STATUS PASIEN CASE BASED DISCUSSION

DIVISI KARDIOLOGI

Nama DM : Raymah V Rajah(0902005206)

Pembimbing : dr. Ketut Rina Sp.PD, Sp.JP(K),FIHA

I. PASIEN

Nama : LLS

Umur : 71 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Suku : Bali

Agama : Katholik

Pendidikan : Tamat STLA

Status Perkawinan : Menikah

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Jl Jayagiri III/4 Denpasar

Tanggal MRS : 04/12/2013

Tanggal Pemeriksaan : 17/12/2013

II. AUTOANAMNESIS

Keluhan Utama : Sesak nafas

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang sadar ke RSUP Sanglah mengeluh sesak nafas yang semakin

memberat. Sesak nafas ini dirasakan sejak 5 hari sebelum MRS. Pasien juga batuk-

batuk tetapi tidak begitu sering . Sesak itu membuat pasien susah berakitivitas . Sesak

nafas ini dirasakan sepanjang hari dan memberat jika pasien tidur terlentang dan

membaik jika pasien duduk .

Pasien juga mengeluh rasa tidak enak di dada. Rasa tidak enak ini dirasakan

seperti berdebar debar. Keluhan ini dirasakan ketika sesak nafasnya timbul.

Pasien tidur menggunakan 3 bantal untuk mengurangi sesaknya, Pasien

menyangkal adanya nyeri pada dada, dan bengkak pada kaki.

BAK pasien dikatakan biasa, frekuensi berkemih sekitar 2 kali tiap harinya,

kencing warna kuning jernih, tidak didapatkan adanya darah dan juga tidak berbuih.

BAB pasien dikatakan biasa, frekuensi 2 kali tiap hari, warna kuning kecoklatan,

tidak ada darah maupun lendir.

Riwayat Penyakit Sebelumnya

Pasien sempat MRS pada bulan Mac 2003 di RSUP Sanglah kerana mengalami sesak

juga sebelumnya ada riwayat jatuh . Pasien juga mengatakan tidak memiliki riwayat tekanan

darah tinggi, asma, dan kencing manis.

Riwayat pengobatan

Pasien mengaku memperoleh obat-obatan jantung seperti Furosemid dan

Spironolactone. Minum obat dikatakan rutin.

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat anggota keluarga yang mempunyai keluhan yang sama dengan pasien

disangkal oleh pasien. Riwayat anggota keluarga yang menderita penyakit jantung,

hipertensi, diabetes mellitus atau penyakit ginjal pada keluarga pasien juga disangkal.

Riwayat Pribadi Dan Sosial

Pasien tidak pernah bekerja dan merupakan ibu rumah tangga dan mampu

melakukan aktivitas sehari–hari seperti makan, minum dan mandi. Pasien tidak memiliki

riwayat merokok. Pasien juga tidak mempunyai kebiasaan minum alkohol. Kebiasaan

minum kopi juga disangkal oleh pasien.

III. ANAMNESIS UMUM (17 Disember 2013 )

A. Keluhan Umum

Perasaan nyeri : Tidak ada

Rasa lelah : Ada

Berat badan : Normal

Panas badan : Tidak ada

Bengkak : Tidak ada

Ikterus : Tidak ada

Nafsu makan : Menurun

Rasa lemas : Ada

Rasa haus : Normal

Tidur : susah tidur

B. Keluhan di Kepala

Penglihatan di waktu siang : Normal

Penglihatan di waktu malam : Normal

Berkunang-kunang : Tidak ada

Sakit pada mata : Tidak ada

Pendengaran : Normal

Keseimbangan : Normal

Kotoran telinga : Tidak ada

Hidung darah : Tidak ada

ingus : Tidak ada

nyeri : Tidak ada

Lidah : Normal

Gigi : Normal

Gangguan bicara : Tidak ada

Gangguan menelan : Tidak ada

C. Keluhan Alat di Leher

Kaku kuduk : Tidak ada

Pembesaran/nyeri kel. Limpe : Tidak ada

Pembesaran/nyeri kel. Tiroid : Tidak ada

Pembengkakan Leher : Tidak ada

D. Keluhan Alat di Dada

Sesak nafas : Ada

Sesak nafas malam hari : Tidak ada

Sesak nafas kumat-kumatan : Ada

Ortopneu : Ada

Nyeri waktu nafas : Tidak ada

Nafas berbunyi : Ada

Nyeri daerah jantung : Tidak ada

Berdebar-debar : Ada

Nyeri retrostermal : Tidak ada

Batuk : Ada

Riak : Tidak ada

Hemoptoe : Tidak ada

E. Keluhan di Perut

Membesar : Tidak ada

Mengecil : Tidak ada

Pembengkakan : Tidak ada

Nyeri spontan : Tidak ada

Nyeri tekan : Tidak ada

Nyeri bila

Makan : Tidak ada

Berak : Tidak ada

Kencing : Tidak ada

Lapar : Tidak ada

Mual : Tidak ada

Muntah : Tidak ada

Obstipasi : Tidak ada

Melena : Tidak ada

Feses : berair : Tidak ada

warna : Kuning kecoklatan

Diare : darah : Tidak ada

lendir : Tidak ada

Air kencing Warna : Kuning

Frekuensi : 2-3 x sehari

Jumlah : ± 300 cc tiap buang air kecil

Nokturia : tidak ada

Inkontinensia alvi : tidak ada

Inkontinensia urine : tidak ada

F. Keluhan Tangan dan Kaki

Gerakan kaki terganggu : tidak ada

Nyeri spontan : tidak ada

Gangguan sendi : tidak ada

Nyeri tekan : tidak ada

Nyeri dalam : tidak ada

Kesemutan : Ada, pada kaki

Gerakan tangan terganggu : tidak ada

Luka-luka : tidak ada

Gangren : tidak ada

Lebih kurus : tidak ada

Oedema : tidak ada

Nekrosis : tidak ada

Kelainan kuku : tidak ada

Kelainan kulit : tidak ada

G. Keluhan Lain

Alat lokomotorik : tidak ada

Tulang : tidak ada

Otot : tidak ada

Kelenjar Limfe : tidak ada

Kelenjar Hipertiroid : tidak ada

Kelenjar Hipotiroid : tidak ada

Kelenjar Endokrin : tidak ada

Lain-lain : tidak ada

IV. ANAMNESIS KHUSUS

Makanan : Kualitas : Cukup

Kuantitas : 2 piring, teratur

Intoksikasi : : Tidak ada

Merokok : : Tidak ada

Alkohol : : Tidak ada

Obat – obatan : : Ada (Furosemide dan spironolactone)

Riwayat Keluarga : Tidak ada

Penyakit menular : Tidak ada

Penyakit keturunan : Tidak ada

Penyakit berhubungan dengan : Tidak ada

pekerjaan

V. PEMERIKSAAN UMUM

A. Kesan Umum

Kesan sakitnya : sedang Kesadaran : E4V5M6

Keadaan gizi : baik Anemia : tidak ada

Suhu badan : 36.5 oC Ikterus : tidak ada

Tidur dengan : 3 bantal Sianosis : tidak ada

Tidur miring kiri : bisa Edema : tidak ada

Tidur miring kanan : bisa Keadaan kulit : normal

Otot : normal Afoni : tidak ada

Tenang : ada Afasia : tidak ada

Tidak tenang : tidak ada Anartria : tidak ada

Kejang : tidak ada Tremor : tidak ada

B. Keadaan Peredaran Darah

Tekanan : 110/80 mmHg P. Different : tidak ada

Nadi : 92 x/menit P. Paradok : tidak ada

Isi : cukup P. Magnus : tidak ada

Gelombang : teratur P. Parvus : tidak ada

Irama nadi : tidak teratur P. Alternan : tidak ada

Kelainan pada arteri di lengan : tidak ada

Kelainan nadi arteri femoralis : tidak ada

Kelainan arteri abdominalis : tidak ada

C. Keadaan Kulit

Penyakit kulit : tidak ada Petekie : tidak ada

Luka-luka : tidak ada Hematom : tidak ada

Pigmentasi : tidak ada Oedem : tidak ada

Anemia : tidak ada Dehidrasi : tidak ada

Ikterus : tidak ada Elastisitas kulit : normal

Dermografi : tidak ada Turgor : normal

D. Pernafasan

Tipe : torako abdominal Kelainan pernafasan

Frekuensi : 28x/menit Oligpnoe : tidak ada

Teratur : ada Polipnoe : tidak ada

Tidak teratur : tidak ada Ortopnoe : ada

Ekspirasi : normal Dispnoe : ada

Inspirasi : normal Nafas cuping

Stridor : tidak ada Hidung : tidak ada

Pernafasan Berbunyi : ada

VI. PEMERIKSAAN KHUSUS

A. Kepala

Tenggorokan Mata

Bentuk : normal Letak : normal

Nyeri tekan : tidak ada Pergerakan : N/N

Lain-lain : tidak ada Anemia : -/-

Muka Sianosis : -/-

Otot : normal Ikterus : -/-

Kel. Kulit : tidak ada Reflek cahaya : +/+

Tumor : tidak ada Pupil : isokor

Oedem : tidak ada Kornea : N/N

Kakheksia : tidak ada Konvergensi : +/+

Kel. Parotis : normal Konjungtiva : N/N

Hidung Kel. Lakrimalis : N/N

Ingus : tidak ada Tek. Intraokuler :N/N

Meatus : normal

Saddle nose : tidak ada

Lidah Telinga

Besar : normal Cairan : -/-

Bentuk : normal Pendengaran : N/N

Papil : normal Procesus mastoideus : N/N

Frenulum : normal

Pergerakan : normal Faring

Permukaan : normal Mukosa : normal

Bibir : normal Tonsil : T1/T1

Gigi & gusi : normal Dinding : normal

Uvula : normal

B. Leher

Inspeksi

Laring :

Lokalisasi : normal Pem.kel.Limpe : tidak ada

Besarnya : normal Bendungan vena: ada

Gerakan saat menelan : normal Denyutan : normal

Palpasi

JVP : PR + 3 cmH2O

Kaku kuduk : tidak ada Tulang : normal

Tumor : tidak ada Laring : normal

Kel. Tiroid : normal

C. Ketiak

Kulit Ketiak : Normal

Tumor : Tidak ada

Pembengkakan kelenjar : Tidak ada

D. Thorak Depan

Inspeksi

Fossa supraklavikula kanan : normal Klavikula : N/N

kiri : normal Sternum : normal

Lengkung sudut epigastrium : < 90o Kulit : N/N

Simetri thorak : simetris Spider nevi: tidak ada

Pergerakan waktu bernafas : N/N Mamma : N/N

Pembuluh darah kulit : N/N

Denyutan ictus cordis : tidak tampak ictus cordis

Palpasi

Pergerakan nafas : simetris Iktus cordis : tidak teraba

Vokal fremitus : N/N Lokalisasi : -

Kulit : normal Kuat denyutan : -

Otot : normal Luasnya : -

Tulang : normal Irama :-

Thrill : tidak ada

Perkusi

Paru : Jantung :

Batas bawah kanan : ICS VI Batas kanan: PSL Kanan

Batas bawah kiri : ICS V Batas kiri : MCL sinistra ICS V lateral + 1

cm

Pergerakan : N/N Batas atas : ICS II sinistra

Perbandingan perkusi: sonor/sonor Batas bawah: ICS V

Auskultasi

Paru Jantung

Suara nafas : vesikuler +/+ Bunyi jantung : S1 S2 Tunggal reg

Suara nafas tambahan : Murmur : ada

Rhonki : -/- Punktum maksimum : Apex,

ICS II PSL S

Bronkofoni : -/- Kual/kuantitas : Rumbling dan

blowing

Wheezing : -/- Derajat : III/VI

Penyebaran

: -

E. Thorak Belakang

Inspeksi Palpasi

Bentuk : Simetris Nyeri tekan : -/-

Pergerakan : Simetris Vokal Fremitus : N/N

Tulang : N/N Tulang : N/N

Otot : N/N Otot : N/N

Kulit : N/N Kulit : N/N

Perkusi Auskultasi

Batas bawah kanan : Th XI Suara pernafasan : ves/ves

Peranjakan : 1 jari Suara tambahan : tidak ada

Batas bawah kiri : Th IX Bronkoponi : tidak ada

F. Abdomen

Inspeksi

Bentuk : Normal Epigastrium :

Kulit : Normal Denyutan : ada (murmur -)

Otot : Normal Pusar : normal

Pergerakan waktu : normal Pembuluh darah : normal

napas

Auskultasi

Suara usus : normal

Suara aliran dalam pembuluh darah : tidak ada

Palpasi

Dinding perut : normal Hati teraba : tidak teraba

Denyutan epigastrium : ada - konsistensi : -

Nyeri : tidak ada - permukaan : -

Kandung empedu : tidak teraba - tepi : -

Ginjal : tidak teraba - nyeri tekan : -

Lien : tidak teraba - acites : tidak ada

Perkusi

Shifting dullness : tidak ada

G. Regio Inguinal dan Genetalia

Lipatan paha : tidak diperiksa

Genetalia : tidak diperiksa

Sakrum : tidak diperiksa

Rektum : tidak diperiksa

H. Kaki dan Tangan

Kulit : normal Sendi-sendi : normal

Otot : normal Pembuluh darah arteri : normal

Tulang : normal Jari dan telapak tangan : normal

Nyeri tekan : ada Eritema Palmaris : tidak ada

Nyeri spontan : tidak ada Jari tabuh : tidak ada

Oedem : tidak ada Kuku sendok : tidak ada

Tenaga : normal Tremor : tidak ada

I. Saraf

Reflek

Knee : ++/++

Achiles : ++/++

Dinding Abdomen : +

Bisep : ++/++

Reflek Patologis : -/-

Perasaan di tangan : N/N

Perasaan di kaki : N/N

Tes Romberg : tidak dilakukan

Cara berjalan : tidak dilakukan

Ataksia : tidak bisa dievaluasi

Tes sensibilitas : normal

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Darah Lengkap

(5/12/2013)

Pemeriksaan Analisis Gas Darah

(5/12/2013)

Pemeriksaan Hasil Satuan Normal Remarks

WBC 5,55 103µL 4,10-11,00

% NEUT 74,80 % 47,00-80,00

% LYMPH 15,50 % 13,00-40,00

% MONO 8,40 % 2,00-11,00

% EOS 3,50 % 0,00-5,00

% BASO 1,00 % 0,00-2,00

#NEUT 4,45 103µL 2,50-7,50

#LYMPH 1,56 103µL 1,00-4,00

#MONO 0,58 103µL 0,10-1,20

#EOS 0,20 103µL 0,00-0,50

#BASO 0,04 103µL 0,00-0,10

RBC 3,24 106µL 4,50 – 5,90 Rendah

Hemoglobin 10,90 g/dL 13,50-17,50 Rendah

Hematokrit 32,50 % 41,00-53,00 Rendah

Platelet 190,00 103µL 150,00-440,00

MCV 95,50 fL 80,00-100,00

MCH 30,60 Pg 26,00-34,00

MCHC 33,50 g/dL 31,00-36,00

RDW 18,00 % 11,60-14,80 Tinggi

MPV 7,50 fL 6,80-10,00

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Remarks

Ph 7,38 - 7,35-7,45

pCO2 37,00 mmHg 35,00-45,00

pO2 120,00 mmHg 80,00-100,00 Tinggi

HCO3- 24,55 mmol/L 22,00-26,00

TCO2 27,10 mmol/L 24,00-30,00

BE(B) 1,30 mmol/L -2 – 2

SO2c 97,00 % 95%-100%

Natrium 140,00 mmol/L 136,00-145,00

Kalium 4,00 mmol/L 3,5-5,10

Pemeriksaan Kimia Darah

(7/12/2013)

c. EKG 4/12/2013

Elektrokardiografi

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Remarks

SGOT 18,56 U/L 11-33

SGPT 20,50 U/L 11-50

BUN 11,55 mg/dL 8-23

Creatinin 1,37 mg/dL 0,70-1,20 Tinggi

Glukosa darah

sewaktu

130,00 mg/dL 70,00-140,00

-

-

- Irama : Sinus

- Heart rate : 108 x/menit, regular

- Axis : LBBB

- Gelombang P : normal

- Interval P-R : normal

- QRS Complex : 0 ; 12 dtk, RSR’ di V5-V6, 1, aVL, Wide S di V1

- ST segmen : Normal

- Gelombang T : Normal

Kesimpulan à Sinus Tachycardi

Complete LBBB

E. TORAKS PA

Cor : Cor membesar apex rounded, pinggang jantung ramping, aorta tidak

dilatasi

Pulmo : Tak tampak infiltrat / nodul. Cephalisasi (+)

Sinus : sinus kiri lancip, sinus kanan tidak tervisualisasi dan kedua diafragma

baik

Tulang-tulang rongga dada yang tampak intak

Kesan : Cardiomegali dengan tanda-tanda bendungan paru

VIII. RESUME

Anamnesis

Pasien datang sadar ke RSUP Sanglah mengeluh sesak nafas. Sesak nafas ini

dirasakan sejak 5 hari sebelum MRS. Pasien juga batuk-batuk tetapi tidak begitu

sering . Sesak itu membuat pasien susah berakitivitas . Sesak nafas ini dirasakan

sepanjang hari dan memberat jika pasien tidur terlentang dan membaik jika pasien

duduk . Pasien tidur menggunakan 3 bantal untuk mengurangi sesaknya,

Pasien sempat MRS pada bulan Mac 2003 di RSUP Sanglah kerana mengalami sesak

juga sebelumnya ada riwayat jatuh . Pasien mengaku memperoleh obat-obatan

jantung seperti Furosemid dan Spironolactone. Minum obat dikatakan rutin.

Pemeriksaan fisik

Status present

Kesadaran : CM

Tekanan Darah : 110/80 mmHg

Nadi : 98 x/menit

Respirasi : 26 kali / menit

Suhu axila : 36,50 Celcius

BB : 60 kg

TB : 170 cm

BMI : 20.76 kg/m2

Status general

Mata : Anemis -/-, ikterus -/-, RP +/+ isokor

THT : Dalam batas normal

Leher : Pembesaran kelenjar (-), JVP PR ± 3 cmH2O

Thorax :

Cor: Inspeksi: Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis tidak teraba

Perkusi: Batas atas: ICS II

Batas bawah : setinggi ICS V

Batas kanan: PSL dekstra

Batas kiri: MCL sinistra ICS V lateral + 1 cm

Auskultasi : S1S2 tunggal, regular, murmur (+)

Pulmo Inspeksi : Simetris

Palpasi : Vokal fremitus N/N

Perkusi : Sonor/sonor

Auskultasi : Vesikular +/+, rhonki -/-, wheezing -/-

Abdomen :

Inspeksi : Distensi (-), pulsus epigastrium (-)

Auskultasi : BU (+) Normal

Palpasi: Nyeri tekan (-)

Hepar/lien tidak teraba

Perkusi: Timpani (+)

Ekstrimitas

Edema - - Hangat + +

- - + +

IX. ASSESMENT

ADHF Profil C ec Dilated Cardio Myopathy,

Complete LBBB,MR severe, AR mild , TR mild, PR mild

X. PENATALAKSANAAN

MRS

O2 4 liter/menit

IVFD NaCl 0,9% 8 tetes/menit

Dobutamin 10 mcg/kgBB/menit

Asetosal 1 x 80 g

Furosemid 3 x 20 mg/intravena

Spironolacton 25 g 1 - 0 - 0

XI. RENCANA DIAGNOSTIK

ECG setiap hari

XII. RENCANA MONITORING

Vital sign

Keluhan

Monitor balance cairan

XIII. PROGNOSIS

Dubius ad bonam