7Nomor FPK

:

December, 2014

MERGANGSAN

252,000Total Tagihan

:

Provider

:

P1412000002680

BPJS Kesehatan Cab. YOGYAKARTA

:

:

FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

:Total Data

Bulan Pelayanan

Pelayanan RJTP

NO TRANSAKSI BiayaNAMA PESERTA TANGGAL TINDAKAN120107011214Y000002 36,000Evakuasi medis / Ambulans Darat03/12/201RENNY ANANDANI120107011214Y000006 36,000Evakuasi medis / Ambulans Darat05/12/201UMI NUR FITRIANA120107011214Y000018 36,000Evakuasi medis / Ambulans Darat17/12/201SRI SUHARYANI120107011214Y000020 36,000Evakuasi medis / Ambulans Darat19/12/201ike ariyanti120107011214Y000029 36,000Evakuasi medis / Ambulans Darat22/12/201dwi wijayanti120107011214Y000032 36,000Evakuasi medis / Ambulans Darat24/12/201PRISKILA ANA IRIANI120107011214Y000038 36,000Evakuasi medis / Ambulans Darat31/12/201NUR IRMAWATI

02 January 2015Tanggal,Pengaju Klaim,

02/01/2015 12.18.15

Tanggal terimaVerifikator,