adm tunas raya abadi master jaminan
TRANSCRIPT
Nomor : 008/SPH-TRA/V/2011 Depok, 9 Mei 2011Lampiran : satu berkas
Kepada Yth,Panitia Pengadaan Barang / JasaDinas Bina Marga Dan Sumber Daya Air Kota Depok Jl. Margonda Raya No. 54 Kota Depok
Perihal Penawaran Pelelangan Pekerjaan Penataan Fasilitas Jalan Kota Jl Nusantara (Lanjutan) Kecamatan Pancoran Mas Kota Depok
Sehubungan dengan Pengumuman pendaftaran dan pengambilan Dokumen Pengadaan Nomor 602/01/PPBJ/78.JJ/eProc/DBMSDA/IV/2011, 5 April 2011, dan setelah kami pelajari dengan seksama Dokumen Pengadaan dan Berita Acara Pemberian Penjelasan (serta adendum Dokumen Pengadaan), dengan ini kami mengajukan penawaran untuk pekerjaan Penataan Fasilitas Jalan Kota Jl Nusantara
(Lanjutan) Kecamatan Pancoran Mas Kota Depok sebesar Rp. 417.752.000,- (Empat Ratus Tujuh Belas Juta Tujuh Ratus Lima Puluh Dua Ribu Rupiah)
Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas.
Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu pelaksanaan pekerjaan 60 (Enam Puluh) hari kalender
Penawaran ini berlaku selama 60 (Enam puluh) hari kalender sejak tanggal surat penawaran ini.
Sesuai dengan persyaratan, bersama surat penawaran ini kami lampirkan :1. Hasil Pemindahan (scan) Jaminan Penawaran Asli2. Hasil Pemindahan (scan) Daftar Kuantitas dan Harga 3. Hasil Pemindahan (scan) Dokumen Penawaran Teknis terdiri dari :
a. Metoda pelaksanaanb. Jadwal waktu pelaksanaanc. Daftar personil intid. Jenis, kapasitas, komposisi dan jumlah peralatan utama minimal yang dibutuhkane. Spesifikasi teknis (apabila ada)
4. Hasil Pemindahan (scan) Formulir rekapitulasi perhitungan tingkat Komponen Dalam Negeri (TKDN)
5. Dokumen isian kualifikasi yang dikirim melalui aplikasi LPSE
CV. TUNAS RAYA ABADI
PATAR SIMANDJUNTAKDirektur
Kantor Operasional : Jl. Margonda Raya, Gg. Waru/34 No 33 Rt 04/01, Kemiri Muka, Beji, Kota DepokBank BRI KCP Margonda No Rekening : 1147–01–000161–30–2
SURAT PERNYATAAN MINATUNTUK MENGIKUTI PENGADAAN BARANG / JASA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : PATAR SIMANDJUNTAKJabatan : Direktur Bertindak untuk dan atas nama : CV. TUNAS RAYA ABADIAlamat : Jl. Siak Raya No. 152 Rt 02/09, BhaktiJaya, Sukmajaya, DepokTelepon / Fax : 021 - 92792399E- mail : [email protected]
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan dilaksanakan oleh Proyek / unit kerja Dinas Bina Marga Dan Sumber Daya Air Kota Depok, Tahun Anggaran 2011 maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses pengadaan paket pekerjaan/kegiatan Penataan Fasilitas Jalan Kota Jl Nusantara (Lanjutan) Kecamatan Pancoran Mas Kota Depok sampai selesai. Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.
Depok, 9 Mei 2011CV. TUNAS RAYA ABADI
PATAR SIMANDJUNTAKDirektur
Kantor Operasional : Jl. Margonda Raya, Gg. Waru/34 No 33 Rt 04/01, Kemiri Muka, Beji, Kota DepokBank BRI KCP Margonda No Rekening : 1147–01–000161–30–2
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama : PATAR SIMANDJUNTAKJabatan : Direktur Bertindak untuk dan atas nama : CV. TUNAS RAYA ABADI
dalam rangka pengadaan Pekerjaan Penataan Fasilitas Jalan Kota Jl Nusantara (Lanjutan) Kecamatan Pancoran Mas Kota Depok pada Dinas Bina Marga Dan Sumber Daya Air Kota Depok, dengan ini menyatakan bahwa saya :
1. Tidak akan melakukan praktek Kolusi, Korupsi dan Nepotisme (KKN);2. Akan melaporkan kepada APIP dan / atau LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam
proses pengadaan ini;3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan
hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan 4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima
sanksi administrasi, menerima saksi pencantuman dalam daftar hitam, digugat secara perdata dan / atau dilaporkan secara pidana.
Depok, 9 Mei 2011CV. TUNAS RAYA ABADI
PATAR SIMANDJUNTAKDirektur
Kantor Operasional : Jl. Margonda Raya, Gg. Waru/34 No 33 Rt 04/01, Kemiri Muka, Beji, Kota DepokBank BRI KCP Margonda No Rekening : 1147–01–000161–30–2
Formulir Isian KualifikasiUntuk Badan Usaha
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : PATAR SIMANDJUNTAKJabatan : Direktur Bertindak untuk dan atas nama : CV. TUNAS RAYA ABADIAlamat : Jl. Siak Raya No. 152 Rt 02/09, BhaktiJaya, Sukmajaya, DepokTelepon / Fax : 021 - 92792399E- mail : [email protected]
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat Akte Pendirian Perusahaan Notaris Firmansjah, SH Nomor : -- 38 -- , tanggal 29 April 2005.Akte Perubahan Perusahaan Notaris Sri Syuhada, SH Nomor : --82-- , tanggal 17 Juli 2009.
2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I (bagi pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut : “Saya merupakan pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I).
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang
terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini. 5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan.6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar
Hitam. 7. Data – data Saya / badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :
A. Data Administrasi1. Umum
1. Nama Perusahaan : CV. TUNAS RAYA ABADI
2. Status Perusahaan : Pusat Cabang
3. AlamatNo. Telp.No. Fax.E – Mail.
::::
Jl. Siak Raya No. 152 Rt 02/09, BhaktiJaya, Sukmajaya, Depok 021 – 92792399021 – 92792399 -
4 Alamat PusatNo. Telp.No. Fax.E – Mail.
::::
- - - -
Kantor Operasional : Jl. Margonda Raya, Gg. Waru/34 No 33 Rt 04/01, Kemiri Muka, Beji, Kota DepokBank BRI KCP Margonda No Rekening : 1147–01–000161–30–2
X
B. Ijin Usaha
No. SITU : 503/282/Kpts/SITU-BPPT/V/2011, 2 Mei 2011Masa berlaku ijin usaha : 1 Mei 2014Instansi pemberi ijin usaha : Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kota Depok
No. TDP : 10.27.3.51.01579, 4 Juni 2010Masa berlaku ijin usaha : 16 Mei 2015Instansi pemberi ijin usaha : Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kota Depok
No. SIUP : 0322/10-27/PK/V/2010, 26 Mei 2010Masa berlaku ijin usaha : 25 Mei 2015Instansi pemberi ijin usaha : Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kota Depok
C. Ijin lainnya (apabila dipersyaratkan)
No. IUJK : 602/017/BPPT/PK-IUJK/IV.09, 22 April 2009Masa berlaku ijin usaha : 22 April 2012Instansi pemberi ijin usaha : Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kota Depok
No. SBUJK : 0547/ASPEKNAS/10/06/10, 2 Juni 2010Masa berlaku ijin usaha : 4 April 2011Instansi pemberi ijin usaha : LPJK Provinsi Jawa BaratKualifikasi / Bidang : Gred 3 dan Gred 4/ Arsitektur dan SipilKlasifikasi / Golongan : Gred 3 dan Gred 4Sub Bidang : Bangunan-Bangunan non perumahan lainnya, termasuk
perawatannya Jalan raya, jalan lingkungan, termasuk perawatannyaIrigasi dan Drainase, termasuk perawatannya Bendungan, termasuk perawatannya
D. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha :
1. Akte Pendirian PT.a. Nomor Akte b. Tanggal, Bulan, Tahunc. Nama Notaris
:::
--38--29 April 2005 Firmansjah, SH
2. Akte Perubahan PT.a. Nomor Akte b. Tanggal, Bulan, Tahunc. Nama Notaris
:::
--82--17 Juli 2009 Sri Syuhada,SH
E. Pengurus1. Komanditer (untuk CV)
No. Nama No. KTP Jabatan dalam perusahaan
1 TUMPAL SINAGA 09.5409.71775.0318 Komanditer2 MUHAMMAD DANIEL S 09.5006.271264.2004 Komanditer
Kantor Operasional : Jl. Margonda Raya, Gg. Waru/34 No 33 Rt 04/01, Kemiri Muka, Beji, Kota DepokBank BRI KCP Margonda No Rekening : 1147–01–000161–30–2
2. Direksi/ Pengurus Badan Usaha
No. Nama No. KTP Jabatan dalam perusahaan
1. PATAR SIMANDJUNTAK 3276080510660001 Direktur
F. DATA KEUANGAN1. Susunan Kepemilikan Sahan ( untuk PT ) /Susunan Persero Untuk CV/Firma )
No Nama No. KTP Alamat Persentase1 TUMPAL SINAGA 09.5409.71775.0318 Jl PPA Bambu Apus Gg
Madrasah Rt 05/01, Bambu Apus, Cipayung, Jakarta
Timur
20 %
2 MUHAMMAD DANIEL S 09.5006.271264.2004 Jl Kebon Sirih TMR Dlm/II Kebon Sirih Menteng Jakarta
Pusat30 %
3 PATAR SIMANDJUNTAK 3276080510660001 Jl Sasak No. 79 Kebon Suren Rt 03/07, Kalimulya, Cilodong Kota Depok
50 %
2. Pajak
a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 02.429.431.6-412.000b. Bukti Perlunasan Pajak
SPT Tahunan PPh Badan Tahun 2010 : Tanda Terima, Tanggal 16 Februari 2011
c. Laporan Bulanan PPH/PPN 3 (tiga) bulan terakhir :Bulan Januari 2011Pasal 25 No./TglPasal 21/26 No./TglPasal PPN/BM No./Tgl
S-01014533/PPH25/WPJ.22/KP.0903/2011, 1 Feb 2011 S-01014592/PPH2109/WPJ.22/KP.0903/2011, 1 Feb 2011 S-01015920/PPN1111/WPJ.22/KP.0903/2011, 4 Feb 2011
Bulan Februari 2011Pasal 25 No./TglPasal 21/26 No./TglPasal PPN/BM No./Tgl
S-01025453/PPH25/WPJ.22/KP.0903/2011, 2 Maret 2011 S-01025455/PPH2109/WPJ.22/KP.0903/2011, 2 Maret 2011S-01025454/PPN1111/WPJ.22/KP.0903/2011, 2 Maret 2011
Bulan Maret 2011Pasal 25 No./TglPasal 21/26 No./TglPasal PPN/BM No./Tgl
S-01035847/PPH25/WPJ.22/KP.0903/2011, 4 April 2011 S-01035846/PPH2109/WPJ.22/KP.0903/2011, 4 April 2011S-01035849/PPN1111/WPJ.22/KP.0903/2011, 4 April 2011
d. Surat Keterangan Fiskal (sebagai pengganti huruf b dan c)
S-08/WPJ.22/KP.0907/2011, 6 April 2011
Kantor Operasional : Jl. Margonda Raya, Gg. Waru/34 No 33 Rt 04/01, Kemiri Muka, Beji, Kota DepokBank BRI KCP Margonda No Rekening : 1147–01–000161–30–2
3. Neraca Perusahaan TerakhirPer Tanggal 31 Bulan Desember Tahun 2010
(Dalam ribuan rupiah)
AKTIVA PASIVA
I. Aktiva Lancar = IV.Utang Jangka Pendek
= Rp. ............
Kas = Rp. 54.374 Utang Dagang = Rp. ............
Bank = Rp. 209.439 Utang Pajak = Rp. ............
Piutang *) = Rp. 47.250 Utang Lainnya = Rp. ............
Persediaan Barang = Rp. ............. Jumlah (d) = Rp. ............
Pekerjaan dalam proses
= Rp. .............
Jumlah (a) = Rp. 311.063
II. Aktiva Tetap = V.Utang Jangka Panjang
= Rp. ............
Peralatan dan Mesin = Rp. 87.500 (e)
Inventaris = Rp. 84.500
Gedung-gedung/Tanah
= Rp. 245.000 VI. Kekayaan Bersih = Rp. 850.063
Jumlah (b) = Rp. 417.000( a + b + c ) – ( d + e )Modal Saham Disetor
Rp. 58.500
III. Aktiva lainnya (c) = Rp. 122.000 Laba Ditahan Rp. 737.189
Laba Tahun Berjalan
Rp. 54.374
JUMLAH Rp. 850.063 JUMLAH Rp. 850.063
*) Piutang jangka pendek (sampai dengan enam bulan) = Rp. ............Piutang jangka panjang (lebih dari enam bulan) = Rp. ............Jumlah = Rp. ............
Depok, 9 Mei 2011CV. TUNAS RAYA ABADI
PATAR SIMANDJUNTAKDirektur
Kantor Operasional : Jl. Margonda Raya, Gg. Waru/34 No 33 Rt 04/01, Kemiri Muka, Beji, Kota DepokBank BRI KCP Margonda No Rekening : 1147–01–000161–30–2
G. Data Personalia (Tenaga ahli/teknis badan usaha)
No. NamaTgl/bln/thn
lahirPendidikan
Jabatan dalam
”Proyek”
Pengalaman Kerja (Tahun)
Profesi / Keahlian
Sertifikat / Ijazah
1 2 3 4 5 6 7 8
1Sophan Sharna
Jakarta, 3 Maret 1972
STM Swasta Respati Jakarta Timur
Site Manager 9 Teknik Sipil KTP+Ijazah
2 SumadiJakarta, 24 September
1961
STM Swasta 4 PGRI Jakarta
Tenaga Ahli
/Pelaksana14 Teknik Sipil
KTP+Ijazah + SKT
3Rudy
MarulamJakarta, 9
April 1962
Diploma III Akutansi Veteran
Logistik 12Komputer, Pembukuan
KTP+Ijazah
4Susi
Rospita SJakarta, 15
Agustus 1969
Diploma III Akademi
PerhotelanAdministrasi 11
Teknik Komputer
KTP+Ijazah
H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan
No.Jenis Peralatan/Perlengkapan
JumlahKapasitas
atau output pada saat ini
Merk dan Type
Tahun Pembuat
an
Kondisi Baik/Ru
sak
Lokasi Sekarang
Bukti Kepemilikan
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Motor honda 2 Unit 110 cc Honda2004/2010
Baik DepokAda/Milik
2 Mesin potong besi 1 Unit --- Tiger 2008 Baik Depok Ada/Milik3 Mesin potong kayu 2 Unit --- Makita 2005 Baik Depok Ada/Milik
4Mesin potong
keramik1 Unit --- Yanmar 2008 Baik Depok
Ada/Milik
5 Water pump 1 Unit --- Sanyo 2007 Baik Depok Ada/Milik6 Mesin pompa air 1 Unit --- Honda 2008 Baik Depok Ada/Milik7 Peralatan tukang 2 Unit --- Lokal 2006 Baik Depok Ada/Milik8 Mobil pick up 1 Unit 1 m3 Toyota 1997 Baik Depok Ada/Milik9 Water pass 1 Unit --- Makita 2004 Baik Depok Ada/Milik10 Stemper 1 Unit --- Mikasa 2008 Baik Depok Ada/Milik11 Mesin vibrator 1 Unit --- Yanmar 2008 Baik Depok Ada/Milik12 Molen 1 Unit 0,5 m3 Yanmar 2008 Baik Depok Ada/Milik13 Mesin genset 1 Unit --- Yanmar 2008 Baik Depok Ada/Milik14 Mesin bor listrik 2 Unit --- Makita 2008 Baik Depok Ada/Milik15 Mesin serut 1 Unit --- Makita 2007 Baik Depok Ada/Milik16 Mesin las listrik 1 Unit --- Donfeng 2008 Baik Depok Ada/Milik
Catatan :Bila diperlukan dapat dibuat rincian tersendiri untuk setiap jenis dan bukti-bukti surat pemilikan harus dapat ditunjukkan pada waktu diperlukan.
Kantor Operasional : Jl. Margonda Raya, Gg. Waru/34 No 33 Rt 04/01, Kemiri Muka, Beji, Kota DepokBank BRI KCP Margonda No Rekening : 1147–01–000161–30–2
I. Data Pengalaman Perusahaan (nilai paket tertinggi pengalaman sesuai sub Bidang yang dipersyaratkan dalam kurun waktu 10 tahun terakhir)
No.Nama Paket Pekerjaan
Bidang/Sub Bidang
PekerjaanLokasi
Pengguna Jasa KontrakTanggal Selesai
Menurut1
NamaAlamat / Telepon
No. / Tgl Nilai KontrakBA
Serah Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 101 Penurapan Situ
PengasinanSipil
Drainase danJaringan
Pengairan
Kel. Pengas
inan Kec.
Sawangan
Dinas Bina Marga dan SDA Kota
Depok
Jl Margonda Raya No. 54 Depok
602/321/DBMSDA/VII/
2010, 16 Agustus 2010
200.000.000 14 Oktober
2010
11 Nopember 2010
2 Normalisasi Jalan Setapak dan
Pemagaran Situ Bahar
SipilDrainase dan
Jaringan Pengairan
Kel. Sukam
aju Kec
Sukmajaya
Dinas Bina Marga dan SDA Kota
Depok
Jl Margonda Raya No. 54 Depok
602/123/DBMSDA/VI/2010, 23 Juni
2009
159.651.000 1 Septembe
r 2009
21 Oktober
2009
3 Normalisasi Dan Penurapan Saluran
Inlet Dan Outlet Situ Jemblung
Jambore
SipilDrainase dan
Jaringan Pengairan
Kel. Harjam
ukti Kec
Sukmajaya
Dinas Pekerjaan
Umum Kota Depok
Jl Margonda Raya No. 54 Depok
602/282/X/DPU/2008, 24 Oktober
2008
139.565.000 22 Desembe
r 2008
26 Nopember 2008
4 Normalisasi Dan Pesangan Linning
Saluran Irigasi Tersier Cisadane Empang Cabang
Barat 2A Kiri (CB2A Ki)
SipilDrainase dan
Jaringan Pengairan
Kel. Harjam
ukti Kec
Sukmajaya
Dinas Pekerjaan
Umum Kota Depok
Jl Margonda Raya No. 54 Depok
602/42/X/DPU/2006, 11 Oktober
2006
165.080.000 28 Nopembe
r 2006
28 Nopember 2006
5 Pembangunan Puskesmas
Pondok Petir Lanjutan
Arsitektur, Bangunan Non
Perumahan Lainnya
Kel. Pondok
Petir Kec
Sawangan
Dinas Kesehatan
Kota Depok
Jl Margonda Raya
Kav A7-A9 Kota Depok
027/34.20-Umum, 7 Mei 2009
333.198.000 7 Septembe
r 2009
2 September 2009
6 Pembangunan RKB SDN Meruyung
Arsitektur, Bangunan Non
Perumahan Lainnya
Kel. Meruy
ung Kec
Limo
Dinas PendidikanKota Depok
Jl Arif Rahman Hakim No. 3 Depok
06/KPA/Kontrak/Pemb
RKB SDN Meruyung/VIII/Di
sdik/2009, 18 Agustus 2009
422.879.000 15 Desembe
r 2009
16 Desembe
r 2009
7 Rehabilitasi Jalan Lingkungan Jl
Kepundang
SipilJalan Raya,
Jalan Lingkungan
Kel. Beji
Timur Kec Beji
Dinas Bina Marga dan SDA Kota
Depok
Jl Margonda Raya No. 54 Depok
602/310/DBMSDA/VIII/2009, 18 Agustus
2009
121.736.000 16 Oktober
2009
16 September 2009
1 Tanggal selesai menurut kontrak dan tanggal selesai menurut berita acara penyerahan laporan akhir.
Kantor Operasional : Jl. Margonda Raya, Gg. Waru/34 No 33 Rt 04/01, Kemiri Muka, Beji, Kota DepokBank BRI KCP Margonda No Rekening : 1147–01–000161–30–2
J. Data Pekerjaan yang sedang dilaksanakan
No.Nama Paket Pekerjaan
Bidang/Sub Bidang Pekerjaan
LokasiPengguna Jasa Kontrak Tanggal Selesai Menurut
NamaAlamat / Telepon
No. / Tgl Nilai KontrakBA Serah
Terima1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Tidak Ada
K. Modal Kerja
Surat Dukungan Keuangan dari Bank :
Nomor : ---Tanggal : --- Nama Bank : ---Nilai Dukungan : ---
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika di kemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencatuman dalam daftar hitam, gugatan secara perdata, dan /atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Depok, 9 Mei 2011CV. TUNAS RAYA ABADI
PATAR SIMANDJUNTAKDirektur
Kantor Operasional : Jl. Margonda Raya, Gg. Waru/34 No 33 Rt 04/01, Kemiri Muka, Beji, Kota DepokBank BRI KCP Margonda No Rekening : 1147–01–000161–30–2
PERHITUNGAN KEMAMPUAN NYATA (SKN) PERUSAHAANBIDANG USAHA PEKERJAAN JASA PEMBORONGAN
SUB BIDANG PEKERJAAN JALAN, BANGUNAN, DRAINASE DAN PENGADAAN BARANG
STATUS TANGGAL : Depok, 9 Mei 2011
I DATA PERUSAHAAN 1.1. Nama Perusahaan : CV. TUNAS RAYA ABADI
1.2. Alamat Perusahaan : Jl. Siak Raya No. 152 Rt 02/09, BhaktiJaya, Sukmajaya, 1.3. Nama Pimpinan Perusahaan : PATAR SIMANDJUNTAK 1.4. No Pokok Wajib Pajak : 02.429.431.6-412.000 1.5. No Tanggal / Sertifikat SIUP : 0322/10-27/PK/V/2010, 26 Mei 2010 1.6. No Tanggal / Sertifikat IUJK : 602/017/BPPT/PK-IUJK/IV.09, 22 April 2009 1.7. Sub Bidang Pekerjaan : Jasa Konstruksi / Pengadaan Barang 1.8. Kualifikasi : Kecil 1.9. Kekayaan Bersih : Rp. 850.063.000,- 1.10. Jumlah nilai kegiatan yang sedang dikerjakan saat ini
Dengan perincian sebagai berikut :
No. Nama kegiatan yang sedang dikerjakan
Mulai dilaksanakan
Rencana Selesai Niliai (Rp)
II. TABEL FAKTOR-FAKTOR Fp DAN F1 UNTUK JASA PEMBORONGAN
No. Kualifikas F1 Fp Kp Keterangan1.2.3.4.
K2K1
MenengahBesar
0,30,30.60.8
5678
3358
F1 = Faktor LikuidasiFp = Faktor Perputaran ModalKp = Kemampuan menangani kegiatan
Kantor Operasional : Jl. Margonda Raya, Gg. Waru/34 No 33 Rt 04/01, Kemiri Muka, Beji, Kota DepokBank BRI KCP Margonda No Rekening : 1147–01–000161–30–2
STRUKTUR ORGANISASI PERUSAHAAN
Depok, 9 Mei 2011
CV. TUNAS RAYA ABADI
PATAR SIMANDJUNTAKDirektur
Kantor Operasional : Jl. Margonda Raya, Gg. Waru/34 No 33 Rt 04/01, Kemiri Muka, Beji, Kota DepokBank BRI KCP Margonda No Rekening : 1147–01–000161–30–2
DirekturPATAR SIMANDJUNTAK
Tenaga Ahli/PelaksanaSUMADI
Tenaga TeknikSOPHAN SHARNA
LogistikRUDY MARULAM
AdministrasiSUSI ROSPITA
KOMANDITERTUMPAL SINAGA
MUHAMMAD DANIEL S
STRUKTUR ORGANISASI KERJA / LAPANGAN
Depok, 9 Mei 2011
CV. TUNAS RAYA ABADI
PATAR SIMANDJUNTAKDirektur
Kantor Operasional : Jl. Margonda Raya, Gg. Waru/34 No 33 Rt 04/01, Kemiri Muka, Beji, Kota DepokBank BRI KCP Margonda No Rekening : 1147–01–000161–30–2
DirekturPATAR SIMANDJUNTAK
SITE MANAGERSOPHAN SHARNA
AdministrasiSUSI ROSPITA
Tenaga Ahli/PelaksanaSUMADI
LogistikRUDY MARULAM
DAFTAR PERALATAN UTAMA PROYEK
No.Jenis Peralatan/Perlengkapan
JumlahKapasitas
atau output pada saat ini
Merk dan Type
Tahun Pembuat
an
Kondisi Baik/Ru
sak
Lokasi Sekarang
Bukti Kepemilikan
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Motor honda 2 Unit 110 cc Honda2004/2010
Baik DepokAda/Milik
2 Mesin potong besi 1 Unit --- Tiger 2008 Baik Depok Ada/Milik3 Mesin potong kayu 2 Unit --- Makita 2005 Baik Depok Ada/Milik
4Mesin potong
keramik1 Unit --- Yanmar 2008 Baik Depok
Ada/Milik
5 Water pump 1 Unit --- Sanyo 2007 Baik Depok Ada/Milik6 Mesin pompa air 1 Unit --- Honda 2008 Baik Depok Ada/Milik7 Peralatan tukang 2 Unit --- Lokal 2006 Baik Depok Ada/Milik8 Mobil pick up 1 Unit 1 m3 Toyota 1997 Baik Depok Ada/Milik9 Water pass 1 Unit --- Makita 2004 Baik Depok Ada/Milik10 Stemper 1 Unit --- Mikasa 2008 Baik Depok Ada/Milik11 Mesin vibrator 1 Unit --- Yanmar 2008 Baik Depok Ada/Milik12 Molen 1 Unit 0,5 m3 Yanmar 2008 Baik Depok Ada/Milik13 Mesin genset 1 Unit --- Yanmar 2008 Baik Depok Ada/Milik14 Mesin bor listrik 2 Unit --- Makita 2008 Baik Depok Ada/Milik15 Mesin serut 1 Unit --- Makita 2007 Baik Depok Ada/Milik16 Mesin las listrik 1 Unit --- Donfeng 2008 Baik Depok Ada/Milik
Catatan :Bila diperlukan dapat dibuat rincian tersendiri untuk setiap jenis dan bukti-bukti surat pemilikan harus dapat ditunjukkan pada waktu diperlukan.
Depok, 9 Mei 2011
CV. TUNAS RAYA ABADI
PATAR SIMANDJUNTAKDirektur
Kantor Operasional : Jl. Margonda Raya, Gg. Waru/34 No 33 Rt 04/01, Kemiri Muka, Beji, Kota DepokBank BRI KCP Margonda No Rekening : 1147–01–000161–30–2
Daftar Personil Inti Proyek
No. NamaTgl/bln/thn
lahirPendidikan
Jabatan dalam
”Proyek”
Pengalaman Kerja (Tahun)
Profesi / Keahlian
Sertifikat / Ijazah
1 2 3 4 5 6 7 8
1Sophan Sharna
Jakarta, 3 Maret 1972
STM Swasta Respati Jakarta Timur
Site Manager 9 Teknik Sipil KTP+Ijazah
2 SumadiJakarta, 24 September
1961
STM Swasta 4 PGRI Jakarta
Tenaga Ahli
/Pelaksana14 Teknik Sipil
KTP+Ijazah + SKT
3Rudy
MarulamJakarta, 9
April 1962
Diploma III Akutansi Veteran
Logistik 12Komputer, Pembukuan
KTP+Ijazah
4Susi
Rospita SJakarta, 15
Agustus 1969
Diploma III Akademi
PerhotelanAdministrasi 11
Teknik Komputer
KTP+Ijazah
Depok, 9 Mei 2011
CV. TUNAS RAYA ABADI
PATAR SIMANDJUNTAKDirektur
Kantor Operasional : Jl. Margonda Raya, Gg. Waru/34 No 33 Rt 04/01, Kemiri Muka, Beji, Kota DepokBank BRI KCP Margonda No Rekening : 1147–01–000161–30–2
SURAT PERNYATAANTENAGA INTI / AHLI PERUSAHAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : SUMADITempat dan tanggal lahir : Jakarta, 24 September 1961Alamat Tempat Tinggal : BTN Cimanggis Sukmajaya Rt 03/14 Baktijaya, SukmajayaPendidikan terakhir : STM Swasta 4 PGRI Jakarta Keahlian : Struktur Gedung, Drainase, Jalan dan Jembatan
Adalah benar-benar Tenaga Inti/Ahli dan saya bekerja penuh waktu pada perusahaan :
Nama Perusahaan : CV. TUNAS RAYA ABADIAlamat Perusahaan : Jl. Siak Raya No. 152 Rt 02/09, BhaktiJaya, Sukmajaya, DepokTelepon / Fax : 021 - 92792399 E- mail : [email protected]
Dengan pengalaman bekerja sebagaimana Daftar Riwayat Hidup dan Surat Bukti Pengalaman Bekerja Terlampir.
Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan saya sanggup dituntut dimuka pengadilan apabila semua keterangan yang diberikan tidak benar.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui : Depok, 9 Mei 2011CV. TUNAS RAYA ABADI Yang menyatakan,
PATAR SIMANDJUNTAK SUMADIDirektur Tenaga Inti/Ahli
Kantor Operasional : Jl. Margonda Raya, Gg. Waru/34 No 33 Rt 04/01, Kemiri Muka, Beji, Kota DepokBank BRI KCP Margonda No Rekening : 1147–01–000161–30–2
SURAT PERNYATAANBERSEDIA DITUGASKAN SEBAGAI PELAKSANA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : SUMADITempat dan tanggal lahir : Jakarta, 24 September 1961Alamat Tempat Tinggal : BTN Cimanggis Sukmajaya Rt 03/14 Baktijaya, SukmajayaPendidikan terakhir : STM Swasta 4 PGRI Jakarta Keahlian : Struktur Gedung, Drainase, Jalan dan Jembatan
Adalah benar Tenaga Inti/Ahli dan saya bekerja penuh waktu pada perusahaan serta bersedia ditugaskan di proyek / lapangan sebagai Tenaga Pelaksana pada perusahaan :
Nama Perusahaan : CV. TUNAS RAYA ABADIAlamat Perusahaan : Jl. Siak Raya No. 152 Rt 02/09, BhaktiJaya, Sukmajaya, DepokTelepon / Fax : 021 - 92792399 E- mail : [email protected]
Pada Paket Pekerjaan :Penataan Fasilitas Jalan Kota Jl Nusantara (Lanjutan)
Kecamatan Pancoran Mas Kota Depok,Tahun Anggaran 2011
Dengan pengalaman bekerja sebagaimana Daftar Riwayat Hidup dan Surat Bukti Pengalaman Bekerja Terlampir.
Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan saya sanggup dituntut dimuka pengadilan apabila semua keterangan yang diberikan tidak benar.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui : Depok, 9 Mei 2011CV. TUNAS RAYA ABADI Yang menyatakan,
PATAR SIMANDJUNTAK SUMADIDirektur Tenaga Pelaksana
Kantor Operasional : Jl. Margonda Raya, Gg. Waru/34 No 33 Rt 04/01, Kemiri Muka, Beji, Kota DepokBank BRI KCP Margonda No Rekening : 1147–01–000161–30–2
SURAT PERNYATAANBERSEDIA DITUGASKAN SEBAGAI SITE MANAGER
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : SOPHAN SHARNATempat dan tanggal lahir : Jakarta, 3 Maret 1972Alamat Tempat Tinggal : Paleleran Rt 03/08, Sukahati, Cibinong, BogorPendidikan terakhir : STM Swasta Respati Jakarta Timur Keahlian : Struktur Gedung, Drainase, Jalan dan Jembatan
Adalah benar Tenaga Inti/Ahli dan saya bekerja penuh waktu pada perusahaan serta bersedia ditugaskan di proyek / lapangan sebagai Tenaga Site Manager pada perusahaan :
Nama Perusahaan : CV. TUNAS RAYA ABADIAlamat Perusahaan : Jl. Siak Raya No. 152 Rt 02/09, BhaktiJaya, Sukmajaya, DepokTelepon / Fax : 021 - 92792399 E- mail : [email protected]
Pada Paket Pekerjaan :Penataan Fasilitas Jalan Kota Jl Nusantara (Lanjutan)
Kecamatan Pancoran Mas Kota Depok,Tahun Anggaran 2011
Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan saya sanggup dituntut dimuka pengadilan apabila semua keterangan yang diberikan tidak benar.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui : Depok, 9 Mei 2011CV. TUNAS RAYA ABADI Yang menyatakan,
PATAR SIMANDJUNTAK SOPHAN SHARNADirektur Site Manager
Kantor Operasional : Jl. Margonda Raya, Gg. Waru/34 No 33 Rt 04/01, Kemiri Muka, Beji, Kota DepokBank BRI KCP Margonda No Rekening : 1147–01–000161–30–2
SURAT PERNYATAANBERSEDIA DITUGASKAN SEBAGAI LOGISTIK
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : RUDY MARULAMTempat dan tanggal lahir : Jakarta, 8 Maret 1972Alamat Tempat Tinggal : JL Menteng No 18 A Rt 04/07, Kebon Sirih, Menteng Jakarta PusatPendidikan terakhir : Diploma III Akutansi Veteran Keahlian : Komputer, Pembukuan
Adalah benar Tenaga Inti/Ahli dan saya bekerja penuh waktu pada perusahaan serta bersedia ditugaskan di proyek / lapangan sebagai Tenaga Logistik pada perusahaan :
Nama Perusahaan : CV. TUNAS RAYA ABADIAlamat Perusahaan : Jl. Siak Raya No. 152 Rt 02/09, BhaktiJaya, Sukmajaya, DepokTelepon / Fax : 021 - 92792399 E- mail : [email protected]
Pada Paket Pekerjaan :Penataan Fasilitas Jalan Kota Jl Nusantara (Lanjutan)
Kecamatan Pancoran Mas Kota Depok,Tahun Anggaran 2011
Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan saya sanggup dituntut dimuka pengadilan apabila semua keterangan yang diberikan tidak benar.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui : Depok, 9 Mei 2011CV. TUNAS RAYA ABADI Yang menyatakan,
PATAR SIMANDJUNTAK RUDY MARULAMDirektur Logistik
Kantor Operasional : Jl. Margonda Raya, Gg. Waru/34 No 33 Rt 04/01, Kemiri Muka, Beji, Kota DepokBank BRI KCP Margonda No Rekening : 1147–01–000161–30–2
SURAT PERNYATAANBERSEDIA DITUGASKAN SEBAGAI ADMINISTRASI
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : SUSI ROSPITA STempat dan tanggal lahir : Jakarta, 15 Agustus 1969Alamat Tempat Tinggal : Jl Mawar IV Blok B-6 No 10 Rt 03/02, Kelapa Dua, TangerangPendidikan terakhir : Diploma III Akademi Perhotelan Keahlian : Komputer, Keuangan, Pembukuan
Adalah benar Tenaga Inti/Ahli dan saya bekerja penuh waktu pada perusahaan serta bersedia ditugaskan di proyek / lapangan sebagai Tenaga Administrasi pada perusahaan :
Nama Perusahaan : CV. TUNAS RAYA ABADIAlamat Perusahaan : Jl. Siak Raya No. 152 Rt 02/09, BhaktiJaya, Sukmajaya, DepokTelepon / Fax : 021 - 92792399 E- mail : [email protected]
Pada Paket Pekerjaan :Penataan Fasilitas Jalan Kota Jl Nusantara (Lanjutan)
Kecamatan Pancoran Mas Kota Depok,Tahun Anggaran 2011
Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan saya sanggup dituntut dimuka pengadilan apabila semua keterangan yang diberikan tidak benar.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui : Depok, 9 Mei 2011CV. TUNAS RAYA ABADI Yang menyatakan,
PATAR SIMANDJUNTAK SUSI ROSPITA S Direktur Administrasi
Kantor Operasional : Jl. Margonda Raya, Gg. Waru/34 No 33 Rt 04/01, Kemiri Muka, Beji, Kota DepokBank BRI KCP Margonda No Rekening : 1147–01–000161–30–2
DAFTAR RIWAYAT HIDUPTENAGA SITE MANAGER
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : SOPHAN SHARNATempat dan tanggal lahir : Jakarta, 3 Maret 1972Alamat Tempat Tinggal : Paleleran Rt 03/08, Sukahati, Cibinong, BogorPendidikan terakhir : STM Swasta Respati Jakarta Timur Keahlian : Struktur Gedung, Drainase, Jalan dan JembatanJabatan : Tenaga Site Manager
Pengalaman Kerja.
No Nama Paket Pekerjaan Tanggal Nilai Proyek Jabatan1 Penurapan Situ Pengasinan 16 Agustus 2010 200.000.000 Site Manager2 Normalisasi Jalan Setapak dan
Pemagaran Situ Bahar 23 Juni 2009 159.651.000 Site Manager
3 Normalisasi Dan Penurapan Saluran Inlet Dan Outlet Situ
Jemblung Jambore
24 Oktober 2008 139.565.000 Site Manager
4 Normalisasi Dan Pesangan Linning Saluran Irigasi Tersier
Cisadane Empang Cabang Barat 2A Kiri (CB2A Ki)
11 Oktober 2006 165.080.000 Site Manager
5 Pembangunan Puskesmas Pondok Petir Lanjutan
7 Mei 2009 333.198.000 Site Manager
6 Pembangunan RKB SDN Meruyung
18 Agustus 2009 422.879.000 Site Manager
7 Rehabilitasi Jalan Lingkungan Jl Kepundang
18 Agustus 2009 121.736.000 Site Manager
Demikian Daftar Riwayat Hidup dan Pengalaman Kerja ini saya sampaikan dengan penuh tanggung jawab.
Mengetahui : Depok, 9 Mei 2011CV. TUNAS RAYA ABADI Yang membuat,
PATAR SIMANDJUNTAK SOPHAN SHARNADirektur Tenaga Site Manager
Kantor Operasional : Jl. Margonda Raya, Gg. Waru/34 No 33 Rt 04/01, Kemiri Muka, Beji, Kota DepokBank BRI KCP Margonda No Rekening : 1147–01–000161–30–2
DAFTAR RIWAYAT HIDUPTENAGA PELAKSANA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : SUMADITempat dan tanggal lahir : Jakarta, 24 September 1961Alamat Tempat Tinggal : BTN Cimanggis Sukmajaya Rt 03/14 Baktijaya, SukmajayaPendidikan terakhir : STM Swasta 4 PGRI Jakarta Keahlian : Struktur Gedung, Drainase, Jalan dan JembatanJabatan : Tenaga Ahli/Pelaksana
Pengalaman Kerja.
No Nama Paket Pekerjaan Tanggal Nilai Proyek Jabatan1 Penurapan Situ Pengasinan 16 Agustus 2010 200.000.000 Ahli/Pelaksana2 Normalisasi Jalan Setapak dan
Pemagaran Situ Bahar 23 Juni 2009 159.651.000 Ahli/Pelaksana
3 Normalisasi Dan Penurapan Saluran Inlet Dan Outlet Situ
Jemblung Jambore
24 Oktober 2008 139.565.000 Ahli/Pelaksana
4 Normalisasi Dan Pesangan Linning Saluran Irigasi Tersier
Cisadane Empang Cabang Barat 2A Kiri (CB2A Ki)
11 Oktober 2006 165.080.000 Ahli/Pelaksana
5 Pembangunan Puskesmas Pondok Petir Lanjutan
7 Mei 2009 333.198.000 Ahli/Pelaksana
6 Pembangunan RKB SDN Meruyung
18 Agustus 2009 422.879.000 Ahli/Pelaksana
7 Rehabilitasi Jalan Lingkungan Jl Kepundang
18 Agustus 2009 121.736.000 Ahli/Pelaksana
Demikian Daftar Riwayat Hidup dan Pengalaman Kerja ini saya sampaikan dengan penuh tanggung jawab.
Mengetahui : Depok, 9 Mei 2011CV. TUNAS RAYA ABADI Yang membuat,
PATAR SIMANDJUNTAK SUMADI Direktur Tenaga Ahli/Pelaksana
Kantor Operasional : Jl. Margonda Raya, Gg. Waru/34 No 33 Rt 04/01, Kemiri Muka, Beji, Kota DepokBank BRI KCP Margonda No Rekening : 1147–01–000161–30–2
DAFTAR RIWAYAT HIDUPTENAGA LOGISTIK
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : RUDY MARULAMTempat dan tanggal lahir : Jakarta, 8 Maret 1972Alamat Tempat Tinggal : JL Menteng No 18 A Rt 04/07, Kebon Sirih, Menteng Jakarta PusatPendidikan terakhir : Diploma III Akutansi Veteran Keahlian : Komputer, Pembukuan Jabatan : Tenaga Logistik
Pengalaman Kerja.
No Nama Paket Pekerjaan Tanggal Nilai Proyek Jabatan1 Penurapan Situ Pengasinan 16 Agustus 2010 200.000.000 Logistik2 Normalisasi Jalan Setapak dan
Pemagaran Situ Bahar 23 Juni 2009 159.651.000 Logistik
3 Normalisasi Dan Penurapan Saluran Inlet Dan Outlet Situ
Jemblung Jambore
24 Oktober 2008 139.565.000 Logistik
4 Normalisasi Dan Pesangan Linning Saluran Irigasi Tersier
Cisadane Empang Cabang Barat 2A Kiri (CB2A Ki)
11 Oktober 2006 165.080.000 Logistik
5 Pembangunan Puskesmas Pondok Petir Lanjutan
7 Mei 2009 333.198.000 Logistik
6 Pembangunan RKB SDN Meruyung
18 Agustus 2009 422.879.000 Logistik
7 Rehabilitasi Jalan Lingkungan Jl Kepundang
18 Agustus 2009 121.736.000 Logistik
Demikian Daftar Riwayat Hidup dan Pengalaman Kerja ini saya sampaikan dengan penuh tanggung jawab.
Mengetahui : Depok, 9 Mei 2011CV. TUNAS RAYA ABADI Yang membuat,
PATAR SIMANDJUNTAK RUDY MARULAMDirektur Tenaga Logistik
Kantor Operasional : Jl. Margonda Raya, Gg. Waru/34 No 33 Rt 04/01, Kemiri Muka, Beji, Kota DepokBank BRI KCP Margonda No Rekening : 1147–01–000161–30–2
DAFTAR RIWAYAT HIDUPTENAGA ADMINISTRASI
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : SUSI ROSPITA STempat dan tanggal lahir : Jakarta, 15 Agustus 1969Alamat Tempat Tinggal : Jl Mawar IV Blok B-6 No 10 Rt 03/02, Kelapa Dua, TangerangPendidikan terakhir : Diploma III Akademi Perhotelan Keahlian : Komputer, Keuangan, PembukuanJabatan : Tenaga Administrasi
Pengalaman Kerja.
No Nama Paket Pekerjaan Tanggal Nilai Proyek Jabatan1 Penurapan Situ Pengasinan 16 Agustus 2010 200.000.000 Administrasi2 Normalisasi Jalan Setapak dan
Pemagaran Situ Bahar 23 Juni 2009 159.651.000 Administrasi
3 Normalisasi Dan Penurapan Saluran Inlet Dan Outlet Situ
Jemblung Jambore
24 Oktober 2008 139.565.000 Administrasi
4 Normalisasi Dan Pesangan Linning Saluran Irigasi Tersier
Cisadane Empang Cabang Barat 2A Kiri (CB2A Ki)
11 Oktober 2006 165.080.000 Administrasi
5 Pembangunan Puskesmas Pondok Petir Lanjutan
7 Mei 2009 333.198.000 Administrasi
6 Pembangunan RKB SDN Meruyung
18 Agustus 2009 422.879.000 Administrasi
7 Rehabilitasi Jalan Lingkungan Jl Kepundang
18 Agustus 2009 121.736.000 Administrasi
Demikian Daftar Riwayat Hidup dan Pengalaman Kerja ini saya sampaikan dengan penuh tanggung jawab.
Mengetahui : Depok, 9 Mei 2011CV. TUNAS RAYA ABADI Yang menyatakan,
PATAR SIMANDJUNTAK SUSI ROSPITA SDirektur Tenaga Administrasi
Kantor Operasional : Jl. Margonda Raya, Gg. Waru/34 No 33 Rt 04/01, Kemiri Muka, Beji, Kota DepokBank BRI KCP Margonda No Rekening : 1147–01–000161–30–2
SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : PATAR SIMANDJUNTAKJabatan : Direktur Bertindak untuk dan atas nama : CV. TUNAS RAYA ABADIAlamat : Jl. Siak Raya No. 152 Rt 02/09, BhaktiJaya, Sukmajaya, DepokTelepon / Fax : 021 - 92792399E- mail : [email protected]
Menyatakan sesungguhnya bahwa :
1. Segala dokumen yang kami berikan adalah benar
2. Apabila di kemudian hari ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi dan dimasukkan pada daftar hitam selama 2 tahun dan dikeluarkan dari daftar registrasi perusahaan
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Depok, 9 Mei 2011
CV. TUNAS RAYA ABADI
PATAR SIMANDJUNTAKDirektur
Kantor Operasional : Jl. Margonda Raya, Gg. Waru/34 No 33 Rt 04/01, Kemiri Muka, Beji, Kota DepokBank BRI KCP Margonda No Rekening : 1147–01–000161–30–2
SURAT PERNYATAANBUKAN PEGAWAI NEGERI SIPIL/ANGGOTA TNI/POLRI
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : PATAR SIMANDJUNTAK Tempat/Tgl lahir : Jakarta, 5 Oktober 1966 Jabatan : Direktur CV. TUNAS RAYA ABADIAlamat : Jl Sasak No. 79 Kebon Suren Rt 03/07, Kalimulya, Cilodong Kota Depok Telp. : 021 - 92792399
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya Bukan Pegawai Negeri Sipil/TNI/POLRI, dan saya bekerja penuh pada
Nama Perusahaan : CV. TUNAS RAYA ABADIAlamat : Jl. Siak Raya No. 152 Rt 02/09, BhaktiJaya, Sukmajaya, DepokTelp. : 021 - 92792399 E- mail : [email protected]
Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar – benarnya dan saya sanggup dituntut dimuka pengadilan apabila surat keterangan yang saya berikan ini tidak benar.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab dan kami tunduk serta patuh pada peraturan yang berlaku
Depok, 9 Mei 2011
CV. TUNAS RAYA ABADI
PATAR SIMANDJUNTAKDirektur
Kantor Operasional : Jl. Margonda Raya, Gg. Waru/34 No 33 Rt 04/01, Kemiri Muka, Beji, Kota DepokBank BRI KCP Margonda No Rekening : 1147–01–000161–30–2
SURAT PERNYATAAN TIDAK DALAM MASALAH HUKUM
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : PATAR SIMANDJUNTAKJabatan : Direktur Bertindak untuk dan atas nama : CV. TUNAS RAYA ABADIAlamat : Jl. Siak Raya No. 152 Rt 02/09, BhaktiJaya, Sukmajaya, DepokTelepon / Fax : 021 - 92792399E- mail : [email protected]
Dengan sungguh – sungguh menyatakan bahwa :1. Perusahaan kami tidak sedang dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit dan kegiatan usaha
kami tidak sedang dihentikan.2. Kami tidak sedang mengalami hukuman pidana, dan belum pernah dihukum berdasarkan putusan
pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite professional 3. Seluruh pernyataan, data dan informasi beserta lampiran – lampiran yang kami buat dalam berkas
kualifikasi.
Apabila diperlukan, kami bersedia memberikan informasi lebih lanjut untuk melengkapi Dokumen kualifikasi ini.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa data / dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan/atau ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukan dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2 ( dua ) tahun dan sanksi perdata dan/atau pidana sesuai ketentuan peraturan perundang – undangan yang berlaku.
Depok, 9 Mei 2011
CV. TUNAS RAYA ABADI
PATAR SIMANDJUNTAKDirektur
Kantor Operasional : Jl. Margonda Raya, Gg. Waru/34 No 33 Rt 04/01, Kemiri Muka, Beji, Kota DepokBank BRI KCP Margonda No Rekening : 1147–01–000161–30–2
SURAT PERNYATAANTIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : PATAR SIMANDJUNTAKJabatan : Direktur Bertindak untuk dan atas nama : CV. TUNAS RAYA ABADIAlamat : Jl. Siak Raya No. 152 Rt 02/09, BhaktiJaya, Sukmajaya, DepokTelepon / Fax : 021 - 92792399E- mail : [email protected]
Dengan ini menyatakan bahwa perusahaan kami tidak sedang masuk dalam daftar hitam
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab Apabila dikemudian hari, ditemuikan bahwa pernyataan yang kami sampaikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi perdata dan / atau pidana sesuai ketentuan peraturan perundang – undangan yang berlaku
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Depok, 9 Mei 2011
CV. TUNAS RAYA ABADI
PATAR SIMANDJUNTAKDirektur
Kantor Operasional : Jl. Margonda Raya, Gg. Waru/34 No 33 Rt 04/01, Kemiri Muka, Beji, Kota DepokBank BRI KCP Margonda No Rekening : 1147–01–000161–30–2
SURAT PERNYATAAN MEMILIKI KINERJA BAIKDAN TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : PATAR SIMANDJUNTAKJabatan : Direktur Bertindak untuk dan atas nama : CV. TUNAS RAYA ABADIAlamat : Jl. Siak Raya No. 152 Rt 02/09, BhaktiJaya, Sukmajaya, DepokTelepon / Fax : 021 - 92792399E- mail : [email protected]
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya dan/atau perusahaan saya memiliki kinerja baik dan tidak masuk dalam daftar sanksi atau datra hitam di suatu instansi.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.
Depok, 9 Mei 2011
CV. TUNAS RAYA ABADI
PATAR SIMANDJUNTAKDirektur
Kantor Operasional : Jl. Margonda Raya, Gg. Waru/34 No 33 Rt 04/01, Kemiri Muka, Beji, Kota DepokBank BRI KCP Margonda No Rekening : 1147–01–000161–30–2
SURAT PERNYATAAN KETERIKATAN KODE ETIK
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : PATAR SIMANDJUNTAKJabatan : Direktur Bertindak untuk dan atas nama : CV. TUNAS RAYA ABADIAlamat : Jl. Siak Raya No. 152 Rt 02/09, BhaktiJaya, Sukmajaya, DepokTelepon / Fax : 021 - 92792399E- mail : [email protected]
Dengan ini menyatakan akan memenuhi segala ketentuan keterikatan pada Kode Etik Usaha Bidang Jasa Konstruksi.
Kami bersedia dikenakan sanksi organisasi bilamana Perusahaan kami melanggar ketentuan-ketentuan yang telah ditetapkan oleh Organisasi dalam Kode Etik usaha
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.
Depok, 9 Mei 2011
CV. TUNAS RAYA ABADI
PATAR SIMANDJUNTAKDirektur
Kantor Operasional : Jl. Margonda Raya, Gg. Waru/34 No 33 Rt 04/01, Kemiri Muka, Beji, Kota DepokBank BRI KCP Margonda No Rekening : 1147–01–000161–30–2
SURAT PERNYATAANSIAP MELAKSANAKAN PEKERJAAN SESUAI RENCANA KERJA DAN
SYARAT-SYARAT (RKS)DAN MENGGUNAKAN BAHAN DAN ALAT SESUAI YANG DIAJUKAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : PATAR SIMANDJUNTAKJabatan : Direktur Bertindak untuk dan atas nama : CV. TUNAS RAYA ABADIAlamat : Jl. Siak Raya No. 152 Rt 02/09, BhaktiJaya, Sukmajaya, DepokTelepon / Fax : 021 - 92792399E- mail : [email protected]
Dengan ini menyatakan bahwa Perusahaan kami Siap melaksanakan pekerjaan sesuai Rencana Kerja dan Syarat-syarat (RKS) dan menggunakan bahan dan alat sesuai dengan yang diajukan
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Apabila di kemudian hari ditemukan pelaksanaan pekerjaan yang tidak sesuia dengan Rencana Kerja dan Syarat-syarat RKS dan tidak sesuai dengan bahan dan alat yang ajukan, maka kami bersedia dikenakan sanksi perdata dan/atau pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab.
Depok, 9 Mei 2011
CV. TUNAS RAYA ABADI
PATAR SIMANDJUNTAKDirektur
Kantor Operasional : Jl. Margonda Raya, Gg. Waru/34 No 33 Rt 04/01, Kemiri Muka, Beji, Kota DepokBank BRI KCP Margonda No Rekening : 1147–01–000161–30–2
SURAT PERNYATAAN TIDAK DALAM PENGAWASAN PENGADILAN, TIDAK PAILIT, KEGIATAN USAHANYA TIDAK SEDANG DIHENTIKAN DAN / ATAU DIREKSI YANG
BERTINDAK UNTUK DAN ATAS NAMA PERUSAHAAN TIDAK SEDANG DALAM MENJALANI SANKSI PIDANA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : PATAR SIMANDJUNTAKJabatan : Direktur Bertindak untuk dan atas nama : CV. TUNAS RAYA ABADIAlamat : Jl. Siak Raya No. 152 Rt 02/09, BhaktiJaya, Sukmajaya, DepokTelepon / Fax : 021 - 92792399E- mail : [email protected]
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya dan/atau perusahaan saya Tidak Dalam Pengawasan Pengadilan, Tidak Pailit, Kegiatan Usahanya Tidak Sedang Dihentikan dan / Atau Direksi Yang Bertindak Untuk Dan Atas Nama Perusahaan Tidak Sedang Dalam Menjalani Sanksi Pidana.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.
Depok, 9 Mei 2011
CV. TUNAS RAYA ABADI
PATAR SIMANDJUNTAKDirektur
Kantor Operasional : Jl. Margonda Raya, Gg. Waru/34 No 33 Rt 04/01, Kemiri Muka, Beji, Kota DepokBank BRI KCP Margonda No Rekening : 1147–01–000161–30–2
NOMOR : 009/TRA-CV.PPGB/XII/2011 Kepada Yth.Lamp : ( 1 ) Satu Berkas BANK JABAR BANTENPerhal : PERMOHONAN PENERBITAN : Kantor Cabang Depok GARANSI BANK PEMELIHARAAN Margonda Raya No. 29 Depok 16432
Nama Kudir : Asep Kusnaendar Alamat : Jl. H. Dimun III Blok C No. 5A RT/RW 03/05 Sukamaju, Cilodong No. Indetitas : 3276052208640007
Bertindak sah untuk dan atas nama perusahaan dengan ini mengajukan permohonan Penerbitan Garansi Bank Jabar Banten Cabang Depok dengan keterangan sebagai Berikut: :
Nama Perusahaan : CV. Tunas Raya Abadi Domisili Perusahaan : Jl. Siak Raya No. 152 Bhaktijaya Sukmajaya Nomor Akta Pendirian : 06 Nomor Rekening Perusahaan : 001061393000 Nomor Kontrak Pekerjaan : 602/184/DBMSDA/VI/2011 Nama Penerima Jaminan : Dinas Bina Marga dan Sumber Daya Air Alamat Penerima Jaminan : Jl. Margonda Raya No. 54 Kota Depok Nominal Kontrak Proyek : 316.106.000 Masa berlaku Garansi Bank : Tgl. 20 Desemberr 2011 s/d 20 mei 2012 Nama Pekerjaan/ Proyek : Pembuatan Saluran Drainase RW 22 H. Dimun
Lanjutan Nominal Setoran Tunai : Rp. 15.805.300 Agunan : Back To Back Garancee Nomor Rekening Pencairan : Nomor rekening pencairan setoran tunai akan dinyatakan kembali pada surat permohonan pencairan Garansi Bank jika Garansi Bank telah jatuh tempo dan hak klaim dari penerima jaminan telah berakhir dan )
Demikian surat permohonan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan kami menyetujui seluruh ketentuan dan syarat-syarat sebagaimana yang ditetapkan Bank Jabar Banten Cabang depok setelah masa berlaku , Garansi Bank tersebut berakhir dan hak klaim dari penerima/Bouwheer telah daularsa/gugur.
Depok, 20 Desember 2011 CV. TUNAS RAYA ABADI
ASEP KUSNAENDAR Kudir
SURAT PERSETUJUAN PERSERO KOMANDITER/KOMISARISKantor Operasional : Jl. Margonda Raya, Gg. Waru/34 No 33 Rt 04/01, Kemiri Muka, Beji, Kota Depok
Bank BRI KCP Margonda No Rekening : 1147–01–000161–30–2
Yang bertanda tangan dibawah ini, Saya :
1. Nama : ASEP KUSNAENDARJabatan : DirekturCV. Tunas Raya AbadiAlamat : Jl. Siak Raya no. 152 Baktijaya, Sukmajaya Kota Depok
Sesuai dengan pasal 5 Anggaran dasar perusahaan terakhir No. 06 Tanggal 14 Juni 2011 Notaris Dewi Palupi, SH
Dengan ini telah member persetujuan kepada :
2. Nama : Mochamad DanielJabatan : Persero Komanditer/Komisaris CV. Tunas Raya AbadiAlamat : Jl. Kebon Sirih TMR Dlm II RT?RW 009/005, Kebon Sirih
Untuk Pembuatan garansi bank pemeliharaan kepada PT Bank Pembangunan Daerah Jawa Barat Dan Banten, Tbk kantor Cabang Depok untuk pemeliharaan Proyek Pembuatan Saluran Drainase RW 22 H. Dimun Kel. Sukamaju Kec. Ciloong Sesuai Berita Acara Serah terima Pekerjaan Pertama No. 602/858/BA.FHO.SAL/JJ/XI/2011 Dinas Bina Marga Dan Sumber Daya Air Kota Depok
Demikian Persetujuan ini saya buat dengan sebenarnya dan kami siap bertanggung jawab sepenuhnya apabila terjadi wanprestasi di kemudian hari.
Depok, 19 Desember 2011 Yang diberi Persetujuan Yang memberi Persetujuan
ASEP KUSNAENDAR MUHAMMAD Kudit Persero Komanditer/Komisaris
SURAT PERNYATAANKantor Operasional : Jl. Margonda Raya, Gg. Waru/34 No 33 Rt 04/01, Kemiri Muka, Beji, Kota Depok
Bank BRI KCP Margonda No Rekening : 1147–01–000161–30–2
Saya Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :
Nama Kudir : Asep KusnaendarAlamat : Jl. H. Dimun III Blok C No. 5A RT/RW 003/05
Sukamaju, Cilodong Kota DepokJabatan : kudir
Menyatakan bahwa pekerjaan CV. Tunas Raya Abadi yaitu nama pekerjaan Pembuatan Saluran/Drainase RW 22 H. Dimun , Kel. Sukamaju, Cilodong. Sejak Tanggal 06 Oktober 2011 sampai dikeluakannya warkat/ jaminan PEMELIHARAAN dari Bank Jabar Banten Cabang Depok pekerjaan tersebut tidak mengalami Wan Prestasi dan tidak menjadi tanggung jawab Bank Jabar Banten Cabang Depok dikemudian hari.
Demikian Surat Pernyataan ini Saya Buat Dengan sebenar- benarnya.
Depok, 19 Desember 2011
m
ASEP KUSNAENDAR
Kudir
SURAT PERMOHONAN KONTRA GARANSI BANKKantor Operasional : Jl. Margonda Raya, Gg. Waru/34 No 33 Rt 04/01, Kemiri Muka, Beji, Kota Depok
Bank BRI KCP Margonda No Rekening : 1147–01–000161–30–2
Nomor : 010/TRA-CV/SPKGBP/XII/2011
Kepada Yth.PT ( PERSERO ASURANSI KREDIT INDONESIA )Cabang BogorJl. Raya Pajajaran No. 281BOGOR
Yang bertanda tangan dibawah ini :Nama Perusahaan CalonPrincipal CV. TUNAS RAYA ABADIAlamat Kantor Jl. Siak Raya No. 152 Baktijaya,
Sukmajaya kota Depok- NPWP 02.429.431.6-412.000No. SIUP/SIUJK 322/10-27/PK/V/2010, 602/017/BPPT/PK.I.U.J.K/IV.09Nama Penanggung Jawab Patar Simanjuntak
Dengan ini mengajukan permohonan untuk memperoleh kontra Garansi Bank dari PT (Persero) Asuransi Kredit Indonesia selaku PENJAMIN, dengan ketentuan pokok Garansi Bank sebagai berikut :
Bank Penerbit Garansi Bank Bank BJB Cabang DepokGaransi Bank diperlukan sebagai persyaratan
PEMELIHARAAN
Atas Kepentingan Obligee : cv. Tunas Raya Abadi
Nama Proyek : Pembuatan Saluran Drainase RW 22 Kel. Sukamaju Kec. Cilodong
Nilai Proyek : 316.106.000 Nilai Garansi Bank : 1.580 530Jangka Waktu Garansi Bank : 194 hariNo/Tgl Kontrak : 602/184/DBMSDA/VI/2011, 08 Juli 2011
Demikian Permohonan ini kami sampaikan dan atas perhatiannya kami mengucapkan Terima kasih.
Depok, 19 Desember 2011 Pemohon
ASEP KUSNAENDAR Kudir
SURAT PERNYATAAN Kantor Operasional : Jl. Margonda Raya, Gg. Waru/34 No 33 Rt 04/01, Kemiri Muka, Beji, Kota Depok
Bank BRI KCP Margonda No Rekening : 1147–01–000161–30–2
KESEDIAAN MEMBAYAR GANTI RUGI Nomor : 010/TRA-CV/SPKGBP/XII/2011
Sehubungan dengan Penjaminan /surety Bond ( Jaminan Pemeliharaan ) guna mendukung pelaksanaan proyek-proyek yang kami kerjakan yang diterbitkan oleh PT. ( Persero ) ASURANSI KREDIT INDONESIA, yang selanjutnya disebut SURETY, atas semua surety bond yang diterbitkan selama jangka waktu I Tahun terhitung sejak tanggal 06 Oktober 2011 sampai dengan tanggal 20 mei 2011, maka kami yang bertanda tangan dibawah i
1. Patar Simanjuntak sebagai Direktur dari CV. Tunas Raya Abadi dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut dan oleh karenanya berdasarkan pasal 5 Anggaran Dasar Perseroan demikian berhak mewakili Direksi, dari dan oleh karenanya berwenang bertindak untuk dan atas nama CV. Tunas Raya Abadi berkedudukan di Jl. Siak Raya no. 152 Baktijaya Sukmajaya Kota Depok. Selanjutnya disebut PRINCIPAL.
2. Muhammad Daniel sebagai komisaris dari CV. Tunas Raya A badi dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut berdasarkan pasal 6 Anggaran Dasar Perseroan selanjutnya disebut IDEMNITOR
Masing-masing sebagai PRINCIPAL dan IDEMNITOR dan masing-masing ahli waris, pelaksana,pengurus,pengganti dan orang-orang yang ditunjuk itu,baik bertindak atas nama pribadi masing-masing maupun bertindak atas nama perusahaan yang akan disebut kemudian, secara bersama-sama maupun sendiri-sendiri, dengan ini menyatakan bahwa :
1. Bersedia untuk membayar ganti rugi kepada SURETY dan membebaskannya serta menghindarkan dari segala kerugian terhadap usaha tindakan berupa tagihan, tuntutan, tanggung jawab, kehilangan atau biaya apapun termasuk biaya penasehat hokum yang oleh SURETY harus dibayar sebagai akibat dari terbitnya jaminan tersebut diatas, atau yang dikeluarkan atau diderita oleh SURETY berhubung dengan tuntutan (Klaim) ,pengeluaran lainnya yang berkaitan dengan jaminan tersebut termasuk gugatan untuk memaksakan pelaksanaan kewajiban dari pernyataan ini dan setiap perubahan, atau endorsemen yang merupakan lampirannya.
2. Bersedia untuk membayar kepada SURETY suatu jumlahnya yang sama besarnya dengan jumlah yang dibayarkan oleh SURETY kepada OBLIGEE, selambat-lambatnya 30 (tiga puluh ) hari sejak tanggal penerimaan pemberitahuan ntentang pembayaran dari SURETY.
3. Apabila dalam 30 (tiga puluh ) hari sebagaimana dimaksud pada butir 2 diatas, kami belum melaksanakan seluruh pembayaran ganti rugi kepada SURETY , maka kami bersedia untuk dikenakan denda atas keterlambatan sebesar 1,5 % ( satu setengah persen ) per bulan dari jumlah yang dibayar
4. Menyerahkan hak kepada SURETY untuk menerima pembayaran dari OBLIGEE atas prestasi kerja PRINCIPAL, sebesar hutang PRINCIPAL kepada SURETY apabila masih ada kekurangan dalam pembayaran tersebut diatas , kekurangan tersebuttetap menjadi kewajiban PRINCIPAL untuk melunasinya kepada SURETY
5. SURETY tetap berhak meminta pembayaran ganti rugi kepada kami dengan OBLIGEE dalam hal tanggung jawab dan atau besarnya pembayaran kerugian kepada OBLIGEE
6. SURETY MEMPUNYAI HAK PROFERENCE dalam hal PRINCIPAL dan /atau idemnitor dilikuidasi7. IDEMNITOR melepaskan hak-hak istimewa sebagaimana diatur dalam KUH perdata pasal
1430,1831, 1837, 1846, 1848 dan 1849.
Kantor Operasional : Jl. Margonda Raya, Gg. Waru/34 No 33 Rt 04/01, Kemiri Muka, Beji, Kota DepokBank BRI KCP Margonda No Rekening : 1147–01–000161–30–2
Pernyataan kesediaan membayar ganti rugi ini tunduk kepada hokum Indonesia dan memilih domisili umum dan tetap di kepaniteraan pengadilan Negeri Kelas I Bandung
Surat pernyataan Membayar Ganti Rugi ini dibuat dan ditandatangani di depok, pada tanggal 19 Desember 2011 diatas materai cukup.
Untuk dan atas nama
Idemnitor Pricipal
MUHAMMAD DANIEL ASEP KUSNAENDAR
Kantor Operasional : Jl. Margonda Raya, Gg. Waru/34 No 33 Rt 04/01, Kemiri Muka, Beji, Kota DepokBank BRI KCP Margonda No Rekening : 1147–01–000161–30–2