Jakarta, 22 Juli 2010

Yth Bapak DR Singgih PraptanugrahaDinas Pendidikan Provinsi DKI Jakarta

Terima kasih atas tanggapan Sdr, dapat kami informasikan bentuk kerjasama PKBL (Program Kemitraan dan Bina Lingkungan) yang saudara bisa manfaatkan antara lain:

Program Kemitraan:

Pinjaman untuk modal kerja dan investasi guna peningkatan produksi dan penjualan

Pinjaman khusus untuk biaya kebutuhan dana pelaksanaan kegiatan usaha Mitra Bantuan jangka pendek dalam rangka memenuhi pesanan rekanan usaha Mitra Binaan

Perjanjian pinjaman tiga pihak (BUMN Pembina, Mitra Binaan , Rekanan usaha Mitra Binaan) dengan kondisi yang telah ditetapkan oleh BUMN Pembina.

Persyaratan mengikuti Program Kemitraan:

1. Telah menjalankan usahanya minimal satu tahun serta mempunyai potensi dan prospek untuk dikembangkan;

2. Memiliki kekayaan bersih maksimal Rp 200 juta (tidak termasuk tanah dan bangunan tempat usaha), atau memiliki omzet penjualan tahunan paling banyak Rp 1 miliar;

3. Warga Negara Indonesia (WNI);

4. Tidak sedang mendapat bantuan pembinaan dari BUMN dan instansi sejenis lain.5. Berbentuk badan hukum usaha perserorangan, badan usaha yang tidak berbadan hukum, atau badan usaha yang berbadan hukum termasuk koperasi.

Tata Cara Pemberian Pinjaman:

CMB (calon mitra binaan ) menyampaikan rencana penggunaan dana pinjaman kepada BUMN Pembina dengan data :

1) Nama dan alamat unit usaha

2) Nama dan alamat pemilik/pengurus

3) Bukti identitas diri pemilik/pengurus

4) Bidang usaha

5) Izin usaha atau surat keterangan dari pihak yang berwenang

6) Perkembangan kinerja usaha

a) arus kas

b) perhitungan pendapatan/beban

c) neraca dan data kug hasil usaha

d) rencana usaha & kebutuhan dana

Dan untuk proposal dapat dikirim ke :

PKBL Korporat

Jln. Medan Merdeka Timur 1 A

Gd. Utama Lt. 3 - Jakarta Pusat 10110

Atau melalui Unit Pemasaran III d/a PKBL UPMS III Jl. Kramat Raya No. 59 Jakarta.

Terima Kasih,

CONTACT PERTAMINA PSTN :500 000 (All cities in Indonesia)HP : 62-21-7917 3000SMS : 62-21-7111 3000Fax : 62-21-7972 177Email :pcc@pertamina.com vdyHIBAH & KREDIT LUNAK UNTUK USAHA KECIL ATAU KOPERASI

PROGRAM PKBL PT PERTAMINA (PERSERO) TBK

VISI, Menjadi lembaga pembinaan usaha kecil dan koperasi terkemuka yang dapat mengangkat citra pertamina di mata masyarakat Indonesia

MISI

1. Menjadikan usaha kecil dan koperasi mitra binaan pertamina sebagai unit usaha yang produktif, efisien, profitable dan dapat mendukung usaha dan mengangkat citra pertamina.

2. Menjadikan usaha kecil dan kopersai mitra binaan pertamina sebagai unit usaha penghasil produk berkualitas dan inovatif yang mampu bersaing di pasar lokal, regional dan global.

3. Menjadikan usaha kecil dan koperasi mitra binaan pertamina sebagai unit usaha yang mampu memenuhi permintaan dan kepuasan pelanggan secara dinamis dan berkelanjutan.

4. Menjadikan usaha kecil dan koperasi sebagai soko guru perkonomian nasional.

STRATEGI

1. Melakukan koordinasi dan sinkronisasi pembinaan usaha kecil dan koperasi dengan departemen keuangan, kantor menteri negara BUMN, kantor menteri negara koperasi dan usaha kecil / menengah, departemen perindustrian dan perdagangan departemen perindustrian dan perdagangan, departemen luar negeri, pemerintah daerah dan BUMN lain.

2. Melakukan kerjasama denga perguruan tinggi terkemuka, LSM terpilih / reputable dan lembaga profesional di setiap propinsi dalam perencanaan dan pelaksanaan pembinaan usaha kecil dan koperasi mitra binaan / calon mitra binaan pertamina.

3. Menjembatanu terciptanya aliansi strategis dengan prinsip saling menguntungkan dan berkelanjutan antara usaha kecil dan koperasi mitra binaan pertamina terseleksi dengan pabrikan, distributor, ekspotir dan asosiasi retailer dalam dan luar negeri.

4. Menjembatani tersiptanya aliansi strategis dengan perusahaan jasa distribusi / transportasi. Menjembatani terciptanya kerjasama teknis. Produksi dengan para pabrikan pengguna. Produksi dalam dan luar negeri. Mengikutsertakan usaha kecil dan koperasi. Mitra binaan pertamina terseleksi dalam berbagai pameran dagang dan industri di dalam dan luar negeri secara bertahap dan berkelanjutan

5. Fokus pada pembinaan usaha kecil dan koperasi di sekitar wilyah operasi pertamina dan mitra bisnis.

Nama PKBL Pertamina, PUKK Pertamina adalah lembaga Pembinaan Usaha Kecil dan Koperasi (PUKK) d ilingkungan Pertamina yang keberadaan dan kegiatannya merupakan penugasan Pemerintah untuk ikut memberdayakan Usaha Kecil dan Koperasi diprioritaskan yang berada disekitar wilayah operasi Pertamina dan Mitra Bisnis dalam mendukung kelancaran kegiatan operasi perusahaan

Upaya pemberdayaan Usaha Kecil dan Koperasi dimaksudkan untuk menjadikannya sebagai unit usaha yang tangguh dan mandiri, selain mendukung pertumbuhan ekonomi nasional juga diharapkan mampu bersaing di pasar lokal, nasional, regional dan global.

Program PUKK - PERTAMINASesuai dengan SK Menteri Keuangan RI No. 316/KMK.016/1994 tanggal 27 Juni 1994, BUMN termasuk PERTAMINA diwajibkan melakukan pembinaan terhadap usaha kecil dan Koperasi dalam rangka mendukung Pemerintah, yakni :

1. Mendorong kegiatan dan pertumbuhan ekonomi. 2. Menciptakan pemerataan pembangunan melalui perluasan lapangan kerja & kesempatan berusaha. 3. Mengembangkan potensi usaha kecl dan koperasi agar menjadi tangguh dan mandiri sehingga

menjadi pilar ekonomi nasional dan meningkatkan taraf hidup masyarakat. 4. Mendorong tumbuhnya kemitraan antara BUMN dengan usaha kecil dan koperasi.

TUJUAN PROGRAM PUKK - PERTAMINA1. Meningkatkan pendapatan masyarakat serta mengatasi ketimpangan ekonomi dan struktur sosial.

2. Meningkatkan kesejahteraan/kemakmuran rakyat yang makin merata, pertumbuhan yang cukup tinggi dan stabilitas yang mantap 3. Memperkokoh tata hubungan dan kerjasama saling menguntungkan antara PERTAMINA dengan badan usaha koperasi dan unit usaha kecil dan swasta.

SYARAT UKK PENERIMA BANTUAN 1. Telah melakukan kegiatan usaha minimal 2 tahun dan mempunyai prospek untuk dikembangkan

2. Memiliki kekayaan bersih paling banyak Rp. 200 juta (tidak termasuk tanah dan bangunan tempat usaha) atau memiliki hasil penjualan tahunan paling banyak Rp. 1 Milyar. Lebih diutamakan usaha kecil dan Koperasi Primer yang belum memiliki kemampuan akses perbankan atau tidak mempunyai jaminan yang cukup untuk memiliki kredit perbankan.

3. Milik Warga Negara Indonesia

4. Bersedia untuk penyertaan dana sebesar 25% dari kebutuhan dana pengembangan usaha

5. Bersedia menyerahkan agunan/jaminan atas pinjaman.

6. Belum pernah/ tidak sedang mendapat bantuan pembinaan dari BUMN & institusi sejenis yang lain.

TATA PEMEBERIAN BANTUAN >>>1. Surat Permohonan UKK disertai rencana pengembangan usahanya disampaikan kepada ketua pelaksana PUKK Unit Operasi PERTAMINA terdekat & Rencana pengembangan minimal berisi :

Keadaan Saat ini

Data Perusahaan (Badan Usaha/Koperasi/Perorangan) : nama, alamat, pimpinan/pemilik dan nomor telepon/faksimile.

Uraian Usaha : Tempat usaha, ijin usaha(bila ada), lama usaha dan jenis barang/jasa.

Organisasi : jumlah tenaga kerja, administrasi, hubungan dgn lembaga keuangan/perbankaN Produksi : prasarana/sarana jenis dan sumber bahan baku

Pemasaran : tempat/daerah, penjualan/omzet dan strategi/cara

Keuangan : laba/rugi (bulanan/tahunan), neraca dan cash flow.

Bantuan yang diharapkan dan rencana pengembalian pinjaman

Keadaan yang diharapkan setelah mendapat bantuan (Dibandingkan dengan keadaan saat ini)

Rekomendasi dari instansi terkait (bila perlu)

2. PERTAMINA melakukan sendiri evaluasi dan seleksi atas permohonan UKK/dibantu pihak lain.

3. UKK yang terpilih menyelesaikan administrasi bantuan dengan PERTAMINA dan menjadi UKK mitra binaan. Bantuan dalam bentuk pinjaman dituangkan dalam surat perjanjian/kontrak.

4. Pembinaan dan penyaluran bantuan dana secara langsung kepada UKK.

5. Tidak ada biaya administrasi untuk bantuan dana kepada UKK

BENTUK BANTUAN1. Pinjaman Jumlah pinjaman sebesar 75% dari jumlah kebutuhan dana

Jumlah pinjaman kepada masing-masing UKK mitra binaan maksimum Rp. 100 juta

2. Hibah Khusus untuk biaya pendidikan/pelatihan, pengkajian/penelitian, pemagangan, pemasaran dan promosi.

Besar dana hibah untuk masing-masing UKK mitra binaan maksimum 75% dari kebutuhan dana

KEWAJIBAN UKK 1. Melaksanakan kegiatan usaha sesuai dengan rencana yang disetujui

2. Mengelola dana dengan baik sesuai dengan rencana yang telah diajukan sebelumnya

3. Menyelenggarakan pencatatan/pembukuan dengan tertib

4. Membayar kembali pinjaman sesuai dengan perjanjian yang telah disepakati

5. Menyampaikan laporan perkembangan hasil usaha setiap 3 (tiga) bulan

PEMBINAAN UKK1. Pendidikan/Pelatihan, pengkajian/penelitian dan pemagangan untuk meningkatkan kemampuan kewirausahaan, manajemen dan keterampilan teknis produksi

2. Pinjaman modal kerja investasi dengan tingkat bunga sebesar 4% s/d 6% per tahun

3. Pemasaran dan promosi hasil produksi

Ajukan Surat Permohonan atau minta informasi UKK (telepon, email) kepada Ketua Pelaksana PUKK Unit Operasi PERTAMINA terdekat :1. Jawa Tengah, Cepu, Alamat Jl. Gajah Mada No. 1 Cepu, Telepon : (0296)425637/421181Email pukk_05cp@yahoo.com2. Jawa Barat, Cirebon, Patra Raya Klayan, Indramayu, Contact Person Eddy Saputra, Telepon : 0231-204620, No-Fax : 0231-204620, Email : luki_pukk_crb@yahoo.com 3. Pusat, Jl. Merdeka Timur No. 1A Jakarta Pusat, Contact Person Mien & Early, Telepon 021.3815173, 3815141, Email djanziwearly@pertamina.com dan early_pukk99@yahoo.com Salinan :BANTUAN HIBAH GRASSROOTS PEMERINTAH JEPANGJakarta, 5 Juli 2010

Kepada YTHBapak DR R Singgih Praptanugraha, SH, MBAKepala Kantor Dinas Pendidikan Menengah Jakarta Utara

Terima kasih emailnya.

Atas pertanyaan Bapak, pada dasarnya kami memberikan kesempatan seluas-luasnya kepada ide proyek yang manfaatnya menyentuh langsung masyarakat level Grassroots. Jika Program Pelatihan Usaha Ekonomi tersebut memang ditujukan untuk masyarakat Grassroots maka otomatis menjadi salah satu bidang target program bantuan hibah Grassroots Pemerintah Jepang. Namun perlu diingat bahwa kami sangat mengedepankan ide-ide proyek yang memiliki nilai sustainability dan manfaat jangka panjang. Akan sangat membantu jika Bapak memasukkan pula poin tersebut dalam pengajuan proposal.

Mengenai eligibilitas lembaga pemohon, hal tersebut sangat bergantung kepada status hukum dan status terdaftar lembaga itu sendiri. Bapak bisa mengakses ke http://www.id.emb-japan.go.jp/oda/id/projects/grassroot/odaprojects_grassroot_application.htm untuk persyaratan mengenai kelayakan organisasi.

Selanjutnya mengenai kordinasi pelaksanaan, hal tersebut kami serahkan sepenuhnya kepada lembaga pemohon. Kami hanya memberikan funding berdasarkan anggaran yang diajukan oleh lembaga pemohon dengan melampirkan dokumen penawaran harga, dll. Perlu kami sampaikan, bahwa kami juga mensyaratkan lembaga untuk melampirkan surat rekomendasi mengenai pelaksanaan proyek dari PEMDA setempat. Dalam hal ini, kantor Dinas Pendidikan mungkin dapat berperan dengan memberikan surat rekomendasinya.

Tidak ada deadline untuk pengajuan proposal, masing-masing lembaga pendidikan bisa mengajukan proposal kapan saja sepanjang tahun. Bapak bisa mendownload formulir-formulir dan daftar dokumen yang harus dilampirkan dengan mengakses link di atas.

Semoga informasi ini bermanfaat. Terima kasih.

Marisna YuliantiGrassroots and Human Security AssistanceEmbassy of Japan in IndonesiaJl. M.H. Thamrin No.24, Jakarta, IndonesiaTel: +62-21-3192-4308Fax: +62-21-315-7152Email: marisna@dj.mofa.go.jpINTISARI BANTUAN HIBAH GRASSROOTS KEAMANAN MANUSIA PEMERINTAH JEPANG MELALUI KEDUBES/KONJEN JEPANG Disarikan : Singgih Praptanugraha, Hp : 0811924600, Email : singgihpraptanugraha@yahoo.com, Juni 2010A. PENGANTAR

Pemerintah Jepang memberikan bantuan kepada negara berkembang sebagai upaya untuk mewujudkan pembangunan ekonomi dan sosial di masing-masing negara tersebut, diantaranya melalui Bantuan Hibah Grassroots BHG yang terdiri dari :

01. BHG Keamanan Manusia dengan ciri utamanya langsung dan cepat menjangkau penerima manfaat di tingkat Grassroots, dimulai pada tahun 1989.

02. BHG Hibah NGO Jepang, kerjasama dengan NGO Jepang untuk proyek pembangunan sosial dan ekonomi tingkat Grassroots, 03. BHG yang khusus menjalin kerjasama dengan NGO atau Pemerintah Daerah di negara-negara berkembang untuk proyek kerjasama di bidang pendidikan dan kebudayaan.

B. DANA HIBAH, maksimal 10 juta Yen (750-800 juta Rupiah, tergantung nilai kurs yang berlaku C. BATAS WAKTU PELAKSANAAN PROYEK, 1 tahun sejak tanggal penandatanganan kontrak D. PENERIMA BHG :

01. Lembaga Nirlaba yang bergerak di bidang pembangunan sosial dan ekonomi masyarakat Grassroots Misalnya NGO Lokal, Pemerintah Daerah, institusi pendidikan dan kesehatan. NGO international juga dapat menjadi penerima bantuan. Namun, yang menjadi prioritas adalah NGO lokal.)

02. Organisasi/lembaga, selain dari Pemerintah Daerah, harus memiliki badan hukum dan terdaftar di instansi terkait atau Departemen Hukum dan HAM Indonesia 03. Organisasi/lembaga harus memiliki pengalaman kerja lebih dari 2 tahun serta kapasitas mengelola proyek 04. Organisasi/lembaga harus bertanggungjawab atas keberlanjutan proyek setelah proyek selesai

Perhatian 1. Individu pribadi dan Lembaga profit tidak dapat menjadi penerima bantuan ini.

2. Organisasi/ lembaga, selain dari Pemerintah Daerah, wajib menyerahkan dokumen yang berkaitan dengan rencana proyek kepada DEPDAGRI jika dapat persetujuan dari Kedubes/Konjen Jepang dan mendapatkan surat persetujuan yang dikeluarkan oleh DEPDAGRI (Permendagri No. 38 Tahun 2008) dengan batas waktu sebelum penandatanganan kontrak bantuan hibah Grassroots.

3. Instansi Pemerintah Pusat/organisasi internasional tidak boleh mengajukan, kecuali dalam kondisi tertentu seperti bantuan untuk situasi darurat, dirasa memiliki tingkat manfaat yang tinggi, atau situasi dimana sulit untuk melaksanakan proyek jika tanpa keterlibatan instansi tersebut. E. ISI PROYEK 01. Sasaran proyeka. Proyek skala kecil namun memiliki manfaat yang besar untuk masyarakat Grassroots b. Proyek-proyek bantuan kemanusiaan c. Proyek-proyek yang mengedepankan pemenuhan Basic Human Needs (Kebutuhan Dasar Manusia) dan Human Security (Keamanan Manusia)* d. Proyek yang memiliki nilai manfaat jangka panjang walau masa implementasi telah selesai e. Proyek yang mengedepankan Human Security (Keamanan Manusia) yaitu, penanggulangan penyakit menular dan masalah lingkungan hidup yang menjadi isu antara beberapa negara, penanggulangan pengungsi atau orang terlantar di daerah konflik, aktivitas perlindungan manusia dari kekerasan, peningkatkan keahlian masyarakat dan perorangan dan sebagainya. 02. Jenis proyek tidak bisa didanai

a. Tidak jelas manfaatnya untuk masyarakat grassroot (penelitian di universitas/PT, capacity building untuk lembaga, untuk kegiatan bisnis/perdagangan atau pengadaan lapangan kerja) b. Tdak memiliki hubungan kuat dalam pengembangan sosial (kebudayaan, kesenian, olahraga) c. Tujuan politik, agama dan militer

03. Jenis kegiatan yang tidak dapat didanai

a. Operasional Lembaga (gaji staf, ATK, listrik, sewa kantor dan lain-lain) b. Pemeliharaan fasilitas dan peralatan barang/gedung yang dibiayai oleh grassroots fund c. Modal awal untuk UKM/microfinance/credit dan lain-lain d. Kepentingan pribadi atau modal seperti beasiswa, rumah, makanan, baju, mobil, barang habis pakai (kecuali untuk bantuan tanggap darurat atau kebutuhan kemanusiaan) e. Pembelian/sewa tanah f. Penelitian yang tidak jelas manfaatnya bagi masyarakat grassroots g. Cukai, pajak, VAT, izin, registrasi, dan sebagainya h. Pemasangan paralon/kabel listrik ke rumah pribadi (khusus proyek pengadaan air bersih/listrik) i. Administrasi di Bank (buka rekening, biaya pengiriman/transfer dana, biaya menutup rekening) F. PROSEDUR PELAKSANAAN

Pengajuan Proposal Proses Seleksi : KedubesKonjend Jepang (Survey/kunjungan ke lokasi proyek) Proses Seleksi dan Persetujuan dari Departemen Luar Negeri Jepang Penandatanganan Kontrak Hibah antara penerima dengan Kedbes/Konjen Jenderal Jepang Pengiriman dana kepada lembaga penerima bantuan Pelaksanaan proyek, Monitoring oleh Kedutaan Besar/onsulat Jenderal Jepang ke lokasi dan penyerahan laporan pertengahan (penggunaan dana dan kegiatan dari penerima bantuan) Proyek selesai, penyerahan laporan akhir (penggunaan dana dan kegiatan penerima bantuan) Pelaksanaan Audit oleh Badan Auditor Independen(Laporan Audit harus dikirim ke Kedutaan Besar Jepang atau Konsulat Jenderal Jepang) Pengembalian sisa dana ((Jika ada, agar dikembalikan kepada Kedbes/Konsulat Jenderal Jepang.) Follow-up proyek oleh Kedutaan Besar/Konsulat Jenderal Jepang setelah proyek selesai Penyerahan laporan follow-up proyek oleh lembaga penerima bantuan Follow-up oleh Kedutaan Besar/Konsulat Jenderal Jepang, saat 2 tahun setelah proyek selesai

G. CARA PENGAJUAN :

01. Cermati persyaratan kelayakan organisasi diatas dan Tata Cara Pengajuan.

02. Jika telah memenuhi persyaratan tersebut, dapat mulai menyusun dokumen-dokumen dibawah ini dalam Bahasa Indonesia (atau Bahasa Inggris jika memang dirasa perlu). 03. Kirimkan semua dokumen tersebut via E-mail atau Pos ke kantor Kedutaan Besar Jepang atau Konsulat Jenderal Jepang (bagian Grassroots) terdekat. 04. Dokumen untuk pengajuan proposal

a. Formulir Aplikasi dan Profil Lembaga, terlampir

b. Rincian Anggaran Proyek, terlampir

c. Jadwal Pelaksanaan, terlampir

d. Neraca, terlampir.

H. LAIN-LAIN :

01. Waspada terhadap oknum berkedok Pemerintah Jepang

02. Apabila kurang jelas, agar menanyakan informasi tentang bantuan tersebut untuk menghubungi Kedutaan Besar Jepang atau Konsulat Jenderal Jepang secara LANGSUNG tanpa melalui agen maupun instansi perantara lainnya.03. Untuk informasi lebih lanjut dapat menghubungi : Kedutaan Besar Jepang di Indonesia, Bagian Grassroots Jl. M.H. Thamrin NO.24, Jakarta Pusat 10350 Tel : 021-31924308 Fax : 021-3157152, E-mail : grassroots@dj.mofa.go.jp

Konsulat Jenderal Jepang di Medan, Bagian Grassroots Wisma BII 5th Floor Jl. P. Diponegoro No.18, Medan 20152 Tel : 061-4575193 Fax : 061-4574560 , E-mail : konjen@indosat.net.id Konsulat Jenderal Jepang di Surabaya, Bagian Grassroots Jl. Sumatera No.93, Surabaya 60281 Tel : 031-5030008, Fax : 031-5030037, E-mail : konjenjp@iindosat.net.id

Konsulat Jenderal Jepang di Denpasar, Bagian Grassroots Jl. Raya Puputan No.170, Renon, Denpasar 80235 Tel : 0361-227628, Fax : 0361-265066, E-mail : denpasar@go.jp

Lampiran :

FORMULIR APLIKASI UNTUK BANTUAN HIBAH UNTUK PROYEK GRASSROOTS

NOKOMPONENURAIAN

01Nama Proyek

02Nama Lembaga Pemohon

03Perkiraan Total AnggaranRp $ (US)

04Anggaran dimohonkan ke Pemerintah Jepang Rp $ (US)

05Ringkasan ProyekUraikan dalam bentuk 2 - 3 kalimat

a. Lokasi Proyek

b. Kondisi saat ini/Masalah

c. Kegiatan Utama Proyek

d. Hasil yang diharapkan

e. Perkiraan jumlah kelom pok target/jumlah dari masyarakat penerima manfaat dari proyek iniKelompok target :

f. Langsung :

g. Tidak Langsung :

Agar ditulis berdasarkan fakta dan data.NOKOMPONENURAIAN FAKTA DAN DATA

01Lokasi Proyek

a. Desa/Kelurahan

b. Kecamatan

c. Kabupaten/Kota

d. Provinsi

02Jarak dari Kota Besar terdekat

a. Jarak (Km)

b. TranportasiPengertian dari transport adalah sarana yang digunakan untuk mencapai lokasi proyek dan waktu adalah lama perjalanan. ( tulis seperti contoh di bawah ini.)

Nama TempatTransportWaktu

Medan - ParapatBisjam

Parapat - Bukit CahayaFerryjam

Bukit Cahaya - Kota MayaAngkotjam

Kota Maya Kec Empat MataOjek30 min

Empat Mata Desa Padang DuaJalan kaki1jam

NOKOMPONENURAIAN

03Fakta tentang Lokasi Proyek

a. Jumlah Penduduk

b. Sumber utama pendapatan penduduk

c. Latar Belakang masyarakat

d. Lain-lain, misalnya adat istiadat dsb

04Masalah masalah yang dihadapi oleh mayarakat target dari proyek

a. Masalh

b. Akar penyebabbnya di dalam masyarakat

05Latar belakang memerlukan dana bantuanGambarkan tentang Swadaya masyarakat, keterbatasan dana dari Pemerintah Daerah atau Donor lain, dll.

1. Tujuan Utama Proyek (contoh: pemberdayaan petani, penguatan keterampilan guru, peningkatan kesadaraan hak demokrasi, pencegahan penyakit menular, dll.)2. Rincian semua kegiatan proyek (yaitu, kegiatan apa saja yang akan dilaksanakan oleh proyek? Contohnya: Sosialisasi dengan masyarakat desa tentang proyek Pembangunan Kanal Irigasi sepanjang 2.4km, Pelatihan keterampilan untuk 300 penjaga hutan di kawasan hutan lindung, Pencetakan 20,000 poster untuk peningkatan kesadaran mengenai pemilu)3. Tugas pihak pihak dalam pengelolaan proyek4. Tolong jelaskan pembagian tugas pihak pihak dan staff lembaga yang ditunjuk untuk melaksanakan proyek.ini dalam bentuk bagan (chart).5. Jangka waktu proyek ______________ Bulan ____________Hari6. Jadwal pelaksanaan proyekIsi format jadwal pelaksanaan proyek. (Formril Jadwal Pelaksanaan)

1. Dampak yang diharapkan dari proyekJelaskan hubungan antara kegiatan-kegiatan yang dilakukan dengan prinsip atau tujuan utama dari proyek. Bagaimana tujuan utama dari proyek ini dapat tercapai melalui kegiatan kegiatan yang dilakukan?

2. Jumlah orang yang akan menerima manfaat oleh proyek dan jenis manfaat (e.g. petani, nelayan, anak-anak, pasien rumah sakit, murid dll) Jenis penerima manfaat

Langsung

:

Tidak Langsung

:

3Tugas dari pihak pihak setelah proyek selesai

Jelaskan SIAPA yang akan mengelola hasil yang didapat dari proyek dan BAGAIMANA cara mengelolanya dalam waktu jangka panjang setelah proyek selesai.

Contoh : Setelah proyek selesai, organisasi penyelenggara akan bertanggung jawab terhadap perawatan fasilitas yang dibangun dengan membuat Tim Khusus terdiri dari 5 orang anggota. (Cantumkan juga nama anggota tim tersebut)

4. Untuk proyek-proyek dengan kondisi seperti dibawah ini* Organisasi penyelenggara dan penerima manfaat berbeda; * Masyarakat penerima mafaat dari proyek berencana untuk berpartisipasi dalam pelaksanaan proyek dilapangan;Penyelenggara tetap memiliki kewajiban untuk melaksanakan/menjaga keamanan dari hasil proyek terhadap Kedutaan Besar/ Konsulat Jenderal Jepang meskipun ada/ tidak nya pemindahan hak milik dari penyelenggara kepada masyarakat penerima manfaat SETUJU / TIDAK SETUJU (lingkari Jawaban anda)Jika setuju, tolong jelaskan bagaimana bentuk pembagian tanggung jawab antara penyelenggara dengan masyarakat penerima manfaat. (misalnya: masyarakat akan mengeluarkan upah tenaga kerja, biaya konstruksi atau peralatan, dll)

1. Perkiraan jumlah anggaran total proyek

2. Perkiraan jumlah dana grassroots yang dimohonkan ke Pemerintah Jepang 3. Bila ada kerugian karena perubahan kurs, organisasi penyelenggara bersedia memenuhi kekurangan dana.

SETUJU / TIDAK SETUJU (lingkari Jawaban anda)4. Apakah lembaga anda mempunyai rencana untuk menerima bantuan dari lembaga lain untuk pelaksanaan proyek?

Ya

Nama lembaga

:

Tulis nama organisasi tersebut (seperti Pemerintah, LSM Lokal, LSM Internasional, Pemerintah Daerah, Perusahaan Swasta, dll):

Nama kontak

:

Telepon/Alamat kontak:

Tidak

5. Selain dana Grassroots dari Pemerintah Jepang, dana dari manalagi yang akan berkontribusi dalam mendanai pelaksanaan proyek?

Sumber DanaNamaJumlah Dana

Dari lembaga penyelenggara

Dari masyarakat penerima manfaat

Dari Pemerintah Daerah

Lain lain

(Contoh) Pemerintah Daerah Pem Kab PacitanRp. 20,000,000-

6. Rincian perkiraan anggaran dana Grassroots yang dimohonkan ke Pemerintah Jepang (Lampiran Rincian Anggaran Proyek)Lampirkan rincian dari barang/jasa yang anda bermaksud mengadakannya dengan menggunakan dana Grassroots dengan mengisi formulir Rincian Anggaran Proyek.

Catatan 1 :Semua proyek Grassroots harus diaudit oleh external Independent Auditor. Tolong kirimkan penawaran dari 3 perusahaan audit yang berkualitas.

Catatan 2 :Anda mungkin diminta untuk memasukkan Blue Print dari bangunan/konstruksi dan Akta Tanah jika proyek ini adalah proyek konstruksi.

Catatan 3 :Anda mungkin diminta untuk memasukkan surat penawaran untuk pengadaan barang atau jasa tertentu dari 3 perusahaan atau supplier yang berbeda.

Catatan 4 :Pemerintah Jepang mungkin akan meminta dokumen lain jika dirasa perlu.

Tempat, tanggal / bulan / tahun

Tanda tangan ketua lembaga

PROFIL LEMBAGA / ORGANIZATION PROFILE

Lembaga yang mengajukan proposal (pemohon) harus memiliki pengalaman kerja di bidang Grassroots/keamanan manusia lebih dari 2 tahun dan mempunyai kapasitas untuk mengelola proyek..

Lembaga nirlaba yang berbadan hukum seperti: a. Yayasan (Sesuai dengan undang undang nomor 16 tahun 2001 tentang Yayasan dan Undang Undang Nomor 28 tahun 2004 tentang Perubahan Undang Undang Yayasan, harus terdaftar di Departemen Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia)

b. Lembaga lain dengan status terdaftar pada salah satu departemen terkait di Negara Republik Indonesia, atau mepunyai perjanjian kerjasama (MOU) dengan departemen tersebut. c. Lembaga Swadaya Masyarakat (LSM) yang tidak berbadan hukum dan keberadaannya hanya diakui berdasarkan UU Nomor8 Tahun 1985 tentang Organisasi Kemasyarakatan tidak memenuhi persyaratan untuk menjadi penerima bantuan.1. Informasi Umum

Nama LembagaBahasa Indonesia :

Bahasa Inggris :

Alamat

TeleponFax

Website Email

Tanggal PendirianTempat Pendirian

Jenis Badan Hukum yang Pemerintah Daerah / Yayasan / Rumah Sakit / Sekolah / LSM Internasional / Lain Lain (Tolong tulis jenis organisasi

Jika organisasi pemohon bukan Pemerintah Daerah, tolong isi pertanyaan dibawah ini

Tanggal pendaftaran yang tertera pada Akta NotarisNomor pendaftaran yang tertera pada Akta Notaris

Dokumen yang dianggap sebagai dasar badan hukum organisasi Tulis nama lengkap dokumen yang menyatakan Lembaga pemohon memiliki badan hukum yang dikeluarkan oleh lembaga pemerintah terkait

Nama departemen / institusi pemerintah yang mengeluarkan dokumen pendaftaran/Izin/KeputusanTanggal Pendaftaran pada departemen / institusi pemerintah

Nomor pendaftaran/izin/keputusan dari departemen/institusi pemerintah

Visi/misi/tujuan Lembaga

Kegiatan utama Lembaga

Lampirkan fotokopi Akte Notaris

Lampirkan fotokopi Anggaran Dasar, Anggaran Rumah Tangga Lembaga

Lampirkan fotokopi Dokumen Pendaftaran ke Dep.Hukum dan Hak Asasi Manusia (Yayasan)

Lampirkan fotokopi Berita Acara RI yang dikeluarkan oleh DepHUMHAM (Yayasan)

Lampirkan fotokopi KeputusanIIzin/Terdaftar dari Institusi Pemerintah yang terkait (Bukan Yys)

2. Struktur Lembaga

Nama Ketua PembinaNama Ketua Pengurus

Nomor Induk Pegawai (Jika Pegawai Pemda)

Nama Staff Keuangan

Nomor Induk Pegawai (Jika Pegawai Pemda)Nama staff yang bertanggung jawab dalam pelaksanaan proyek

Nomor Induk Pegawai (Jika Pemda)

Jumlah Staff(yang digaji)Jumlah Staff (yang tidak digaji)

(Jika Pemda) Jumlah Penduduk / luas Wilayah Administrasi

(Jika Sekolah, Institusi Penelitian)

Jumlah Guru/Siswa/Murid/Peneliti

(Jika RS, atau Institusi Medis lain)Jumlah Dokter/Perawat/Tempat Tidur/Jenis penyakit

Tolong lampirkan Struktur Lembaga Tolong lampirkan Curriculum vitae dari Ketua Pengurus dan Penanggung Jawab Proyek

3. Keuangan Lembaga

Tolong lampirkan fotokopi Laporan Keuangan 2 tahun terakhir

Tolong lampirkan fotokopi Rencana Anggaran Tahun 2010

Tolong lampirkan fotokopi Neraca Organisasi 2 tahun terakhir

Tolong lampirkan fotokopi Laporan Audit selama 2 tahun terakhir (Jika di minta oleh pihak Kedutaan Besar Jepang atau Konsulat Jenderal Jepang)

4. Pengalaman Mengelola Proyek ( Tolong tulis pengalaman proyek yang pernah di kerjakan)

Tahun, BulanNama ProyekJumlah BiayaNama Lembaga DonorNama/telepon Orang yang Bertanggung Jawab pada Lembaga Donor

5. Staff yang bisa dihubungi ( tolong tulis data mengenai staff lembaga pemohon yang mengetahui proyek ini dengan baik dan dapat dihubungi oleh pihak Kedutaan Besar Jepang dan Konsulat Jenderal Jepang)

Nama

Jabatan

TeleponHP

FaxEmail

Lampiran :

RINCIAN ANGGARAN PROYEK

Nama Lembaga :..

Jangka Waktu :

(dalam Rupiah)

NOKEGIATANFREKUENSIHARGA

SATTOTALKONTRIBUSI

JUMLUNITEOJLBGPEMPEM

IKEGIATAN I

Sub Jumlah

iiKegiatan ii

Sub Jumlah

iiiKegiatan iii

Sub Jumlah

dst

Jumlah keseluruhan

Lampiran :

Jadwal pelaksanaan Proyek/Project Time Table

NoKegiatanBulan ke1Bulan ke1Bulan ke 3sd bln 12

1234123412341234

01

02

dst

Lampiran :

NERACA/BALANCE SHEET

Nama Lembaga :..

Jangka Waktu : (dalam Rupiah)

A. AKTIVA LANCAR

Kas

Bank

Piutang

IV. UTANG JANGKA PENDEK

JumlahRp

II. AKTIVA TETAP

V. UTANG JANGKA BERSIH

JumlahRp

III. AKTIVA LAINNYA

VI. KEKAYAAN BERSIH

JumlahRpRp

Tanggal :..

Ketua

Bendahara

--------------------------

---------------------------

Check List Lampiran

I. Kesimpulan Proyek

II. Latar Belakang Proyek

III. Rencana Implementasi Proyek

IV. Dampak yang diharapkan dari proyek dan Berkelanjutan Proyek

V. Rencana Anggaran Proyek

I ) Mengenai Organisasi

Fotokopy Akta Notaris

Fotokopy Anggaran Dasar

Fotokopy Anggaran Rumah Tangga

(Jika Yayasan) Fotokopy Dokumen registrasi ke Departmen Hukum dan Hak Asasi Manusia

(Jika Yayasan) Fotokopy Berita Acara Republik Indonesia

(Jika selain Yayasan) Fotokopy Dokumen registrasi ke Departmen/Instansi Pemerintahan

Profil Organisasi/Lembaga (gunakan format lampiran )

Struktur Organisasi

Curriculum Vitae/CV Director dan Staff Pertanggunjawab

Fotokopy Laporan Keuangan selama 2 tahun terahir

Fotokopy Neraca Keuangan Organisasi selama 2 tahun

terahir (Gunakan format lampiran)

Fotokopi NPWP (Nomor Pokok Wajib Pajak) Lembaga/Organisasi

Surat Keterangan Domisili

II) Mengenai Proyek

Surat Permohonan (dari Ketua organisasi ditunjukan kepada Kedutaan Besar Jepang atau Konsulat Jenderal Jepang)

Application Form (Gunakan Format dari Kedutaan Besar Jepang)

Anggaran Rincian Proyek (gunakan format lampiran )

Jadwal Pelaksanaan Proyek (gunakan format lampiran )

Struktur pembagian tugas dalam lembaga untuk implementasi proyek

Peta Lokasi Proyek

Foto-foto yang menjelaskan kondisi saat ini

Izin / Surat Rekomendasi untuk pelaksanaan proyek dari Pemda

III) Jika diminta oleh Pihak Kedutaan Besar Jepang atau Konsulat Jenderal Jepang, harap berikan dokumen berikut ini

Fotokopy Audit Keuangan Lembaga selama 2 tahun terakhir

Surat Penawaran dari 3 Kontraktor

Blue print/sketsa bangunan dan Akta Tanah (untuk proyek bangunan)

Lain

Attribute VB_Name = "ThisDocument"Attribute VB_Base = "1Normal.ThisDocument"Attribute VB_GlobalNameSpace = FalseAttribute VB_Creatable = FalseAttribute VB_PredeclaredId = TrueAttribute VB_Exposed = TrueAttribute VB_TemplateDerived = TrueAttribute VB_Customizable = True