ADENOMIOSIS

Pembimbing :dr. Semuel, SPOG

Penyaji :Aria Pratama Hayanto (07120110062)

Fakultas Kedokteran Universitas Pelita HarapanKepaniteraan Klinik Ilmu Kandungan dan KebidananRumah Sakit Bhayangkara Tk. I, R.S SukantoPeriode : 20 September 2015 21 November 2015BAB IPENDAHULUAN

1.1 Latar BelakangAdenomiosis, dikenal pula dengan nama endometriosis interna, merupakan kelainan jinak uterus yang ditandai oleh adanya komponen epitel dan stroma jaringan endometrium fungsional di miometrium.1,2 Istilah adenomiosis diperkenalkan pertama kali oleh Frankl (1925) dua tahun sebelum istilah endometriosis diperkenalkan oleh Sampson (1927).2,3

Gambaran cystosarcoma adenoids uterinum (istilah awal adenomiosis) pertama kali dilaporkan oleh patolog Carl von Rokitansky (1860).2,3,4 Pada tahun 1896, von Recklinghausen melaporkan fenomena yang sama dengan istilah adenomyomata dan cystadenomata.2 Pada masa itu, patomekanisme adenomiosis dan endometriosis masih dianggap berbeda.3 Thomas Stephen Cullen (1908) menemukan tumor intramiometrial dengan epitel dan stroma endometrial terdistribusi di dalamnya. Tahun 1921 barulah disadari bahwa adenomiosis dan endometriosiskeduanya berasal dari jaringan endometriotik serupa.2,3

Tahun 1972, Bird et al. mengemukakan definisi adenomiosis sebagai invasi jinak jaringan endometrium ke dalam lapisan miometrium yang menyebabkan pembesaran uterus difus dengan gambaran mikroskopis kelenjar dan stroma endometrium ektopik non neoplastik dikelilingi oleh jaringan miometrium hipertrofik dan hiperplastik.2,3,4 Belakangan diketahui ada adenomiosis yang bermanifestasi sebagai lesi fokal terisolasi dalam miometrium.1

Pada awal tahun 1988, Honor et al. mempublikasikan kasus adenomiosis pada tiga wanita muda infertil yang menjalani pembedahan dengan diagnosis awal leiomioma uteri.4 Memang, telah lama dicurigai adenomiosis berperan sebagai salah satu penyebab subfertilitas bahkan infertilitas pada populasi wanita. Hanya saja diagnosis adenomiosis saat itu masih berdasarkan spesimen histerektomi sehingga sangat sulit mengevaluasi pengaruhnya terhadap fertilitas.4

Kini, pada wanita muda tanpa gejala sekalipun magnetic resonance imaging (MRI) memungkinkan identifikasi penebalan junctional zone (JZ), tautan antara endometrium dengan sisi dalam miometrium. JZ mengalami penebalan signifikan pada adenomiosis.4Transvaginal sonography(TVS) memungkinkan identifikasi adenomiosis itu sendiri.4,5,6 Kedua teknik noninvasif tersebut cukup akurat dalam mendiagnosis adenomiosis preoperatif.4

1.2 Tujuan PenulisanMengetahui lebih lanjut mengenai Adenomiosis

1.3 Masalah1.3.1 Definisi dan fisiologi dari Adenomiosis1.3.2 Etiologi, patogenesis, serta manifestasi klinis dari Adenomiosis1.3.3 Diagnosis, diagnosis banding, pengobatan, serta pencegahan dari Adenomiosis

1.4 Manfaat Penulisan1.4.1 Membuat penjelasan mengenai Adenomiosis sehingga dapat menjadi acuan manajemen penyakit1.4.2 Sebagai bahan pembelajaran mengenai Adenomiosis

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

2.1 DefinisiBird et al. (1972) mengemukakan definisi adenomiosis sebagai invasi jinak jaringan endometrium ke dalam lapisan miometrium yang menyebabkan pembesaran uterus difus dengan gambaran mikroskopis kelenjar dan stroma endometrium ektopik non neoplastik dikelilingi oleh jaringan miometrium hipertrofik dan hiperplastik.2,3,4 Definisi tersebut masih berlaku hingga sekarang dengan modifikasi. Adenomiosis adalah keberadaan kelenjar dan stroma endometrium pada sembarang lokasi di kedalaman miometrium. Isu kedalaman menjadi penting sebab batas JZ seringkali ireguler, dan adenomiosis harus dibedakan dengan invaginasi miometrium basalis minimal. Ada dua cara membedakannya, pertama apakah ada hipertrofi miometrial di sekitar fokus adenomiotik bila JZ tidak tampak. Kedua, jarak JZ dengan fokus adenomiotik tidak lebih dari 25% total ketebalan miometrium.2

Sathyanarayana (1991) membagi adenomiosis kedalam 3 kategori berdasarkan kedalaman lokasi lesi yaitu lesi terbatas pada lapisan basal, lapisan dalam dan lapisan permukaan.7

Gordts et al. (2008) mengusulkan sistem klasifikasi adenomiosis sederhana berdasarkan analisis MRI pada JZ uterus. Pertama, hiperplasia JZ sederhana, ketebalan JZ 8 mm tetapi 12 mm pada wanita berusia 35 tahun. Kedua, adenomiosis parsial atau difus, ketebalan JZ 12 mm, fokus miometrial berintensitas sinyal tinggi, dan melibatkan komponen di luar miometrium 50% wanita dengan adenomiosis

4. Gejala penekanan pada vesica urinaria & usus dari uterus bulky (jarang)

5. Komplikasi infertilitas, keguguran, hamil (jarang)

Perdarahan banyak berhubungan dengan kedalaman penetrasi dari kelenjar adenomiosis ke dalam miometrium dan densitas pada gambaran histologis dari kelenjar adenomiosis di dalam miometirum. Kedalaman adenomiosis dan hubungannya dengan perdarahan banyak menentukan pilihan strategi penatalaksanaannya. McCausland menunjukkan bahwa dari biopsi reseksi endometrium, kedalaman penetrasi adenomiosis ke dalam miometrium berhubungan dengan jumlah perdarahan banyak yang dilaporkan. Sehingga pada adenomiosis superfisial dilakukan reseksi atau ablasi endometrium. Sedangkan pada kasus adenomiosis yang lebih dalam atau dengan perdarahan banyak yang berlanjut, perlu dilakukan penatalaksanaan bedah konvensional yaitu histerektomi.2,11,12

2.8 Penatalaksanaan AdenomiosisStandar penatalaksanaan adenomiosis adalah histerektomi. Sungguhpun begitu, tantangan yang muncul saat ini adalah bagaimana meredakan gejala pada wanita dengan menggunakan terapi obat obatan konservatif, ataukah memilih terapi pembedahan untuk mempertahankan fungsi fertilitas, dan menjadi masalah juga bagaimana melakukan operasi pada wanita yang memiliki penyulit yang menyebabkan dirinya jadi tidak bisa menjalani operasi. Tidak ada terapi obat obatan yang dapat meredakan gejala adenomiosis, dan pasien tetap diedukasi untuk bisa hamil. Terapi pengobatan dengan menggunakan terapi hormonal supresif seperti penggunaan pil kontrasepsi jangka panjang, progestin dosis tinggi, dan AKDR yang mensejkresikan levonogestrel (LNG IUD), danazol dan agonis GnRH ternyata mampu menginduksi pengecilan jaringan adenomiosisnya. Pilihan pilihan terapi ini, termasuk juga terapi pembedahan akan didiskusikan lebih lanjut dalam tulisan ini.

Penggunaan Pil Kontrasepsi Oral dan ProgestinMeskipun belum ada studi acak ganda tersamar yang mencoba mengevaluasi penggunaan pil kontrasepsi oral pada pasien dengan adenomiosis dengan dismenorhea dan menorhagia, namun obat obatan tersaebuit dapat sedikit mengurangi keluhan. Peggunaan progestin dosis tinggi seperti misalnya pil oral norethindrone asetat jangka panjang atau medroxyprogesteron depo belum pernah diteliti sebagai terapi adenomiosis, namun begitu, peranan mereka sebagai terapi supresi hormon dapat sedikit banyak memicu regresi jaringan adenomiosis.

Levonergestrel AKDRSedian LNG AKDR (mirena) mensekresikan 20 ug levonorgesterel per harinya dan merupkan terapi yang efektif dalam penatalaksanaan adenomiosis. Penggunaan LNG AKDR berkaitan dengan proses desidualisasi endometrium untuk mengurangi perdarahan dan diperkirakan juga bekerja langsung pada deposit jaringan adenomiosis dengan mendown regulasikan reseptor estrogen. Hal ini pada kahirnya akan mengurangu ukuran fokusjaringan adenomiosis, memperbaiki kontraktilitas uterus sehingga dapat mengurangi jumlah kehilangan darah, mengurangi gejala dismenorhea dengan menurunkan produksi prostaglandin dalam endometrium dan juga menginduksi amenorhea. Penelitian telah menunjukkan bahwa penggunaan LNG AKDR berakibat pada perbaikan gejala menorhagia dan dismenorhea dan perubahan radiologis pada uterus yang mengalami adenomiosis. Namun begitu, tak satupun dari studi tersebut yang merupakan studi acak tersamar ganda, dan pasien dalam studi tersebut tidak di follow up sampai waktu dilepaskannya AKDR. Terapi dengan LNG AKDFR mungkin cukup bermanfaat pada wanita yang menginginkan memiliki keturunan pasca terapi.

Sheng dkk melakukan penelitian tentang manfaat LNG AKDR setelah m enggunaan selama 36 bulan pada 94 wabnita dengan dismenorhea sedang hingga berat yang diakibatkan oleh adenomiosis dengan menggunakan trans vaginal USG. Keluhan nyeri diukur dengan menggunakan Visual Analog Scale (VAS) dan ternyata hasilnya berkurang dari awalnya skornya adalah 77,9 menjadi 11,8 dimana 25% pasien melaporkan terjaid amenorhea. Volume uterus berkurang secara signifikan, dari 115,8 ml menjadi 94,5 ml, dan begitu juga dengan kadar Ca 125. Secara umum, tingkat kepuasan dan keberhasilan terapi ini adalah 72,5%.

Bragheto dkk melakukan penelitian pada 29 wanita dengan menorhagia yang diakibatkan adxenomiosis dan didiagnosis dengan MRI yang kemudian menjalani terapi dengan AKDR Minera selama 3 hingga 6 bulan. Setelah 6 bulan terapi, terjadi pengurangan yang signifikan sebesar 24,2% pada ketevbalan zona junctional, namun tidak dijumpai pengecilan ukuran uterus. 23 orang wanita tersebut menyatakan penurunan derajat nyeri yang mereka rasakan dan kesemua sampel menyatakan perdarahan yang mereka alami berkurang, 27% diantaranya menyatakan mengalami amenorhea.Fedele dkk melakukan pemeriksaan pada 25 orang wanita dengang keluhan menorhagia akibat adenomiosis yang didiagnosis dengan trans vaginal USG dan menjalani terapi dengan mengguankan AKDR Minera selama 1 tahun. Dilakukan follow up pada 23 wanita, dan hasilnya menunjukkan penurunan ukuran uterus dari 948 ml menjadi 914 ml, penurunan kejadian kehilangan darah, dan peningkatan yang bermakna pada kadar Hemoglobin, yaitu dari 10,1 menjadi 12,5, begitu juga pada serum ferritin, dari 27 menjadi 82. Pada follow up selama 1 tahun pertama semua sampe penelitian memperlihatkan penurunan kejadian perdarahan, dimana hanya 2 orang waniya yang mengalami amenorhea. Satu hal yang harus diperhatikan dari AKDR adalah ada 1 oprang sampel yang meminta agar AKDR nya dilepas karena justru mengalami perdarahan tak teratur yang terus menerus. Efek samping dari teknik ini meliputi perdarahan lucutan, nyeri kepala, nyeri payudara, jerawat dan penambahan berat badan.

DanazolDanazol, yang merupakan derivat androgen 19-nortestosterone yang memiliki efek seperti progestin, akan menginduksi inhibisi langsung enzim enzim di ovarium yang bertanggung jawab dalam hal produksi estrogen dan sekresi kelenjkar pituitari gonadotrofin. Pengalaman dengan penggunaan terapi sistemik pada pasien dengan adenomiosis masih sangat terbatas. Hal ini mungkin dikarenakan profil efek samping obat, yang meliputi penambahan berat badan, keram otot, pengecuilan ukuran payudara, akne, hisutisme, kulit berminyak penurunan kadar HDL, peningkatan enzim hati, hot flash, perubahan mood, depresi, dan perubahan suara. Setelah terapi sistemik dengan danazol, reseptoir estrigen akan berkurang, dan menyebabkan pengecilan ukuran uterus dan perbaikan gejala. Teknik baru dalam mengantarkan hormon tersebut telah memungkinkan danazol untuk digunakan dengan lebih luas dan lebih disukai dengan efek samping yang lebih minimal, yaitu dengan mmeberikan sedaan suntikan i.v dan AKDR. Igarashi meneliti 14 wanita yang menggunakan AKDR yang mengandung Danazol 300-400 mg. Pada wanita weanita tersebut, diagnosis adenomiosis ditegakkan secara radiologis dengan mengguinakan trans vaginal USG dan MRI, yang mana mereka semuamengaluhkan gejala dismenoirhea, menorhagia maupun infertilitas. 13 orang wanita tersebut menyatakan perbaikan dalam gejala dismenorhea sedangkan 12 di antaranya menyatakan penurunan kejadian prdarahan. Hanyha 2 pasien yang duikeluarkan dari penelitian. Konsentrasi danazol dalam serum masih tetap ada maskipun kadarenya sudah tidak terdeteksi lagi, dan tidak dijumpai efek samping sistemik. Pengukuran uterus tidak dilakukan pada penelitian ini. Setelah terapi AKDR danazol dihentika, 3 dari 4 wanita yang infertil tersebut jadi memiliki keturunan. Injeksi danazol via cervix juga berhasil dicoba. Takebayashi dkk menginjeksikan danazol 10 mg ke cervix 22 orang pasien per 2 minggu sekali selama 12 minggu. Pada studi tersebut dijumpai 60% angtka perbaikan dalam gejala sepeerti perdarahan, nyeri, dispareunia, dengan rata rata pengecilan ukuran uterus dari 334,6 cm2 menjadi 243,1 cm2. Tidak dijumpai efek samping dari penyuntikan hormon secara lokal ini.

Agonis GnRH Agonis GnRH akan berikatan dengan reseptornya yang berada di kelenjar pituitari, dan berakibat pada terjadinya down reguklasi aktivitas GnRH. Akibatnya adalah terjadinya keadaan meniopause secara medis yang masih reversibel. Terapi ini tidak efektif dalam bentuk sediaan opral, dan diberikan dalam bertuk sediaan injeksi intramuskular maupun subkutan, dapat juga diberikan sebagai nasal spray 2 kali sehari. Sediaan inibiasanya digunakan hanya untuk periode singkat 3-6 bulan karena efek samping yang mungkin timbul meliputi hot flashes dan penurunan densitas mineral tulang. Kasus yang pertama kali dilaporkan menggunakan sediaan ini pada pasien yang memang didiagnosis adenomiosis secara biopsi terjaid pada tahuun 1991. Hasilnya menunjukkan pengecilan ukuran uterus daro 440 cm2 menjadi 150 cm2, dan terjadi amenorhea, serta gejala dismenorhea yang mereda. Meski demikian, saat nantinya terapi dihentikan, gejala akan kembali muncuk dan ukuran uterus kembali menjadi 420 cm2. Senada dengan hakl tersebit, banyak penelkitian yang nenyatakan pengecilan ukuran uterus, amenorrhea serta berkurangnya rasa dismenorhea dengan menggunakan sediaan ini selama 3-6 bulan. Dalam penelitian lain malah dikatakan bahwa wanita yang telah mengalami infertiltas akibat adenomiosis, setelah diterapi dengan sediaan ini, dapat menjadi hamil 6 bulan kemudian.

Aromatase InhibitorEkspresi enzim aromatase inhibitor P450 telah banyak dijumpai pada implan jaringan endometriosis. Enzim ini mengkonversi androgen menjadi estrogen. Dalam berbagai laporan kasus dan studi penelitian, disebutkan bahwa pemberian aromatase inhibitor telah digunakan sebagai terapi pada endometriosis berat. Dan efeknya adalah rasa nyeri yang nmereda. Meski begitu, belum ada penelitian yang menguji peranannya untuk kasus adenomiosis

HisterektomiHisterektomi merupakan pilihan pengobnatan adeniomiosis yang juga bernilai diagnostik. Histerektomi dari vagina lebih disukai ketimbang histerektomi dari dinding abdomen, berkaitan dengan angka kematian yang lebih rendah serta kemungkinan pulih yang lebih cepat. Meski begitu, dalam suatu studi retrospektif yang melibatkan 1246 histerektomi vaginal, 14 diangtaranya ternyata mengalami cidera kandung kemih. Penleiti kemudian menyimpulkan bahwa alasan melaksanakan operasi masihlah belum jelas., namumn kemungkinan hal ini berkaitan dengan fakta bahwa sulit untuk mengidentifikasi septum supravagina dan bidang vesicovagina serta vesicocervix. Prosedur histerektomi laparoskopi memungkinkan untuk mendiseksi area operasi tanpa menimbulkan cedera. Jika dibandingakn dengan prosedur histerektomni dari vagina, maka angka kejadian cedera kandung kemih justru banyak berkurang, namun resiko terhadap kejadian perlukaan uterus justru meningkat. Prosedur ini juga lebih disukai ketimbang histerektomi vagianl karena rasa nyeri post op yang ditimbulkan sangat lebih minimal.

Ablasi Endometrium dan ReseksiAblasi endometrium telah lama digunakan sebagau terapi menorrhagia, termasuk juga pada wanita dengan endometriosis yang telah memiliki anak dan tidak ingin punya anak lagi. Tindakan ini idlakukan dengan menggunakan laser garnet yttrium, reseksi rollerball, ataupun teknik ablasi global.

Salah satu penelitian terbesar yang mencoba mengevaluasi keberhasilan teknik reseksi rollerball pada adenomioisis menunjukkan bahwa kedalaman fokus jaringan sangat berkaitan dengan keberhasilan reseksi. Mc Causland melakukan teknik reseksi roleerball dengan kedalaman jaringan mencapai 2-3 mm ke miometrium. Teknik ablasi yang lebih dalam lagi biasanya tidak pernah dilakukan karena bahaya perdarahan yang lebih besar akibat robeknya arteri yang berada di kedalaman 5 mm miometrium. Pada studi tersebut, untuk wanita yag kedalaman adeniomiosisnya kurang dari 2 mm, tindakan ini berhasil dan mereka meyatakan siklus haid yang kembali normal. Sementara untuk pasien yang kedalama adenomiosisnya lebih dari 2 mm, hasilnyatidak terlaliu baik dan masih membutuhkan histerektomi juga. Pada adenomiosis yang lebih dalam, kelenjar endometrium ektopik yang berada di dalam, dapat tetap bertahan meskipun sekitarnya terluka, dan bahkan dapat berproliferasi pada area dimana dilakukannya ablasi, sehingga mencetuskan perdarahan yang masif.

Ablasi endometrium global juga ternyata telah terbukti efektif pada wanita untuk megobati perdarahan haid yang terlalu banyak akibat adenomiosis. Namun pada suatu studi retrospectif yang melibatkan wanita yang didiagnosis adenomosis secara USG dan menjalani thermal ballon serta ablasi radiofrekuensi, ternyata terjadi peningkatan resiko kegagalan sebesar 15 kali lipat dan tetap membutuhkan histerektomi atau ablasi ulangan.

Embolisasi Arteri UterinaEfektivitas dari tejknik embolisasi arteri uterina (EAU) dalam hala tata laksana adenomiosis simptomatik masihlah kontroversil. Studi jangka panjang meniunjukkan angkan keberhasilan yang beragam, yang mungkin dikarenakan olegh beragamnya agen pengemboli yang digunakan serta dipengaruhi pula mioma uteri yang hadir bersamaan. Mioma cenderung memiliki pembuluh darah yang besar besar yang tentunya memerlukan embolisasi yang lkebih besar dengan agen pengemboli yang lebih besar pula, jika dibandinagkna dengan kasus adenomiosis saja. Oleh sebab itu, studi menunjukkan angka kegagalan teknik ini yang cukup tinggi pada pasien dengan penyerta mioma uteri. Namun untuk diagnbosis adenomiosis saja tanpa ada penyertt, tingkat keberhasilannya cukup tinggi. Kim, dkk mengadakan suatu penelitian retrospektif yang terbesar jumlah sampelnya melipuiti 54 wanita yang didiagnosis dengan adenoimiosis secara MRI tanpa ada mioma uteri dan semuanaya menjalani terapai EAU. 57 persen sampel menyebutkan berkurangnya jumlah darahj yang keluar serta rasa nyeri yang berkurang setelah 4,90 tahun kemusdian. Pada 4 orang pasien, angka kegagalan cukup tinggi dan 19 pasien mengalami relaps dalam 5 tahun berikutnya sehingga tetap memerlukan histerektomi juga. Angka rata rata relaps adalah 17,3 tahun. Secara umum tingkat kepuasan pasien dengan teknik ini adalah 70 persen.

Eksisi Jaringan Miometrium atau AdenomiomaEksisi dari fokus jaringan adenomiosis dapat dilakukan jika lokasi fokus jaringan dapat ditentukan dengan pasti. Tidak seperti miomectomy, tindakan ini agak lebih sulit dalam hal menentukan luasnya lesi, mengekspos lesi, mennetukan batas serta kedalama invasi jaringan. Dengan mempertimbangkan tantangan tersebut, mungkin saja dalam prosedur tersebut jaringan adenomiosisnya masih tertinggal dan dengan begitu, sebagian jaringan mungkin tidak akan tuntas dan dapat kambuh kembali. Oleh sebab iotu tingkat keberhasilan teknik ini masih dibawah 50%. Tambahan terapi dengan menggunakan agonis GnRH pada teknik ini selama 6 bulan setelah eksisi akan dapat menurunkan angka kekambuhan sebanyak 20% pada 2 tahun berikutnya.

Pada wanita yang ingin bisa hmail, eksisi dapat dilakukan jika miometrium tetap dipertahankan dan pembentukan jaringan parut yang ada tidak mempengaruhi permukaan tempat implantasi. Angka kejadian abortus spontan jadi lebih tinggi pada kelompok ini juka dibandingkan dengan masyafrakat umum. Hal ini kemungkinan besar dikarenakan oleh pembentukan jaringan parut yang akan mempengaruhi kemampuan uterus untuk mempertahankan isinya, Meski begitu, suatu studi memperlihatkan bahwa terapi konservatiof dengan eksisi adenomioma dengan ukuran 55 mm masih dapat menginduksi kehamilan pada 70% kasus dengan disertai berkurangnya gejala menorhagia dan dismenorhea.

Elektrokoagulasi MiometriumTeknik elektrokoagulasi miometrium dapat dilakukan dengan menggunakan jarum unipolar atau bipolar dengan memasukkan jarum ke ke miometrium yang terkena pada jaringan adenomiosis. Prosedur inisedikit kurang akurat dibandingkan dengan eksisi bedah karena konduksi elektrik pada jaringan abnormal tidak utuh, sehingga jaringan itu sendiri nantinya sedikit lebih sulit diablasi. Prosedur ini tidak direkomendasikan pada wanita yang masih ingin hamil karena dapat menurunkan kekuatan otot miometrium karena digantikan dengan fokus adenomiosis dengan jaringanparut, dan oleh karena itu dapat meningkatkan resiko ruptur uteri. Prosedur ini dapat dilakukan bersamaan dengan ablasi endometrium atau reseksi atau bersamaan dengan terapi hormonal. Review dari literatur mengungkapkan bahwa angka perbaikan gejala dari suatu penelitian mencapai 55% hingga 70% dan hasil yang lebih baik lagi dijumpai pada pasien yang menjalani reseksi endomterial secara bersamaan dengan prosedur ini.

Reduksi MiometriumReduksi miometrium untuk menatalaksana adenomiosis yang difus telah dilakukan pada berbagai jumlah kasus. Jaringan yang cukup luas dari miometrium dibuang dengan teknik laparoskopi atau dengan laparotomi. Insisi klasik dapat dilakukan dengan diseksi dari uterus secara longitudinal dengan potongan midline, denga reseksi di bagian anterior dan posteruior dari miometrium. Sauatu pendekatan baru adalah dengan menggunakan potongan transversal berbentuk huruf H yang memungkinakna pembuangan jarinagnd alam jumlah yang cukuop besar dengan area operasi yang luas. Dalam suatu studi, dibandingkan bentuk potongan insisi H dengan insisi klasik midline, dimana perbaikan gejala ternyata lebih jelas terutama pada insisi H, dan 2 wnaita dengan insisi tersebut dapat hamil secara spontan. Sementara untuk insisi klasik beklum ditemukan keberhasilan kehamilan. Secara umum, reduksi miometrium berakibat pada kemungkinan hamil yang lebih rendah karena berkurangnya kapasitas uterus dan mengganggu fertilitas. Tanpa memperhitungkan jenis tipe insisinya, demarensi jaringana denomiosis memang tetap sulit untuk dilakukan sehingga sebagian jaringan dapat tertinggal dan menyebabkan kekambuhan.

Pembedahan Ultrasound dengan Guide MRITeknik pembedahan ultrasound dengan guide MRI adalah suatu teknik noninvasif dengan balsai jarinagn lunak ternyata berhasil mengurangi gejala dan meringankan penyakit adenomiosis ini. Pada tahun 2004, prosedur ini telah disetujui oleh US Food and Drugs Administration dalam hal pengobatan mioma. Ultrasound yang berurutan sengaa difokuskan pada jaringan untuk melokalisasi jaringan yg lebih hangat, menyebabkan terjadinya koagulasi thermal dan nekrosis pada area yang difokuskan tersebut. Pembedahan ultraosund dengan menggunakan fokus tinggi dapat dilakukan sendirian, meskipun begitu, ketidakakuratan mengidentifiksi daerah lesi berakibat pada hasil yang sanagt beragam dan tentunya agak sedikit membahayakan kedaan umum pasien karena gelombang ultrasound akan menyebar secara difus. Pembedahan ultrasound dengan guide MRI cukup membantuk untuk mengatasi permasalahan ini karena posisi anatomis yang benar benar detail dapat tergambar dengan MRI resolusi tinggi. Prosedur ini telah berhasuil dilakukan pada kasus mioma uteri dengan angka perbaikan gejala klinis mencapai 75% pada 108 pasien. Review dari berbagai literatur mengungkapkan angka komplikasi yang kecil pada populasi dengan angka sebesar 5% resiko luka bakar, 0,9% resiko mengalami mual muntah pasca operasi sehingga membutuhkan rawat inap, dan dilaporkan kasus kelumpuhan nervus sciaticus akibat absorpsi energi oleh tulang dan berimbas pada saraf. Hanya ada 1 laporan kasus terjadi luka bakar berat yang membutuihkan rawat inap. Prosedur non invasif ini mulai banyak digunakan sebgaia alternatif terapi bagi pasien dengan adenomiosis. Terapi jaringan adenomiosis yang luas mungkin sedikit lebih sulit dibandingkan dengan jaringan yang lebih kecil, dengan pengurangan resiko perdarahan, diikuti dengan kehamilan tanpa komplikasi dan persalinan.

BAB IIIPENUTUP

3.1 KesimpulanDari literatur diketahui bahwa prevalensi adenomiosis berkisar antara 5% hingga 70% wanita yang simptomatik, dengan rata rata angkanya adalah 20-30 pada temuan histerektomi. Angka prevalensi yang tinggi ini mungkin dikarenakan oleh klasifikasi diagnostik yang sangat beragam, dan juga oleh karena junmlah sampel jaringan yang diperiksa untuk diagnosis. Diagnosis konfirmasi dapast dilakukan hanya dengan menggunakan pemeriksaan hitologik dari jaringan uterus. Meski demikian, baik MRI dan USG telah terbukti akurat dalam menentukan keberadaan adenomiosisl; Telaah literatur mengungkapkan bahwa USG transvaginal memiliki sensitivitas 53% hingga 890% dengan spesivisitas mencapai 50% hingga 99%. Sedangkan MRI memiliki sensitivitas 88% hingga 93% dan spesifisitasnya 67% hingga 99%. Teknik imaging manapun memiliki tingkat akurasi yang rendah dalam mendiagnosis adenomiosis jika memang mioma uteri dijumpai, akan tetapi MRI telah terbukti lebih efektif dalam metode diagnosis jika berbarengan dengan mioma uteri. Meskipun pemeriksaan USG dan MRI telah lahir sebagai teknologi yang cukup baik dalam memberikan pencitraan, akan tgetapi masih dibutuhkan penelitian yang lebih lanjut untuk menguji efektivitas klinisnya dan perlu pertimbangan ekonomni juga.

Beberapa teori telah muncul untuk mencoba menjelaskan etiologi adenomiosis dan saat ini teori yang paling terkenal mengenai keadaan adenomiosis adalah bahwa keadaan ini diakibatkan oleh invaginasi dari endometrium basalis ke miometrium. Beberapa penelitian klinis menunjukkan bahwa terjadi peningkatan frekuensi adenomiosis pada wanita multipara yang mungkinndikarenakan oleh invasi alamiah dari sel trofoblas ke miometrium dan menyebabkan invaginasi dan migrasi dari komponen lamina basalis. Resiko lain yang meningkatkan kemungkinan ini adalah riwayat operasi pada uterus sebelumnya, dan hal ini mendukung teori invaginasi karena jaringan yang telah mengalami trauma akan melemahkan batas lamina tersebut.

Gejala paling utama dari adenomiosis adalah menorhagia dan dismenorhhea. Hal ini mungkin dikarenakan oleh disrupsi dari jalinan otot uterus karena adanya fokus jaringan adenomiosis yang menyebabkan dinergia dan ketidakmampuan dari uterus untuk berkontraksi secara norma. Penatalaksanaan keadaan ini biasanya sangat bergantung pada keinginan pasien apakah masih ingin hamil lagi atau tidak. Ada beragai terapi medikamentosa yang tersedia. Meski begitu, kebanyakan obat tersebut baru diteliti hanya untuk penggunaan jangka pendek saja. Efikasi dari penggunaan jangka panjang masihlah belum terbukti. Terapi medikamnetosa yang paling menjanjikan berdasarkan literatur adalah AKDR LNG karena kemampuan sediaan ini dalam menekan hormon sehingga meringankan gejala, dengan profil yang lebih rendah dalam hal efek samping dan tetap memungkinkan wanita untuk mempertahankan fertilitasnya, Sediaan AKDR LNG terlah terbukti menurunkan dan menghilangkan gejala dismenorhea dan menurunkan gejala menorhagia, meningkatkan hematokrit setelah hanya 3 bulan terapi. Pada wanita yang tidak lagi ingin memiliki anak, prosedur bedah yang tidak terlalu invasif seperti ablasi endometrium dan reseksi telah dibuktikan dapat meringankan gejala menorhhagia dengan rata rata angka kegagalan sebesar 20%. Angka kegagalan yang lebih tinggi dijumpai pada kasus dimana adenomiosis telah menginvasi lebih dari 2,5 mm lamina basalis. Terapi bedah konservatif lainnya seperti eksisi otot adenomiosis, reduksi dan elektrokoagulasi dapat dilakukan namun tidaklah seefektif histerektomi karena kesulitan dalam mengeksisi dan mengkoagulasi fokus jaringan secara utuh. Hasil akhir dari segala prosedur ini telah menunjukkan angka keberhasilan menjadi hamil yang cukup rendah akibat reduksi volume uterus dan jaringan parut, Teknik terbaru seperti operasi sonografi dengan guidance MRI dan ambolisasi arteri uterina masih membutuhkan studi lebih lanjut. Saat ini, histerektomi tetap menjadi standard terapi dalam tatalaksana adenomiosis.

1

DAFTAR PUSTAKA

1. Berek, JS. Berek & Novak's Gynecology 14th Ed. 2007. Pennsylvania : Lippincott Williams & Wilkins.2. Benagiano G and Brosens I. History of adenomyosis (Abstract). Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2006 Aug;20(4):449-63. Epub 2006 Mar 2.3. Campo S, Campo V, Benagiano G. Review Article Adenomyosis and Infertility. Obstetrics and Gynecology International Volume 2012, Article ID 786132.4. Chopra S, Lev-Toaff AS, Ors F, Bergin D. Adenomyosis:Common and Uncommon Manifestations on Sonography and Magnetic Resonance Imaging, J Ultrasound Med 2006; 25:617627.5. DeCherney AH and Nathan L. Current Obstetric & Gynaecologic Diagnosis & Treatment 9th Ed. 2003. New York : The McGraw-Hill Companies, Inc.6. Edmonds DK. Dewhursts Handbook of Obstetrics and Gynaecology 7th Ed. 2007. London : Blackwell Science, Ltd.7. Ferenczy A. Pathophysiology of adenomyosis. Human Reproduction Update 1998; 4: 312-322.8. Parazzini F et al. Risk factors for adenomyosis. Human Reproduction vol.12 no.6 pp.12751279, 1997.9. Pernol ML. Benson and Pernols Handbook of Obstetrics and Gynecology 10th Ed. 2001. New York : The McGraw-Hill Companies, Inc.10. Reuter, K. Adenomyosis Imaging, Online (cited on December 21st 2012). www.medscape.com. 11. Roservear SK. Handbook of Gynecology Management. 2002. London : Blackwell Science, Ltd.12. Shrestha A,Shrestha R,Sedhai LB,Pandit U. Adenomyosis at Hysterectomy: Prevalence, Patient Characteristics, Clinical Profile and Histopatholgical Findings.Kathmandu Univ Med J 2012;37(1):53-6.