smk2pangkalpinang.sch.id · web viewmengisi formulir pendaftaran peserta test / seleksi dan surat...

PEMERINTAH KOTA PANGKALPINANGDINAS PENDIDIKAN

SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN NEGERI 2 PANGKALPINANGJl. Sumedang Kel. Kejaksaan Pangkalpinang Telp/Fax. (0717) 422741 Kode Pos 33125

Provinsi Kepulauan Bangka Belitunge-mail : smkn2@dinpendikpkp.go.id website : http://smk2pangkalpinang.com

No. Pendaf :

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA TEST UJIAN MASUK SMK NEGERI 2 PANGKALPINANG

TAHUN PELAJARAN 2013/2014---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

DATA CALON PESERTA DIDIK BARU :A. PILIHAN PROGRAM KEAHLIAN YANG DIMINATI :

1. Teknik Gambar Bangunan 6. Teknik Kendaraan Ringan2. Teknik Konstruksi Batu dan Beton 7. Teknik Sepeda Motor3. Teknik Elektronika Industri 8. Teknik Alat Berat4. Teknik Pemesinan 9. Teknik Komputer & Jaringan5. Teknik Pengelasan 10. Multimedia

( Beri tanda Silang ( X ) pada salah satu angka, yang menjadi pilihan anda untuk Kompetensi Keahlian )

B. DATA PRIBADI ( Diisi dengan benar dan lengkap )

1. Nama Lengkap : ……………………………………………………………………………………2. Tempat & Tgl. Lahir :……………………………………………, Tgl Lahir : ………………………....3. Alamat Lengkap : …………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………

Kabupaten/Kota : …………………………………………, Kode Pos : …………………………No. Telp. Rumah : ……………………………, HP. Orang Tua : ……………………………….E-mail : …………………………………………………………………………………….

4. Agama : …………………………………………. , Gol Darah : ………………………5. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *) coret yang tidak perlu

C. KETERANGAN :Keterangan tersebut diatas diisi dengan sebenarnya, dan Panitia Penerimaan Peserta Didik Baru ( PPDB ) dapat melakukan pengecekan seperlunya.

…………………………………, ……………………… 2013

Pas Photo terbaru3 x 4

_________________________________________ ( Nama Lengkap dan Tanda Tangan )

No. Dokumen :SMKN2 PKP / FM.SIS / 001

No. Revisi :0.1

Tgl. Berlaku :19 Oktober 2012

No. Pendaf :

SURAT PERNYATAAN CALON PESERTA SELEKSI PPDBSMK NEGERI 2 PANGKALPINANG

TAHUN PELAJARAN 2013/2014_____________________________________________________________________

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………

Sekolah Asal : ………………………………………………………………………

Alamat tempat tinggal : .................................................................................................

.................................................................................................

Dengan ini saya menyatakan SANGGUP mengikuti seluruh rangkaian seleksi Penerimaan Peserta Didik Baru ( PPDB ) SMK Negeri 2 Pangkalpinang, yakni ; Psiko Test & Wawancara , Test Potensi Akademis, Test Praktek Komputer, dan Test Kesehatan yang dilaksanakan oleh Panitia PPDB SMK Negeri 2 Pangkalpinang.

Saya juga bersedia memenuhi kewajiban dan melengkapi seluruh persyaratan administrasi sebagai peserta seleksi PPDB , serta mentaati tata tertib yang berlaku, selama kegiatan seleksi berlangsung.

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa unsur paksaan. Terima kasih.

Pangkalpinang , ………...................... 2013

Mengetahui : Yang membuat PernyataanOrang Tua / Wali Calon Peserta Seleksi PPDB ,

______________________ _______________________________ ( Nama & Tanda Tangan ) ( Nama dan Tanda Tangan )

PEMERINTAH KOTA PANGKALPINANGDINAS PENDIDIKAN

SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN NEGERI 2 PANGKALPINANGJl. Sumedang Kel. Kejaksaan Pangkalpinang Telp/Fax. (0717) 422741 Kode Pos 33125

Provinsi Kepulauan Bangka Belitunge-mail : smkn2@dinpendikpkp.go.id website : http://smk2pangkalpinang.com

PERSYARATAN PESERTA TEST / SELEKSI PPDB SMK NEGERI 2 PANGKALPINANGGELOMBANG II

1. Mengisi formulir pendaftaran peserta test / seleksi dan Surat Pernyataan kesanggupan mengikuti seluruh rangkaian test / seleksi PPDB.

2. Menyerahkan masing-masing 1 lembar foto copy Raport SMP/MTs semester 3, 4, 5 yang telah dilegalisir.

3. Menyerahkan Surat Keterangan LULUS dan HASIL/HASIL UN dari sekolah asal.4. Menyerahkan Piagam Penghargaan sebagai Juara I, II, III bidang Akademis / non Akademis,

minimal tingkat kabupaten/Kota ( bila ada ).5. Melunasi biaya Psiko Test & Wawancara sebesar Rp 125.000,-6. Mentaati Tata Tertib yang berlaku, selama mengikuti seluruh rangkaian seleksi PPDB.