amblance desember 2014.pdf
Post on 10-Nov-2015
218 Views
Preview:
TRANSCRIPT
-
7Nomor FPK
:
December, 2014
MERGANGSAN
252,000Total Tagihan
:
Provider
:
P1412000002680
BPJS Kesehatan Cab. YOGYAKARTA
:
:
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA
:Total Data
Bulan Pelayanan
Pelayanan RJTP
NO TRANSAKSI BiayaNAMA PESERTA TANGGAL TINDAKAN120107011214Y000002 36,000Evakuasi medis / Ambulans Darat03/12/201RENNY ANANDANI120107011214Y000006 36,000Evakuasi medis / Ambulans Darat05/12/201UMI NUR FITRIANA120107011214Y000018 36,000Evakuasi medis / Ambulans Darat17/12/201SRI SUHARYANI120107011214Y000020 36,000Evakuasi medis / Ambulans Darat19/12/201ike ariyanti120107011214Y000029 36,000Evakuasi medis / Ambulans Darat22/12/201dwi wijayanti120107011214Y000032 36,000Evakuasi medis / Ambulans Darat24/12/201PRISKILA ANA IRIANI120107011214Y000038 36,000Evakuasi medis / Ambulans Darat31/12/201NUR IRMAWATI
02 January 2015Tanggal,Pengaju Klaim,
02/01/2015 12.18.15
Tanggal terimaVerifikator,
top related