132090190 mati batang otak

Ismail Setyopranoto

Unit Stroke RSUP Dr Sardjito /

Bagian Ilmu Penyakit Saraf FK UGM

MATI BATANG OTAK

Tujuan

Memahami definisi mati klasik dan mati batang otak

(mati otak)

Mengetahui prasyarat tes mati otak

Mengetahui penyebab mati otak

Mengetahui cara melakukan tes mati otak

Mengetahui kesulitan dalam menentukan diagnosis

mati otak.

Anatomi Otak Normal

Korteks serebri

Brain Stem

Reticular

Activating

System

Definisi Mati

Mati Klasik = Asistol + Apnea

4

Berhenti secara total dan pasti fungsi napas dan

jantung, hal ini diketahui setelah dilakukan tindakan

resusitasi emergensi.

Definisi Mati

Kehilangan menetap kemampuan untuk sadar

bersama-sama dengan kehilangan menetap fungsi

batang otak termasuk kemampuan untuk

bernapas.

5

Mati otak = Mati Batang Otak

Mekanisme Mati Otak

ICP>MAP is

incompatible with

life

TIK

Menurunnya

Blood Flow

Intrakranial

Cedera

Neuronal

Edema

Neuronal

Pernyataan IDI No. 336/PB/A.4/88

Seseorang dinyatakan mati bila

a) Fungsi spontan pernafasan dan jantung telah berhenti secara pasti atau

b) Telah terbukti terjadi MBO (mati batang otak)

Penentuan diagnosis mati batang otak ???

Tiga komponen dalam menegakkan diagnosis mati batang

otak

1. Memenuhi prasyarat untuk dilakukan tes diagnosis

MBO

2. Pemeriksaan (tes) MBO

3. Tes konfirmasi

8

Prasyarat

Secara klinis atau neuroimaging terbukti adanya

kerusakan SSP yang berperan dalam diagnosis mati

batang otak.

Disingkirkan adanya kondisi komplikasi medis yang

dapat meragukan penilaian klinis (Gangguan elektrolit

dan asam basa berat, atau gangguan endokrin)

Bukan intoksikasi obat atau keracunan atau bisa

Temperatur tubuh (core) ≥ 32°C.

9

Beberapa faktor yang dapat menjadi pitfalls atau kesukaran dalam

menentukan diagnosis MBO

Hasil pemeriksaan Kemungkinan kausa

1. Pupil terfiksasi obat anti kolinergik

obat pelumpuh otot

penyakit sebelumnya

2.Refleks okulo vestibuler vestibuler supressan

ototoksik agents

penyakit sebelumnya

3. Tidak ada nafas henti nafas pasca hiperventilasi

obat pelumpuh otot

4. Tidak ada aktivitasmotorik obat pelumpuh otot

locked in state

obat sedativa

5. EEG isolelektrik obat sedativa

anoksia

hipotermi

ensefalitis

trauma

Beberapa macam obat yang dapat mengacaukan pemeriksaan

mati batang otak

Drugs T½ (hr) Therapeutic range

Lorazepam 10-20 0.1-0.3 mcg/ml

Midazolam 2-5 50-150 ng/ml

Diazepam 40 0.2-0.8 mcg/ml

Carbamazepine 10-60 2-10 mcg/ml

Phenobabitone 100 20-40 mcg/ml

Pentobarbitone 10 1-5 mcg/ml

Thiopentone 10 6-35 mcg/ml

Morphine 2-3 70-450 ng/ml

Amitriptyline 10-24 75-200 ng/ml

Alcohol 10 ml/h 800-1500 mg/l

11

Tes Klinis MBO

1. Koma atau tidak ada respon

2. Tidak ditemukan refleks-refleks batang otak.

3. Apneu komplit yang dikonfirmasi dengan tes apnea

12

Koma atau tidak ada respon

13

Tidak ada respon motorik !!

14

Refleks Batang Otak

Pupil

Kornea

Okulosefalik

Respon motorik

pd distribusi

saraf kranialis

Okulo-Vestibular

Gag reflexes

Penilaian hilangnya reflek batang otak

Pupil

Tidak ada respon cahaya. Posisi pupil di tengah dan

dilatasi pupil (4 – 6 mm)

Pergerakan bola mata

Menilai ada tidaknya doll’s eye movement. Penilaian

reflek vestibulo-ocular (tes kalori) dilakukan dengan

irigasi air dingin (7 derajat dibawah suhu tubuh) 50 ml

pada tiap telinga (interval 5 menit).

Refleks Pupil

Pupil melebar tanpa konstriksi bila disinari

Pergerakan bola mata

Respons okulosefalik

“Doll’s Eyes Maneuver”

Pergerakan bola mata

Respons Okulovestibular Cold Caloric Testing

Respons Fasial Sensomotor

Respons Kornea

Refleks kornea

Menyeringai pada penekanan supraorbital dan

temporomandibular

Brain Stem

Mesensefalon

Nervus III

funksi pupil

pergerakan

mata

Brain Stem

Pons

Syaraf kranial IV, V, VI

pergerakan mata

konyugate

refleks kornea

Mesensefalon

Pons

Caudal

Rektus

medialRektus

lateral

Rektus lateral

KIRI KANAN

IIIIII

VI VI

Pusat

Gaze

vertikal

Pusat

Gaze

lateral

Pusat

Gaze

lateral

ML

FNukleus

Okulomotor

Nukleus

Abdusen

PERGERAKAN MATA KONJUGATE TRAKTUS

CORTICOBULBAR

FRONTAL

EYE

FIELD(Brodmann’s Area 8-

(Girus frontal media)

Volunter, Pergerakan

mata konyugat ; cepat,

Pergerakan Saccadik

Pada perintah sisi

kontralateralMLF = Medial Longitudinal Fasciculus

= LMN

Brain Stem

Medulla

Syaraf kranial IX, X

Gag Reflex faringeal

Reflex tracheal (batuk)

Pernafasan

Penyebab mati otak

Normal Anoksia Serebral

Penyebab mati otak

Normal Perdarahan Cerebral

Penyebab mati otak

Normal Perdarahan Subarakhnoid

Penyebab mati otak

Normal Trauma

Penyebab mati otak

Normal Meningitis

Penilaian respon motorik dan sensoris

Respon terhadap beberapa rangsangan tidak ada: reflek

kornea, jaw reflex, dan penilaian gerakan otot wajah pada

saat diberikan rangsang nyeri di kuku, supraorbita, dan

temporomandibular.

Reflek muntah dan batuk tidak ada: hilangnya reflek

faring dan trakea. Reflek muntah timbul dengan stimulasi

bagian posterior faring dengan spatel lidah. Suction

trakeal/ bronchial akan menstimulasi reflek batuk.

Tes Apnea

30

Penilaian tes apnea

Sebelum dilakukan tes apneu perhatikan syarat yang

harus dipenuhi.

Menurut Widjick (1995) tes apnea dapat dilakukan bila:

Temperatur sentral >36,5˚C.

Tekanan sistolik >90 mmHg

Euvolemia

pCO2 normal (optional pCO2 arterial >40mmHg)

pO2 normal (optional pO2 >200mmHg)

Hipotermia

• Kondisi hipotermia harus segera dikoreksi. Bila

temperatur sentral (rektal) di bawah 36,5˚C pasien

harus diselimuti, namun di beberapa literatur kondisi

hipotermi dapat diatasi dengan pemberian cairan

dekstrose 5%.

Hipotensi

Pada keadaan hipotensi dapat diberikan maintance

dopamin sampai tekanan sistolik > 90 mmHg.

Untuk dapat memperoleh nilai pCO2 dan pO2

normal maka dilakukan preoksigenasi dengan

oksigen 100% selama 10-20 menit

Pasang pulse oksimetri dan diskoneksi ventilator

Pada pasien tetap diberikan oksigen 6L/menit ke

dalam trakea (optional tempatkan kanul setinggi

karina)

Pernafasan

Perhatikan gerakan napas (abdominal dan dada) selama

diskoneksi 8-10 menit, ukur pula pO2 dan pCO2

arterial. Kemudian pasang kembali ventilator.

Bila tidak terdapat gerakan napas dan pCO2 arterial >60

mmHg, tes apnea dinyatakan positif.

Bila terdapat gerakan napas maka tes apnea dinyatakan

negatif dan tes harus di ulang

Pertimbangan ventilator

Pemasangan kembali ventilator selama tes dilakukan bila

TS<90 mmHg atau pulse oksimetri menunjukkan

desaturasi oksigen yang signifikan dan aritmia jantung.

Segera lakukan analisa gas darah.

Bila pCO2 > 60 mmHg atau kenaikkan pCO2 > 20

mmHg dari nilai awal, maka tes apnea dinyatakan positif.

Bila pCO2 < 60 mmHg atau kenaikkan pCO2 < 20

mmHg nilai awal yang normal maka hasil tes indeterminat

sehingga tes konfirmasi perlu dilakukan.

Pengulangan tes

Tes ulang perlu dilakukan untuk mencegah kesalahan

pengamat dan perubahan tanda-tanda. Interval waktu

berkisar 25 - 24 jam, bergantung rumah sakit atau

rekomendasi yang dianut

Setelah tes apnea dilakukan dan ventilator dipasang

kembali, keluarga pasien, dipanggil untuk mendapat

penjelasan

Keputusan akhir diserahkan kembali kepada keluarga

apakah bantuan ventilator tetap akan dilanjutkan

TES KONFIRMASI MATI BATANG OTAK

Meliputi EEG, SSEP, TCD, angiografi serebral, MR

angiografi dan scintigrafi serebral

Di Indonesia tidak memerlukan tes-tes konfirmasi

Tes Konfirmasi

EEG

Normal Electrocerebral Silence

Tes Konfirmasi

Somatosensory Evoked Potentials

Tes Konfirmasi

Transcranial

Ultrasonography

Tes Konfirmasi

Cerebral Angiography

Normal No Intracranial Flow

Tes Konfirmasi

MR- Angiography

Tes Konfirmasi

Technetium-99 Isotope Brain Scan

44

Algorithm of Brain Death Determination

45

Exclude

- Metabolic disorders

- Drug Intoxication

- Residual Effect from drug Therapy

Clinical Brain Death?

- Normothermia ? -Areactive coma ?

- Normotension ? -Absent brain stem reflexes?

- Apnea ?

Observation period

- Neonates – 2 mo : 48 h - >1 yr : 12 – 24 hrs

- 2 mos – 1 yr : 24 h - Adults : 6 – 12 hrs

Consider confirmatory testing

- Patients < 1 yr

- Brain pathology not consistent with clinical

course or neurologic exam

Comatose patient

Reexamine

- Drugs screening

- Laboratory results

Reexamine

Consider baseline EEG

Yes

Yes

Yes

Unchange

dExam

No

No

Change in

exam

Brain DeathFrom Christoper N et el. Textbook of Neurointensive Care.2004; 647