CASE REPORT 2

Clinical Exposure 3

Bebby Syafitrie Kusuma Wardani/00000001638

IDENTITAS

Nama : An. T

Jenis Kelamin : Laki-laki

Usia : 4 tahun

Alamat : Teluk Naga

Status pernikahan : Belum Menikah

ANAMNESIS

Dilakukan secara alloanamnesis dengan ibu pasien, pada hari Selasa, 3 Februari 2015

bertempat di Puskesmas Teluk Naga.

Keluhan Utama : BAB berdarah dan berlendir sejak 6 hari yang

lalu

Keluhan Tambahan : Sakit perut

Riwayat Penyakit Sekarang :Pasien datang ke Puskesmas Teluk Naga dengan keluhan buang air besar berdarah dan berlendir yang disertai sakit perut sejak enam hari lalu dengan frekuensi sebanyak lima kali dalam sehari. Nyeri perut yang dirasakan oleh pasien diakui seperti kram. Ibu pasien mengatakan bahwa setiap kali

buang air besar selalu ditemukan darah dan lendir dengan bau yang agak busuk. Konsistensi kotorannya lembek dengan volume yang tidak banyak. Ibu pasien mengatakan bahwa setiap kali buang air besar, pasien mengeluhkan nyeri pada perut bagian bawah. Dan setelah buang air besar, pasien mengaku kepada ibunya bahwa anusnya juga terasa nyeri. Nyeri yang dirasakan seperti luka tersobek. Ibu pasien mengatakan bahwa sebelum muncul keluhan seperti ini, pasien tidak makan makanan yang kotor. Pasien dikatakan mengalami demam sejak tiga hari lalu namun belum diukur suhunya dengan termometer. Pasien dikatakan tidak mengalami mual dan muntah. Menurut ibu pasien, nafsu makan pasien masih cukup baik. Buang air kecil pasien, baik frekuensi maupun warna urin dikatakan tidak ditemukan kelainan. Pasien terlihat lemas. Ibu pasien memberikan susu formula dan larutan air gula garam (oralit sederhana) kepada pasien, obat lainnya tidak diberikan.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Penyakit Dahulu : Tidak ada

Riwayat Alergi : Tidak ada

Riwayat Pengobatan : Tidak ada

Riwayat Operasi : Tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada

Riwayat Kelahiran

Ibu pasien menyatakan bahwa pasien lahir normal dalam minggu ke-38

dengan berat badan lahir 3 kg dan panjang 50 cm pada tanggal 13 Mei 2010. Nilai

APGAR 9/9. Perkembangan psikomotorik pasien selama ini baik. Ibu pasien

menyangkal adanya keterlambatan dalam perkembangan psikomotorik.

Riwayat Imunisasi

Ibu pasien mengatakan bahwa pasien telah diimunisasi lengkap BCG (bulan

0), Hepatitis B (Bulan 0,1,6), Polio (bulan 0,2,4,6,18), DPT (bulan 2,4,6,24) dan

campak (bulan 9)

Riwayat Nutrisi

Pasien diberikan ASI sampai umur 2 tahun. Ibu pasien tidak memberikan

makanan padat selain ASI, hanya bubur biscuit bayi saat memasuki usia 7 bulan.

Memasuki usia 2 tahun, pasien diberikan makanan berupa nasi, buah-buahan, dan

makanan tambahan lainnya seperti bubur kacang ijo. Terkadang pasien

mengkonsumsi jajanan pinggir jalan dari pedagang kaki lima, seperti kembang tahu,

siomay, dan sebagainya.

Riwayat Lingkungan dan Sosial

Mengkonsumsi air PAM, rumah tidak jauh dari Tempat Pembuangan Akhir

(TPA). Pasien diketahui suka bermain di kali yang terdapat di depan rumahnya. Ibu

pasien juga mengaku sering mencuci pakaian menggunakan air kali di depan

rumahnya.

Reaksi Pasien

Feelings : Ibu pasien khawatir terhadap diare yang diderita anaknya.

Insights : Ibu pasien khawatir diare yang di derita anaknya akan bertambah

parah.

Functions : Ibu pasien menjelaskan bahwa pasien menjadi lebih diam.

Expectations : Ibu pasien mengharapkan pasien dapat sembuh dan beraktifitas

normal kembali.

Pemeriksaan Fisik

Status general : Keadaan umum : Tampak lemas dan sakit

Kesadaran : Compos mentis

TB/BB : 90 cm / 14 kg

Status Gizi : Baik

Tanda – Tanda Vital : - Denyut Nadi : 110 kali/menit

- Pernafasan : 20 kali/menit

- Suhu : 37,5 oC

Inspeksi :

Wajah : Simetris

Kulit : kuning langsat, turgor kembali cepat, tidak ada lesi, tidak

sianosis.

Kepala : rambut agak coklat,tidak mudah rontok, normosefali,

deformitas (-)

Mata : pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung dan tidak

langsung +/+, sklera ikterik -/-, conjunctiva pucat -/-, mata cekung -/-

Telinga : bentuk normal dan simetris, lubang lapang dan sekret atau

darah (-)

Hidung : nafas cuping hidung (-), deviasi septum (-), sekret (-)

Mulut :

Bibir : mukosa tidak tampak kering, sianosis (-)

Lidah : lidah tampak basah, tidak kotor

Leher : pembesaran KGB (-), deviasi trakea (-)

Thorax :

Paru-paru :

I : Dada statis dan dinamis simetris, lesi kulit -, otot bantu pernafasan -/-,

bentuk dada normal.

P : Pernapasan dada simetris. Tactile fremitus kanan=kiri

P : Perkusi bagian depan sonor pada kedua lapangan paru

A : Suara nafas vesikular +/+ , Ronkhi kasar -/-, Wheezing -/-

Cor :

I : Iktus kordis tidak tampak

P : Iktus kordis teraba lemah di ruang antar iga V pada garis aksilaris anterior

P : Batas kanan atas jantung ICS II linea parasternalis dekstra

Batas kanan bawah jantung ICS IV linea parasternalis dekstra

Batas kiri atas jantung ICS II linea parasternalis sinistra

Batas kiri bawah jantung di ICS V linea midklavikularis sinistra

A : S1,S2 (+) normal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen :

I : Rata, Cembung, lesi (-), massa (-), striae (-)

P : nyeri tekan pada lapang perut (-), nyeri tekan pada ulu hati (+), massa (-),

undulasi (-), hepatosplenomegali (-), ballotement (-/-)

P : Timpani pada seluruh region abdomen, nyeri ketuk (-),shifting dullness (-)

A : Bising usus ± 25x/menit, kesan normal

Ekstremitas :

I : clubbing finger (-/-), deformitas (-/-), valgus, varus (-/-), edema (-/-)

P : krepitasi (-/-), edema (-/-), CRT < 2 detik, akral hangat

M : Nyeri gerak aktif (-), nyeri gerak pasif (-)

Resume

Laki-laki, 4 tahun datang ke Puskemas Teluk Naga dengan keluhan sakit perut dan buang air besar sejak enam hari lalu dengan frekuensi sebanyak lima kali dalam sehari. Nyeri perut yang dirasakan oleh pasien diakui seperti kram. Ibu pasien mengatakan bahwa setiap kali buang air besar selalu ditemukan darah dan lendir dengan bau yang agak busuk. Konsistensi kotorannya lembek dengan volume yang tidak banyak. Ibu pasien mengatakan bahwa setiap kali buang air besar, pasien mengeluhkan nyeri pada perut bagian bawah. Dan setelah buang air besar, pasien mengaku kepada ibunya bahwa anusnya juga terasa nyeri. Ibu pasien mengatakan

bahwa sebelum muncul keluhan seperti ini, pasien tidak makan makanan yang kotor. Pasien dikatakan mengalami demam namun belum diukur suhunya dengan termometer. Pasien dikatakan tidak mengalami mual dan muntah. Menurut ibu pasien, nafsu makan pasien masih cukup baik. Buang air kecil pasien, baik frekuensi maupun warna urin dikatakan tidak ditemukan kelainan. Pasien terlihat lemas. Ibu pasien memberikan susu formula dan larutan air gula garam (oralit sederhana) kepada pasien, obat lainnya tidak diberikan. Pasien belum pernah menderita keluhan serupa dan ibu pasien menyangkal riwayat alergi. Pasien mengkonsumsi air PAM dan diketahui rumah pasien tidak jauh dari TPA. Diketahui juga bahwa pasien suka bermain di kali di depan rumahnya. Ibu pasien juga mengaku sering mencuci pakaian menggunakan air kali di depan rumahnya. Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan serupa. Ayah dan ibu pasien tidak memiliki hipertensi, diabetes mellitus, maupun asma. Tetangga pasien banyak yang sering mengalami keluhan yang hampir sama. Pasien telah mendapatkan imunisasi BCG, Hepatitis B, DPT, Polio dan campak sesuai dengan jadwal yang seharusnya. Telah dilakukan pemeriksaan fisik pada pasien dan ditemukkan keadaan pasien tampak sakit, frekuensi nadi yang meningkat, nyeri tekan pada epigastric dan terdengar bising usus yang meningkat. Dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan tambahan yaitu analisis feses dan pemeriksaan darah lengkap.

Diagnosis Kerja

Diare e.c amoebiasis

Diagnosis Banding

Diare e.c. disentri basiler

Diagnostic Reasoning

Diagnosis An. T adalah diare e.c amoebiasis karena pada anamnesis

ditemukkan manifestasi klinis dari diare e.c amoebiasis dan pada pemeriksaan fisik

tidak ditemukan adanya tanda-tanda dehidrasi

Review of Disease

Amoebiasis adalah penyebab yang umum dari diare kronik maupun diare akut. Pengertian dari diare akut sendiri yaitu diare yang menetap lebih dari 3-5 hari

yang disertai oleh nyeri perut, kram perut, demam tidak begitu tinggi, nyeri pada buang air besar, dan faeses berupa darah disertai lendir. Sedangkan diare kronik adalah diare yang berlangsung lebih dari tiga minggu, penanganan diare kronik bersifat lebih kompleks dan menyeluruh dibandingkan diare akut dan mengharuskan rujukan kepada dokter ahli, penderita juga dapat mengalami kesukaran buang air besar (konstipasi).

Sifat-sifat yang khas pada disentri amoeba adalah :

1. Volume tinja pada setiap kali buang air besar pada disentri amoeba lebih banyak

2. Bau tinja yang menyengat

3. Warna tinja umumnya merah tua dengan darah dan lendir tampak bercampur dengan tinja.

Entamoeba histolytica

Entamoeba histolytica merupakan protozoa usus, sering hidup sebagai komensal (apatogen) di usus besar manusia. Apabila kondisi mengijinkan dapat berubah menjadi patogen (membentuk koloni di dinding usus, menembus dinding usus menimbulkan ulserasi) dan menyebabkan disentri amoeba. Insiden tertinggi disentri amoeba ditemukan pada anak-anak usia 1-5 tahun. Disentri amoeba ditularkan lewat fekal oral, baik secara langsung melalui tangan, maupun tidak langusng melalui air minum atau makanan yang tercemar. Sebagai sumber penularan adalah tinja yang mengandung kista amoeba. Laju infeksi yang tinggi didapat di tempat-tempat penampungan anak cacat atau pengungsi dan di negara sedang berkembang dengan sanitasi lingkungan hidup yang jelek. Di negara beriklim tropis banyak didapatkan strain patogen dibanding di negara maju yang beriklim sedang. Kemungkinan faktor diet rendah protein disamping perbedaan strain amoeba memegang peranan. Di Indonesia diperkirakan insidennya cukup tinggi. Penularan dapat terjadi lewat beberapa cara, misalnya : pencemaran air minum, pupuk kotoran manusia, vektor lalat dan kecoa, dan kontak langsung, seksual kontak oral-anal pada homoseksual. Penyakit ini cenderung endemik, jarang menimbulkan epidemi. Epidemi sering terjadi lewat air minum yang tercemar

Patologi dan Gejala Klinis

Bentuk histolitika memasuki mukosa usus besar yang utuh dan mengeluarkan enzim yang dapat menghancurkan jaringan. Enzim ini yaitu cystein proteinase yang disebut histolisin. Lalu bentuk histolitika masuk ke submukosa dengan menembus

lapisan muskularis mukosae. Di submukosa ini, bentuk histolitika akan membuat kerusakan yang lebih besar daripada di mukosa usus. Akibatnya terjadi luka yang disebut ulkus amoeba. Bila terdapat infeksi sekunder, maka terjadi peradangan. Proses ini dapat meluas di submukosa bahkan sampai sepanjang sumbu usus. Bentuk histolitika banyak ditemukan di dasar dan dinding ulkus. Dengan peristaltis usus, bentuk ini dikeluarkan bersama isi ulkus rongga usus kemudian menyerang lagi mukosa usus yang sehat atau dikeluarkan bersama tinja. Tinja ini disebut disentri, yaitu tinja yang bercampur lendir dan darah. Tempat yang sering dihinggapi (predileksi) adalah sekum, rektum, sigmoid. Seluruh kolon dan rektum akan dihinggapi apabila infeksi sudah berat. Disentri amoeba merupakan bentuk dari amoebiasis. Gejala yaitu : buang air besar berisi darah atau lendir, sakit perut, hilangnya selera makan, turun berat badan, demam, dan rasa dingin. Yang adakalanya, infeksi / peradangan dapat menyebar sampai ke bagian lain badan dan menyebabkan suatu bisul seperti amoba. Salah satu dari organ/bagian badan yang paling sering terpengaruh adalah hati. Ini dikenal sebagai hepatic amoebiasis. Bentuk amoebiasis klinis yang biasa dikenal yaitu : a. Amoebiasis Intestinalis - sering dijumpai tanpa gejala atau adanya perasaan tidak enak diperut yang samara-samar. Infeksi menahun dapat menimbulkan kolon yang “irritable”. Amoebiasis yang akut mempunyai masa tunas 1-14 minggu. Penyakit menahun yang melemahkan ini mengakibatkan menurunnya berat badan.

e. Diagnosa

1). Amoebiasis Kolon Akut biasanya diagnosis klinis ditetapkan bila terdapat sindrom disentri disertai sakit perut (mules). Biasanya gejala diare berlangsung tidak lebih dari 10 kali sehari. Diagnosis laboratorium ditegakkan dengan manamukan Entamoeba histolytica bentuk histolitika dalam tinja.

2). Amoebiasis Kolon Menahun biasanya terdapat gejala diare yang ringan diselingi dengan obstipasi. Diagnosis laboratorium ditegakkan dengan menemukan Entamoeba histolytica bentuk histolitika dalam tinja. Bila amoeba tidak ditemukan, pemeriksaan tinja perlu diulang 3 hari berturut-turut. Reaksi serologi perlu dilakukan untuk menunjang diagnosis.

3). Amoebiasis Hati yaitu berat badan menurun, badan terasa lemah, demam, tidak nafsu makan disertai pembesaran hati. Pada pemeriksaan radiology biasanya didapatkan peninggian diafragma. Diagnosis laboratorium ditegakkan dengan menemukan Entamoeba histolytika. Bila amoeba tidak ditemukan, perlu dilakukan pemeriksaan ulang

f. Pengobatan amoebiasis umumnya menggunakan antibiotik:

Metronidazole - efektif terhadap bentuk histolitika dan bentuk kista. Efek sampingnya ringan, antara lain mual, muntah dan pusing. Dosis untuk orang dewasa adalah 2 gr sehari selama 3 hari berturut-turut.

Emetin hidroklorida - berkhasiat terhadap bentuk histolitika. Toksisitasnya relative tinggi, terutama pada otot jantung. Dosis untuk orang dewasa adalah 65 mg sehari, untuk anak-anak di bawah 8 th 10 mg sehari. Lama pengobatan 4-6 hari berturut-turut. Pada orang tua dan orang yang ounya sakit berat, pemberian harus dikurangi. Tidak dianjurkan pada wanita hamil, penderita gangguan ginjal dan jantung.

Klorokuin - amebisid jaringan, berkhasiat terhadap bentuk histolitika. Efek samping dan efek toksiknya bersifat ringan, antara lain mual, muntah, diare, dan sakit kepala. Dosis untuk orang dewasa adalah 1 gr sehari selama 2 hari, kemudian 500 mg sehari selama 2-3 minggu. Obat ini juga efektif terhadap amoebiasis hati

h) Pemeriksaan Laboratorium

1). Pemeriksaan tinja makroskopis dan mikroskopis. Diagnosis pasti dapat ditegakkan bila ditemukan trofozoid motil yang mengandung eritrosit dari sampel tinja segar yang diperiksa 30 menit sejak keluar 2). Pemeriksaan kadar ureum kreatinin untuk mengetahui faal ginjal. 3). Pemeriksaan elektrolit terutama kadar natrium, kalium, kalsium dan fosfor dalam serum (terutama pada penderita diare yang disertai kejang).

4). Pemeriksaan intubasi duodenum untuk mengetahui jenis jasad renik atau parasit secara kualitatif dan kuantitatif, terutama dilakukan dilakukan pada penderita diare kronik. 5). Proktosigmoidoskopi: pemeriksaan ini berguna untuk mendiagnosis adanya inflamasi mukosa atau keganasan. 6). Pemeriksaan kadar lemak tinja kuantitatif: tinja dikumpulkan (biasanya 72 jam) diperiksa kadar lemak tinja jika dicurigai malasorbsi lemak. 7). Pemeriksaan volume tinja 24 jam: volume lebih dari 500ml/hari jarang ditemukan pada sindrom usus iritabel.