asger
Post on 16-Jan-2016
220 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
ASESMEN GERIATRISHOFFY URSILA BAIHAQI
030.07.241
Identitas Pasien
Nama : Ny.Siti Aminah Gender : P Tanggal lahir / umur : 10 Agustus 1947 (65 tahun) Alamat : Jln. Pinang no.4 RT 006/002, Pondok Labu,
Cilandak, Jakarta Selatan Riwayat Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Nama Orang terdekat : Ranti (anak) Jumlah Anak : Tiga (3) orang Pria : Satu (1) orang Wanita : Dua (2) orang Jumlah Cucu : Dua (2) orang Jumlah Cicit : (-) Pembiayaan kesehatan : Biaya sendiri Sebutkan jenisnya : -
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluh pusing kepala sejak 4 hari yang lalu. Pasien merasakan pusing kepala yang hilang timbul, dirasakan terutama pada pagi hari saat bangun tidur. Mual, muntah dan pandangan kabur, rasa berputar, pingsan, dan kehilangan keseimbangan disangkal oleh pasien. Pasien mengaku punya penyakit darah tinggi sejak 10 tahun yang lalu namun sudah hampir 1 bulan terakhir ini tidak meminum obat. 1 bulan yang lalu setelah meminum obat dari dokter obatnya berupa Captopril 12,5 mg. Pasien merasa keluhan yang dirasakanya sudah menghilang sehingga pasien memutuskan untuk tidak datang ke puskesmas untuk kontrol lagi. Pasien juga mengaku sering tidak teratur dalam minum obat.
Riwayat Pembedahan dan Opname
Tanggal / tahun Jenis Operasi
- -
Tanggal / tahun Rumah Sakit Diagnosis / Penyakit
Melakukan pemeriksaan kesehatan pada :
Dokter Puskesmas
KebiasaanMerokok
Apakah anda merokok ? Tidak
Apakah orang terdekat atau disekitar anda merokok ? Merokok
Berapa batang rokok yang anda hisap
setiap harinya ? -
Minum AlkoholApakah anda minum minuman beralkohol ? Tidak
Olah raga
Apakah anda melakukan olah raga ? YaBila YA, apa jenis olah raga yang biasa anda lakukan jalan pagiBerapa kali dalam seminggu ? 3 kaliBerapa lama intensitas waktu anda melakukan Olah Raga tsb ? 30 menitMinum kopi ? YaBerapa jumlah (gelas / cangkir) kopi yang anda minum dalam sehari ? 1 gelas
Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini
Dengan resep dokter Dosis dan pemakaian
Captopril 2 x 12.5 mg
Penapisan depresi
Status fungsional
Keterbatasan fungsional
PEMERIKSAAN FISIK
Tanda Vital Baring Duduk Berdiri
Tekanan darah 140/90 140/90 140/90
Nadi / menit 80 80 80
Laju respirasi /
menit
20 20 20
Status Gizi
2 bulan yang lalu 1 bulan yang lalu Saat ini
Berat badan 62 62 62
Tinggi badan 160 160 160
BMI 24.2 24.2 24.2
Kulit
Keadaan Kulit : kering sekali /
biasa / basah Bercak kemerahan : ada / tidak.
Lokasi…………………….. Lesi kulit lain : Curiga keganasan…………………….. Dekubitus : ada / tidak
Pendengaran
Ya Tidak
Dengar suara normal √
Pakai alat bantu dengar √
Cerumen impaksi √
Penglihatan
Ya Tidak
Dapat membaca huruf
surat kabar
Tanpa kaca mata √
Dengan kaca mata √
Terdapat katarak/tidak
Kanan √
Kiri √
Gigi dan Mulut
Buruk Baik
Higiene mulut √
Ada Tidak
Gigi palsu √
Terpasang Baik Tidak
Lecet di bawah gigi
palsu
-
Lesi yang lain (kalau ada
jelaskan)
Leher
Normal Abnormal
(jelaskan)
Derajat gerak √
Kel. Tiroid √
Paru
Kiri Kanan
Perkusi Sonor Sonor
Auskultasi:
- suara dasar Suara nafas
vesikuler (+)
Suara nafas
vesikuler (+)
- suara tambahan Whizing(-)/
ronkhi (-)
Whizing(-)/
ronkhi(-)
Kardiovaskular a. Jantung
- Irama Regular Ireguler
√
- Bising Ya Tidak
√
- Gallop Ada Tidak
√
Lain-lain (jelaskan)
b. Bising Ada Tidak
- Karotis : Kiri √
Kanan √
- Femoralis: kiri √
Kanan √
c. Denyut nadi perifer Ada Tidak
- A. dorsalis pedis
Kiri √
Kanan √
- A. tibialis posterior
Kiri √
Kanan √
Tak ada +1 +2 +3 +4
Edema
Pedal √
Tibial √
-Sakral√
Abdomen
Hati: tidak teraba membesar. Massa abdomen lain: tidak ada. Bising/bruit: tidak ada. Nyeri tekan: tidak ada. Cairan asites: tidak ada. Limpa: tidak membesar.
Rectum, anus, dan organ reproduksiTidak dilakukan
Muskuloskeletal
Tak ada Tl. Blkg Bahu Siku Tangan Pinggul Lutut Kaki
Deformitas √
Gerak
terbatas
√
Nyeri √
Benjolan /
peradangan
√
Status Mentalis
Baik Terganggu
Orientasi
Orang √
Waktu √
Tempat √
Situasi √
Daya ingat
Sangat lampau √
Baru terjadi √
Ingat obyek stlh 5 menit segera
(mengulang)
√
Betul Salah
Tanggal berapakah hari ini ? √
Hari apakah hari ini ? √
Apakah nama tempat ini ? √
Berapakah nomor telpon rumah anda ? √
Berapakah usia anda ? √
Kapankah anda lahir (tgl/bln/thn) ? √
Siapa nama gubernur sekarang ? √
Nama gubernur sebelum ini ? √
Nama ibumu sebelum menikah ? √
20 dikurang 3 dan seterusnya √
Normal Abnormal (jelaskan)
Syarat otak √
Motorik : - kekuatan √
- tonus √
Sensorik : - tajam √
- raba √
- getaran √
Refleks √
Sereblar : - jari ke hidung √
- Tumit ke ujung kaki √
- Romberg √
Gerak langkah √
Daftar Masalah dan Rencana Penanganan
Tanggal Problem/diagnostic Rencana
26 April 2013 Pasien sudah 10 tahun yang lalu
didiagnosis menderita Hipertensi, selama
ini pasien rutin minum obat captopril 12.5
mg namun sudah hampir sebulan obat
pasien habis dan tidak kontrol ke
puskesmas. Kemudian muncul keluhan
pasien berupa pusing yang hilang timbul.
Diagnosis: Hipertensi
Edukasi tentang perubahan pola
makan
Edukasi tentang pentingnya olahraga
Edukasi tentang pentingnya
kepatuhan dalam meminum obat
hipertensi
LAPORAN LANJUTAN
Seorang lansia perempuan berusia 65 tahun, dengan keluhan pusing kepala sejak 4 hari yang lalu. Pasien merasakan pusing kepala yang hilang timbul, terutama pada pagi hari saat bangun tidur. Pasien mengaku memiliki penyakit darah tinggi sejak 10 tahun yang lalu namun sudah hampir 1 bulan terakhir ini tidak meminum obat. Selain itu, pasien juga mengaku selama ini memiliki kebiasaan buruk yaitu tidak teratur minum obat.
26 April 2013 kunjungan pertama melakukan anamnesis dan pemberian nasehat pemeriksaan geriatric di rumah pasien dan melihat keadaan rumah pasien
3 Mei 2013 kunjungan kedua melakukan pemeriksaan fisik, follow up tekanan darah dan memberikan saran pengobatan terhadap keadaan penyakit
Perempuan 65 tahun memiliki riwayat hipertensi sejak 10 tahun yang lalu, dan sering tidak teratur minum obat hipertensi.
Pada Pemeriksaan Fisik (summary)
Tanda-Tanda Vital:Tekanan Darah saat berbaring, duduk, dan berdiri : 140/90 mmHgBB dan TB : 62 kg dan 160 cm, dengan BMI 24.2.Pemeriksaan fisik lain dalam batas normal.
Pada asesmen geriatric (Summary)Pada pasien ini, tidak ada tanda-tanda depresi pada penapisan depresi. Pada status fungsional, ADL pasien baik. Status mental dan perasaan hati pasien baik.
top related