AMEBIASIS

PendahuluanAmebiasis adalah penyakit infeksi usus besar yang disebakan oleh Entamoeba histolytica, dengan atau tanpa gejala penyakit (yang paling sering adalah infeksi tanpa gejala penyakit). Penderita ini disebut carrier. EtiologiEntamoeba histolytica merupakan satu-satunya protozoa yang dapat mengakibatkan penyakit pada manusia,. Ada 2 macam bentuk amoeba yaitu, bentuk trofozoit yang dapat bergerak dan bentuk kista. Bentuk trofozoit ada 2 macam; trofozoit komensal dan trofozoit pathogen.trofozoit komensal Dapat dijumpai dalam lumen usus tanpa menyebakan gejala penyakit. Bila penderita mengalami diare maka trofozoit akan keluar bersama tinja.Trofozoit pathogen dapat dijumpai dalam lumen dan dinding usus maupun di luar usus, Dapat menyebabkan gejala disentri, diameternya lebih besar dari trofozoit komensal, mengandung beberapa eritrosit didalamnya. Trofizoit ini bertanggung jaweab terhadap timbulnya gejala penyakit, namun cepat mati apabila berada di luar tubuh manusia.Bentuk kista ada 2 ; kista muda dan kista dewasa, kista muda berinti 1, mengandung satu gelembung glikogen dan badan-badan kromatoid yang berbentuk batang berujung tumpul. Kista dewasa berinti empat. Kista hanya terbentuk dan dijumpai di lumen usus.

EpidemologiAmebiasis merupakan penyakit yang tersebar merata di seluruh dunia, Penyakit ini lebih erat hubunganya dengan kebersihan individu, sanitasi lingkungan hidup, dan keadaan sosial ekonomi penduduk.Berdasarkan survey tinja di beberapa daerah dengan keadaan sanitasi yang jelek, menunjukan infection rate setinggi 50%. Di Negara beriklim sedang, amebiasis simtomik jarang ditemukan pada anak di bawah 10 tahun. Penularan dapat terjadi lewat beberapa cara, misalnya: pencemaran air minum, pupuk kotoran manusia, juru masak, vector lalat dan kecoa, dan kontak langsung. Penyakit ini lebih cenderung endemik, jarang menimbulkan epidemik.

ImunitasSampai saat ini masih banyak yang belum diketahui dengan pasti peranan imunitas pada amebiasis. Beberapa serjana meragukan adanya peranan tersebut, karena di daerah endemik banyak terjadi peningkatan sesuai dengan bertambahnya usia. Pendapat tersebut kurang tepat karena telah terbukti bahwa ulkus ameba dapat kambuh kembali apabila penderita menerima tindakan yang menurunkan daya tahan tubuh, misalnya splenektomi, radiasi, obat-obat imunosupresif dan kortikosteroid. Berdasarkan penyelidikan pada binatang dan manusia dapat di buktikan bahwa E.histilytica dapat merangsang terbentuknya imunitas humoral dan selular. In vitro imunitas humoral dapat membinasakan amoeba, tetapi in vivo tidak.imunitas hanya dapat mengurangi penyakit tapi tidak dapat mencegah terjadinya penyakit.

PatogenesisTrofosist yang mula-mula hidup sebagai komensal di dalam lumen usus besar, dapat berubah menjadi pathogen, menembus mukosa usus dan menimbulkan ulkus. Sifat keganasan amoeba ditentukan oleh strainnya. Strain amoeba di daerah tropis ternyata lebih ganas dari pada strain di daerah beriklim sedang. Akan tetapi sifat keganasan tersebut tidak stabil, dapat berubah apabila keadaan lingkungan mengijinkan. Beberapa faktor lingkungan yang diduga berpengaruh adalah suasana anaerob dan asam (pH 0,6-6,5), adanya bakteri dan virus, dan diet tinggi kolesterol, tingginya karbohidrat, rendah protein. Amoeba yang ganas dapat memproduksi enzim fosfoglukomutase dan lisozim yang dapat mengakibatkan kerusakan dan nekrosis jaringan dinding usus. Bentuk ulkus amoeba sangat khas yaitu di lapisan mukosa berbentuk kecil, tetapi di lapisan submukosa dan muskularis melebar. Akibatnya terjadi ulkus yang berbentuk seperti botol.

Manifestasi klinisMasa inkubasi disentri amoeba sukar ditentukan, karena sering penderita telah mengidap infeksi laten dengan ameba yang bersifat komensal. Manifestasi klinis dapat timbul sewaktu-waktu oleh beberapa faktor :1. Carrier (pembawa hama) ((cyst paser)Penderita tidak menunjukan gejala klinis karena amoeba yang berada di dalam lumen usus besar tidak mengadakan infeksi ke dinding usus. 2. Amebiasis intestinal ringan (disentri amoeba ringan)Timbulnya penyakit perlahan-lahan. Biasanya penderita mengeluh perut kembung, nyeri perut ringan disertai kejang, diare ringan, kadang tinja bercampur darah dan lendir.3. Amebiasis intestinal sedang (disentri amoeba sedang)Tanda klinis lebih berat dari amoeba ringan, tinja bercampur darah dan lendir, penderita mengeluh perut kram, demam dan lemah badan, disertai hepatomegali yang nyeri ringan.4. Disentri amoeba beratKeluhan dan gejala klinis lebih hebat lagi, Penderita mengalami diare dengan darah yang banyak >15 kali sehari disertai mual dan anemia.5. Disentri amoeba kronik Gejalanya seperti amoeba ringan, serangan diare diselingi dengan periode normal atau tanpa gejala.keadaan ini dapat berjalan berbulan-bulan dan bertahun-tahun.

PenyulitBerdasarkan lokalisasinya, penyulit tersebut dapat dibagi menjadi :Penyulit intestinal1. Perdarahan usus : Terjadi apabila amoeba mengadakan invasi ke dinding usus besar dan merusak pembuluh darah.2. Perforasi ususTerjadi apabila abses amoeba menembus lapisan muscular dinding usus besar. Sering mengakibatkan peritonitis yang mortalitasnya tinggi.3. Ameboma : Terjadi akibat infeksi kronik yang mengakibatkan reaksi terbentuknya massa jaringan granulasi.4. Intususepsi : Sering terjadi di daerah sekum dan memerlukan tindakan operasi segera.5. Penyempitan usus : Dapat terjadi pada disentri kronik, akibat terbentuknya jaringan ikat atau akibat ameboma.

Penyulit ekstaintestinal1. Amebiasis hatiAbses hati amoeba merupakan penyulit eksternal yang sering terjadi. Abses dapat timbul beberapa bulan atau tahun setelah terjadi infeksi amoeba. Infeksi di hati dapat terjadi karena embolisasi amoeba dari dinding usus besar lewat vena porta; jarang lewat pembuluh getah bening. Mula-mula terjadi hepatitis amoeba yang merupakan stadium dini abses hati, kemudian timbul nekrosis fokal kecil-kecil yang akan bergabung menjadi satu membentuk abses tunggal yang besar.2. Amebiasis pleuropulmonerDapat terjadi akibat ekspansi langsung abses hati. Kira-kira 10-20% abses hati amoeba dapat menyebabkan penyulit ini. Dapat timbul cairan pleura, atelektasis, pneumonia, atau abses paru. Abses paru : dapat terjadi akibat embolisasi amoeba langsung dari dinding usus besar. Dapat terjadi hiliran hepatobronkial; penderita batuk-batuk dengan sputum berwarna kecoklatan yang rasanya seperti hati. Abses otak limpa dan organ lain : dapat terjadi karena embolisasi amoeba langsung dari dinding usus besar maupun dari abses hati walaupun jarang terjadi.3. Amebiasis kulitTerjadi akibat invasi amoeba langsung dari dinding usus besar, dengan membentuk hiliran. Sering terjadi di daerah perianal atau diding perut. Dapat pula terjadi di daerah vulvovaginal akibat invasi amoeba yang berasal dari anus.

Diagnosis bandingAmebiasis internal kadang-kadang sukar dibedakan dari irritable bowel syndrome, diverticulitis, enteritis regional dan hemoroid internal; sedangkan disentri amoeba sukar dibedakan dengan disentri basiler shigellosis atau salmonelosis, colitis ulseroso dan schistosomiasis. Pemeriksaan tinja sangat penting, tinja penderita amebiasis tidak banyak mengandung leukosit, tetapi banyak mengandung bakteri. Bila penderita amebiasis telah mendapatkan pengobatan spesifik dan masih mengeluh sakit perut, perlu dilakukan pemeriksaan lainnya misalnya endoskopi, foto kolon dengan barium enema atau biakan tinja.Abses hati amoeba sukar dibedakan dengan abses piogenik, neoplasma dan kista hidatidosa.

Diagnosis laboratoriumPemeriksaan tinja merupakan pemeriksaan yang sangt penting. Pada disentri amoeba biasanya tinja berbau busuk, bercampur darah dan lendir. Untuk pemeriksaan mikroskopik, perlu tinja yang masih baru. Kadang-kadang diperlukan pemeriksaan berulang-ulang, minimal 3 kali seminggu dan dilakukan sebelum penderita mendapat pengobatan. Pemeriksaan tinja yang berbentuk (penderita tidak diare), perlu dicari bentuk kista, karena bentuk trofozoit tidak akan ditemukan. Dengan sediaan langsung tampak kisata berbentuk bulat, berkilau seperti mutiara. Di dalamnya terdapat badan-badan kromotoid yang berbentuk batang dengan ujung tumpul, sedang inti tidak tampak. Untuk melihat intinya dibuat sediaan dengan larutan lugol.

Pemeriksaan tinja penderita diareDi dalam tinja akan ditemukan bentuk trofozoit. Untuk itu diperlukan tinja yang masih segar. Jika pemeriksaan ditunda beberapa jam, maka tinja disimpan dalam lemari pendingin (4C) atau dicampur didalam larutan polyvinyl alkohol. Sebaiknya diambil bahan dari bagian tinja yang mengandung darah dan lendir. Pada sediaan langsung dapat terlihat trofozit yang aktif bergerak seperti keong, dengan menggunakan pseodopodinya yang seperti kaca. Jika tinja berdarah, akan nampak amoeba dengan eritrosit di dalamnya.Bentuk ini akan terlihat jelas bila dibuat sediaan dengan larutan eosin. Untuk membedakan dengan leukosit, perlu dibuat sediaan dengan cat supravital, misalnya buffered methylene blue. Dengan menggunakan mikrometer, dapat disingkirkan kemungkinan E. hartmani.

Pemeriksaan endoskopiPemeriksaan protoskopi, sigmoedoskopi dan kolonoskopi berguna untuk membantu diagnosis penderita dengan gejala disentri, terutama apabila dalam pemeriksaan tinja tidak ditemukan amoeba. Pemerikasaan ini tidak berguna untuk carrier. Tampak ulkus yang khas dengan tepi menonjol, tertutup eksudut kekuningan, mukosa usus antara ulkus-ulkus nampak normal.

Pemeriksaan radiologiFoto rontgen kolon tidak banyak membentu, karena sering ulkus tidak tampak. Kadang-kadang pada amebiasis kronik, foto rontgen kolon dengan barium enema tampak ulkus disentri spasme otot.

Biakan tinjaAmoeba hanya dapat dibiakkan pada media khusus, misalnya Boeck Dr. Bohlav. Tetapi tidak semua strain dapat dibiakkan.

SerologiPemeriksaan ini banyak digunakan sebagai uji bantu diagnosis abses hati amebic dan epidemologis. Uji ini berhasil apabila amoeba berhasil menembus jaringan. Oleh karena itu uji ini positif pada penderita abses hati dan disentri amoeba, dan negative pada carrier. Indirect fluorescent antibody (IFA), enzyme linked immunosorbant assay (ELISA) merupakan uji yang paling sensitive. Dan agar gel diffusion precipitin. Sedang uji serologi yang cepat hasilnya adalah latex agglutination test dan cellulose acetate diffusion.

PengobatanAmoeba dapat ditemukan di dalam lumen usus, di dalam dinding usus maupun di luar usus. Hampir semua obat amebisid tidak dapat bekerja efektif di semua tempat tersebut, terutama bila dipakai tunggal. Sering digunakan kombinasi obat untuk meningkatkan hasil pengobatan.

Amebiasis asimtomik (carrier atau cyst passer)Carrier atau cyst passer, walaupun tanpa keluhan dan gejala klinis, sebaiknya diobati. Hal ini disebabkan karena amoeba yang hidup sebagai komensal di dalam lumen usus besar, sewaktu-waktu dapat berubah menjadi patogen. Disamping itu carrier juga merupakan sumber infeksi utama. Trofozoit banyak dijumpai di lumen usus besar tanpa atau sedikit sekali menimbulkan kelainan mukosa usus. Ulkus yang ditimbulkan hanya superficial, tidak mencapai lapisan submukosa. Kelainan tersebut tidak menyebabkan gangguan peristaltik usus, sehingga tidak menimbulkan keluhan dan gejala klinis. Obat yang diberikan adalah amebisid luminal, misalnya:1. Diloksanid furoat (Diloxanite furoate) : Dosis : 3x500 mg sehari, selama 10 hari. Saat ini obat ini merupakan amebesid luminal pilihan, karena efektivitasnya cukup tinggi (80-85 %), sedang efek sampingnya sangat minimal hanya berupa berupa mual dan kembung.2. Diyodohidroksikin(diiodohydroxyquin) : Dosis 3 x 600 mg sehari, selama 10 hari.3. Yodoklorohidroksikin (Iodochlorohydroxyquin) atau kliokinol (clioquinol) : Dosis ; 3 x 250 mg sehari, selama 10 hari. Kedua obat tesebut termasuk halogenated hydroxyquinolin yang cukup efektif sebagai ambesid luminal. Efektivitasnya 60-70%. Efek samping yang terjadi biasanya ringan, berupa mual, muntah, tetapi dapat juga berat berupa subacute myelo optic neuropathy (SMON). Efek samping ini hanya terjadi apabila dosis dan jangka waktu pemberian obat melebihi aturan pakai yang telah ditentukan. Oleh karena itu, obat ini tidak dianjurkan kepada penderita yang mengidap penyakit optic neuropathy dan kelenjar gondok.4. Karbarson (carbarsone) : Dosis ; 3 x 250 mg sehari, selama 7 hari5. Bisthmuth glycoarsanilate : Dosis ; 3 x 500 mg sehari, selama 7 hari6. Klefamid (clefamide) : Dosis ; 3 x 500 mg serhari selama 10-13 hari7. paromomycin : dosis ; 3 x 500 mg sehari, selama 5 hari

Oleh karena ada kemungkinan invasi amoeba ke mukosa usus besar, maka walaupun tidak mengakibatkan gangguan peristaltik usus, dianjurkan untuk menambahkan amebisid jaringan sebagai profilaksis. Obat amebisid jaringan yang dapat dipakai adalah :Klorin difostat , Dosis ; 2 x 500 mg sehari, selama 1-2 hariMetronidazol, Dosis ; 35-50 mg/BB atau 3 x 500 mg sehari selama 5 hariTinidazol, Dosis ; 50 mg/kg BB atau 2 gram sehari selama 2 hariOrindazol, Dosis; 50-60 mg/kg BB atau 2 gram sehari selama 3 hari.

Disentri amoeba ringan-sedangPada penderita ditemukan ulkus di mukosa usus besar yang dapat mencapai lapisan submukosa dan dapat menyebabkan gangguan peristaltik usus. Penderita akan mengalami diare atau disentri tetapi tidak berat. Obat yang dipakai adalah metronidazil dengan dosis 3 x 750 mg sehari selama 5-10 hari atau ornidazol atau tinidazol dengan dosis seperti diatas.

Disentri amoeba beratPenderita ini tidak hanya memerlukan obat amebisid saja, tetapi juga memerlukan infuse atau transfusi darah. Selain pengobatan seperti disentri, amoeba ringan dan sedang perlu ditambah juga emetin atau dehidometin. Obat ini tidak diberikan secara suntikan intra muscular atau subkutan yang dalam. Dosis emetin 1mg/ kgBB sehari selama 3-5 hari. Dehidroemetin 11,5 mg/kg BB sehari selama 3-5 hari.

Amebiasis ekstraintestinal dan amebomaPenderita abses hati amoeba dapat diberi metronidazol atau obat lain golongan nitroimidazol dengan dosis tersebut di atas atau dapat diberi klorokindifosfat dengan dosis; 1gr sehari selama 1-2 hari; dilanjutkan dengan 500 mg sehari selam 4 minggu, masing-masing obat tersebut perlu ditambah dehidroematin atau emetin dengan dosis seperti tersebut diatas selama 10 hari.

PencegahanMakanan, minuman, kesehatan lingkungan yang sesuai syarat merupakan sarana yang tepat untuk pencegahan penyakit. Air minum sebaiknya dimasak dahulu. Selain itu, penting sekali memperhatikan pengadaan dan kebersihan jamban keluarga.