2b.ap lab rontgen j09 2015

Dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM, MHKesKARS

Bab APLABORATORIUMRADIOLOGI-DIAGNOSTIK IMAJING

WS Calon Pembimbing KARS12-13 September 2015

Assessmen pasien Pelayanan Laboratorium Pelayanan Radiologi dan

diagnostik imaging

44 STANDAR, 184 ELEMEN PENILAIAN

Bab 3. ASSESSMEN PASIEN(AP)

(Lab-Rad-DI)

3

BAB 3. ASESMEN PASIEN (AP)No

Standar

Elemen Penilaian

1 AP.1 32 AP.1.1 43 AP.1.2 44 AP.1.3 55 AP.1.3.1 36 AP.1.4 37 AP.1.4.1 48 AP.1.5 49 AP.1.5.1 210 AP.1.6 611 AP.1.7 312 AP.1.8 213 AP.1.9 314 AP.1.10 215 AP.1.11 2

16 AP.2 617 AP.3 518 AP.4 219 AP.4.1 320 AP.5 521 AP.5.1 622 AP.5.2 523 AP.5.3 324 AP.5.3.1 525 AP.5.4 726 AP.5.5 527 AP.5.6 628 AP.5.7 529 AP.5.8 630 AP.5.9 6

31 AP.5.9.1 232 AP.5.10 433 AP.5.11 234 AP.6 335 AP.6.1 236 AP.6.2 737 AP.6.3 638 AP.6.4 339 AP.6.5 740 AP.6.6 541 AP.6.7 642 AP.6.8 643 AP.6.9 444 AP.6.10 244 Std 184 EP

Lab“IGD” Lab

“ICU”

Lab“Anak”

Lab“PA”

Lab“Bag X”

“Pelayanan”Lab di Ruang, POCT

Ka Pelayanan Lab

Pelayanan Laboratorium TerintegrasiBukti pengintegrasian a.l.::1. Kepala Pelayanan AP 5.82. Program Safety AP 5.13. Program Mutu AP 5.9 –

5.9.14. Kompetensi Staf AP 5.25. Program Pemeliharaan

Alat AP 5.4

Analog untuk Pelayanan Radiologi-

Diagnostik Imaging Pelayanan Anestesi

Inst LabKlin

Penataan organisasi pelayanan shg menjadi TERINTEGRASI

5

Elemen Penilaian AP.5 1. Pelayanan lab hrs memenuhi standar nasional, UU & peraturan. 2. Pelayanan lab yg adekuat, teratur & nyaman tersedia utk memenuhi kebutuhan 3. Pelayanan lab untuk GD tersedia, termasuk diluar jam kerja. 4. Pelayanan lab diluar RS dipilih berdasarkan reputasi yg baik dan yg memenuhi UU dan peraturan. 5. Pasien diberi tahu bila ada hubungan antara Dr yg merujuk dgn yan lab diluar RS.(lih.juga TKP.6.1, EP 1)

PELAYANAN LABORATORIUM

• Kebijakan Yan Lab Terintegrasi • Daftar Yan Lab,

Lokasi, SDM pelaksana• Juga Yan Lab

Luar• Yan 24 jam

*Standar AP.5 Ada pelayanan laboratorium utk memenuhi kebutuhan pasien dan semua jenis pemeriksaan sesuai dgn standar nasional, UU & peraturan.

T

T

6

AP 5. Pelayanan Laboratotrium Terintegrasi1. Kebijakan Pelayanan Laboratorium Terintegrasi2. Integrasi harus bila ada kondisi : Yan Lab Klinik, dan terdapat

pelayanan2 tersendiri diluar Yan Lab Klinik tsb : Yan PA, Yan Lab IGD, Lab Anak, Lab ICU, POCT (Point of Care Testing) dsb

3. Integrasi berupa penataan secara organisasi, untuk memenuhi AP 5.8. Kepala Pelayanan Laboratorium.

4. Std lain “mengikuti” pola integrase tsb : Program Safety AP 5.1, Program Mutu AP 5.9 – 5.9.1, Kompetensi Staf AP 5.2, Program Pemeliharaan Alat AP 5.4.

5. Buat Tabel Daftar Pelayanan Laboratorium (semua) : Pemeriksaan, Lokasi, SDM Pelaksana. Juga Pemeriksaan keluar/rujukan

6. Pelayanan lab 24 jam7. Kebijakan Pelayanan Lab Rujukan 8. Pasien diberi tahu bila ada hubungan antara Dr yg merujuk

dgn yan lab diluar RS, ybs sbg pemilik Lab tsb.9. Sertifikat Mutu masing2 Lab Luar/Rujukan: KAN, ISO dsb

KARS, Nico A. Lumenta

CONTOH

Dok sejenis Sertifikat Akreditasi

dari Lab Luar

Std AP 5, EP 4

8

Elemen Penilaian AP.5.1 1. Ada program keselamatan/keamanan lab yg mengatur risiko keselamatan

yg potensial di lab & di area lain yg mendpt yan lab. (lih.juga MFK.4 dan MFK 5)

2. Program ini adalah bagian dari program manajemen keselamatan / keamanan RS dan melaporkan ke struktural manjemen tersebut, sekurang2nya setahun sekali atau bila terjadi insiden keselamatan. (lih.juga MFK.4, EP 2)

3. Ada kebijakan & prosedur tertulis ttg penanganan & pembuangan bahan berbahaya.(lih.juga MFK.5, EP 2)

4. Identifikasi risiko keselamatan dijabarkan melalui proses yg spesifik dan atau peralatan utk mengurangi risiko keselamatan.(lih.juga MFK.5, EP 5)

5. Staf lab diberikan orientasi untuk prosedur dan praktek keselamatan / keamanan kerja.(lih.juga MFK.11, EP 1; TKP.5.4, EP 1 dan 2; TKP.6.1, EP 1)

6. Staf lab mendapat pelatihan-pendidikan untuk prosedur baru dan penggunaan bahan berbahaya yg baru. (lih.juga KPS.8, EP 3 dan 4)

(Program K3)

Program Safety

( MSDS)

*Standar AP.5.1 Ada program keamanan (safety) di lab, dijalankan dan didokumentasikan.

T

T

9

AP 5.1. Program Safety Laboratorium 1. Program Safety Lab2. Program K3/MFK RS : Program Safety Lab adalah bagian dari

program K3/MFK tsb dan melaporkan ke struktural manjemen tersebut, sekurang2nya setahun sekali atau bila terjadi insiden keselamatan

3. Kebijakan & prosedur tertulis ttg penanganan & pembuangan bahan berbahaya : MSDS Reagensia, Prosedur penanganan & pembuangan Limbah Padat & Cair dsb

4. Uraian ttg APD (Alat pelindung Diri). Termsuk “Eye wash station”, Dekontaminasi

5. Dalam program :1) Staf lab diberikan orientasi untuk prosedur dan praktek

keselamatan / keamanan kerja. 2) Staf lab mendapat pelatihan-pendidikan untuk prosedur

baru dan penggunaan bahan berbahaya yg baru.6. Telusur, wawancara staf ttg buitr 5

10

1/5

CONTOHMSDSAP 5.1. EP 3

2/5

11

3/5

MSDS 4/5

12

*Standar AP.5.2 Staf yg benar2 kompeten dan berpengalaman melaksanakan tes dan membuat interpretasi hasil2. Elemen Penilaian AP.5.2 1. Para petugas yg melaksanakan tes dan mereka yg mengarahkan dan

mensupervisi tes ditetapkan. 2. Ada staf yg kompeten dan cukup berpengalaman melaksanakan tes.

(lih.juga KPS.4, EP 1)3. Ada staf yg kompeten & cukup berpengalaman melakukan interpretasi

hasil tes. (lih.juga KPS. 4, EP 1)4. Tersedia jumlah staf yg adekuat untuk memenuhi kebutuhan pasien. (KPS

6 – Perencanaan)5. Staf supervisor kompeten (qualified) dan berpengalaman.

*Standar AP.5.3 Hasil pemeriksaan lab tersedia / selesai dalam waktu sesuai ketetapan RS. Elemen Penilaian AP.5.3 6. RS menetapkan waktu yg diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan. 7. Ketepatan waktu melaporkan hasil pemeriksaan yg urgent / GD diukur. 8. Hasil lab. dilaporkan dalam kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan

pasien. (lih.juga PAB.7, EP 1)

T

13

AP 5.2. SDM Pelaksana1. Ketetapan SDM Pelaksana, lampiran daftar nama,

kolom pendidikan formal, institusi, tahun lulus, pelatihan dsb. Copy ijazah, sertifikat

2. Berkas kredensial Dr, Analis 3. Dokumen Analisis Pola Ketenagaan pelayanan

(seluruh) Laboratorium4. Staf supervisor kompeten, UTW (Uraian Tugas,

Wewenang

AP 5.3. Waktu selesai sd hasil / TAT – Turn Around Time1. RS menetapkan waktu yg diharapkan untuk

laporan hasil pemeriksaan. 2. Waktu utk Cito 3. Telusur

14

*Standar AP.5.3.1. Ada prosedur melaporkan hasil tes diagnostik yg kritis

Elemen Penilaian AP.5.3.1. 1. Metode kolaboratif digunakan utk mengembangkan prosedur

utk pelaporan hasil yg kritis dr pemeriksaan diagnostik 2. Prosedur ini menetapkan nilai ambang kritis untuk setiap tes 3. Prosedur menetapkan oleh siapa dan kepada siapa hasil yg kritis

dr pem. diagnostik harus dilaporkan 4. Prosedur menetapkan apa yg dicatat didalam rekam medis

pasien5. Proses dimonitor agar pemenuhan ketentuan dan dimodifikasi

berdasarkan hasil monitoring

Hasil tes kritis/Critical valuesT

15

AP 5.3.1. Critical value – Nilai Kritis1. Prosedur Pelaporan Nilai Kritis :

1) Disusun secara kolaboratif : Unit Laboratorium, Unit Rekam Medis, Dokter, Perawat/IRNA dsb yg terkait

2) Oleh siapa dan kepada siapa nilai kritis harus dilaporkan

3) apa yg dicatat didalam rekam medis pasien4) Nilai ambang kritis

2. Metode kolaboratif digunakan utk mengembangkan prosedur utk pelaporan hasil yg kritis dr pemeriksaan diagnostik

3. Monev – Tindak lanjut proses pelaporan

16

NO JENIS PEMERIKSAAN LOW HIGH SATUANHEMATOLOGI

1 Hematocrit < 15 > 60 %2 Hemoglobin < 7 > 20 g/dL3 Haptoglobin <40 mg/dL4 Trombosit (PLT) Dewasa < 50 1000 10^3/µL5 Trombosit (PLT) Anak-anak < 20 1000 10^3/µL6 Leukosit (WBC) < 2 > 30 10^3/µL7 Methemoglobin >40 %

HEMOSTASIS8 Fibrinogen < 100 > 700 mg/dL9 APTT - > 100 Detik

10 PT -> 30 atau Detik3xcontrol

KIMIA DARAH11 Ammonia - > 40 µmol/L12 Amylase - > 200 U/L13 Bilirubin Total - > 20 mg/dL14 Calcium < 6.5 > 14.0 mg/dL15 Carbon dioxida < 11 > 40 mEq/L16 Bicarbonate < 10 > 40 mEq/L17 Troponin T - >100 ng/L18 Troponin I - Positif -19 Cl (Chlorida) < 80 > 115 mEq/L20 CK - 500 U/L21 CKMB - > 50 U/L22 Creatinin - > 4.0 mg/dL23 Glucosa Dewasa laki-laki < 50 > 400 mg/dL

Hasil tes kritis/Critical values

17

24 Glucose Dewasa perempuan < 50 > 400 mg/dL25 Glucose Anak-anak <40 >300 mg/dL26 Glucose bayi baru lahir <30 >300 mg/dL27 Magnesium < 1.0 > 4.7 mg/dL28 Osmolalyti < 250 > 320 mOsmol/kg29 Phospor < 1.1 None mg/dL30 Kalium Dewasa < 2.5 > 6.5 mEq/L31 Kalium Anak-anak < 2.5 > 8 mEq/L32 Sodium (Na) <120 >160 mEq/L33 Ureum <2 >80 mg/dL34 Insulin >30 µU/mL

BLOOD GAS35 pH < 7.10 > 7.55 36 Pco2 < 20 > 60 mmHg37 HCO3 < 15 > 40 mmHg38 Po2 (dewasa) < 40 None mmHg

39 Po2 (bayi baru lahir) <37 92 mmHg40 SO2 75 %

CSF41 Glucose <80 mg/dL42 Protein total - >45 mg/dL43 Leukosit (WBC) - >10 10^3/µL44 Bakteri Positif Negatif

URINALYSIS45 Glucose 4 46 Keton 4 47 Protein ≥2+

18

*Standar AP.5.4 Semua peralatan utk pemeriksaan lab diperiksa secara teratur, ada upaya pemeliharaan, dan kalibrasi, dan ada pencatatan terus menerus untuk kegiatan tsb.

Elemen Penilaian AP.5.4 1. Ada program pengelolaan peralatan lab & bukti pelaksanaan.

(lih.juga MFK.8, EP 1)2. (Sub)Program termasuk proses seleksi dan pengadaan alat.3. – “ – proses inventarisasi alat. (lih.juga MFK.8, EP 2)4. – “ – inspeksi dan alat pengetesan. (lih.juga MFK.8, EP 3) 5. – “ – kalibrasi dan pemeliharaan alat. (lih.juga MFK.8, EP 4)6. – “ – monitoring dan tindak lanjut. (lih.juga MFK.8, EP 5)7. Semua tes, pemeliharaan & kalibrasi alat didokumentasi secara

adekuat (lih.juga MFK.8.1, EP 1)

Monev & TL utk setiap Subprogram

Siapkan Daftar Alat

19

AP 5.4. Program pengelolaan peralatan

1. Daftar Alat pelayanan (semua) laboratorium

2. Program program pengelolaan peralatan, minimal dengan subprogram :

1) Seleksi dan pengadaan alat.

2) Inventarisasi alat.

3) Inspeksi dan alat pengetesan

4) Kalibrasi dan pemeliharaan alat

5) Monitoring dan tindak lanjut untuk subprogram ad 1) s/d ad 4)

3. Bukti pelaksanaan

20

CONTOHStd AP 5.4EP 5Maintenance

21

*Standar AP.5.5 Reagensia esensial dan bahan lain yg diperlukan sehari2 selalu tersedia dan dievaluasi utk memastikan akurasi dan presisi hasil.

Elemen Penilaian AP.5.5 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain. (lih.juga MFK.5, EP

1)2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, dan ada proses untuk

menyatakan kapan reagen tidak tersedia. 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi sesuai pedoman dari

pembuatnya atau instruksi pada kemasannya.(lih.juga MFK.5, EP 2)4. Lab telah memiliki pedoman tertulis dan mengikutinya untuk

mengevaluasi semua reagensia agar memberikan hasil yg akurat dan presisi.

5. Semua reagensia dan larutan diberi label yg lengkap dan akurat. (lih.juga MFK.5, EP 7)

SPO pengelolaan log

Audit ReagenT

Pengelolaan Logistik 4 langkah dasar*.

(*1.Pengecekan stok, 2.Proses permintaan, 3.Proses suplai, 4.Proses terima-simpan.)

22

AP 5.5. Pengelolaan Logistik Pelayanan Lab

1. Ketetapan daftar logistik yang dikelola : reagensia, syringe, wadah, APD, dsb

2. Prosedur pengelolaan logistik, minimal 4 langkah dasar :

1) Pengecekan stok

2) Proses permintaan

3) Proses suplai

4) Proses terima-simpan

3. Audit Reagensia : periodic (dapat bulanan), 4 elemen : Penyimpanan, Label, Kadaluarsa, Fisik

4. Telusur & bukti pelaksanaan

KARS Nico A. Lumenta

1 2 3 4

Reagensia Penyimpanan Label Kadaluarsa Fisik Ket

Aaaaa V V V VBbbbb V V V VCccccc V V V V…….

Form Audit Reagensia

KARS, Nico A. Lumenta 23

Tgl : ……

24

*Standar AP.5.6 Prosedur untuk pengambilan spesimen, identifikasi, penanganan, pengiriman yg aman, & pembuangan spesimen dipatuhi.Elemen Penilaian AP.5.6 1. Prosedur memandu permintaan pemeriksaan. 2. Prosedur pengambilan dan identifikasi spesimen. 3. Prosedur pengiriman, penyimpanan dan pengawetan spesimen. 4. Prosedur penerimaan dan tracking spesimen. 5. Prosedur dilaksanakan. 6. Prosedur diperhatikan untuk pemeriksaan dilakukan di lab di luar RS.

Tracking : pelacakan spesimen bila ada keluhan tidak ada hasil dari suatu spesimen yg telah dikirim atau bila ada permintaan mengulang pemeriksaan.Pelacakan biasanya utk spesimen yg diambil dlm waktu 24 jam.

T

25

AP.5.6 Prosedur spesimen

1. Prosedur & bukti pelaksanaan untuk :

1) memandu permintaan pemeriksaan

2) pengambilan dan identifikasi spesimen

3) pengiriman, penyimpanan dan pengawetan spesimen

4) penerimaan dan tracking specimen, termasuk seleksi specimen yg tidak layak.

5) untuk pemeriksaan di lab di luar RS.

2. Contoh Tracking : pelacakan spesimen bila ada keluhan tidak ada hasil dari suatu spesimen yg telah dikirim atau bila ada permintaan mengulang pemeriksaan. Pelacakan biasanya utk spesimen yg diambil dlm waktu 24 jam

26

*Standar AP.5.7 Ditetapkan nilai normal & rentang nilai yg digunakan utk interpretasi & pelaporan hasil lab klinis.Elemen Penilaian AP.5.7 1. Lab telah menetapkan nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan yg dilaksanakan. 2. Rentang-nilai rujukan ini harus disertakan dalam laporan. 3. – “ – dilengkapi bila pemeriksaan dilaksanakan di lab luar. 4. – “ – sesuai dengan geografi dan demografi RS. 5. – “ – dievaluasi dan direvisi berkala seperlunya.

T

27

AP.5.7 Nilai normal / rentang nilai rujukan

1. Regulasi/Dokumen :

1) Nilai normal/rentang nilai rujukan

2) Aspek geografi dan demografi RS, sebaiknya dalam bagian konsiderans dari SK.

3) Nilai normal/rentang nilai rujukan dari Lab luar/rujukan

2. Regulasi tentang evaluasi dan revisi berkala seperlunya, termasuk keputusan dari Forum internasional dari DPJP

28

*Standar AP.5.8 Seorang yg kompeten bertangg-jwb utk mengelola pelayanan lab klinik atau pelayanan lab patologi. Elemen Penilaian AP.5.8 1. Pelayanan lab klinik dan lab lain di seluruh RS, ada dlm

pengarahan & pengawasan satu orang atau lebih yg kompeten. (lih.juga TKP.5, EP 1)

2. Tangg-jwb utk mengembangkan, menerapkan, dan menjaga terlaksananya (maintaining) kebijakan dan prosedur, ditetapkan dan dilaksanakan.

3. – “ – pengawasan administrasi ditetapkan dan dilaksanakan. 4. – “ – utk menjaga trlaksananya progr kontrol mutu dittpkan

& dilaksanakan5. – “ – utk merekomendasi lab rujukan ditetapkan dan

dilaksanakan. (lih.juga TKP.3.3, EP 4, dan TKP.3.3.1, EP 2)6. – “ – utk memonitor dan mereview semua yan lab di dalam

dan diluar lab ditetapkan dan dilaksanakan. (lih.juga TKP.3.3., EP 1 dan 3, dan TKP.3.3.1, EP 1)

Ka Pelayanan LabYan terintegrasiT T

29

AP.5.8 Kepala Pelayanan Laboratorium (Terintegrasi), satu atau lebih org

1. SK Kepala Pelayanan Laboratorium (Terintegrasi)

2. Dgn UTW minimal:1) Mengembangkan, menerapkan, dan menjaga

terlaksananya (maintaining) kebijakan dan prosedur

2) Pengawasan administrasi3) Menjaga trlaksananya progr kontrol mutu4) Merekomendasi lab rujukan5) Memonitor dan mereview semua pelayanan

laboratorium3. Agar dibuat “Pola Kerja” utk melaksanakan UTW

tsb

30

*Standar AP.5.9 Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan & didokumentasikanElemen Penilaian AP.5.9 1. Ada program kontrol mutu utk lab klinis 2. (Sub)Program termasuk validasi metode tes 3. – “ – -”- surveilens harian atas hasil tes. 4. – “ – -”- koreksi cepat utk kekurangan. 5. – “ – -”- dokumentasi hasil & tindakan koreksi. 6. Elemen2 program a) s/d e) tsb diatas ditetapkan dlm Maksud

&Tujuan dan dilaksanakan.

*Standar AP.5.9.1 Ada proses tes kecakapan/keahlian (proficiency). Elemen Penilaian AP.5.9.1 7. Lab ikut serta dalam program tes keahlian, atau alternatifnya

untuk semua yan dan tes laboratorium spesialistik. 8. Catatan kumulatif dari keikutsertaan dipelihara.

PMI & PME

31

AP.5.9 & 5.9.1. Program Kontrol Mutu pelayanan laboratorium

1. Program kontrol mutu, dgn Subprogram minimal :

1) Validasi metode tes

2) Surveilens harian atas hasil tes

3) Koreksi cepat utk kekurangan

4) Dokumentasi hasil & tindakan koreksi.

5) PMI (Pemantapan Mutu Internal) dan PME (Pemantapan Mutu Eksternal)

2. Bukti pelaksanaan

32

*Standar AP.5.10 RS secara teratur mereview hasil kontrol mutu untuk semua pelayanan oleh lab luar. Elemen Penilaian AP.5.10 1. Frekuensi dan tipe data kontrol mutu dr lab luar ditetapkan oleh RS2. Staf yg kompeten bertangg-jwb atas kontrol mutu lab atau seorg yg

kompeten ditunjuk utk mereview hasil kontrol mutu dr sumber luar RS3. Staf yg bertangg-jwb atau org kompeten yg ditunjuk melakukan

langkah-langkah atas dasar hasil kontrol mutu 4. Laporan tahunan data kontrol mutu lab luar RS diserahkan kepada

pimpinan untuk digunakan dalam memfasilitasi manajemen kontrak dan pembaharuan kontrak.

*Standar AP. 5.11 RS mempunyai akses dgn ahli dlm bidang diagnostik spesialistik bila diperlukan. Elemen Penilaian AP.5.11 5. Daftar nama ahli untuk diagnostik spesialistik dijaga/dipertahankan 6. Ahli dalam bidang spesialistik dihubungi bila diperlukan.

T

T

33

AP.5.10 Kontrol Mutu Lab Luar1. Ada ketetapan Direktur ttg Frekuensi dan Tipe data

kontrol mutu Lab luar2. Penugasan Staf yg kompeten, bertangg-jwb atas

kontrol mutu lab3. Mereview hasil kontrol mutu tsb4. Melakukan langkah-langkah atas dasar hasil kontrol

mutu tsb5. Akhir tahun menyampaikan Laporan tahunan data

kontrol mutu lab luar RS, untuk digunakan dalam memfasilitasi pembaharuan/penghentian kontrak.

AP. 5.11 Daftar nama Dr Sp terkait dan no telp/hp

1. Surveior telusur komunikasi dgn ybs

Inst/UnitRad

USGPoli C-Arm

Echocardio

USGVK

CathLab

Ka Pelayanan RDI

Pelayanan Radiologi - Diagnostik Imajing Terintegrasi

Pelayanan R-DIyang berada “diluar” I.Rad

Penataan organisasi pelayanan shg menjadi TERINTEGRASI

Cakupannya Yan RDI : PMK 780/2008

Tidak termasuk pelayanan yang tergolong Endoskopi

Bukti pengintegrasian a.l.: Kebijakan Yan RDI1. AP.6.7 Kepala Pelayanan

RDI 2. AP.6.2 Program Safety3. AP.6.3 Kompetensi Staf4. AP.6.5 Program

Pemeliharaan Alat5. AP.6.8 Program Mutu

USGIGD

• Tabel Daftar Yan RDI, Lokasi, SDM pelaksana

• Juga Yan RDI Luar

35

PELAYANAN RADIOLOGI DAN DIAGNOSTIK IMAJING *Standar AP.6 Ada yan radiologi & yan diagnostik imajing untuk memenuhi kebutuhan pasien. Dan semua pelayanan memenuhi standar nasional, UU & peraturan yg berlaku. Elemen Penilaian AP.6 1. Yan radiologi & diagnostik imajinmemenuhi standar nasional, UU &peraturan yg berlaku. 2. Ada yan radiologi & diagnostik imajing yg adekuat, teratur, & nyaman

untuk memenuhi kebutuhan pasien. 3. Ada yan radiologi & diagnostik imajing untuk gawat darurat di luar jam

kerja.*Standar AP.6.1 Yan radiologi & yan diagnostik imajing disediakan RS atau tersedia di luar RS melalui pengaturan dg pihak luar. Elemen Penilaian AP.6.1 4. Yan diluar RS dipilih berdasarkan rekomendasi direktur dan memiliki

rekam jejak kinerja yg baik ttg tepat-waktu dan memenuhi UU & peraturan yg berlaku.

5. Pasien diberi tahu ttg hubungan Dr yg merujuk dan yan diluar RS tsb utk yan radiologi & diagnostik imajing (lih.juga TKP.6.1, EP 1)T

• Kebijakan Yan RDI Terintegrasi • Daftar Yan RDI, Lokasi, SDM

pelaksana• Juga Yan RDI Luar• Yan 24 jam

36

AP 6. Pelayanan Radiologi Diagnostik Imajing (RDI) Terintegrasi1. Kebijakan Pelayanan Radiologi Diagnostik Imajing Terintegrasi2. Integrasi harus bila ada kondisi Yan RDI diluar Instalasi/Unit

Radiologi : misalnya al. ada yan USG di poli, C-arm di IBS/Km Op, CathLab, Echocardiography yang tidak dibawah Instalasi/Unit Radiologi

3. Integrasi berupa penataan secara organisasi, untuk memenuhi AP 6.7. Kepala Pelayanan RDI.

4. Std lain “mengikuti” pola integrasi tsb : Program Safety AP 6.2., Program Mutu AP 6.8, Kompetensi Staf AP 6.3, Program Pemeliharaan Alat AP 6.5.

5. Buat Tabel Daftar Pelayanan RDI (semua) : Pemeriksaan, Lokasi, SDM Pelaksana. Juga Pemeriksaan keluar/rujukan

6. Pelayanan RDI 24 jam7. Kebijakan Pelayanan RDI Rujukan AP 6.1. 8. Pasien diberi tahu bila ada hubungan antara Dr yg merujuk

dgn yan RDI diluar RS, ybs sbg pemilik Yan Rad tsb 9. Sertifikat Akreditasi RS masing2 RS Rujukan.

37

*StdAP.6.2 Ada progrm pengamanan radiasi, dilaksanakan & didokumentasi. Elemen Penilaian AP.6.2 1. Ada program keamanan radiasi yg mengatur risiko keamanan & antisipasi

bahaya yg bisa terjadi di dlm / di luar unit kerja (lih.juga MFK.4 dan MFK.5)

2. Progr keamanan merupakan bagian dr program pengelolaan keamanan RS, melapor kpd bgn keamanan RS sekurang2nya sekali setahun & bila ada kejadian (lih.juga MFK.4, EP 2).

3. Kebijakan & prosedur tertulis yg mengatur & memenuhi standar terkait, UU & peraturan yg berlaku.

4. Kebijakan & prosedur tertulis yg mengatur penanganan & pembuangan bahan infeksius dan berbahaya.(lih.juga MFK.5, EP 2 dan 4)

5. Risiko keamanan radiasi yg diidentifikasi diimbangi dg prosedur / peralatan khusus utk mengurangi risiko (spt apron timah, badge radiasi & yg sejenis) (lih.juga MFK.5, EP 5)

6. Staf radiologi & diagnostik imajing diberi orientasi ttg prosedur dan praktek keselamatan.(lih.juga MFK.11, EP 1, dan TKP.5.4, EP 1 dan 2)

7. Staf radiologi & diagnostik imajing mendapat pendidikan untuk prosedur baru dan bahan berbahaya. (lih.juga KPS.8, EP 3 dan 4)

(Program K3)

T

T

( MSDS)

38

AP.6.2 Program safety radiasi1. Program safety radiasi terintegrasi, bila ada pelayanan X-ray

diluar instalasi/unit Radiologi2. Program K3/MFK RS : Program safety radiasi adalah bagian

dari program K3/MFK dan melaporkan ke struktural manjemen tersebut, sekurang2nya setahun sekali atau bila terjadi insiden keselamatan

3. Kebijakan & prosedur tertulis yg mengatur & memenuhi standar terkait, UU & peraturan yg berlaku, saran buat SK ttg ad 1, masukkan dalam konsiderans

4. Kebijakan & prosedur tertulis yg mengatur penanganan & pembuangan bahan infeksius dan berbahaya, al. limbah padat, cair, MSDS dar kontras oral & injeksi, developer-fixer dsb

5. Uraian ttg APD (Alat pelindung Diri).6. Dalam program :

1) Staf RDI diberikan orientasi untuk prosedur dan praktek keselamatan / keamanan kerja.

2) Staf RDI mendapat pelatihan-pendidikan untuk prosedur baru dan penggunaan bahan berbahaya yg baru.

6. Telusur, wawancara staf ttg buitr 6

39

MSDS 1/7

CONTOHStd AP 6.2. EP 4MSDS

40

*Standar AP.6.3 Staf yg kompeten dg pengalaman memadai, melaksanakan pem diagnostik imajing, menginterpretasi hasil, & melaporkan hasil pem.Elemen Penilaian AP.6.3 1. Ada penetapan staf yg melakukan pem diagnostik & imajing, atau yg

mengarahkan atau yg mensupervisi. 2. Staf yg kompeten dengan pengalaman yg memadai melaksanakan pem

diagnostik & imajing. (lih.juga KPS.4, EP 1) 3. Staf yg kompeten dengan pengalaman yg memadai menginterpretasi hasil pem

(lih. juga KPS.4, EP 1) 4. Staf yg kompeten & pengalaman yg memadai, memverifikasi dan membuat

laporan hasil pem. 5. Tersedia staf dlm jumlah yg adekuat untuk memenuhi kebutuhan pasien.

(lih.juga TKP.5.2, EP 3 dan KPS.6, EP 3)6. Staf supervisor memiliki kualifikasi dan pengalaman yg memadai. *Standar AP.6.4 Hasil pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing tersedia tepat waktu sesuai ketentuan RS.Elemen Penilaian AP.6.4 1. RS menetapkan tentang harapan waktu pelaporan hasil pem. 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil pem kasus GD / cito di ukur. 3. Hasil pem radiologi & diagnostik imajing dilaporkan dlm kerangka waktu utk memenuhi kebutuhan pasien. (lih.juga PAB.7, EP 1)

T

41

AP 6.3. SDM Pelaksana1. Ketetapan SDM Pelaksana, lampiran daftar nama,

kolom pendidikan formal, institusi, tahun lulus, pelatihan dsb. Copy ijazah, sertifikat

2. Berkas kredensial Dr Sp terkait, Radiografer3. Dokumen Analisis Pola Ketenagaan pelayanan

(seluruh) RDI4. Staf supervisor kompeten, UTW (Uraian Tugas,

Wewenang

AP 6.4. Waktu selesai sd hasil / TAT – Turn Around Time1. RS menetapkan waktu yg diharapkan untuk

laporan hasil pemeriksaan. 2. Waktu utk Cito 3. Telusur

42

*Standar AP.6.5 Semua peralatan yg digunakan utk pem radiologi & diagnostik imajing diperiksa, dirawat & di kalibrasi secara teratur, dan disertai catatan memadai yg dipelihara dgn baik.

Elemen Penilaian AP.6.5 1. Ada program pengelolaan peralatan radiologi&diagnostik imajing

& dilaksanakan (lih.juga MFK.8, EP 1) 2. (Sub)Program termasuk pemilihan dan pengadaan peralatan3. – “ – inventarisasi peralatan (lih.juga MFK.8, EP 2) 4. – “ – inspeksi dan testing peralatan (lih.juga MFK.8, EP 3)5. – “ – kalibrasi dan perawatan peralatan (lih.juga MFK.8, EP 4)6. – “ – monitoring dan tindak lanjut (lih.juga MFK.8, EP 5)7. Ada dokumentasi yg adekuat utk semua testing, perawatan &

kalibrasi peralatan (lih.juga MFK.8, EP 1)

Monev & TL utk setiap Subprogram

Siapkan Daftar Alat

43

AP 6.5. Program pengelolaan peralatan

1. Daftar Alat pelayanan (semua) pelayanan RDI

2. Program program pengelolaan peralatan, minimal dengan subprogram :

1) Seleksi dan pengadaan alat.

2) Inventarisasi alat.

3) Inspeksi dan testing peralatan

4) Kalibrasi dan pemeliharaan alat

5) Monitoring dan tindak lanjut untuk subprogram ad 1) s/d ad 4)

3. Bukti pelaksanaan

44

*Standar AP.6.6 Film X-ray dan perbekalan lain tersedia secara teratur.

Elemen Penilaian AP.6.6 1. X-ray film, reagensia dan semua perbekalan

penting ditetapkan. (lih.juga MFK.5, EP 1) 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan penting

lain tersedia 3. Semua perbekalan disimpan & didistribusi

sesuai dg pedoman. (lih.juga MFK.5, EP 2)4. – “ – dievaluasi secara periodik utk

akurasi & hasilnya 5. – “ – diberi label secr lengkap dan

akurat. (lih.juga MFK.5, EP 7)

Pengelolaan Logistik 4 langkah dasar*.

SPO pengelolaan logistik

Audit Film,Kontras,(Obat GD)T

(*1.Pengecekan stok, 2.Proses permintaan, 3.Proses suplai, 4.Proses terima-simpan.)

45

AP 6.6. Pengelolaan Logistik Pelayanan RDI

1. Ketetapan daftar logistik yang dikelola : kontras, film, developer fixer, syringe, APD, dsb

2. Prosedur pengelolaan logistik, minimal 4 langkah dasar :

1) Pengecekan stok

2) Proses permintaan

3) Proses suplai

4) Proses terima-simpan

3. Audit Film,Kontras dsb : periodik (dapat bulanan), 4 elemen : Penyimpanan, Label, Kadaluarsa, Fisik

4. Telusur & bukti pelaksanaan

KARS Nico A. Lumenta

1 2 3 4Film dsb Penyimpanan Label Kadaluarsa Fisik KetAaaaa V V V VBbbbb V V V VCccccc V V V V…….

Form Audit Film - Kontras

KARS, Nico A. Lumenta 46

Tgl : ……

47

*Standar AP.6.7 Individu yg kompeten bertangg-jwb untuk mengelola yan radiologi dan diagnostik imajing.Elemen Penilaian AP.6.7 1. Yan radiologi & diagnostik Imajing dibawah pimpinan seorang

atau lebih individu yg kompeten. (lih.juga TKP.5, EP 1) 2. Tanggung jawab utk mengembangkan, melaksanakan,

mempertahankan kebijakan & prosedur ditetapkan dan dilaksanakan.

3. –” – pengawasan administrasi ditetapkan dan dilaksanakan.

4. –” – mempertahankan progr kontrol mutu ditetapkan dan dilaksanakan.

5. –” – memberikan rekomendasi pelayanan radiologi & diagnostik imajing diluar ditetapkan dan dilaksanakan.(lih.juga TKP.3.3, EP 4)

6. – “ – memantau dan mereview semua yan radiologi & yan diagnostik imajing ditetapkan dan dilaksanakan. (lih.juga TKP.3.3, EP 1)

Ka Pelayanan Rad-Diag ImajingYan terintegrasiT T

48

AP.6.7. Kepala Pelayanan RDI (Terintegrasi), satu atau lebih org

1. SK Kepala Pelayanan RDI (Terintegrasi)2. Dgn UTW minimal:

1) Mengembangkan, menerapkan, dan menjaga terlaksananya (maintaining) kebijakan dan prosedur

2) Pengawasan administrasi3) Menjaga trlaksananya progr kontrol mutu4) Merekomendasi lab rujukan5) Memonitor dan mereview semua pelayanan

laboratorium3. Agar dibuat “Pola Kerja” utk melaksanakan UTW

tsb

49

*Standar AP.6.8 Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan & didokumentasikan.Elemen Penilaian AP.6.8 1. Ada progr kontrol mutu utk yan radiologi & diagnostik

imajing, & dilaksanakan.2. (Sub)Program kontrol mutu termasuk validasi metode tes. 3. –” – pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing. 4. –” – perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan. 5. –” – pengetesan reagensia dan larutan (AP 6.6 EP 4)

6. –” – pendokumentasian hasil dan langkah2 perbaikan.

T

50

AP.6.8. Program Kontrol Mutu pelayanan RDI

1. Program kontrol mutu, dgn Subprogram minimal :

1) Validasi metode tes

2) Pengawasan harian atas hasil pemeriksaan

3) Perbaikan cepat utk kekurangan

4) Audit Kontras, Fil dsb. sesuai AP 6.6. EP 4

2. Bukti pelaksanaan

51

*Standar AP.6.9 RS secara teratur mereview hasil kontrol mutu untuk semua yan diagnostik diluar RS.

Elemen Penilaian AP.6.9 1. Frekuensi dan jenis data kontrol mutu dari unit kerja

radiologi diluar RS ditetapkan oleh RS2. Staf yg kompeten bertangg-jwb atas kontrol mutu

atau individu yg kompeten ditunjuk untuk menilai hasil kontrol mutu unit radiologi dluar RS.

3. Staf yg bertangg-jwb atau individu yg kompeten ditunjuk, melakukan tindakan berdasarkan hasil kontrol mutu

4. Laporan tahunan data kontrol mutu dari unit radiologi dluar RS diserahkan kepada pimpinan untuk digunakan dalam membuat perjanjian kerjasama atau pembaharuan perjanjian.

T

52

AP. 6.9 Kontrol Mutu Pelayanan RDI Luar1. Ada ketetapan Direktur ttg Frekuensi dan Tipe data

kontrol mutu Yan RDI luar2. Penugasan Staf yg kompeten, bertangg-jwb atas

kontrol mutu Yan RDI3. Mereview hasil kontrol mutu tsb4. Melakukan langkah-langkah atas dasar hasil kontrol

mutu tsb5. Akhir tahun menyampaikan Laporan tahunan data

kontrol mutu lab luar RS, untuk digunakan dalam memfasilitasi pembaharuan/penghentian kontrak.

AP. 6.10 Daftar nama Dr Sp terkait dan no telp/hp

1. Surveior telusur komunikasi dgn ybs

53

Standar AP.6.10.RS mempunyai akses dengan para ahli dalam bidang diagnostik spesialistik apabila diperlukan.  Elemen Penilaian AP.6.10.1.RS memelihara daftar para ahli dalam bidang

diagnostik spesialistik.2.RS dapat menghubungi para ahli dalam bidang

diagnostik spesialistik bila perlu. 

(BAB 3. AP)

(44 STANDAR, 184 ELEMEN PENILAIAN)

Terima kasihatas perhatiannya

Dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MMKARSAP

Lab-RDI