AMD

Patogenesis

Degenerasi macula non-eksudatif

Age-related Macula Degeneration non-eksudatif ditandai oleh atrofi dan degenerasi retina bagian luar, epitel pigmen retina, membran Bruch, dan koriokapilaris dengan derajat bervariasi. Dari perubahan-perubahan di epitel pigmen retina dan membran Bruch yang dapat dilihat secara oftalmoskopis, drusen adalah yang paling khas. Drusen adalah endapan putih-kuning, bulat, diskret, dengan ukuran bervariasi di belakang epitel pigmen dan tersebar di seluruh macula dan kutub posterior. Seiring dengan waktu, drusen dapat membesar, menyatu, mengalami kalsifikasi, dan meningkat jumlahnya. Secara histopatologis, sebagian besar drusen terdiri dari kumpulan local bahan eosinofilik yang terletak di antara epitel pigmen dan membran Bruch; drusen mencerminkan pelepasan fokal epitel pigmen. Selain drusen, dapat muncul secara progresif gumapalan-gumpalan pigmen yang tersebar tidak merata di daerah-daerah depigmentasi atrofi di macula. Derajat gangguan penglihatan bervariasi dan mungkin minimal. Angiografi fluoresens memperlihatkan hyperplasia dan atrofi epitel pigmen retina yang ireguler. Pada sebagian besar pasien, pemeriksaan elektrofisiologik memperlihatkan hasil normal.

Degenerasi macula eksudatif

Sebagian besar pasien yang menderita gangguan penglihatan berat akibat penyakit ini mengalami bentuk eksudat akibat terbentuknya neovaskularisasi subretina dan makulopati eksudatif terkait. Cairan serosa dari koroid di bawahnya dapat bocor melalui defek-defek kecil di membran Bruch, sehingga menimbulkan pelepasan-pelepasan local epitel pigmen. Peningkatan cairan tersebut dapat semakin menyebabkan pemisahan retina sensorik di bawahnya, dan penglihatan biasanya menurun apabila fovea terkena. Pelepasan epitel pigmen retina dapat secara spontan menjadi datar, dengan bermacam-macam akibat pada penglihatan, dan meninggalkan daerah geografik depigmentasi di bagian yang terkena.

Dapat terjadi pertumbuhan pembuluh-pembuluh baru kea rah dalam yang meluas dari koroid sampai ruang subretina dan merupakan perubahan histopatologik terpenting yang memudahkan timbulnya pelepasan macula dan gangguan penglihatan sentral ireversibel pada pasien dengan drusen. Pembuluh-pembuluh baru ini tumbuh dalam konfigurasi roda pedati datar atau sea-fan menjauhi tempat mereka masuk ke dalam ruang subretina. Kelainan klinis awal pada neovaskularisasi subretina bersifat samar dan sering terabaikan; selama stadium pembentukan pembuluh baru yang samar ini, pasien asimptomatik, dan pembuluh-pembuluh baru tersebut tidak mungkin tidak tampak baik secara oftalmoskopis maupun angiografis

Penyebab dari AMD dan neovaskularisasi koroidal masih belum diketahui dengan pasti. Pada satu teori dirumuskan bila ketidaknormalan pada aktivitas enzyme dari sel retinal pigmen epitelium (RPE) menyebabkan akumulasi dari produk metabolik. Pembengkakan dari sel RPE mempengaruhi metabolism selular normal, menyebabkan ekskresi ekstraselular. Selain itu, lemak didepositkan pada membran Bruch, hal ini mungkin disebabkan karena kegagalan RPE untuk memproses debris selular. Hasilnya yang berupa barier hidrofobik dapat mempengaruhi jalan cairan dari retina ke koroid, menyebabkan lepasnya RPE. Robeknya membran Bruch juga dapat bertanggung jawab sebagai pertumbuhan neovaskular dari choriocapillaris.

Dari studi terbaru dihasilkan teori dimana perubahan hemodinamik pada sirkulasi koroid merupakan mekanisme patofisiologi yang penting. Perubahan atheroskelotik pada struktur vascular ocular menyebabkan meningkatnya kekakuan ocular dan menurunnya compliance vascular. Hasil dari meningkatnya resistensi postcapillary menyebabkan meningkatnya tekanan hidrostatik, dengan eksudasi protein ekstraselular dan lipid; hal ini bermanifestasi menjadi deposit basal dan drusen. Degenerasi elastin dan kolagen menyebabkan kalsifikasi dan fragmentasi dari membran Bruch. Stimulus angiogenik yang dipicu oleh relative iskemia koroidal menghasilkan peningkatan level dari vascular endothelial growth factor (VEGF). Hal ini, akan menyebabkan tumbuhnya neovaskular dari choriocapillaris melewati membran Bruch yang fraktur dan terkalsifikasi. Untuk mendukung teori ini, Doppler imaging mengkonfirmasi adanya hubungan antara vascular koroidal dan usia pada pasien AMD yang dibandingkan dengan kontrol pada beberapa studi ilmiah.

Walaupun tanpa mekanisme deposisi, drusen telah diterima secara umum sebagai lesi precursor dari AMD dimana drusen ini “lembut” atau “tidak dapat dibedakan” (=63um). Drusen kecil (<63um) sangatlah umum terjadi dengan perkiraan 80% dari populasi umum, minimal 1 orang dengan usia lebih tua dari 30 tahun terdapat drusen ini. Jumlah dan gerombolan dari drusen akan bertambah banyak sesuai tambahnya usia. Setelah usia 70 tahun, 26% individu mempunyai drunsen yang lembut atau besar, dan 17% mempunyai drusen yang bergerombol.

Faktor risiko terjadinya AMD telah diidentifikasi walaupun pengertian patofisiologi mengenai AMD ini masih terbatas. Berbagai peneliti mengimplikasikan atherosclerosis, kerusakan oxidative, photic toxicity, inflamasi, diet, dan genetic. Hipertensi arterial sistemik dan merokok berhubungan dengan meningkatnya resiko dari neovaskular AMD. Pada penelitan terbaru, disimpulkan bahwa paparan terhadap cahaya yang terang bukanlah factor risiko untuk AMD.

Pathogenesis AMD dipicu oleh genetic masih belum jelas, tapi merupakan hal yang penting; autosomal dominan yang diturunkan telah dilaporkan. Hampir ¼ orang tua, saudara, dan keturunan dari pasien yang memiliki AMD akan terkena penyakit ini. Peran dari genetic dan lingkungan perlu dipelajari dan dibedakan lebih lanjut. Pada studi kembar monozigotik dengan AMD dan dengan pengaruh lingkungan dan diet yang sama, penampakan pada fundus dan derajat kehilangan penglihatan terlihat hampir sama.

Pada kembar dizygotik dengan lingkungan yang sama didapatkan hasil yang kurang nyata tapi masih mengandung arti penting (40%)

DIAGNOSIS

Kehilangan penglihatan karena AMD dapat didiagnosa saat seseorang berusia lebih dari 50 tahun dan terdapat atrofi geografis pada macula. Temuan klinis lain seperti drusen, hiperpigmentasi RPE, dan depigmentasi RPE dapat membantu memastikan diagnose, tetapi temuan klinis ini bila berdiri sendiri tidak dapat dihubungkan secara langsung dengan kehilangan penglihatan. Pemeriksaan fisik biasanya cukup untuk menentukan diagnose AMD. Pemeriksaan abnormalitas macula, terutama cairan subretinal, paling baik dapat dideteksi dengan pemeriksaan stereoscopic slit lamp biomicroscopic dengan lensa kontak.

Angiografi fluorescein dapat berguna pada pasien yang suspek neovaskularisasi koroid untuk menentukan karakteristik lesi dan kualifikasi potensi pasien untuk terapi yang dibutuhkan. Pemeriksaan ini tidak berguna untuk skrining mata yang terdapat drusen atau atrofi geografis saja tanpa adanya neovaskularisasi. Penentuan adanya neovaskularisasi koroid dan evaluasi keparahan, lokasi, dan komposisi dari komponen tersebut sangat penting untuk menentukan terapi yang diberikan.

Apabila lesi dengan batas jelas, lokasinya dapat ditentukan dengan poin terdekat menuju pusat dari zona avaskular fovea / foveal avaskular zone (FAZ). Lokasi lesi dapat diklasifikasikan dengan angiografi sebagai berikut:

Ekstrafoveal (=200 µm dan <2500 µm dari pusat FAZ) Juxtafoveal (1–199 µm dari pusat FAZ). Subfoveal (dibawah pusat FAZ).

Berdasarkan pola fluorescence angiografik, komponen dari neovaskularisasi koroid dapat dikategorikan sebagai klasik atau occult. Gambaran klasik adalah terang, uniform, hiperfluoresence dini menyebabkan kebocoran pada fase akhir dan tepi menjadi tidak jelas. Gambaran occult adalah satu dari dua pola angiografi berikut: fibrovaskular retinal epithel pigmen detachment, atau kebocoran dari sumber yang tidak diketahui.

Pemeriksaan yang lain yaitu dengan Indocyanin green (ICG) angiografi . Pemeriksaan ini mempunyai karakteristik memberi warna untuk melihat sirkulasi koroid lebih baik dari angiografi fluoresin. Oleh karena itu, ICG dapat berguna untuk deteksi area dari gambaran occult. Gambaran neovaskularisasi koroid dari ICG ini dapat dikategorikan menjadi 3 tipe: spot

fokal, plaque, dan kombinasi dari kedua hal ini. Laser terapi dengan dasar temuan angiografi ICG telah diuji tapi masih membutuhkan studi lebih lanjut mengenai hasil jangka panjangnya.

Pemeriksaan fisik pada AMD ini dapat disimpulkan dan dilakukan dengan cara-cara berikut ini:

Pemeriksaan fundus okuli dengan cara pemberian tetes mata untuk dilatasi pupil menggunakan obat:

Tropicamide 0.5%, 1%, ditetesi 1-2 kali ditunggu 30 menit Phenylephrine 10%

Setelah pupil midriasis, kemudian diperiksan dengan:1. Oftalmoskop direk

Bayangan tegak diperbesar 14 kali, tampak gambar satu bidang (tidak stereokopis)2. Biomikroskop dan lensa kontak 3 – cermin Goldmann

Disini digunakan bahan lubrikasi CMC 2% atau Methocel 2% untuk memasang lensa kontak pada kornea.

Bayangan tegak 3 dimensi, diperbesar 10-16 kali Sebelum lensa kontak dipasang, ditetesi tetracaid 0.5%

3. Angiografi fluoresinDisini akan terlihat jelas gambaran neovaskularisasi koroid, dan dapat menentukan tindakan/pengobatan dan prognosis paska pengobatan.

Pemeriksaan lain yang penting adalah Amsler Grid

Kartu kisi-kisi Amsler

Gambaran terlihat pada makula patologik

Dikutip dari image.Google.com

Tujuan: Tes ini bertujuan untuk memeriksa fungsi penglihatan sentral.

Dasar:Gangguan kuantitatif makula akan mengakibatkan makropsia, mikropsia dan

metamorfopsia. Pemeriksaan ini dilakukan untuk melihat keadaan penglihatan sentral atau

makula.

Alat: 1. Kartu Amsler terdiri atas garis putih dengan dasar hitam. Garis terletak sejajar dengan

jarak 1 (satu) derajat bila dilihat pada jarak 30cm.

2. Obyek kecil yang dipakai untuk pemeriksaan lapang pandang.

Teknik: 1. Kaca mata jauh atau dekat yang biasa dipakai.

2. Pegang kertas kisi Amsler pada jarak 30cm.

3. Kedua mata terbuka dan dilihat titik pusat dari kartu kisi-kisi.

4. Tutup mata kiri, dengan memperhatikan kartu tersebut.

5. Pasien melihat ketitik tengah kisi-kisi ditanyakan:

i. Apakah dapat melihat keempat sudut kartu.

ii. Apakah ada garis yang kabur, bergelombang, berbentuk lain, berwarna

abu-abu ataupun hilang atau putus.

Nilai: 1. Apabila pasien menemukan kelainan pada garis Amsler atau kelainan pada lapang

pandangan sentral, berarti ada kelainan organik pada retina sentral.

2. Kadang-kadang dengan obyek kecil dapat diperiksa lapang pandangan sentral dengan

menggerakkan obyek dari perifer ke sentral.

Catatan: Karena jarak pemeriksaan terlalu dekat maka kelainan kecil pada lapang pandangan

sukar ditemukan.

Pada pasien dengan kelainan makula sebaiknya pemeriksaan dilakukan sendiri di

rumah dan dianjurkan 3 kali seminggu untuk mengetahui perubahan makula.5

Diagnosis banding

Korioretinitis dari berbagai penyebab

Terapi

Apabila tidak ada neovaskularisasi retina, tidak ada terapi medis atau bedah untuk pelepasan epitel pigmen retina serosa yang terbukti bermanfaat. Pemakaian interferon alfa parenteral, misalnya, belum terbukti efektif untuk penyakit ini. Namun, apabila terdapat membrane neovaskular subretina ekstrafovea yang berbatas tegas (≥ 200 µm dari bagian tengah zona avaskular fovea), diindikasikan fotokoagulasi laser. Dengan angiografi dapat ditentukan dengan tepat lokasi dan batas-batas membrane neovaskular, yang kemudian diablasi secara total oleh luka-luka bakar yang ditimbulkan oleh laser. Fotokoagulasi juga menghancurkan retina di atasnya tetapi bermanfaat apabila membrane subretina dapat dihentikan tanpa mengenai fovea.

Fotokoagulasi laser krypton terhadap neovaskularisasi subretina avaskular fovea (<200 µm dari bagian tengah zona avaskular fovea) dianjurkan untuk pasien-pasien nonhipertensif. The Macular Photocoagulation Study Group telah menyempurnakan rekomendasi pengobatannya untuk penyakit subfovea dan memperlihatkan bahwa pasien-pasien tertentu mungkin memperoleh manfaat dari fotokoagulasi laser. Kemampuan untuk menentukan kecepatan dan arah pertumbuhan membrane neovaskular subretina akan mempermudah pengambilan keputusan klinis mengenai perlu tidaknya dan kapan mengobati suatu membrane tertentu pada kasus-kasus yang indikasi pengobatannya tidak jelas.

Setelah fotokoagulasi membran neovaskular subretina berhasil dilakukan, neovaskularisasi rekuren di dekat atau jauh dari jaringan parut laser dapat terjadi pada separuh kasus dalam 2 tahun. Rekurensi sering disertai penurunan penglihatan berat, sehingga pemantauan yang cermat dengan amsler grid, oftalmoskopi, dan angiografi perlu dilakukan. Pasien dengan gangguan penglihatan sentral di kedua matanya mungkin memperoleh manfaat dari pemakaian berbagai alat bantu penglihatan kurang.

Pencegahan

Belum terdapat pengobatan yang diterima secara umum atau cara-cara pencegahan degenerasi macula. Konsep bahwa antioksidan dapat menurunkan risiko gangguan penglihatan sekarang sedang diteliti dalam uji klinis acak. Sebagian besar pasien yang memperlihatkan drusen macula tidak mengalami penurunan sentral yang bermakna; perubahan-perubahan atrofik dapat menjadi stabil atau berkembang secara lambat. Namun, stadium eksudatif dapat timbul mendadak setiap saat, dan selain pemeriksaan oftalmologi yang teratur, pasien diberi Amsler Grid untuk membantu memantau dan melaporkan setiap perubahan simptomatik yang terjadi.

Beberapa bukti mendukung penurunan risiko AMD dengan peningkatan konsumsi dari karotenoid, lutein, dan Zeaxanthin. National Eye Institute melaporkan dari hasil uji klinisnya,

bahwa 10mg lutein dan 2mg zeaxanthin per hari akan mempengaruhi penurunan risiko. timbulnya AMD, meningkatkan kemampuan penglihatan pada pasien AMD, katarak, dan pada orang normal.

Tabel 2.1 Makanan dengan kandungan lutein dan zeaxanthin

Daily Intake*

Discover great recipes rich in Lutein

The USDA Nutrient Database offers comprehensiveinformation on raw and prepared foods.

Konsumsi asam lemak omega-3 (doxosahexaenoic acid dan eicosapentaenoic acid) telah terbukti berkorelasi dengan penurunan progresi dari ARMD dini, dan bersama dengan makanan yang rendah glikemik index, dapat menurunkan progresi dari ARMD lanjut.

Pada pasien yang merokok dan mengkonsumsi beta karotene tinggi, dapat meningkatkan terjadi kanker paru-paru. Oleh karena itu, kebiasaan merokok pasien harus diketahui terlebih dahulu sebelum memberikan supplement.

Komplikasi

Komplikasi dari AMD berhubungan dengan berkurangnya penglihatan penderita, yaitu berupa:

- AMD eksudatif- Low vision- Efek emosional : depresi dan atau anxietas- Charles Bonnet syndrome : suatu kondisi yang menyebabkan halusinasi visual, kurang

lebih 12% orang dengan AMD dapat terjadi hal ini. - Total blindness

- Perdarahan vitreous

Prognosis

 Apabila AMD dini, memilik deposit abnormal drusen di bawah retina, maka penglihatan masih belum terkena efeknya, tidak ada gejala yang bermakna. Drusen tersebut dapat tetap sama beberapa tahun atau selamanya, atau bisa juga mereka bertambah besar dan banyak.

Apabila drusen bertambah banyak dan besar, maka menjadi AMD intermediate. Pada stadium ini, maka penderita merasakan perubahan pada penglihatan misalnya membutuhkan cahaya lebih terang untuk membaca, menulis, dan lain-lain. Dapat juga berupa adanya bayangan kabur di tengah-tengah lapang penglihatan. AMD intermediate ini disebut juga AMD kering atau atrofik. Pada stadium ini, mungkin tidak akan berkembang menjadi lebih parah karena AMD kering berjalan sangat lamban. Tetapi apabila terkena AMD pada satu mata, maka mata yang sehat akan terkena AMD juga. AMD kering ini dapat menjadi lebih parah menuju stadium lanjut.

Stadium lanjut AMD ada 2 bentuk, yaitu:

- AMD kering berkembang menjadi lebih parah sampai sel sensitive cahaya di macula rusak berat, atau yang disebut geografis atrofi.

- AMD basah atau disebut juga neovaskular atau eksudatif. Apabila AMD ini tidak segera mendapat penanganan, maka prognosisnya adalah buruk, akan terbentuk scar / jaringan parut, yang merupakan tanda kerusakan ireversibel pada retina.

Kedua bentuk stadium lanjut AMD ini dapat menyebabkan kehilangan penglihatan yang parah.