ASESMEN GERIATRISHOFFY URSILA BAIHAQI

030.07.241

Identitas Pasien

Nama : Ny.Siti Aminah Gender : P Tanggal lahir / umur : 10 Agustus 1947 (65 tahun) Alamat : Jln. Pinang no.4 RT 006/002, Pondok Labu,

Cilandak, Jakarta Selatan Riwayat Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Nama Orang terdekat : Ranti (anak) Jumlah Anak : Tiga (3) orang Pria : Satu (1) orang Wanita : Dua (2) orang Jumlah Cucu : Dua (2) orang Jumlah Cicit : (-) Pembiayaan kesehatan : Biaya sendiri Sebutkan jenisnya : -

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluh pusing kepala sejak 4 hari yang lalu. Pasien merasakan pusing kepala yang hilang timbul, dirasakan terutama pada pagi hari saat bangun tidur. Mual, muntah dan pandangan kabur, rasa berputar, pingsan, dan kehilangan keseimbangan disangkal oleh pasien. Pasien mengaku punya penyakit darah tinggi sejak 10 tahun yang lalu namun sudah hampir 1 bulan terakhir ini tidak meminum obat. 1 bulan yang lalu setelah meminum obat dari dokter obatnya berupa Captopril 12,5 mg. Pasien merasa keluhan yang dirasakanya sudah menghilang sehingga pasien memutuskan untuk tidak datang ke puskesmas untuk kontrol lagi. Pasien juga mengaku sering tidak teratur dalam minum obat.

Riwayat Pembedahan dan Opname

Tanggal / tahun Jenis Operasi

- -

Tanggal / tahun Rumah Sakit Diagnosis / Penyakit

Melakukan pemeriksaan kesehatan pada :

Dokter Puskesmas

KebiasaanMerokok

Apakah anda merokok ? Tidak

Apakah orang terdekat atau disekitar anda merokok ? Merokok

  Berapa batang rokok yang anda hisap

setiap harinya ? -

Minum AlkoholApakah anda minum minuman beralkohol ? Tidak

Olah raga

Apakah anda melakukan olah raga ? YaBila YA, apa jenis olah raga yang biasa anda lakukan jalan pagiBerapa kali dalam seminggu ? 3 kaliBerapa lama intensitas waktu anda melakukan Olah Raga tsb ? 30 menitMinum kopi ? YaBerapa jumlah (gelas / cangkir) kopi yang anda minum dalam sehari ? 1 gelas

Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini

Dengan resep dokter Dosis dan pemakaian

Captopril 2 x 12.5 mg

Penapisan depresi

Status fungsional

Keterbatasan fungsional

PEMERIKSAAN FISIK

Tanda Vital Baring Duduk Berdiri

Tekanan darah 140/90 140/90 140/90

Nadi / menit 80 80 80

Laju respirasi /

menit

20 20 20

Status Gizi

2 bulan yang lalu 1 bulan yang lalu Saat ini

Berat badan 62 62 62

Tinggi badan 160 160 160

BMI 24.2 24.2 24.2

Kulit

  Keadaan Kulit : kering sekali /

biasa / basah Bercak kemerahan : ada / tidak.

Lokasi…………………….. Lesi kulit lain : Curiga keganasan…………………….. Dekubitus : ada / tidak

Pendengaran

Ya Tidak

Dengar suara normal √

Pakai alat bantu dengar √

Cerumen impaksi √

Penglihatan

Ya Tidak

Dapat membaca huruf

surat kabar

Tanpa kaca mata √

Dengan kaca mata √

Terdapat katarak/tidak

Kanan √

Kiri √

Gigi dan Mulut

Buruk Baik

Higiene mulut √

Ada Tidak

Gigi palsu √

Terpasang Baik Tidak

Lecet di bawah gigi

palsu

-

Lesi yang lain (kalau ada

jelaskan)

Leher

Normal Abnormal

(jelaskan)

Derajat gerak √

Kel. Tiroid √

Paru

Kiri Kanan

Perkusi Sonor Sonor

Auskultasi:

- suara dasar Suara nafas

vesikuler (+)

Suara nafas

vesikuler (+)

- suara tambahan Whizing(-)/

ronkhi (-)

Whizing(-)/

ronkhi(-)

Kardiovaskular a. Jantung

- Irama Regular Ireguler

√

- Bising Ya Tidak

√

- Gallop Ada Tidak

√

Lain-lain (jelaskan)

b. Bising Ada Tidak

- Karotis : Kiri √

Kanan √

- Femoralis: kiri √

Kanan √

c. Denyut nadi perifer Ada Tidak

- A. dorsalis pedis

Kiri √

Kanan √

- A. tibialis posterior

Kiri √

Kanan √

Tak ada +1 +2 +3 +4

Edema

Pedal √

Tibial √

-Sakral√

Abdomen

Hati: tidak teraba membesar. Massa abdomen lain: tidak ada. Bising/bruit: tidak ada. Nyeri tekan: tidak ada. Cairan asites: tidak ada. Limpa: tidak membesar.

Rectum, anus, dan organ reproduksiTidak dilakukan

Muskuloskeletal

Tak ada Tl. Blkg Bahu Siku Tangan Pinggul Lutut Kaki

Deformitas √

Gerak

terbatas

√

Nyeri √

Benjolan /

peradangan

√

Status Mentalis

Baik Terganggu

Orientasi

Orang √

Waktu √

Tempat √

Situasi √

Daya ingat

Sangat lampau √

Baru terjadi √

Ingat obyek stlh 5 menit segera

(mengulang)

√

Betul Salah

Tanggal berapakah hari ini ? √

Hari apakah hari ini ? √

Apakah nama tempat ini ? √

Berapakah nomor telpon rumah anda ? √

Berapakah usia anda ? √

Kapankah anda lahir (tgl/bln/thn) ? √

Siapa nama gubernur sekarang ? √

Nama gubernur sebelum ini ? √

Nama ibumu sebelum menikah ? √

20 dikurang 3 dan seterusnya √

Normal Abnormal (jelaskan)

Syarat otak √

Motorik : - kekuatan √

- tonus √

Sensorik : - tajam √

- raba √

- getaran √

Refleks √

Sereblar : - jari ke hidung √

- Tumit ke ujung kaki √

- Romberg √

Gerak langkah √

Daftar Masalah dan Rencana Penanganan

Tanggal Problem/diagnostic Rencana

26 April 2013 Pasien sudah 10 tahun yang lalu

didiagnosis menderita Hipertensi, selama

ini pasien rutin minum obat captopril 12.5

mg namun sudah hampir sebulan obat

pasien habis dan tidak kontrol ke

puskesmas. Kemudian muncul keluhan

pasien berupa pusing yang hilang timbul.

Diagnosis: Hipertensi

Edukasi tentang perubahan pola

makan

Edukasi tentang pentingnya olahraga

Edukasi tentang pentingnya

kepatuhan dalam meminum obat

hipertensi

LAPORAN LANJUTAN

Seorang lansia perempuan berusia 65 tahun, dengan keluhan pusing kepala sejak 4 hari yang lalu. Pasien merasakan pusing kepala yang hilang timbul, terutama pada pagi hari saat bangun tidur. Pasien mengaku memiliki penyakit darah tinggi sejak 10 tahun yang lalu namun sudah hampir 1 bulan terakhir ini tidak meminum obat. Selain itu, pasien juga mengaku selama ini memiliki kebiasaan buruk yaitu tidak teratur minum obat.

26 April 2013 kunjungan pertama melakukan anamnesis dan pemberian nasehat pemeriksaan geriatric di rumah pasien dan melihat keadaan rumah pasien

3 Mei 2013 kunjungan kedua melakukan pemeriksaan fisik, follow up tekanan darah dan memberikan saran pengobatan terhadap keadaan penyakit

Perempuan 65 tahun memiliki riwayat hipertensi sejak 10 tahun yang lalu, dan sering tidak teratur minum obat hipertensi.

Pada Pemeriksaan Fisik (summary)

Tanda-Tanda Vital:Tekanan Darah saat berbaring, duduk, dan berdiri : 140/90 mmHgBB dan TB : 62 kg dan 160 cm, dengan BMI 24.2.Pemeriksaan fisik lain dalam batas normal.

Pada asesmen geriatric (Summary)Pada pasien ini, tidak ada tanda-tanda depresi pada penapisan depresi. Pada status fungsional, ADL pasien baik. Status mental dan perasaan hati pasien baik.