Jln. Mr. Iwa Kusumasomantri No. 12 Ciamis Telp. (0265) 771139 Kode Pos 46213

ALUR PROSES PEMBERIAN REKOMENDASIDI BIDANG SUMBER DAYA KESEHATAN (SDK)

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIAMIS

Tidak Visitasi (bagi nakes yg bekerja di fasyankes berizin)

Visitasi/Penilaian

Penundaan/pembatalan

Tidak memenuhi

syarat

Memenuhi syarat

Kembali ke proses awal

Permohonan di Proses Permohonan dikembalikan untuk dilengkapi

Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat

Pemohon

Berkas Permohonan

Verifikasi Berkas

REKOMENDASI

Jln. Mr. Iwa Kusumasomantri No. 12 Ciamis Telp. (0265) 771139 Kode Pos 46213

1. SURAT PERMOHONAN2. FOTO COPY SURAT TANDA REGISTRASI (STR) DOKTER INTERNSIP 3. FOTO COPY SURAT KETERANGAN DARI KOMITE INTERNSIP DOKTER INDONESIA.4. FOTO COPY SURAT REKOMENDASI DARI ORGANISASI PROFESI, SESUAI WAHANA. JIKA WAHANANYA BERBEDA KABUPATEN/KOTA MAKA REKOMENDASI PROFESINYA DARI MASING-MASING KABUPATEN/ KOTA TEMPAT PROGRAM DOKTER INTERNSIP DILAKSANAKAN.

1. SURAT PERMOHONAN2. FOTO COPY IJAZAH DIPLOMA III KEPERAWATAN ANESTESI YANG DISAHKAN OLEH PIMPINAN PENYELENGGARA PENDIDIKAN 3. FOTO COPY STRPA YANG MASIH BERLAKU4. FOTO COPY SURAT KETERANGAN SEHAT DARI DOKTER YANG MEMILIKI SURAT IJIN PRAKTIK5. FOTO COPY SURAT KETERANGAN DARI PIMPINAN FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN ATAU YANG MENYATAKAN MASIH BEKERJA PADA FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN YANG BERSANGKUTAN6. FOTO COPY REKOMENDASI DARI ORGANISASI PROFESI ( IPAI )7. FOTO COPY KTP (YANG TIDAK BERDOMISILI DI CIAMIS, HARUS MELAMPIRKAN SURAT KETERANGAN TIDAK BEKERJA DI DAERAH ASAL DOMISILI DARI DINKES SETEMPAT).

SYARAT PERMOHONAN REKOMENDASI SIP PENATA ANESTESI

CATATAN :

- WAKTU PENYELESAIAN REKOMENDASI MAKSIMAL 14 HARI KERJA DIHITUNG SEJAK BERKAS LENGKAP - PELAYANAN REKOMENDASI TIDAK DIKENAKAN BIAYA (GRATIS)

SYARAT PERMOHONAN REKOMENDASI SIP DOKTER1. SURAT PERMOHONAN2. FOTO COPY STR3. FOTO COPY IJAZAH TERAKHIR4. FOTO COPY KTP YANG MAIH BERLAKU5. FOTO COPY SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTEK ATAU SURAT KETERANGAN DARI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN SEBAGAI TEMPAT PRAKTIKNYA6. FOTO COPY SURAT REKOMENDASI DARI ORGANISASI PROFESI, SESUAI TEMPAT PRAKTIK7. FOTO COPY SEBELUMNYA BAGI PEMOHON IZIN PRAKTIK KE-2 DAN KE-3

1. SURAT PERMOHONAN2. FOTO COPY SALINAN ASLI STR LEMBAR PERTAMA3. FOTO COPY SURAT KETERANGAN DARI KPS ATAS NAMA KOLEGIUM SESUAI PENDIDIKAN YANG DITEMPUHNYA4. FOTO COPY DAFTAR NAMA DOKTER/DOKTER GIGI PESERTA PPDS/PPDGS5. FOTO COPY SURAT KETERANGAN KERJA SAMA DENGAN RUMAH SAKIT PENDIDIKAN/WAHANA PENDIDIKAN LAIN

SYARAT PERMOHONAN REKOMENDASI SIP PPDS SYARAT PERMOHONAN REKOMENDASI SIP INTERNSIP1. SURAT PERMOHONAN DARI RUMAH SAKIT2. FOTO COPY KAJIAN RUMAH SAKIT UNTUK KEBUTUHAN PELAYANAN SUBSPESIALISTIK YANG DIAJUKAN DENGAN SURAT TUGAS3. FOTO COPY LAMPIRAN JUMLAH DOKTER SPESIALIS DI KABUPATEN/KOTA PEMOHON4. FOTO COPY DAFTAR DOKTER SPESIALIS DI RUMAH SAKIT PEMOHON5. FOTO COPY STR DOKTER BERSANGKUTAN6. FOTO COPY SIP (DI 3 TEMPAT ) DOKTER BERSANGKUTAN7. FOTO COPY REKOMENDASI IDI BAGI DOKTER BERSANGKUTAN BERDASARKAN REKOMENDASI ORGANISASI PROFESI8. FOTO COPY REKOMENDASI DARI PERSI WILAYAH

SYARAT PERMOHONAN REKOMENDASI SURAT TUGAS DOKTER SPESIALIS

1. SURAT PERMOHONAN2. FOTO COPY IJAZAH YANG DISAHKAN OLEH PIMPINAN PENYELENGGARA PENDIDIKAN;3. FOTO COPY KARTU TANDA PENDUDUK (KTP)4. FOTO COPY STR PERAWAT YANG MASIH BERLAKU;5. FOTO COPY SURAT KETERANGAN SEHAT DARI DOKTER YANG MEMILIKI SURAT IZIN PRAKTIK;6. FOTO COPY SURAT KETERANGAN DARI PIMPINAN FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TEMPAT PERAWAT BERPRAKTIK;7. FOTO COPY REKOMENDASI DARI PPNI KABUPATEN CIAMIS;

SYARAT PERMOHONAN REKOMENDASI SIP PERAWAT1. SURAT PERMOHONAN2. FOTO COPY IJAZAH YANG DILEGALISIR 3. FOTO COPY STRTGM.4. FOTO COPY SURAT KETERANGAN SEHAT DARI DOKTER YANG MEMILIKI SURAT IJIN PRAKTIK.5. FOTO COPY SURAT KETERANGAN DARI PIMPINAN FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN ATAU YANG MENYATAKAN MASIH BEKERJA PADA FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN YANG BERSANGKUTAN;6. FOTO COPY KTP (YANG TIDAK BERDOMISILI DI CIAMIS, HARUS MELAMPIRKAN SURAT KETERANGAN TIDAK BEKERJA DI DAERAH ASAL DOMISILI DARI DINKES SETEMPAT).7. FOTO COPY REKOMENDASI DARI ORGANISASI PROFESI

SYARAT PERMOHONAN REKOMENDASI SIP TERAPIS GIGI DAN MULUT

1. SURAT PERMOHONAN2. FOTO COPY STRB YANG MASIH BERLAKU; 3. FOTO COPY IJAZAH;4. FOTO COPY SURAT KETERANGAN SEHAT DARI DOKTER YANG MEMILIKI SURAT IZIN PRAKTIK; 5. FOTO COPY SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTIK; 6. FOTO COPY SURAT KETERANGAN DARI PIMPINAN FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TEMPAT BIDAN AKAN BERPRAKTIK; 7. FOTO COPY REKOMENDASI DARI ORGANISASI PROFESI. 8. FOTO COPY SIPB KE 1 BAGI PEMOHON IZIN PRAKTIK KE-2

SYARAT PERMOHONAN REKOMENDASI SIP BIDAN

1. SURAT PERMOHONAN2. FOTO COPY STRA;3. FOTO COPY IJAZAH TERAKHIR;4. FOTO COPY SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTIK PROFESI ATAU SURAT KETERANGAN DARI PIMPINAN FASILITAS PELAYANAN KEFARMASIAN;5. FOTO COPY SURAT REKOMENDASI DARI ORGANISASI PROFESI (IAI);6. FOTO COPY SURAT PERSETUJUAN ATASAN LANGSUNG7. FOTO COPY KTP (YANG TIDAK BERDOMISILI DI CIAMIS, HARUS MELAMPIRKAN SURAT KETERANGAN TIDAK BEKERJA DI DAERAH ASAL DOMISILI DARI DINKES SETEMPAT).8. FOTO COPY SIPA SEBELUMNYA BAGI YANG AKAN PRAKTIK KE 2

SYARAT PERMOHONAN REKOMENDASI SIP APOTEKER

1. SURAT PERMOHONAN2. FOTO COPY IJAZAH TERAKHIR;3. FOTO COPY STRTTK4. FOTO COPY SURAT PERNYATAAN APOTEKER ATAU PIMPINAN TEMPAT PEMOHON MELAKSANAKAN PEKERJAAN KEFARMASIAN;5. FOTO COPY SURAT REKOMENDASI DARI ORGANISASI PROFESI (PAFI);6. FOTO COPY SURAT PERSETUJUAN ATASAN LANGSUNG7. FOTO COPY KTP (YANG TIDAK BERDOMISILI DI CIAMIS, HARUS MELAMPIRKAN SURAT KETERANGAN TIDAK BEKERJA DI DAERAH ASAL DOMISILI DARI DINKES SETEMPAT).8. FOTO COPY SIPTTK SEBELUMNYA BAGI YANG AKAN PRAKTIK KE 2 DAN 3

SYARAT PERMOHONAN REKOMENDASI SIP TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN

1. SURAT PERMOHONAN2. FOTO KOPI IJAZAH RADIOGRAFER; 3. FOTO KOPI SURAT TANDA REGISTRASI RADIOGRAFER (STRR); 4. FOTO KOPI SURAT KETERANGAN SEHAT DARI DOKTER; 5. FOTO KOPI SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT KERJA DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN ATAU TEMPAT PRAKTIK; 6. FOTO KOPI KTP ( YANG TIDAK BERDOMISILI DI CIAMIS, HARUS MELAMPIRKAN SURAT KETERANGAN TIDAK BEKERJA DI DAERAH ASAL DOMISILI ASAL DINKES SETEMPAT ) .7. FOTO COPY REKOMENDASI DARI ORGANISASI PROFESI (PARI).

SYARAT PERMOHONAN REKOMENDASI SIK RADIOGRAFER1. SURAT PERMOHONAN2. FOTO COPY IJAZAH PENDIDIKAN FISIOTERAPIS YANG DILEGALIR 1 LEMBAR3. FOTO COPY SURAT TANDA REGISTRASI FISIOTERAPIS (STRF) 4. FOTO COPY SURAT KETERANGAN SEHAT DARI DOKTER YANG MEMILIKI SURAT IZIN PRAKTIK5. FOTO COPY SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT KERJA DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN ATAU TEMPAT PRAKTIK PELAYANAN SECARA MANDIRI;6. FOTO COPY SURAT KETERANGAN DARI PIMPINAN SARANA PELAYANAN KESEHATAN YANG MENYATAKAN TANGGAL MULAI BEKERJA7. FOTO COPY SURAT REKOMENDASI DARI ORGANISASI PROFESI IFI8. FOTO COPY KTP (YANG TIDAK BERDOMISILI DI CIAMIS, HARUS MELAMPIRKAN SURAT KETERANGAN TIDAK BEKERJA DI DAERAH ASAL DOMISILI DARI DINKES SETEMPAT).9. FOTO COPY SIPF ATAU SIKF SEBELUMNYA BAGI YANG AKAN PRAKTIK KE 2

SYARAT PERMOHONAN SIP/SIK FISIOTERAPI

Jln. Mr. Iwa Kusumasomantri No. 12 Ciamis Telp. (0265) 771139 Kode Pos 46213

1. SURAT PERMOHONAN2. FOTO COPY IJAZAH YANG DILEGALISIR 3. FOTO COPY STRTGZ4. FOTO COPY SURAT KETERANGAN SEHAT DARI DOKTER YANG MEMILIKI SURAT IJIN PRAKTIK5. FOTO COPY SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT KERJA DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN ATAU TEMPAT PRAKTIK PELAYANAN GIZI SECARA MANDIRI6. FOTO COPY REKOMENDASI DARI ORGANISASI PROFESI ( PERSAGI )7. FOTO COPY KTP (YANG TIDAK BERDOMISILI DI CIAMIS, HARUS MELAMPIRKAN SURAT KETERANGAN TIDAK BEKERJA DI DAERAH ASAL DOMISILI DARI DINKES SETEMPAT). 8. FOTO COPY SIPTGZ SEBELUMNYA BAGI YANG AKAN PRAKTIK KE 2

SYARAT PERMOHONAN REKOMENDASI SIP/SIK TENAGA GIZI

1. SURAT PERMOHONAN2. FOTO COPY IJAZAH YANG DILEGALISIR 3. FOTO COPY STRTS4. FOTO COPY SURAT KETERANGAN SEHAT DARI DOKTER YANG MEMILIKI SURAT IJIN PRAKTIK5. FOTO COPY SURAT KETERANGAN BEKERJA DARI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN YANG BERSANGKUTAN6. FOTO COPY REKOMENDASI DARI ORGANISASI PROFESI ( HAKLI )7. FOTO COPY KTP (YANG TIDAK BERDOMISILI DI CIAMIS, HARUS MELAMPIRKAN SURAT KETERANGAN TIDAK BEKERJA DI DAERAH ASAL DOMISILI DARI DINKES SETEMPAT).8. FOTO COPY SIKTS PERTAMA (UNTUK PERMOHONAN SIKTS YANG KEDUA )

SYARAT PERMOHONAN REKOMENDASI SIK TENAGA SANITARIAN

1. SURAT PERMOHONAN2. FOTO COPY IJAZAH YANG DILEGALISIR3. FOTO COPY SURAT TANDA REGISTRASI ORTOTIS PROSTETIS (STROP) 4. FOTO COPY SURAT KETERANGAN SEHAT DARI DOKTER YANG MEMILIKI SURAT IZIN PRAKTIK5. FOTO COPY SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT KERJA DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN ATAU TEMPAT PRAKTIK PELAYANAN ORTOTIK PROSTETIK SECARA MANDIRI;6. FOTO COPY REKOMENDASI DARI ORGANISASI PROFESI IKATAN ORTOTIS PROSTETIS INDONESIA (IOPI); 7. FOTO COPY KTP (YANG TIDAK BERDOMISILI DI CIAMIS, HARUS MELAMPIRKAN SURAT KETERANGAN TIDAK BEKERJA DI DAERAH ASAL DOMISILI DARI DINKES SETEMPAT).8. FOTO COPY SIPOP ATAU SIKOP PERTAMA (UNTUK PERMOHONAN SIPOP ATAU SIKOP YANG KEDUA)

SYARAT PERMOHONAN REKOMENDASI SIP/SIK ORTOTIS PROSTETIS

1. SURAT PERMOHONAN2. FOTO COPY IJAZAH YANG DILEGALISIR3. FOTO COPY SURAT TANDA REGISTRASI TERAPIS WICARA (STRTW) 4. FOTO COPY SURAT KETERANGAN SEHAT DARI DOKTER YANG MEMILIKI SURAT IZIN PRAKTIK5. FOTO COPY SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT KERJA DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN ATAU TEMPAT PRAKTIK PELAYANAN SECARA MANDIRI;6. FOTO COPY REKOMENDASI DARI IKATWI; DAN7. FOTO COPY KTP (YANG TIDAK BERDOMISILI DI CIAMIS, HARUS MELAMPIRKAN SURAT KETERANGAN TIDAK BEKERJA DI DAERAH ASAL DOMISILI DARI DINKES SETEMPAT).8. FOTO COPY SIPTW ATAU SIKTW PERTAMA (UNTUK PERMOHONAN SIPTW ATAU SIKTW YANG KEDUA)

SYARAT PERMOHONAN REKOMENDASI SIP/SIK TERAPIS WICARA

1. SURAT PERMOHONAN2. FOTO COPY IJAZAH YANG DILEGALISIR 3. FOTO COPY STR-ATLM ATAU STR-ATLM SEMENTARA BAGI TENAGA KESEHATAN WARGA NEGARA ASING4. FOTO COPY SURAT KETERANGAN SEHAT DARI DOKTER YANG MEMILIKI SURAT IJIN PRAKTIK5. FOTO COPY SURAT KETERANGAN BEKERJA DARI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN YANG BERSANGKUTAN6. FOTO COPY REKOMENDASI DARI ORGANISASI PROFESI ( PATELKI )7. FOTO COPY KTP (YANG TIDAK BERDOMISILI DI CIAMIS, HARUS MELAMPIRKAN SURAT KETERANGAN TIDAK BEKERJA DI DAERAH ASAL DOMISILI DARI DINKES SETEMPAT).8. FOTO COPY SIP-ATLM PERTAMA (UNTUK PERMOHONAN SIP-ATLM YANG KEDUA)

SYARAT PERMOHONAN REKOMENDASI SIP TENAGA AHLI LABORATORIUM MEDIK

1. SURAT PERMOHONAN2. FOTO COPY IJAZAH YANG DILEGALISIR 3. FOTO COPY STR REKAM MEDIS 4. FOTO COPY SURAT KETERANGAN SEHAT DARI DOKTER YANG MEMILIKI SURAT IJIN PRAKTIK5. FOTO COPY SURAT KETERANGAN BEKERJA DARI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN YANG BERSANGKUTAN6. FOTO COPY SURAT REKOMENDASI DARI ORGANISASI PROFESI 7. FOTO COPY KTP (YANG TIDAK BERDOMISILI DI CIAMIS, HARUS MELAMPIRKAN SURAT KETERANGAN TIDAK BEKERJA DI DAERAH ASAL DOMISILI DARI DINKES SETEMPAT).

SYARAT PERMOHONAN REKOMENDASI SIK PEREKAM MEDIS

1. SURAT PERMOHONAN2. FOTO COPY IJAZAH YANG DILEGALISISASI;3. FOTO COPY STR-E ATAU STR-E SEMENTARA BAGI TENAGA KESEHATAN WARGA NEGARA ASING;4. FOTO COPY SURAT KETERANGAN SEHAT DARI DOKTER YANG MEMILIKI SURAT IJIN PRAKTIK;5. FOTO COPY SURAT KETERANGAN BEKERJA DARI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN YANG BERSANGKUTAN;6. FOTO COPY REKOMENDASI DARI ORGANISASI PROFESI (IKATEMI)7. FOTO COPY KTP (YANG TIDAK BERDOMISILI DI CIAMIS, HARUS MELAMPIRKAN SURAT KETERANGAN TIDAK BEKERJA DI DAERAH ASAL DOMISILI DARI DINKES SETEMPAT).

SYARAT PERMOHONAN SIP ELEKTROMEDIS

1. SURAT PERMOHONAN2. FOTO COPY IJAZAH YANG DILEGALISIR 3. FOTO COPY STRRO ATAU STRO4. FOTO COPY SURAT KETERANGAN SEHAT DARI DOKTER YANG MEMILIKI SURAT IJIN PRAKTIK5. FOTO COPY SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT KERJA DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN YANG BERSANGKUTAN6. FOTO COPY KTP (YANG TIDAK BERDOMISILI DI CIAMIS, HARUS MELAMPIRKAN SURAT KETERANGAN TIDAK BEKERJA DI DAERAH ASAL DOMISILI DARI DINKES SETEMPAT). 7. FOTO COPY REKOMENDASI DARI ORGANISASI PROFESI8. COPY KTP (YANG TIDAK BERDOMISILI DI CIAMIS, HARUS MELAMPIRKAN SURAT KETERANGAN TIDAK BEKERJA DI DAERAH ASAL DOMISILI DARI DINKES SETEMPAT).

SYARAT PERMOHONAN SIP REFRAKSIONIS OPTISIEN DAN OPTOMETRIS

1. PHOTO COPY IJAZAH2. PHOTO COPY STRA DAN SIPA3. PHOTO COPY KTP4. DENAH BANGUNAN LENGKAP DENGAN UKURANNYA5. PHOTO COPY HO/SITU, SIUP, TDP6. IZIN LOKASI/IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB)/ IZIN PERUNTUKAN PENGGUNAAN TANAH (IPPT)7. SPPL DARI LINGKUNGAN HIDUP8. PHOTO COPY NOMOR PESERTA WAJIB PAJAK (NPWP)9. SURAT YANG MENYATAKAN STATUS BANGUNAN DALAM BENTUK AKTE HAK MILIK/SEWA/KONTRAK10. DAFTAR SARANA ALAT-ALAT PERLENGKAPAN APOTEK11. PHOTO COPY IJAZAH ASISTEN APOTEKER DAN STR TTK12. DAFTAR KETENAGAKERJAAN13. SURAT PERNYATAAN DARI APOTEKER PENGELOLA TIDAK BEKERJA TETAP PADA PERUSAHAAN FARMASI AIN DAN TIDAK MENJADI PENGELOLA APOTEK DI APOTEK LAIN14. PHOTO COPY AKTE PERJANJIAN KERJASAMA APOTEKER PENGELOLA DENGAN PEMILIK SARANA APOTEK15. SURAT PERNYATAAN PEMILIK SARANA TIDAK TERLIBAT PELANGGARAN PERATURAN PERUNDANG UNDANGAN DI BIDANG OBAT16. PAS PHOTO APOTEKER 4 X 6 SEBANYAK 2 BUAH, 3 X 4 SEBANYAK 1 BUAH17. MAP PLASTIK SNELHEKTER WARNA BIRU 1 BUAH

SYARAT PERMOHONAN REKOMENDASI APOTEK

1. PHOTO COPY IJAZAH PENANGGUNGJAWAB2. PPHOTO COPY KTP3. DENAH BANGUNAN LENGKAP DENGAN UKURANNYA4. PHOTO COPY HO/SITU, SIUP, TDP5. IZIN LOKASI/IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB)/ IZIN PERUNTUKAN PENGGUNAAN TANAH (IPPT)6. SPPL DARI LINGKUNGAN HIDUP7. PHOTO COPY NOMOR PESERTA WAJIB PAJAK (NPWP)8. SURAT YANG MENYATAKAN STATUS BANGUNAN DALAM BENTUK AKTE HAK MILIK/SEWA/KONTRAK9. DAFTAR KETENAGAKERJAAN10. SURAT PERNYATAAN PEMILIK SARANA TIDAK TERLIBAT PELANGGARAN PERATURAN PERUNDANG UNDANGAN DI BIDANG ALAT KESEHATAN11. PAS PHOTO PENANGGUNGJAWAB 4 X 6 SEBANYAK 2 BUAH, 3 X 4 SEBANYAK 1 BUAH

SYARAT PERMOHONAN REKOMENDASI IZIN TOKO ALAT KESEHATAN

1. PHOTO COPY KTP PEMILIK DAN PENANGGUNGJAWAB (TENAGA TEKHNIS KEFARMASIAN)2. DENAH BANGUNAN LENGKAP DENGAN UKURANNYA3. PHOTO COPY HO/SITU, SIUP, TDP4. IZIN LOKASI/IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB)/ IZIN PERUNTUKAN PENGGUNAAN TANAH (IPPT)5. SPPL DARI LINGKUNGAN HIDUP6. PHOTO COPY NOMOR PESERTA WAJIB PAJAK (NPWP)7. SURAT YANG MENYATAKAN STATUS BANGUNAN DALAM BENTUK AKTE HAK MILIK/SEWA/KONTRAK8. PHOTO COPY IJAZAH TENAGA TEKHNIS KEFARMASIAN , STR TTK DAN SIKTTK9. DAFTAR KETENAGAKERJAAN10.SURAT PERNYATAAN PEMILIK SARANA TIDAK TERLIBAT PELANGGARAN PERATURAN PERUNDANG UNDANGAN DI BIDANG OBAT11.PAS PHOTO APOTEKER 4 X 6 SEBANYAK 2 BUAH, 3 X 4 SEBANYAK 1 BUAH

SYARAT PERMOHONAN REKOMENDASI IZIN TOKO OBAT

1. PHOTO COPY IJAZAH PENANGGUNGJAWAB2. PPHOTO COPY KTP3. DENAH BANGUNAN LENGKAP DENGAN UKURANNYA4. PHOTO COPY HO/SITU, SIUP, TDP5. IZIN LOKASI/IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB)/ IZIN PERUNTUKAN PENGGUNAAN TANAH (IPPT)6. SPPL DARI LINGKUNGAN HIDUP7. PHOTO COPY NOMOR PESERTA WAJIB PAJAK (NPWP)8. SURAT YANG MENYATAKAN STATUS BANGUNAN DALAM BENTUK AKTE HAK MILIK/SEWA/KONTRAK9. DAFTAR KETENAGAKERJAAN10.PAS PHOTO PENANGGUNGJAWAB 4 X 6 SEBANYAK 2 BUAH, 3 X 4 SEBANYAK 1 BUAH

SYARAT PERMOHONAN REKOMENDASI IZIN PERALATAN KESEHATAN RUMAH TANGGA

CATATAN :

- WAKTU PENYELESAIAN REKOMENDASI MAKSIMAL 14 HARI KERJA DIHITUNG SEJAK BERKAS LENGKAP - PELAYANAN REKOMENDASI TIDAK DIKENAKAN BIAYA (GRATIS)

Jln. Mr. Iwa Kusumasomantri No. 12 Ciamis Telp. (0265) 771139 Kode Pos 46213

SYARAT PERMOHONAN REKOMENDASI SIP PSIKOLOG KLINIS (SIPPK)1. SURAT PERMOHONAN2. FOTOKOPI IJAZAH YANG DILEGALISASI; 3. FOTOKOPI STRPK YANG MASIH BERLAKU DAN DILEGALISASI ASLI; 4. FOTOKOPI SURAT KETERANGAN SEHAT DARI DOKTER YANG MEMILIKI SURAT IZIN PRAKTIK; 5. FOTOKOPI SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTIK ATAU SURAT KETERANGAN DARI PIMPINAN FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TEMPAT PSIKOLOG KLINIS BERPRAKTIK; 6. FOTOKOPI REKOMENDASI DARI ORGANISASI PROFESI.7. FOTOKOPI SIPPK PERTAMA./KEDUA (UNTUK PERMOHONAN SIPPK YANG KEDUA/KETIGA).8. FOTOKOPI KTP (YANG TIDAK BERDOMISILI DI CIAMIS, HARUS MELAMPIRKANSURAT KETERANGAN TIDAK BEKERJA DI DAERAH ASAL DOMISILI DARI DINKES SETEMPAT).

1. SURAT PERMOHONAN2. FOTOKOPI IJAZAH YANG DILEGALISIR; 3. FOTOKOPI STROT; 4. FOTOKOPI SURAT KETERANGAN SEHAT DARI DOKTER YANG MEMPUNYAI SURAT IZIN PRAKTIK; 5. FOTOKOPI SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI TEMPAT KERJA DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN ATAU TEMPAT PRAKTIK PELAYANAN SEEARA MANDIRI;6. FOTOKOPI REKOMENDASI DARI IOTI; 7. FOTOKOPI SIPOT ATAU SIKOT PERTAMA./KEDUA (UNTUK PERMOHONAN SIPOT ATAU SIKOT YANG KEDUA/KETIGA).8. FOTOKOPI KTP (YANG TIDAK BERDOMISILI DI CIAMIS, HARUS MELAMPIRKANSURAT KETERANGAN TIDAK BEKERJA DI DAERAH ASAL DOMISILI DARI DINKES SETEMPAT).

SYARAT PERMOHONAN REKOMENDASI SIP OKUPASI TERAPIS (SIPOT)

1. SURAT PERMOHONAN2. FOTOKOPI IJAZAH YANG DISAHKAN OLEH PIMPINAN PENYELENGGARA PENDIDIKAN; 3. FOTOKOPI STRAT YANG MASIH BERLAKU DAN DILEGALISASI ASLI; 4. FOTOKOPI SURAT KETERANGAN SEHAT DARI DOKTER YANG MEMILIKI SURAT IZIN PRAKTIK; 5. FOTOKOPI SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTIK ATAU SURAT KETERANGAN DARI PIMPINAN FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TEMPAT AKUPUNKTUR TERAPIS BERPRAKTIK; 6. FOTOKOPI REKOMENDASI DARI ORGANISASI PROFESI.7. FOTOKOPI SIPAT PERTAMA UNTUK PERMOHONAN SIPAT YANG KEDUA8. FOTOKOPI KTP (YANG TIDAK BERDOMISILI DI CIAMIS, HARUS MELAMPIRKAN SURAT KETERANGAN TIDAK BEKERJA DI DAERAH ASAL DOMISILI DARI DINKES SETEMPAT).

SYARAT PERMOHONAN REKOMENDASI SIP AKUPUNKTUR TERAPIS (SIPAT)

1. SURAT PERMOHONAN2. FOTOKOPI IJAZAH YANG DILEGALISASI; 3. FOTOKOPI STR-TKV ATAU STR-TKV SEMENTARA BAGI TENAGA KESEHATAN WARGA NEGARA ASING; 4. FOTOKOPI SURAT KETERANGAN SEHAT DARI DOKTER YANG MEMILIKI SURAT IZIN PRAKTIK; 5. FOTOKOPI SURAT KETERANGAN BEKERJA DARI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN YANG BERSANGKUTAN; 6. FOTOKOPI REKOMENDASI DARI ORGANISASI PROFESI; 7. SIP-TKV PERTAMA (UNTUK PERMOHONAN SIP-TKV YANG KEDUA)8. FOTOKOPI KTP (YANG TIDAK BERDOMISILI DI CIAMIS, HARUS MELAMPIRKAN SURAT KETERANGAN TIDAK BEKERJA DI DAERAH ASAL DOMISILI DARI DINKES SETEMPAT).

SYARAT PERMOHONAN REKOMENDASI TEKNISI KARDIOVASKULER (SIP-TKV)

SYARAT PERMOHONAN REKOMENDASI TEKNISI KARDIOVASKULER (SIP-TKV)

1. DAFTAR NAMA DIREKSI/PENGURUS DAN KOMISARIS/BADAN PENGAWAS2. SURAT PERNYATAAN TIDAK TERLIBAT TERLAMPIR BAIK LANGSUNG ATAU TIDAK LANGSUNG DALAM PELANGGARAN PERUNDANG- UNDANGAN DIBIDANG FARMASI3. AKTA PENDIRIAN BADAN USAHA PERORANGAN YANG SAH SESUAI KETENTUAN PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN4. BUKTI PENGUASAAN TANAH DAN BANGUNAN 5. SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)6. SURAT TANDA DAFTAR PERUSAHAAN DALAM HAL PERMOHONAN BUKAN PERSEORANGAN 7. SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN8. NOMOR POKOK WAJIB PAJAK 9. SURAT KETERANGAN DOMISILI10.SIPTTK PENANGGUNGJAWAB TEKNIS 11.SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN SEBAGAI PENANGGUNG JAWAB

SYARAT PERMOHONAN REKOMENDASI IZIN USAHA MIKRO OBAT TRADISIONAL (UMOT)

CATATAN :

- WAKTU PENYELESAIAN REKOMENDASI MAKSIMAL 14 HARI KERJA DIHITUNG SEJAK BERKAS LENGKAP- PELAYANAN REKOMENDASI TIDAK DIKENAKAN BIAYA (GRATIS)