi, dan irama jantung

□ Monitor frekuensi dan irama pernafasan

□ Monitor pola pernafasan abnormal

□ Monitor suhu, warna dan kelembaban kulit

□ Monitor sianosis perifer

□ Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi ang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)

□ Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

□ Jelaskan pada pasien tujuan dari pemberian O²

□ Sediakan informasi untuk mengurangi stres

□ Kelola pemberian obat anti aritmia, inotropik, nitrogliserin dan vasodilator untuk mempertahan kontraklitas jantung

□ Kelola pemberian antikoagolan untuk mencegah mencegah trombus perifer

□ Minimalkan stres lingkunga

□ Monitor nyeri dada ( durasi, intensitas, dan faktor-faktor presipitasi)

□ Observasi perubahan ECG

□ Auskultasi suara jantung dan paru

□ Monitor irama dan jumlah denyut jantung

□ Monitor angka PT, PTT dan AT

□ Monitor elektrolit (potassium dan magnesium)

□ Monitor status cairan

□ Evaluasi oedem perifer dan denyut nadi

□ Monitor peningkatan kelelahan dan kecemasan

□ Instruksikan pada pasien untuk tidak mengejan selama BAB

□ Jelaskan pembatasan intake kafein, sodium, kolesterol dan lemak

□ Kelola pemberian obat-obat : Analgesik, anti koagulan, nitorgliserin, vasoldilator dah diuretik

□ Tingkatkan istirahat (batasi pengunjung, kontrol stimulasi lingkungan )

□ Monitor TTV

□ Monitor AGD, ukuran pupil, ketajaman, kesimetrisan dan reaksi

□ Monitor adanya diplopia, pandangan kabur, nyeri kepala

□ Monitor level kebingungan dan orientasi

□ Monitor tonus otot pergerakan

□ Monitor tekanan intrakranial dan respon neurologis

□ Catat perubahan pasien dalam merespon stimulus

□ Monitor status cairan

□ Pertahankan parameter hemodinamik

□ Tinggikan kepala 0-45E tergantung pada kondisi pasien order medis

□ Monitor TTV

□ Monitor elektrolit

□ Monitor irama jantung

□ Catat intake dan output secara akurat

□ Kaji tanda-tanda gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit (membran mukosa kering, sianosis, jaundice)

□ Kelola pemberian suplemen elektrolit sesuai order

□ Kolaborasi dengan ahli gizi jumlah kalori dan jumlah zat gizi yang dibutuhkan

□ Pasang NGT jika perlu

□ Monitor output gaster

□ Observasi status hidrasi (kelembaban membran mukosaTD ortostatik dan keadekuatan dinding nadi)

□ Monitor HMT, Ureum, albumin, total protein, serum osmolalitas dan urine

□ Observasi tanda-tanda cairan berlebih/ retensi (CVP meningkat,oedem, distensi vena leher dan asites)

□ Pertahankan intake dan output secara akurat

□ Monitor TTV

Pasien Hemodialisis :

□ Observasi terhadap dehidrasi, kram otot dan aktivitas kejang

□ Observasi reaksi tranfusi

□ Monitor TD

□ Monitor BUN, creat, HMT dan elektrolit

□ Timbang BB sesudah dan sebelum prosedur

□ Kaji status mental

□ Monitor CT

Pasien Peritonial Dialisis :

□ Kaji temperatur, TD, denyut perifer, RR dan BB

□ Kaji BUN, Creat pH, HMT, elektrolit selama prosedur

□ Monitor adanya respiratory distress

□ Monitor banyaknya dan penampakan cairan

□ Monitor tanda-tanda infeksi

Self Care Assistance : ADLs

□ Monitor kemampuan klien untuk perawatan diri yang mandiri

□ Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersiahan diri, beerpakaian, berhias, toileting, dan makan

□ Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self care

□ Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki

□ Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya

□ Ajarkan klien/keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya

□ Berikan aktivitas rutin sehari-hari sesuai kemampuannya

□ Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari

Pressure Management

□ Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar

□ Hindari kerutan pada tempat tidur

□ Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering

□ Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali

□ Monitor kulit akan adanya kemerahan

□ Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada daerah yang tertekan

□ Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien

□ Monitor status nutrisi pasien

□ Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat

□ Gunakan pengkajian resiko untuk memonitor faktor resiko pasien ( Braden scale, Skala Norton)

□ Inspeksi kulit terutama pada tulang-tulang yang menonjol dan titik-titik tekanan ketiak merubah posisi pasien

□ Jaga kebersihan alat tenun

□ Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian tinggi protein, mineral dan vitamin

□ Monitor serum albumin dan transferin

▪ Weight Management

□ Diskusikan bersama pasien mengenai hubungan antara intake makanan,latihan, peningkatan dan penurunan BB

□ Diskusikan bersama pasien mengenai kondisi medis yang dapat mempengaruhi BB

□ Diskusiakn bersama pasien mengenai kebiasaan, gaya hidup dan faktor herediter yang dapat mempengaruhi BB

□ Diskusikan bersama pasien mengenai resiko yang berhubungan dengan BB berlebih dan penurunan BB

□ Dorong pasien untuk merubah kebiasaan makan

□ Perkirakan BB ideal pasien

□ Kaji adanya alergi makanan

□ Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien

▪ Nutrition Management

□ Anjurkan pasien untuk meningktakan intake Fe

□ Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake protein dan vitamin C

□ Beriakan substansi gula

□ Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serata untuk mencegah konstipasi

□ Berikan makanan yang terpilih (sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)

□ Ajarkan pasien bagaiman membuat catatan makanan harian

□ Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori

□ Beriakan informasi tentang kebutuhan nutrisi

□ Kali kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

□ Fasilitasi keinginan pasien untuk menurunkan BB

□ Perkirakan bersama pasien mengenai penurunan BB

□ Tentuka tujuan penurunan BB

□ Beri pujian/reward saat pasien

berhasil mencapai tujuan

□ Ajarkan pemilihan makanan

□ Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presiptasi

□ Obsevasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan

□ Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan

□ Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan

□ Kurangi faktor presipitasi nyeri

□ Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi

□ Ajarkan tehnik non farmakologis : nafas dalam, relaksasi, distraksi, kompres hangat/dingin.

□ Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri

▪…………………………………….

□ Tingkatkan istirahat

□ Berikan informasi tentang penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur

□ Monitor vital sign sebelum sesudah pemberian analgesik pertama kali

□ Monitor kepuasan pasien terhadap manajemen nyeri

□ Tingkatkan istirahat dan tidur yang adekuat

▪ Weight reduction assistance

Pain management :

□ Kelola anti analgetik :

▪……………………………………

□ Jelaskan pada pasien penyebab nyeri

□ Lakukan tehnik non farmakologis (relaksasi, masase punggung)

□ Monitoring vital sign sebelum/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan

□ Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan

□ Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap cedera

□ Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang tehnik ambulasi

□ Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi

□ Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan

□ Dampingi dan bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuh kebutuhan ADLs

□ Berikan alat bantu jika klien memerlukan

□ Ajarkan pasien bagaiman merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan

□ Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien

□ Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien

□ Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan (perabotan)

□ Memasang side rail tempat tidur

□ Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih

□ Menempatkan saklra lampu di tempat yang mudah di jangkau pasien

□ Membatasi pengunjung

□ Memberiakan penerangan yang cukup

□ Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien

□ Mengontrol lingkungan dari kebisingan

□ Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan

□ Beriakn penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan penyebab penyakit

□ Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien

□ Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien

Exercise therapy :

Environment Management Safety :

Environment Management (Manajemen Lingkungan) :

□ Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan (perabotan)

□ Memasang side rail tempat tidur

□ Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih

□ Menempatkan saklra lampu di tempat yang mudah di jangkau pasien

□ Membatasi pengunjung

□ Memberiakan penerangan yang cukup

□ Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien

□ Mengontrol lingkungan dari kebisingan

□ Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan

□ Beriakn penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan penyebab penyakit

□ Pencatatan itake output secara akruat

□ Monitor status nutrisi

□ Monitor status hidrasi (kelmbaban membran mukosa, vital sign adekuat)

□ Anjurkan untuk makan pelan-pelan

□ Jelaskan untuk menggunakna nafas dalam untuk menekan reflek mual

□ Batasi minum 1 jam sebelum, 1 jam sesudah dan selama makan

□ Instrusikan untuk menghindari bau makanan yang menyengat

□ Beriakn terapi IV kalau perlu

□ Kelola pemberian anti emetik

▪…………………………………

□ Kelola pemeriksaan kultur sensitivitas feses

□ Evaluasi pengobatan yang berefek samping gastrointestinal

□ Evaluasi jenis intake makanan

□ Monitor kulit skitar perianal terhadap adanya iritasi dan ulserasi

□ Ajarkan pada keluarga penggunaan obat anti diare

□ Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk mencatat warna, volume, frekuensi, dan konsistensi feses

□ Ajarkan pada pasien tehnik pengurangan stres jika perlu

□ Kolaborasi jika tanda dan gejala dare menetap

□ Monitor hasil lab (elektrolit dan leukosit)

Fluid Management :

Diare Management :

□ Monitor turgor kulit, mukosa oral sebagai indikator dehidrasi

□ Konsultasi dengan ahli gizi untuk diet yang tepat

□ Identifikasi faktor-faktor yang menyebabkan konstipasi

□ Monitor tanda-tanda rupture bowl/peritonitis

□ Jelaskan penyebab dan rasionalisasi tindakan pada pasien

□ Konsultasikan dengan dokter tentang peningktatan dan penurunan bising usus

□ Kolaborasi jika ada tanda dan gejala konstipasi yang menetap

□ Jelaskan pada pasien manfaat diet (cairan dan serat ) terhadap eliminasi

□ Jelaskan pada klien konsekuensi menggunakan laxative dalam waktu yang lama

□ Kolaborasi dengan ahli gizi diet tinggi serat dan cairan

□ Dorong peningkatan aktivitas yang optimal

□ Sediakan privasi dan keamanan selama BAB

□ Determinasi efek-efek medikasi terhadap pola tidur

□ Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat

□ Fasilitasi untuk mempertahankan aktivitas sebelum tidur (membaca)

□ Ciptakan lingkungan yang nyaman

□ Kolaborasi dalam pemberian obat tidur

□ Monitor intake dan output

□ Monitor penggunaan obat antikolinergik

□ Monitor derajat distensi bladder

□ Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk mencatat output urine

□ Sediakan privacy untuk eliminasi

□ Stimulasi reflek bladder dengan kompres dingin pada abdomen

□ Kateterisasi jka perlu

□ Monitor tanda dan gejala ISK (panas, hematuria, perubahan bau dan konsistensi urine)

Manajemen Konstipasi :

Sleep Enhancement :

Urinary Retention Care :

Pressure Ulcer Prevention

Wound Care :

□ Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longar

□ Jaga kulit agar tetap bersih dan kering

□ Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien ) setiap 2 jam sekali

□ Monitor kulit akan adanya kemerahan

□ Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada daerah yang tertekan

□ Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien

□ Monitor status nutrisi pasien

□ Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat

□ Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan tekanan

□ Observasi luka : Lokasi, dimensi, kedalaman luka, karakteristik, warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus

□ Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka

□ Kolborasi ahli gizi pemberian diet TKTP, vitamin

□ Cegah kontaminasi feses dan urine

□ Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril

□ Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka

□ Hindari kerutan pada tempat tidur

Body Image Enhancement :

□ Kaji secara verbal dan nonverbal respon klie terhadap tubuhnya

□ Monitor frekuensi mengkririk dirinya

□ Jelaskan tentang pengobatan, perawatan, kemajuan dan prognosis penyakit

□ Dorong klien mengungkapkan perasaannya

□ Identifikasi arti pemgurangan melalui pemakaian alat bantu

□ Fasilitasi kontak dengan individu lain dalam kelompok kecil

Self Modification Assistance :

□ Kaji pengetahuan pasien tentang penyakit, komplikasi dan pengobatan

□ Interview pasien dan keluarga untuk mendeterminasi masalah ang berhubungan dengan regimen pengobatan terhadap gaya hidup

□ Hargai alasan pasien

□ Hargai pengetahuan pasien

□ Hargai lingkungan fisik dan sosial pasien

□ Sediakan informasi tentang penyakit, komplikai dan pengobatan yang direkomendasikan

□ Dukung motivasi pasien untuk melanjutkan pengobatan yang berkesinambungan

NIC

□ Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan

□ Catat pergerakan dada, amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal

□ Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang persiapan tindakan dan tujuan penggunaan alat tambahan (O²,Suction,inhalasi)

□ Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat

□ Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan