2. f. 44 hot work perm

PT. WIJAYA KARYA ( Persero ) Tbk DEPARTEMEN BANGUNAN GEDUNGProyek Pembangunan Gedung BNI-BSD

Serpong Tangerang Selatan

HOT WORK PERMITIZIN KERJA PANAS

Diberlakukan untuk semua kerja panas / Hot work yang bersifat sementara. Kerja panas ini hanya dapat dilaksanakan oleh pekerja yang telah terlatih dalam penggunaan peralatan, bahaya, pencegahan, dan

penanggulangan kebakaran.

Location :Date & Time :Tgl & Waktu

No. Registrasi :

Issued To (Dikeluarkan ke) Specific Work Location (Spesifik Lokasi Kerja):

Standby & Rescue PersonnelPetugas keselamatan ( Safety Standby )

Validation Period : Time & Date: ……………………….. to……………………………..Periode Masa Berlaku Jam Tgl.

Detailed description of work to be performed:Penjelasan detail dari pekerjaan yang akan dilaksanakanJOB REQUIREMENT (PERSYARATAN PEKERJAAN)

CHECK ALL

PPE

CHECK SAFETY

EQUIPMENT

DANGER NOTICES AND ADDITIONAL SAFETY EQUIPMENT REQUIRED :Tanda-tanda bahaya dan tambahan peralatan safety yang diperlukanAUTHORISATION FOR WORKPERMIT TO BEGIN / Yang berwenang mengizinkan dimulainya pekerjaan

I hereby certify that it is safe to work on the following equipment.Dengan ini saya menyatakan pekerjaan aman untuk dikerjakan sesuai dengan pelengkapannya

Job ApplicantPemohon Pekerjaan

…………………………………..Name & Position

Job Permit AuthorityPenanggung jawab pekerjaan

………………………………….Name & Position

Job ownerPemilik Pekerjaan

………………………………….Name & Position

Controlling/MonitoringPengawas k3

………………………………….Name & Position

REVALIDATION PERMIT

Pengesahan Ulang izin KerjaRevalidation Period

Time & Date: From …..to………..Shift

Job ApplicantSignature, Name &

Position

Job Permit AuthoritySignature, Name &

Position

Job OwnerSignature, Name &

Position

Controlling/MonitoringSignature, Name & Position

Copy : 1. White 2. Pink - Permit Board Worshite 3. Blue - Area Authority 4. Yellow - File

YES N/A CONTROLS COMMENTS

Does employes have already know detail job what he will done (Qualified)?Apakah pekerja sudah diberi penjelasan secara detail pekerjaan yg akan dilakukan Does employee have already know the dangerous of their jobApakah pekerja sudah diberi penjelasan tentang bahaya yang ada / dapat terjadi terhadap pekerjaan yang akan dilakukan.Have you personally inspected the equipment to insure it is clean and free of oil?Apakah secara pribadi peralatan sudah diperiksa, pastikan bersih dan tidak ada minyak

Gas Detection test Performed? NO/Tidak ( ) IF YES/Jika ya ( ) RESULT/Hasil:Dilakukan pemeriksaan dengan Gas DetectorIs the equipment or Area sufficiently open to allow adequate ventilation"Area pekerjaan apakah cukup ventilasi/ udara terbuka. Is adjacent or related equipment properly prepared such as Valves closed and tagged? Apakah semua yg berhubungan dgn pekerjaan sudah aman seperti valves ditutup dan diberi tanda?Is related electrical equipment and another equipments isolated?Hubungan peralatan elektrik sudah terisolasiIs the Welding Machine in a safe place?Apakah penempatan mesin Welding ditempat yang amanHave the sufficient Fire Fighting equipment been available?Apakah peralatan pemadam kebakaran sudah tersediaDoes the safety sign have been install?Tanda peringatan keselamatan terpasangIs the other necessary Safety Gear such as safety belt and workvest prepared?Apakah diperlukan peralatan Safety lainnya seperti safety belt dan rompi bekerjaHave the supporting documents been available?Apakah document pendukung sudah tersedia (JSA, Hirarc, Metode Konstruksi)Use locked out and tag out to the equipmentPasang label Locked Out & Tag Out pada peralatanEarth bonding attached where applicable. Apakah diperlukan ground bondingIs there any activity that can be influence the jobAdakah kegiatan lain yang mempengaruhi operasi tersebutWind direction need attentionArah angin perlu diperhatikanIs there any permit needApakah diperlukan izin kerja yang lain

Safety Helmet

Safety Glasses

Goggles

Hearing Protection

Musker

Coverall

Hand Gloves

Safety Shoes

Safety Boot

FACE SHIELD

CUP WELDER

RESPIRATOR

APRON

ARM PROTECTION

OTHER

SCBA

GAS DETECTOR

APAR

SIGN

BARRICADE

FIRE BLANKET

OTHER

PT. WIJAYA KARYA ( Persero ) Tbk DEPARTEMEN BANGUNAN GEDUNGProyek Pembangunan Gedung BNI-BSD

Serpong Tangerang Selatan

HOT WORK PERMITIZIN KERJA PANAS

Diberlakukan untuk semua kerja panas / Hot work yang bersifat sementara. Kerja panas ini hanya dapat dilaksanakan oleh pekerja yang telah terlatih dalam penggunaan peralatan, bahaya, pencegahan, dan

penanggulangan kebakaran.

……………………… …………………… …………………… ………………………….AUTHORISATION FOR WORK PERMIT CLEARANCE / Yang berwenang untuk pemeriksaan izin kerja

I hereby declare that the work for which this Permit was issued is now:Dengan ini saya menyatakan pekerjaan yang tertera di izin kerja ini, saat ini dalam status:

COMPLETED/Telah selesai; Time & Date:…………………….SUSPENDED/Ditunda ; Time & Date:……………………..CANCELLED/Dibatalkan; Time & Date:………………………

Copy : 1. White 2. Pink - Permit Board Worshite 3. Blue - Area Authority 4. Yellow - File