11a perdarahan pada kehamilan muda + ektopik

Abortus dan Masalahnya

Penapisan Kasus Abortus bagi Penanganan yang Sesuai dengan

Program APK dan Pelayanan Pelengkap Lainnya

Latar Belakang• Abortus merupakan salah satu

penyulit pada awal kehamilan• Menimbulkan dampak psikologis

dan biologis bagi wanita yang mengalaminya

• Dampak tersebut sangat ditentukan jenis, derajat dan komplikasi yang terjadi.

Batasan• Abortus spontan (keguguran / miscarriage)• Abortus buatan atau abortus provokatus terapetik / provokatus medisinalis induksi haid atau menstrual regulation voluntary termination of pregnancy • Abortus provokatus non-terapetik /

kriminalis

Viabilitas ekstrauterin• Mengacu pada kemampuan sumber

daya yang tersedia di suatu tempat, untuk melaksanakan perawatan bagi keberlangsungan hidup janin diluar kandungan

• Batasan ini harus dibuat secara hati-hati karena sangat berkaitan dengan definisi abortus

Etiologi Abortus• Kelainan Perkembangan

Zigote• Faktor Maternal » Infeksi » Penyakit sistemik yang kronis » Gangguan hormonal » Alkohol dan merokok » Faktor imunologis » Abnormalitas organ reproduksi » Trauma fisik dan psikis• Faktor Paternalistik

Jenis dan Derajat Abortus Spontan

•Abortus Iminens•Abortus Insipiens•Abortus Inkomplit•Abortus Komplit•Retensi Embrio (Missed

Abortion)

Indikasi Abortus Medisinalis

•Gangguan kesehatan yang sangat mengancam keselamatan ibu

•Kehamilan akibat perkosaan atau incest

•Dipastikan terjadi cacat berat pada janin (severe physical deformities) atau retardasi mental

ABORTUS TERAPETIKIndikasi dan frekuensi

Sumber: Van Look & von Hertzen, 1990

Alasan medis12.0%

Gawatdarurat 25.0%

Atas permintaan40.0% Aspek sosial

23.0%

Indikasi dan Frekuensi Abortus Buatan

Pikirkan terjadinya abortus:

Bila seorang wanita usia reproduksi datang dengan gejalan sebagai berikut:– terlambat haid – perdarahan per vaginam– spasme atau nyeri perut bawah – keluarnya massa kehamilan/konsepsi

Tabel 4-3DERAJAT ABORTUS

Diagnosis

Perdarahan Serviks Besar uterus

Gejala lain

 Abortusiminens

 Sedikit sedang

 TertutupLunak

 Sesuai usia kehamilan

    Pt positif·   Kram ringan·   Uterus lunak 

 Abortusinsipiens 

 Sedang banyak

 TerbukaLunak

 Sesuai atau lebih kecil

    Kram sedang/kuat·   Uterus lunak

 Abortusinkomplit

 Sedikit banyak

 TerbukaLlunak

  usia kehamilan

 •Kram kuat . Keluar jaringan•Uterus lunak 

 Abortuskomplit

 Sedikit tidak ada

 TertutupLunak

  usia kehamilan

    Sedikit/tanpa kram·   massa kehamilan (+/-)·   Uterus agak kenyal 

Penatalaksanaan Kasus Keguguran

Kompetensi Pengetahuan dan Keterampilan serta Kepatuhan

pada Standar Pelayanan menjadi Kunci Keberhasilan

Asuhan APK

Prosedur Klinik Evakuasi Sisa Konsepsi

• Penilaian awal• Stabilisasi, evaluasi medik dan determinasi jenis

abortus• Konseling pra-tindakan dan persetujuan tindakan medik• Persiapan peralatan pasien penolong• Pemeriksaan bimanual• Tindakan AVM• Evaluasi hasil tindakan• Pemeriksaan jaringan• Pemeriksaan bimanual pasca-tindakan• Konseling pasca-tindakan • Rekam medik dan (asuhan mandiri) instruksi tertulis

Konsep Kerja Peralatan AVM

• Menggunakan tekanan negatif sekitar 1 atmosfir (26 inches/660 mmHg)

• Tekanan negatif akan menghisap sisa konsepsi dari dalam kavum uteri

• Tekanan negatif disalurkan melalui kanula yang kemudian dirotasikan dan digerakkan maju-mundur sehingga semua mencakup semua dinding dalam kavum uteri

Bagian-Bagian Peralatan AVM

• Tabung pengisap (60 ml) dengan toraks pembuat tekanan negatif, dilengkapi dengan ganjal penahan

• Cincin penahan toraks (collar stop) agar toraks tidak tercabut dari tabung

• Pengatur katub (single/double valves) tekanan vakum yang menyatu dengan konektor kanula

• Berbagai diameter kanula dengan sepasang atau satu lubang pengisap di bagian ujungnya

• Adaptor kanula

Peralatan AVM

Persiapan untuk Prosedur AVM

• Minimalisasi setiap kemungkinan risiko infeksi

• Pemeriksaan panggul dan penentuan jenis abortus dan komplikasinya

• Persiapan pasien (termasuk stabilisasi kondisi klien)

• Menyiapkan instrumen AVM yang memenuhi syarat

• Mengendalikan nyeri yang mungkin terjadi

Perhatikan!• Hasil kajian penilaian awal saat klien datang• Kelayakan kondisi untuk prosedur evakuasi• Kemungkinan penyulit bila usia kehamilan >

dari perkiraan, HPHT tak jelas dan uterus besar, usia gestasi > trimester pertama

• Kompetensi petugas pelaksana dan kepatuhan terhadap standar pelayanan APK

• Tersedianya fasilitas dan rujukan segera untuk penatalaksanaan gawat darurat

Mengurangi risiko infeksi• Cuci tangan sebelum dan setelah bekerja• Gunakan sarung tangan DTT atau steril• Pastikan tabung AVM dalam kondisi

bersih dan kanula telah DTT atau steril• Gunakan antiseptik pada porsio dan

teknik tanpa sentuh untuk memasukkan kanula

• Bekerja secara hati-hati dan hindarkan percikan atau tumpahan darah/sisa konsepsi

Menyiapkan Tekanan Negatif

Kunci katup penahan tekanan negatifPegang tabung vakum di bagian tengahnyaTarik toraks (plunger) hingga ganjalnya terbuka dan tertahan baik pada keping penahan

Persiapan Klien• Siapkan kondisi emosional klien• Minta klien berkemih atau lakukan

kateterisasi bila ia tidak mampu untuk melakukannya

• Bersihkan perut bawah, area genitalia, lipat paha dengan sabun dan air bersih

• Jangan melakukan pencukuran rambut pubis, bila mengganggu lapang pandang lakukan pengguntingan

• Pasang alas bokong dan alur darah ke tempat yang telah disediakan

Upaya Menilai Adanya Penyulit

• Tentukan arah, besar, dan konsistensi uterus

• Perhatikan kondisi vagina dan serviks (kondisi sekret, adanya pus atau cairan berbau, perdarahan > 1 minggu, kondisi sisa konsepsi, gumpalan darah atau jaringan yang terjepit pada serviks atau tertampung dalam vagina, robekan atau adanya benda asing pada bukaan serviks)

Tentukan arah dan besar uterus

Antefleksio dan anteversio

Tentukan arah dan besar uterus

Retrofleksio dan retroversio

Memasukkan kanula

Mengukur kedalaman dan besar kavum uteri

Menghubungkan kanula dengan tabung AVM

Membuka katup tekanan negatif

Tekanan negatif akan segera bekerja saat katup dibukaPerhatikan bahwa sebagian sisa konsepsi akan terhisap bila tabung pengisap berfungsi baik

Aspirasi Sisa Konsepsi

Rotasikan dan gerakkan maju-mundur kanula (tabung pengisap)Sisa konsepsi akan terhisap dan mengisi tabung (tekanan negatif akan hilang bila tabung penuh, terjadi perforasi atau kanula tercabutAdanya busa, rasa bersabut pada dinding uterus atau jepitan serviks pada kanula menunjukkan kavum uteri telah bersih

Lepaskan koneksi kanula dan tabung apabila :

Tabung penuh dan akan segera digunakan kembaliProsedur aspirasi telah selesai

Lakukan Pemeriksaan Jaringan

Bersihkan darah dari jaringanLakukan pada alat penyaring dan bila dengan airPerhatikan adanya korionik vili atau massa konsepsi diatas lampu periksa

Segera dekontaminasi dan proses peralatan yang telah

terpakai

Masalah teknis sebagai penyebab AVM tidak bekerja

efektif•Tabung AVM penuh•Kanula tercabut sebelum

proses evakuasi selesai•Kanula tersumbat•Kegagalan membuat tekanan

negatif di dalam tabung AVM

Masalah diagnosis yang mengurangi dan penyulit dalam

prosedur AVM • Perdarahan bukan akibat

kehamilan • Kehamilan ektopik• Sindroma pascaabortus

(hematometra akut)• Syok neurogenik (reaksi vaso-

vagal)

Komplikasi selama Prosedur

• Perforasi uterus• Robekan serviks• Syok, perdarahan

lanjutan yang hebat dan infeksi pascatindakan

• Emboli udara

Asuhan Pascatindakan• Pastikan bahwa prosedur evakuasi telah

membersihkan seluruh sisa konsepsi • Observasi keadaan umum dan tanda

vital klien minimal 2 jam pascatindakan• Bacakan, jelaskan, dan berikan Asuhan

Mandiri atau Instruksi Tertulis untuk klien dan pastikan klien/keluarganya mengerti isinya, kapan melakukan kunjungan ulang atau mencari klinik atau fasilitas kesehatan untuk pertolongan segera

KEHAMILAN EKTOPIK

Kehamilan Ektopik

• Kehamilan ektopik ialah kehamilan yang terjadi di luar kavum uteri

• Insidens kehamilan ektopik ialah 4,5-19,7/1000 kehamilan

• Lokasi kehamilan ektopik pada umumnya di tuba falopii (82%), ampula (8%), ovarium (6%) dan usus (4%)

• Selain ruptura tuba, dapat pula terjadi abortus tuba ke saluran cerna

Lokasi Kehamilan Ektopik

Faktor predisposisi

• radang pelvik• hamil ektopik

sebelumnya• operasi pelvik• anomali tuba• endometriosis • perokok berat

Gejala klinik

trias klasik• amenore• nyeri perut bawah• perdarahan

pervaginam

Pemeriksaan USG

• Dapat mengkonfirmasi kehamilan intrauterin

• Pemeriksaan USG transabdominam dapat mengenali gambaran hamil ektopik bila kadar hCG mencapai 6500 IU

• Pemeriksaan USG transvaginal dapat mengenali gambaran hamil ektopik bila kadar hCG mencapai 1500 IU

Diagnosis

Bila belum terganggu• Temuan adanya kantong kehamilan di

luar uterus dengan USG• Massa adneksa yang disertai amenore• Uji kehamilan yang positif tanpa

disertai kantong gestasi intrauterin• Reaksi Arias Stella dari spesimen

endometrium yang terlepas keluar

Kehamilan Ektopik Terganggu• Amenore, perdarahan dan nyeri perut

bawah • Gangguan hemodinamik yang tidak

sesuai dengan jumlah perdarahan pervaginam

• Shifting dullness• Darah kehitaman, cair, dan disertai

bekuan darah dari hasil kuldosentesis

Kuldosentesis

Penatalaksanaan

Kehamilan Ektopik• bila kondisi hemodinamik stabil, besar

massa < 4 cm dan tidak terdapat perdarahan intraabdomen 50 mg Methotrexate (tingkat keberhasilan 80%)

• observasi penurunan kadar hCG pada hari ketiga pasca-injeksi

• bila setelah 7 hari tak terlihat pengisutan kantong gestasi dan terdeteksi pulsasi internal berikan dosis kedua

• terapi dianggap gagal bila kantong gestasi membesar atau -hCG meningkat > 2 kali dalam 3 hari.

• Bila KET dan pasien masuk dalam keadaan syok, stabilisasi dengan restorasi cairan

• Lanjutkan dengan laparotomi (salfingotomi atau eksisi parsial) segera setelah tekanan sistolik > 90 mmHg dan nadi < 120/mnt.

• Transfusi darah bila Hb < 8 g%.• Bila ditemukan banyak darah

intraabdomen, pertimbangkan untuk autologus transfusi

Parsial salfingektomi

Eksisi Segmental Tuba