BAHAN KULIAH

ABORTUS DAN KEHAMILAN EKTOPIK(Early Pregnancy Loss and Ectopic Pregnancy)

Harry Kurniawan Gondo

BAGIAN OBSTETRI GINEKOLOGIFAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVESITAS WIJAYA KUSUMA SURABAYA

1

Abortus dan Kehamilan Ektopik

Kehamilan abnormal dapat terjadi intrauterin ataupun ekstrauterin. Kehamilan ekstrauterin atau kehamilan ektopik terjadi apabila ovum yang terfertilisasi berimplantasi pada jaringan selain endometrium. Walaupun sebagian besar kehamilan ektopik berlokasi pada pars ampularis tuba falopii, kehamilan ektopik dapat juga terjadi di lokasi lainnya (tabel 1). Kehamilan intrauterin abnormal sering mengakibatkan abortus. Abnornalitas tersebut dapat berhubungan dengan banyak faktor. Baik pada kehamilan abnormal intrauterin maupun ekstrauterin, deteksi dini adalah kunci untuk diagnosis dan penanganan.

Tabel 1. Definisi Jenis Kehamilan Intrauterin Abrnormal dan Kehamilan EktopikKehamilan EkstrauterinKehamilan tuba Kehamilan yang terjadi di dalam tuba falopii – paling

sering berlokasi pada pars ampularis tuba falopiiKehamilan interstitial Kehamilan yang berimplantasi di dalam pars

interstitial tuba falopiiKehamilan abdominal Kehamilan abdominal primer – implantasi pertama

kali dan satu-satunya terjadi pada permukaan peritoneumKehamilan abdominal sekunder – implantasi pertama kali terjadi di dalam ostium tuba, kemudian mengalami abortus dan mengalami reimplantasi ke dalam permukaan peritoneum

Kehamilan servikal Implantasi konseptus di dalam kanalis servikalisKehamilan ligamentous Bentuk sekunder dari kehamilan ektopik dimana

kehamilan tuba primer berpindah ke dalam mesosalfing dan berlokasi di antara ligamentum latum

Kehamilan heterotropik Kondisi dimana kehamilan ektopik dan intrauterin terjadi bersamaan

Kehamilan ovarial Kondisi dimana kehamilan ektopik berimplantasi di dalam korteks ovarium

Kehamilan Intrauterin AbnormalAbortus Inkomplit Ekspulsi sebagian produk konsepsi sebelum umur

kehamilan 20 mingguAbortus Kompit Ekspulsi spontan seluruh jaringan janin dan plasenta

dari cavum uteri sebelum umur kehamilan 20 mingguAbortus Insipiens Perdarahan uterus dari gestasi kurang dari 20 minggu,

disertai pembukaan serviks tetapi tanpa ekspulsi jaringan plasenta ataupun janin melalui serviks

Gestasi anembrionik Kantung intrauterin tanpa penampakan jaringan janin pada umur kehamilan lebih dari 7,5 minggu

Kematian Janin Trimester Pertama Kematian janin pada 12 minggu pertama kehamilanKematian Janin Trimester Kedua Kematian janin antara 13 sampai 24 minggu

kehamilanAbortus spontan berulang Abortus lebih dari tiga kali

2

Kehamilan Intrauterin Abnormal

Abortus SpontanKehamilan anembrionik, abortus insipien, abortus inkomplit, dan abortus komplit adalah

jenis-jenis dari abortus pada trimester pertama. Sekitar 15-20% kehamilan berakhir sebagai abortus spontan. Dengan menpergunakan pemeriksaan human chorionic gonadotropin (hCG) untuk mendeteksi abortus subklinis, persentasenya meningkat menjadi 30%. Sekitar 80% abortus spontan terjadi pada trimester pertama. Insidennya menurun seiring dengan bertambahnya umur kehamilan.

Tabel 2. Kemungkinan Penyebab Abortus SpontanOvum pathologik (blighted ovum) – kehamilan anembrionikAnomali embrionikAnomali kromosomUmur ibu yang meningkatAnomali uterusIUDTeratogenMutagenPenyakit maternalAnomali plasentaTrauma pada ibu yang luas

Abortus IminensAbortus iminens didefinisikan sebagai perdarahan pervaginam sebelum umur kehamilan

20 minggu. Terjadi pada kurang lebih 30-40% dari seluruh kehamilan. Perdarahan biasanya sedikit dan dapat disertai rasa nyeri atau keram perut ringan. Sering tidak mungkin untuk membedakan secara klinis antara abortus iminen, abortus komplit, dan kehamilan ektopik pada tuba yang tidak ruptur. Diagnosis diferensial pada pasien-pasien ini mencakup polip serviks, vaginitis, karsinoma serviks, penyakit trofoblast gestasional, kehamilan ektopik, trauma, dan benda asing. Pada pemeriksaan fisik, abdomen biasanya tidak nyeri dan porsio tertutup. Perdarahan dapat terlihat dari ostium, dan tidak terdapat nyeri gerak serviks atau adneksa. Walaupun kebanyakan pasien mengalami perdarahan pada umur kehamilan 8 - 10 minggu, keguguran yang sebenarnya biasanya terjadi sebelum umur kehamilan 8 minggu. Hanya 3,2% pasien yang mengalami keguguran setelah umur kehamilan 8 minggu.

Evaluasi abortus iminens harus mencakup pemeriksaan hCG serial kecuali pasien mengalami kehamilan intrauterin yang terdokumentasi dengan ultrasonografi, untuk mengeliminasi kemungkinan kehamilan ektopik. Ultrasonografi transvaginal dapat mendeteksi kantung gestasi pada kehamilan ektopik pada konsentrasi hCG 1.000-2.000 mIU/mL. Pada umur kehamilan 7 minggu, fetal pole dengan aktivitas jantung janin dapat terlihat.

Bila kantung gestasi terlihat, abortus dapat terjadi pada 11,5% pasien. Bila terdapat yolk sa, angka abortus alah 8,5%; dengan embryo 5 mm, angka abortus adalah 7,2%; dengan embryo 6 - 10 mm angka abortus adalah 3,2%; dan bila embryo 10 mm, angka abortus hanya 0,5%. Angka abortus setelah umur kehamilan 14 minggu kurang lebih 2,0%. Pemeriksaan transvaginal ukuran kantung gestasi berguna untuk menentukan viabilitas kehamilan intrauterin. Diameter kantung rata-rata lebih dari 13 mm tanpa terlihat yolk sac atau diameter kantung rata-rata lebih dari 17 mm tanpa mudigah meramalkan nonviabilitas pada semua kasus.

Tidak ada terapi yang efektif untuk abortus iminens. Tirah baring, walaupun dianjurkan, tidak efektif. Progesteron atau sedatif seharusnya tidak dipergunakan. Semua pasien harus

3

dikonseling dan diyakinkan sehingga mereka mengerti keadaannya. Terapi harus diberikan untuk infeksi vaginal apapun.

Abortus InsipiensPada abortus insipiens, volume perdarahan sering lebih banyak dan ostium serviks

membuka dan mengalami penipisan (effacement), tetapi belum ada jaringan yang lewat. Kebanyakan pasien mengalami nyeri keram perut bagian bawah dan beberapa mengalami nyeri gerak serviks atau adneksa. Bila diyakini bahwa kehamilan tidak viabel karena ostium serviks berdilatasi atau terjadi perdarahan yang eksesif, suction kuretase harus dilakukan. Penentuan golongan darah dan rhesus dan hitung darah lengkap harus dilakukan bila terdapat kekhawatiran mengenai jumlah perdarahan yang terjadi. Imunoglobulin Rho(D) atau RhoGAM harus diberikan baik sebelum atau sesudah evakuasi isi cavum uteri pada pasien dengan rhesus negatif.

Abortus Inkomplit.Abortus Inkomplit adalah pengeluaran sebagian dari jaringan kehamilan. Sebelum umur

kehamilan 6 minggu, plasenta dan janin umumnya keluar secara bersamaan, tetapi setelah umur kehamilan tersebut biasanya keluar secara terpisah. Walaupun kebanyakan pasien mengalami perdarahan pervaginam, hanya beberapa yang mengeluarkan jaringan. Nyeri keram perut bagian bawah selalu ada, dan nyeri mungkin dikemukakan sebagai menyerupai nyeri melahirkan. Pada pemeriksaan fisik, serviks berdilatasi dan mengalami efisemen dan ditemukan perdarahan. Sering bekuan darah bercampur dengan hasil konsepsi. Bila perdarahan profuse, pasien harus segera diperiksa apakah ada jaringan keluar dari ostium serviks; pengeluaran jaringan tersebut dengan cunam akan mengurangi perdarahan. Bradikardia vasovagal mungkin terjadi, yang akan berespon terhadap pengeluaran jaringan. Pada semua pasien dengan abortus inkomplit harus dilakukan suction kuretase secepat mungkin. Hitung darah lengkap, penentuan golongan darah ibu dan rhesus harus dilakukan; Pasien rhesus negatif harus menerima imunoglobulin Rho(D).

Bila pasien panas, terapi antibiotika spektrum luas harus diberikan sebelum dilakukan suction kuretase untuk mengurangi insiden endometritis postabortus dan penyakit radang panggul, jadi mengurangi kemungkinan efek buruk terhadap fertilitas yang bisa terjadi. Regimen antibiotika yang dipilih harus serupa dengan yang dipergunakan untuk menterapi penyakit radang panggul. Pada pasien yang tidak menampakkan tanda klinis infeksi, terapi antibiotika profilaksis harus diberikan: doksisiklin 100 mg per oral dua kali sehari atau tetrasikin 250 mg per oral empat kali sehari selama 5 – 7 hari dapat diberikan; antibiotika lain dengan spektrum yang serupa dapat dipergunakan.

Kehamilan Ektopik

InsidenData paling lengkap yang tersedia mengenai angka kehamilan ketopik telah dikumpulkan oleh the Centers for Disease Control and Prevention. Didapatkan suatu peningkatan yang bermakna dari jumlah kehamilan ektopik di Amerika Serikat selama 20 tahun terakhir. Pada tahun 1989, tahun terakhir statistik ini dipublikasikan, diperkirakan terdapat 88.400 kehamilan ektopik, dengan angka sebesar 16 kehamilan ektopik per 1000 kehamilan. Angka ini menunjukkan peningkatan lima kali lipat dibandingkan dengan angka kejadian pada tahun 1970. Angka kejadian tertinggi terjadi pada wanita berumur 35-44 tahun (27,2 per 1000 kehamilan). Bila data dianalisa menurut ras, risiko kehamilan ektopik diantara Afroamerikan dan minoritas lainnya

4

(20,8 per 1000) adalah 1,6 kali lebih besar dibandingkan risiko di antara kulit putih (13,4 per 1000). Pada tahun 1988, 44 kematian disebabkan oleh komplikasi kehamilan ektopik, merupakan 15% dari semua kehamilan maternal. Risiko kematian lebih tinggi pada Afroamerikan dan minoritas lainnya dibandingkan wanita kulit putih. Pada kedua ras, remaja menunjukkan angka mortalitas tertinggi, tetapi angka mortalitas pada remaja Afroamerikan dan minoritas lainnya adalah hampir lima kali lipat dibandingkan remaja kulit putih. Setelah suatu kehamilan ektopik, terdapat peningkatan 7-13 kali risiko kehamilan ektopik berikutnya. Kemungkinan kehamilan intrauterin berikutnya sebesar 50-80%, dan kemungkinan kehamilan terjadi pada tuba adalah 10-25%; pasien lainnya akan menjadi infertil. Banyak variabel yang membuat pengukuran faktor risiko yang akurat adalah sangat sulit (misalnya ukuran dan lokasi kehamilan ektopik, status adneksa kontralateral, metode penanganan, dan riwayat infertilitas).

Etiologi dan Faktor RisikoKerusakan tuba akibat dari inflamasi, infeksi, dan pembedahan. Inflamasi dan infeksi

dapat menyebabkan kerusakan tanpa obstruksi tuba total. Obstruksi total dapat sebagai akibat dari salfingitis, ligasi tuba inkomplit, bedah fertilitas tuba, salfingektomi parsial, atau atresia tuba midsegment kongenital. Kerusakan pada bagian mukosa tuba atau fimbria merupakan penyebab kurang lebih separuh dari seluruh kehamilan tuba. Divertikel tuba dapat mengakibatkan abnormalitas yang menjerat blastokist atau menghambat transpor. Kehamilan tuba dapat terjadi pada tuba terobstruksi dengan patensi tuba kontralateral, dengan sperma bermigrasi melalui abdomen untuk memfertilisasi ovum yang dilepaskan dari sisi yang terobstruksi.

Aktivitas mioelektrik bertanggung jawab terhadap aktivitas propulsif tuba falopii. Aktivitas ini memfasilitasi pergerakan sperma dan ovum untuk saling mendekati dan mengeluarkan zigot ke dalam cavum uteri. Estrogen meningkatkan aktivitas otot polos dan progesteron menurunkan tonus otot. Penuaan mengakibatkan hilangnya secara progresif aktivitas mioelektrikal sepanjang tuba falopii, yang dapat menerangkan peningkatan insiden kehamilan tuba pada wanita perimenopause. Kontrol hormonal aktivitas muskular pada tuba falopii dapat menjelaskan peningkatan insiden kehamilan tuba yang berhubungan dengan kegagalan morning-after pill, minipil, IUD mengandung progesteron, dan induksi ovulasi. Blighted ovum terjadi lebih sering pada konsepsi tuba dibandingkan konsepsi intrauterin, namun tidak ada peningkatan insiden abnormalitas kromosom pada kehamilan ektopik.

Faktor-faktor risiko independen yang terbukti secara konsisten meningkatkan risiko kehamilan tuba adalah sebagai berikut :

1. Sebelumnya secara laparoskopik terbukti mengidap PRP.2. Kehamilan tuba sebelumnya3. Sedang memakai IUD4. Bedah tuba sebelumnya untuk infertilitas

Banyak faktor-faktor lainnya, mencakup pilihan kontrasepsi, pembedahan sebelumnya, kehamilan sebelumnya, dan status fertilitas, juga telah diidentifikasi.

Radang PanggulHubungan antara PRP, obstruksi tuba, dan kehamilan ektopik telah diketahui dengan jelas. Klamidia adalah suatu patogen penting yang menyebabkan kerusakan tuba dan selanjutnya menyebabkan kehamilan tuba. Karena banyak kasus salfingitis klamidia tanpa gejala klinis yang jelas, kasus-kasus dapat tidak dikenal atau diterapi sebagai pasien rawat jalan. Klamidia dapat dikultur pada 7 sampai 30% pasien dengan kehamilan tuba. Hubungan yang kuat antara infeksi klamidia dan kehamilan tuba telah ditunjukkan dengan tes serologi klamidia. Konsepsi tiga kali

5

lebih mungkin berimplantasi di tuba pada wanita dengan titer anti-klamidia trakomatis lebih tinggi dari 1:64 dibandingkan dengan wanita yang titernya negatif.

Penggunaan kontrasepsiIUD inert dan mengandung tembaga mencegah baik kehamilan intrauterin maupun

ekstrauterin. Wanita yang hamil dengan IUD masih pada tempatnya, bagaimanapun, 0,40-0,8 kali lebih mungkin untuk mengalami kehamilan tuba dibandingkan mereka yang tidak menggunakan kontrasepsi. Bagaimanapun, karena IUD mencegah implantasi lebih efektif pasa uterus dibandingkan pada tuba, wanita hamil dengan IUD enam sampai sepuluh kali lebih mungkin untuk mengalami kehamilan tuba dibandingkan bila ia hamil tanpa kontrasepsi.

Dengan IUD tembaga, 4% dari kegagalan kontrasepsi adalah kehamilan tuba. IUD progesteron kurang efektif dibandingkan dengan IUD tembaga dalam mencegah kehamilan tuba; 17% kegagalan berakibat pada kehamilan tuba. Angka kehamilan ektopik pada wanita yang menggunakan IUD progesteron lebih tinggi dibandingkan wanita yang tidak menggunakan kontrasepsi: 1,9 per 100 wanita-tahun (dibandingkan 0,5 pada IUD tembaga) (29). Temuan ini menunjukkan bahwa kegagalan terjadi untuk alasan yang berbeda. Walaupun semua IUD mencegah kehamilan intrauterin, IUD tembaga mencegah fertilisasi dengan efek sitotoksis dan fagositik pada sperma dan oosit. IUD progesteron kemungkinan kurang efektif dalam mencegah konsepsi.

Lama penggunaan IUD tidak meningkatkan risiko absolut kehamilan tuba (1,2 per 1000 tahun paparan), tetapi dengan meningkatnya penggunaan terdapat peningkatan persentase kehamilan tuba. Tidak jelas apakah riwayat penggunaan IUD meningkatkan risiko kehamilan tuba. Hanya riwayat penggunaan Dalkon Shield yang berhubungan dengan peningkatan risiko sebesar dua kali lipat. Satu penelitian menunjukkan bahwa riwayat penggunaan IUD lebih dari 2 tahun berhubungan dengan peningkatan risiko empat kali lipat, tetapi risiko ini hanya tampak dalam satu tahun setelah penghentian penggunaan IUD. Bagaimanapun, penelitian selanjutnya menemukan tidak ada peningkatan risiko kehamilan tuba setelah penggunaan IUD.

Risiko kehamilan menjadi ektopik pada penggunaan kontrasepsi oral kombinasi adalah sebesar 0,5-4%. Riwayat penggunaan kontrasepsi oral tidak meningkatkan risiko kehamilan ektopik. Kontrasepsi progesteron, mencakup kontrasepsi oral (minipill) dan implan subdermal (Norplant), mencegah baik kehamilan intrauterin maupun ektopik bila dibandingkan tanpa kontrasepsi. Bila kehamilan terjadi, kemungkinan kehamilan menjadi ektopik adalah 4-10% pada pemakai minipill dan sampai 30% bila kehamilan terjadi dengan Norplant terpasang. Penggunaan kondom dan diafragma mencegah baik kehamilan intrauterin maupun ektopik, dan tidak ada pengingkatan insiden kehamilan ektopik.

SterilisasiRisiko terbesar kehamilan, mencakup kehamilan ektopik, terjadi dalam 2 tahun setelah

sterilisasi. Walaupun proporsi kegagalan poststerilisasi yang mengakibatkan kehamilan ketopik adalah besar, angka absolut kehamilan ektopik adalah menurun. Pada penghitungan risiko kumulatif lifetime kehamilan ektopik menurut metode kontrasepsi, wanita yang disterilisasi mempunya risiko kumulatif kehamilan ektopik yang lebih rendah dibandingkan pengguna IUD atau tanpa kontrasepsi, dan wanita yang mempergunakan metode barier atau kontrasepsi oral mempunya risiko terendah.

Risiko kehamilan tuba setelah prosedur sterilisasi apapun adalah 5-16%. Risiko tergantung pada teknik sterilisasi: sekitar setengah dari kegagalan posteklektrokauter adalah ektopik, dibandingkan dengan 12% setelah prosedur nonlaparoskopik nonelektrokauter. Koagulasi laparoskopik menurunkan risiko kehamilan dibandingkan dengan metode mekanik,

6

tetapi risiko kehamilan ektopik adalah sembilan kali bia terjadi kegagalan.Rekonstruksi atau perbaikan tuba dapat dilakukan untuk memperbaiki obstruksi,

perlengketan, atau mengevakuasi suatu kehamilan ektopik yang tidak ruptur. Walaupun jelas bahwa pembedahan tuba berhubungan dengan peningkatan risiko kehamilan ektopik, tidak jelas apakah peningkatan risiko akibat prosedur pembedahan atau akibat masalah yang mendasari. Peningkatan risiko empat sampai lima kali lipat berhubungan dengan salfingostomi, neosalfingostomi, fimbrioplasti, anastomosis, dan lisis perlengketan peritubal dan periovarian. Setelah pembedahan tuba, angka keseluruhan kehamilan ektopik adalah 2-7% dan angka kehamilan intrauteri viabel adalah 50%.

Terdapat kekhawatiran apakah konservasi tuba pada saat pengangkatan kehamilan ektopik akan meningkatkan risiko kehamilan ektopik berulang. Namun setelah baik pengangkatan maupun konservasi tuba, angka kehamilan intrauterin (40%) dan kehamilan ektopik (12%) ditemukan serupa. Pada penelitian lain, insiden kehamilan ektopik dapat diramalkan dengan keadaan tuba kontralateral: normal (7%), abnormal (18%), atau tidak ada (25%).

Reanastomosis tuba setelah sterilisasi juga meningkatkan risiko kehamilan ektopik. Risiko bergantung pada metode sterilisasi, lokasi oklusi tuba, sisa panjang tuba, penyakit lain yang menyertai dan teknik bedah. Secara umum, risiko reanastomosis tuba terkauterisasi sekitar 15%, dan kurang dari 3% pada reanastomosis setelah prosedur Pomeroy atau cincin Fallope.

Pembedahan Abdominal.Banyak pasien dengan kehamilan ektopik mempunyai riwayat pembedahan abdominal

sebelumnya. Peran pembedahan abdominal dalam kehamilan ektopik tidak jelas. Dalam satu penelitian, tampaknya tidak ada peningkatan risiko setelah seksio sesarea, pembedahan ovarium, maupun pengangkatan appendiks yang tidak ruptur. Penelitian lainnya menunjukkan bahwa kistektomi ovarium atau wedge resection meningkatkan risiko kehamilan ektopik, tampaknya sebagai akibat pembentukan jaringan parut perituba. Walaupun terdapat kesepakatan umum bahwa peningkatan risiko kehamilan ektopik berhubungan dengan appendiks yang ruptur, satu penelitian tidak mengkonfirmasi hal ini.

Penyebab lain kehamilan ektopik dan abortus spontan. Pada abortus berulang (lebih dari dua abortus berturut-turut), risiko meningkat dua sampai empat kali. Hal ini menunjukkan faktor risiko yang sama, seperti kegagalan fase luteal. Abortus elektif tanpa komplikasi, tanpa memandang jumlah prosedur ataupun umur kehamilan pada saat dilakukan, tidak berhubungan dengan peningkatan risiko. Pada daerah-daerah dengan indiden abortus ilegal yang tinggi, risiko meningkat 10 kali lipat. Tampaknya peningkatan insiden ini sekunder akibat infeksi post operatif dan prosedur aborsi yang tidak tepat.

Infertilitas. Walaupun insiden kehamilan ektopik meningkat dengan bertambahnya umur dan partias, terdapat juga suatu peningkatan yang bermakna pada wanita nullipara yang menjalani terapi infertilitas. Untuk wanita nullipara, konsepsi setelah sekurang-kurangnya satu tahun berhubungan tanpa proteksi adalah 2,6 kali lebih sering kehamilan tuba. Risiko tambahan untuk wanita-wanita infertil berhubungan dengan terapi spesifik, mencakup rekonstruksi sterilisasi, tuboplasti, induksi ovulasi dan fertilisasi invitro.

Perubahan hormonal akibat induksi ovulasi dengan klomifen sitrat dan gonadotropin dapat menjadi predisposisi implantasi tuba. Sekitar 1,1-4,6% konsepsi yang berhubungan dengan induksi ovulasi adalah kehamilan ektopik. Pada kebanyakan pasien ini, hasil HSG adalah normal dan tidak terdapat bukti patologi tuba intraoperatif. Hiperstimulasi, dengan konsentrasi estrogen yang tinggi, mungkin berperan dalam kehamilan tuba, namun tidak semua penelitian menunjukkan hubungan ini.

7

Kehamilan pertama yang dicapai dengan fertilisasi invitro adalah kehamilan tuba. Sekitar 2-8% dari konsepsi FIV adalah kehamilan tuba. Infertilitas faktor tuba berhubungan dengan peningkatan risiko sebesar 17%. Faktor-faktor predisposisi tidak jelas tapi mungkin mencakup penempatan embryo yang tinggi di dalam cavum uteri, refluks cairan ke dalam tuba, dan faktor predisposisi tuba yang mencegah embryo yang terrefluks untuk kembali ke dalam cavum uteri.

Salfingitis Isthmika Nodusa (SIN). SIN adalah suatu kondisi patologis noninflamasi tuba dimana epitel tuba meluas ke dalam miosalfing dan membentuk suatu divertikel sejati. Aktivitas elektrik miometrium di atas divertikel ditemukan abnormal. Apakah kehamilan tuba disebabkan oleh SIN atau apakah asosiasi tersebut kebetulan masih belum jelas. Endometriosis dan Leiomioma. Endometriosis atau leiomioma dapat menyebabkan obstruksi tuba. Namun keduanya jarang berhubungan dengan kehamilan ektopik.

Dietilstilbestrol. Wanita yang terpapar dengan dietilstilbestrol (DES) in utero yang kemudian menjadi hamil mengalami peningkatan risiko terjadinya kehamilan ektopik. Pada wanita yang terpapar DES, risiko kehamilan ektopik adalah 13% dibandingkan dengan 4% untuk wanita yang memiliki uterus normal. Tidak ada jenis defek yang spesifik yang berhubungan dengan risiko kehamilan ektopik.

Merokok. Merokok berhubungan dengan peningkatan risiko kehamilan tuba lebih dari dua kali lipat. Suatu penelitian kasus kelola menunjukkan suatu hubungan tergantung dosis. Perokok lebih dari 20 batang per hari mempunyai risiko relatif 2,5 dibandingkan dengan bukan perokok sementara perokok 1 sampai 10 batang per hari memiliki risiko relatif 1,. Perubahan motilitas tuba, aktivitas silia, dan implantasi blastokist semuanya berhubungan dengan intake nikotik.

Karakteristik histologis.Villi khorionik biasanya ditemukan dalam lumen, merupakan temuan patognomis untuk

kehamilan tuba. Bukti makroskopis ataupun mikrospis adanya suatu embryo ditemukan pada dua pertiga kasus. Kehamilan tuba yang tidak ruptur ditandai dengan dilatasi tuba yang iregular, dengan pewarnaan biru akibat hematosalfing. Kehamilan ektopik mungkin tidak segera tampak. Perdarahan yang berhubungan dengan kehamilan tuba terutama ekstraluminal akan tetapi dapat pula intraluminal (hematosalfing) dan mungkin keluar melalui ujung fimbriae. Suatu hematoma sering terlihat mengelilingi segmen distal tuba. Pasien yang mengalami kehamilan tuba yang mengalami resolusi spontan dan yang diterapi dengan metotreksat sering mengalami pembesaran massa ektopik akibat bekuan-bekuan darah dan ekstrusi jaringan dari ujung fimbriae. Hemoperitoneum hampir selalu ada, tapi terbatas pada cul-de-sac kecuali terjadi ruptur tuba. Progresi alami kehamilan tuba baik berupa ekspulsi dari ujung fimbriae (abortus tuba), involusi konseptus, atau ruptur, biasanya sekitar umur kehamilan 8 minggu. Beberapa kehamilan tuba membentuk massa radang kronis yang berhubungan dengan involusi dan restorasi dari haid sehingga sukar untuk didiagnosis. Sampling histologis yang ekstensif mungkin diperlukan untuk menemukan beberapa ghost villi.

Temuan histologis yang berhubungan dengan kehamilan tuba mencakup bukti dari salfingitis kronis dan SIN. Inflamasi yang berhubungan dengan salfingitis menyebabkan perlengketan sebagai akibat deposisi fibrin. Penyembuhan dan organisasi selular mengakibatkan jaringan parut permanen antara lipatan jaringan. Jaringan parut ini mungkin dapat dilalui oleh sperma tetapi tidak dapat dilewati oleh blastokist yang ukurannya lebih besar. Sekitar 45% pasien dengan kehamilan tuba memiliki bukti patologis adanya salfingitis terdahulu.

8

Etilologi SIN tidak diketahui tetapi dispekulasikan sebagai suatu proses menyerupai adenomiosis atau yang kurang mungkin adalah inflamasi. Kondisi ini adalah jarang sebelum pubertas, mengindikasikan sebagai suatu kondisi yang non kongenital. Divertikel tuba diidentifikasi pada sekitar separuh pasien yang mengalami kehamilan ektopik, dibandingkan dengan 5% pada wanita yang tidak mengalami kehamilan ektopik.

Temuan histologis mencakup reaksi Arias-Stella yang ditandai dengan hiperplasia terlokalisir kelenjar endometrial yang hipersekresi. Sel-sel mempunyai inti besar yang hiperkromatik dan iregular. Reaksi Arias Stella adalah temuan yang tidak spesifik yang dapat ditemukan pada pasien dengan kehamilan intrauteri.

DiagnosisDiagnosis kehamilan ektopik adalah rumit oleh karena presentasi klinisnya yang

berspektrum luas, dari pasien yang tanpa gejala sampai mereka yang mengalami akut abdomen dan syok hemodinamik. Diagnosis dan penanganan kehamilan ektopik ruptur adalah jelas; tujuan utamanya adalah mencapai hemostasis. Bila kehamilan ektopik dapat diidentifikasi sebelum terjadinya ruptur atau sebelum terjadinya kerusakan tuba yang tidak dapat diperbaiki, pertimbangan diberikan untuk mengoptimalkan fertilitas selanjutnya. Akibat pasien muncul lebih awal dalam proses penyakit, jumlah yang asimptomatis atau memiliki gejala minimal mengalami peningkatan. Karenanya harus ada kecurigaan yang tinggi terhadap kehamilan ektopik, terutama di daerah dengan prevalensi tinggi. Riwayat dan pemeriksaan fisik akan dapat mengidentifikasi pasien berisiko, meningkatkan probabilitas deteksi kehamilan ektopik sebelum terjadinya ruptur.

RiwayatPasien yang mengalami kehamilan ektopik secara umum memiliki pola menstruasi yang

abnormal atau persepsi adanya abortus spontan. Riwayat yang penting mencakup riwayat menstruasi, kehamilan sebelumnya, riwayat infertilitas, status kontrasepsi sekarang, penilaian faktor risiko, dan gejala-gejala sekarang.

Gejala klasik trias kehamilan ektopik adalah nyeri, amenore, dan perdarahan pervaginam. Kelompok gejala ini hanya tampak pada sekitar 50% pasien, namun paling tipikal pada pasien dengan kehamilan ektopik ruptur Nyeri abdomen adalah keluhan yang paling umum, tetapi intensitas dan perjalanan nyeri bervariasi secara luas. Tidak ada nyeri patognomonis yang diagnostik untuk kehamilan ektopik.

Nyeri dapat unilateral atau bilateral dan mungkin terjadi pada abdomen bagian atas atau bawah. Nyeri dapat bersifat tumpul, tajam, atau keram dan dapat terus-menerus atau intermiten. Dengan adanya ruptur, pasien dapat mengalami reduksi nyeri yang bersifat sementara karena peregangan serosa tuba berkurang. Nyeri bahu dan punggung diperkirakan akibat iritasi hemoperitoneal diafragma, dapat mengindikasikan adanya perdarahan intraabdominal.

Pemeriksaan FisikPemeriksaan fisik harus mencakup pemeriksaan tanda-tanda vital dan pemeriksaan

abdomen dan pelvis. Seringkali temuan-temuan sebelum ruptur dan perdarahan adalah tidak spesifik dan tanda-tanda vital masih normal. Abdomen dapat tidak nyeri atau nyeri ringan dengan atau tanpa rebound. Uterus dapat sedikit membesar, dengan temuan-temuan yang serupa dengan kehamilan normal. Nyeri gerak serviks mungkin ada. Suatu massa adneksa mungkin teraba pada sampai 50% kasus, tetapi massa sangat bervariasi dalam ukuran , konsistensi, dan nyeri. Suatu massa yang teraba mungkin korpus luteum dan bukan kehamilan ektopik. Dengan

9

ruptur dan perdarahan intraabdominal, pasien mengalami takikardi diikuti dengan hipotensi. Bising usus menurun atau hilang. Abdomen mengalami distensi dengan nyeri dan nyeri rebound. Nyeri gerak serviks muncul. Seringkali pemeriksaan pelvis inadekuat karena nyeri dan proteksi diri.

Anamnesis dan pemeriksaan fisik dapat atau tidak dapat memberikan informasi diagnostik yang berguna. Akurasi evaluasi klinis awal kurang dari 50%. Pemeriksaan tambahan sering diperlukan untuk mendiferensiasi kehamilan muda intrauterin viabel dengan kehamilan ektopik atau kehamilan abnormal intrauterine.

Pemeriksaan laboratorium.Pemeriksaan β-hCG kuantitatif merupakan basis diagnostik untuk kehamilan ektopik.

hCG enzyme immunoassay, dengan sensitivitas 25 mIU/mL adalah uji skrining yang akurat untuk deteksi kehamilan ektopik. Uji ini positif pada hampir semua kehamilan ektopik yang didokumentasikan.

Standar rujukan. Terdapat tiga standar rujukan untuk pemeriksaan β-hCG. WHO memperkenalkan standar internasional pertama pada tahun 1930-an. Uji hCG dan subunitnya telah mengalami perbaikan selama beberapa tahun. Standar internasional kedua diperkenalkan pada 1964, mempunyai jumlah yang bervariasi dari hCG subunit α dan β. Suatu preparasi yang dimurnikan dari β-hCG sekarang telah tersedia. Awalnya disebut sebagai preparasi rujukan internasional pertama, sekarang uji standar ini disebut sebagai standar internasonal ketiga. Walapun tiap standar mempunyai skalanya sendiri, sebagai hukum umum, standar kedua sekitar setengah standar ketiga. Sebagai contoh, bila kadar yang dilaporkan 500 mIU/mL (standar kedua), ini ekuivalen dengan kadar 1.000 miU/mL (standar ketiga). Standar yang dipergunakan harus diketahui untuk menginterpretasi hasil hCG dengan benar (77). Beberapa perhatian artikel terbaru ditujukan pada masalah yang dikenal sebagai hCG phantom, dimana adanya antibodi heterofil atau enzim proteolitik menyebabkan hasil hCG positif palsu. Karena antibodi adalah glikoprotein yang besar, kuantitas yang bermakna dari antibodi tidak diekskresikan pada urine. Jadi pasien dengan konsentrasi hCG kurang dari 1.000 mIU/mL, suatu uji kehamilan urine positif harus diperoleh sebelum meberikan terapi.

Waktu penggandaan. Kadar hCG berhubungan dengan umur kehamilan. Selama 6 minggu pertama amenore, kadar hCG serum meningkat secara eksponensial. Jadi selama periode waktu ini, waktu penggandaan relatif konstan, tanpa memperhatikan kadar awal. Setelah umur kehamilan enam minggu, ketika kadar hCG lebih tinggi dari 6.000 sampai 10.000 mIU/mL, kadar hCG meningkat perlahan dan tidak konstan.

Waktu penggandaan hCG dapat membedakan kehamilan ektopik dari kehamilan intrauterine – suatu penignkatan 66% kadar hCG dalam 48 jam, merupakan batas nilai normal kehamilan intrauterine viabel. Sekitar 15% pasien dengan kehamilan intrauterine viabel mengalami peningkatan hCG kurang dari 66% dalam 48 jam, dan persentase yang serupa pada kehamilan ektopik yang mengalami peningkatan lebih dari 66%. Bila interval sampling dikurangi menjadi 24 jam, overlap antara kehamilan normal dan anormal menjadi lebih besar. Pasien dengan kehamilan intrauterine normal biasanya mengalami peningkatan lebih dari 50% kadar hCG dalam 48 jam bila kadar awalnya kurang dari 2.000 mIU/mL. Pola hCG yang paling prediktif untuk suatu kehamilan ektopik adalah telah mencapai plateau (waktu penggandaan lebih dari 7 hari). Untuk penurunan kadar, waktu paruh kurang dari 1,4 hari sangat jarang berhubungan dengan kehamilan ektopik sementara waktu paruh lebih dari 7 hari paling prediktif untuk kehamilan ektopik.

Pemeriksaan kadar hCG serial biasanya diperlukan bila pemeriksaan ultrasound awal

10

tidak jelas (misalnya bila tidak terdapat bukti gestasi intrauteri atau aktivitas jantung ekstrautrine yang konsisten dengan kehamilan ektopik). Bila kadar hCG kurang dari 2.000, waktu penggandaan memprediksikan kehamilan intrauterine viabel (peningkatan normal) dibandingkan dengan nonviabilitas (peningkatan subnormal). Dengan peningkatan kadar yang normal, pemeriksaan ultrasound kedua dilakukan bila kadar diperkirakan (dengan ekstrapolasi) mencapai 2,000 mIU/mL. Peningkatan kadar abnormal (kurang dari 2.000 mIU/mL) menunjukkan kehamilan nonviabel. Lokasi (misalnya intrauterine versus ekstrauterine) harus ditentukan secara pembedahan, baik laparoskopi atau dilatasi dan kuretase. Hasil ultrasonografi yang tidak jelas, dan kadar hCG kurang dari 2.000 mIU/mL adalah diagnostik untuk gestasi nonviabel, baik kehamilan ektopik ataupun abortus komplit. Sebagai hukum umum, abortus komplit mengalami penurunan kadar hCG yang cepat (50% dalam 48 jam), sementara kadar pada kehamilan ektopik meningkat atau tetap.

Kadar hCG sewaktu. Pengukuran hCG sewaktu mempunyai kegunaan yang terbatas karena ada overlap nilai yang besar antara kehamilan normal dan abnormal pada umur kehamilan tertentu. Lokasi kehamilan ektopik dan kadar hCG tidak berhubungan. Juga banyak pasien yang didiagnosis kehamilan ektopik tidak jelas haid terakhirnya. Kadar hCG sewaktu mungkin berguna bila diukur dengan enzyme immunoassays yang sensitif, bila negatif dapat menyingkirkan diagnosis kehamilan ektopik. Pengukuran kadar sewaktu juga berguna dalam memprediksi outcome kahamilan setelah konsepsi menggunakan teknologi reproduksi advance. Bila kadar hCG lebih dari 300 mIU/ML pada hari ke 16 sampai 18 setelah inseminasi artifisial, terdapat 88% kemungkinan kelahiran hidup. Bila kadar hCG kurang dari 300 mIU/mL, kemungkinan kelahiran hidup hanya 22%. Juga suatu kadar hCG sewaktu dapat memfasilitasi interpretasi ultrasonografi ketika gestasi intrauterine tidak dapat dilihat. Suatu kadar hCG lebih besar dari zone diskriminatori ultrasound menunjukkan kemungkinan kehamilan ekstrauterine. Namun determinasi kadar hCG serial mungkin diperlukan untuk membedakan kehamilan ektopik dari abortus komplit. Pemeriksaan lebih lanjut diperlukan untuk pasien dimana hasil pemeriksaan ultrasonografi inkonklusif dan kadar hCG di bawah zone diskriminatori.

Progesteron SerumSecara umum, kadar rata-rata progesteron serum pada pasien dengan kehamilan ektopik

lebih rendah dibandingkan pasien dengan kehamilan intrauterin normal. Pada penelitian dengan lebih dari 5.000 pasien kehamilan trimester pertama, spektrum kadar progesteron pada pasien baik pada kehamilan normal dan abnormal telah ditemukan. Sekitar 70% pasien dengan kehamilan intrauterin viabel mempunyai kadar progesteron serum lebih dari 25 ng/mL, sementara hanya 1,5% pasien dengan kehamilan ektopik memiliki kadar progesteron serum lebih dari 25 ng/mL, dan kebanyakan kehamilan ini memperlihatkan aktivitas jantung.

Kadar progesteron serum dapat dipergunakan sebagai uji skrining kehamilan ektopik pada baik kehamilan normal maupun abnormal, terutama pada keadaan dimana pemeriksaan kadar hCG dan USG tidak tersedia. Kadar progesteron serum kurang dari 5 ng/mL sangat mencurigakan sebagai kehamilan abnormal, tetapi tidak 100% prediktif. Risiko kehamilan normal dengan kadar progesteron serum kurang dari 5 ng/mL adalah sekitar 1 pada 1.500. Karenanya pengukuran progesteron serum sendiri tidak dapat dipergunakan untuk memprediksi nonviabilitas kehamilan.

Petanda Endokrinologis LainSebagai usaha untuk meningkatkan deteksi dini kehamilan ektopik, berbagai petanda

endokrinologis dan protein telah diteliti. Kadar estradiol meningkat secara lambat sejak konsepsi sampai umur kehamilan 6 minggu dan kemudian meningkat cepat saat produksi oleh plasenta meningkat. Kadar estradiol lebih rendah secara bermakna pada kehamilan ektopik bila

11

dibandingkan dengan kehamilan normal. Namun terdapat overlap antara kehamilan normal dan abnormal seperti halnya antara kehamilan intrauterin dan ekstrauterin.

Kreatin Kinase telah diteliti sebagai petanda untuk diagnosis kehamilan ektopik. Kadar kreatin kinase serum secara bermakna lebih tinggi pada semua pasien dengan kehamilan tuba bila dibandingkan dengan pasien yang mengalami missed abortion atau kehamilan intrauterin normal, tetapi tidak ada korelasi yang ditemukan antara kadar kreatin kinase dan presentasi klinis pasien, dan tidak terdapat korelasi dengan kadar hCG.

Schwangerschafts protein 1 (SP1) juga dikenal sebagai pregnancy-associated plasma protein C (PAPP-C) atau pregnancy-specific β glycoprotein (PSBS), diproduksi oleh sinsiotrofoblast. Keuntungan utama dari pemeriksaan kadar SP1 adalah dapat sebagai diagnosis konsepsi setelah pemberian hCG. Kadar 2ng/L dapat dipergunakan sebagai diagnosis kehamilan; namun meragukan apakah diagnosis dapat ditetapkan sebelum terlambatnya menstruasi. Walaupun kadar SP1 meningkat lambat pada semua pasien dengan kehamilan nonviabel, pemeriksaan kadar SP1 tunggal tidak mempunyai nilai prognostik.

Relaksin adalah hormon protein yang dipoduksi hanya oleh korpus luteum gravidarum. Tampak pada serum ibu pada umur kehamilan 4 sampai 5 minggu, mencapai puncaknya pada umur kehamilan 10 minggu dan menurun sampai aterm. Kadar relaksin lebih rendah secara bermakna pada kehamilan ektopik dan abortus spontan dibandingkan pada kehamilan intrauterin normal. Kadar prorenin dan renin aktif lebih tinggi secara bermakna pada kehamilan intrauterin viabel dibandingkan dengan pada kehamilan ektopik atau abortus spontan. Namun kegunaan klinis kadar relaksin, prorenin, dan renin dalam mendiagnosis kehamilan ektopik masih belum ditentukan.

CA125 adalah suatu glikoprotein yang asalnya belum jelas selama kehamilan. Kadar CA125 meningkat selama trimester pertama dan kembali normal selama trimester kedua dan ketiga. Setelah persalinan, konsentrasi serum maternal meningkat kembali. Kadar CA125 telah diteliti sebagai usaha untuk memprediksi abortus spontan. Walaupun korelasi positif telah ditemukan antara peningkatan CA125 pada 18 sampai 22 hari setelah konsepsi dan abortus spontan, pengukuran ulangan pada umur kehamilan 6 minggu tidak berkorelasi dengan outcome.

α-fetoprotein (AFP) meningkat pada kehamilan ektopik, namun kegunaan pengukuran AFP sebagai teknik skrining untuk kehamilan ektopik belum diteliti. Kombinasi AFP dengan tiga petanda lainnya – β-hCG, progesteron, dan estradiol – mempunyai spesifitas sebesar 98,5% dan akurasi sebesar 94,5% untuk prediksi kehamilan ektopik.

C-reactive protein (CRP) adalah reaktan fase akut yang meningkat pada trauma atau infeksi. Kadar protein ini lebih rendah pada pasien dengan kehamilan ektopik dibandingkan pasien dengan proses infeksi akut. Jadi bila proses infeksi merupakan diagnosis banding pengukuran CRP mungkin menguntungkan.

UltrasonografiPerbaikan dalam ultrasonografi mengakibatkan diagnosis lebih dini kehamilan intrauterin

dan ektopik (106). Namun sensitivitas pengukuran β-hCG biasanya memungkinkan diagnosis kehamilan sebelum visualisasi langsung dengan ultrasonografi.

Pemeriksaan lengkap harus mencakup USG baik transvaginal maupun transabdominal. USG transvaginal lebih superior dibandingkan dengan transabdominal dalam mengevaluasi struktur intrapelvis. Dekatnya probe vagina dengan organ-organ pelvis memungkinkan penggunaan frekuensi yang lebih tinggi (5-7 MHz), yang mengakibatkan meningkatnya resolusi. Diagnosis kehamilan intrauterin dapat ditegakkan satu minggu lebih awal dengan USG transvaginal dibandingkan transabdominal. Penampakan uterus yang kosong, deteksi massa adneksa, dan cairan bebas peritoneal, dan tanda-tanda langsung kehamilan ektopik lebih terpercaya ditegakkan dengan prosedur transvaginal. USG transabdominal memungkinkan

12

visualisasi baik cavum pelvis maupun abdomen dan sebaiknya disertakan sebagai bagian dari evaluasi kehamilan ektopik lengkap untuk mendeteksi massa adneksa dan hemoperitoneum.

Temuan USG terdini dari kehamilan intrauterin adalah ruang cairan kecil dan kantung gestasi, dikelilingi oleh cincin ekhogenik tebal, berlokasi eksentrik di dalam cavum endometrial. Kantung gestasi normal terdini terlihat pada umur kehamilan 5 minggu dengan USG transabdominal dan pada umur kehamilan 4 minggu dengan USG transvaginal . Seiring dengan perkembangan kantung gestasi, yolk sac terlihat di dalamnya, diikuti dengan aktivitas jantung embryo.

Penampakan kantung gestasi normal mungkin disimulasi oleh penumpukan cairan intrauterin, kantung pseudogestasional yang terjadi pada 8% sampai 29% pasien dengan kehamilan ektopik. Lusensi USG, lokasinya yang sentral kemungkinan merepresentasikan perdarahan ke dalam cavitas endometrial oleh decidual cast. Bekuan dalam lusensi ini mungkin menyerupai fetal pole.

Secara morfologis identifikasi Double Decidual Sac Sign (DDSS) merupakan metode terbaik secara USG yang dikenal untuk membedakan true sacs dari pseudosacs. Kantung ganda (double sac) dipercaya sebagai desidua kapsularis dan parietalis, terlihat sebagai cincin ekhogenik konsentrik terpisah oleh ruang hipoekhogenik. Walaupun berguna, terdapat beberapa keterbatasan sensitivitas dan spesifisitas. Sensitivitas DDSS bervariasi dari 64% sampai 95%. Pseudosacs kadang-kadang mungkin tampak sebagai DDSS; kantung intrauterin dari kehamilan yang gagal mungkin tampak sebagai pseudosacs. Penampakan yolk sac dalam kantung gestasi lebih superior dari DDDS dalam membuktikan suatu kehamilan intrauterin. Yolk sac secara konsisten tamapak pada USG transabdominal dengan ukuran kantung gestasi 0,6 sampai 0,8 cm. Kantung intrauterin lebih kecil dari 1 cm pada USG transabdominal dan kurang dari 0,6 cm pada USG transvaginal dikatakan indeterminate. Kantung lebih besar tanpa DDSS atau yolk sac menunjukkan baik kehamilan intrauterin gagal maupun ektopik.

Adanya aktivitas jantung di dalam cavum uteri merupakan bukti definitif kehamilan intrauterin. Temuan ini secara esensial mengeliminasi diagnosis kehamilan ektopik karena insiden kehamilan intrauterin dan ekstrauterin bersamaan hanya 1 dalam 30.000.

Demonstrasi kantung gestasi adneksa dengan fetal pole dan aktivitas jantung adalah tanda paling spesifik tetapi kurang sensitif dari kehamilan ektopik, terjadi pada hanya 10% sampai 17% kasus. Pengenalan karakteristik lain dari kehamilan ektopik telah meningkatkan sensitivitas USG. Cincin adneksa (kantung cairan dengan ekhogenik tebal) yang memiliki yolk sac atau embryo tidak hidup diterima sebagai tanda USG spesifik untuk kehamilan ektopik. Cincin adneksa tervisualisasi pada 22% kehamilan ektopik mempergunakan USG transabdominal dan pada 38% dengan mempergunakan USG transvaginal .

Massa adneksa kompleks atau solid sering berhubungan dengan kehamilan ektopik, namun massa itu mungkin saja korpus luteum, endometrioma, hidrosalfing, neoplasma ovarium (misalnya kista dermoid atau fibroid pedunkulasi). Cairan bebas cul-de-sac sering berhubungan dengan kehamilan ektopik dan tidak lagi dipertimbangkan sebagai bukti adanya ruptur. Adanya cairan bebas intraabdominal meningkatkan kekhawatiran ruptur tuba.

Interpretasi akurat temuan USG memerlukan korelasi dengan kadar hCG (zona diskriminatori). Semua kehamilan intrauterin viabel dapat divisualisasikan dengan USG transabdominal untuk kadar hCG serum lebih dari 6.500 mIU/mL; tidak ada yang tervisualisasikan pada kadar 6.000 mIU/mL. Nonvisualisasi gestasi intrauterin dengan kadar hCG serum lebih dari 6.500 mIU/mL menunjukkan kehamilan abnormal (intrauterin gagal atau ektopik). Kantung intrauterin terlihat pada kadar hCG di bawah zona diskriminatori adalah abnormal dan menunjukkan baik kehamilan intrauterin gagal atau kantung pseudogestasional kehamilan ektopik. Bila tidak terdapat tanda definitif gestasi intrauterin (tanda uterus kosong) dan kadar hCG di bawah zona diskriminatori, diagnosis diferensial mencakup pertimbangan-pertimbangan sebagai berikut :

13

1. Kehamilan intrauterin normal terlalu dini untuk visualisasi2. Gestasi intrauterin abnormal3. Abortus yang baru terjadi4. Kehamilan ektopik5. Tidak hamil.

Zona diskriminatori telah diturunkan secara progresif dengan adanya peningkatan resolusi USG. Zona diskriminatori USG transvaginal telah dilaporkan pada kadar 1.000 sampai 2.000 mIU/mL. Zona diskriminatori bervariasi sesuai dengan kemampuan pemeriksa dan kapabilitas alat. Walaupun zona diskriminatori kehamilan intrauterin telah ditetapkan, tidak ada zona seperti itu pada kehamilan ektopik. Kadar hCG tidak ditunjukkan berkorelasi dengan ukuran kehamilan ektopik. Tanpa memandang tingginya kadar hCG, nonvisualisasi tidak mengeksklusi kehamilan ektopik. Kehamilan ektopik dapat tampak dimanapun di dalam cavum abdomen, membuat sulit visualisasi USG.

Ultrasound DopplerShift Doppler terjadi ketika sumber gelombang ultra bergerak. Sumber umum frekuensi

Doppler-shifted adalah sel-sel darah merah. Adanya aliran darah intravaskular, arah aliran, dan kecepatan aliran dapat ditentukan . Pulsed Doppler memungkinkan kontrol USG pada pembuluh darah yang disampel. Informasi vaskular menyediakan baik time-velocity waveform (high or low resistance flow) dan dengan velositas sistolik, diastolik, dan rata-rata (atau shift frekuensi Doppler). USG Doppler color-flow menganalisa sinyal beramplitudo sangat rendah dari keseluruhan tomogram ultrasound; shift Doppler kemudian dimodulasi menjadi warna. Informasi ini dipergunakan untuk mengukur vaskularitas jaringan keseluruhan dan untuk mengarahkan sampling vaskular pulsed Doppler untuk pembuluh darah tertentu. Bentuk gelombang arteri-arteri uterus pada keadaan non gravid dan pada kehamilan trimester pertama menunjukkan resistensi yang tinggi (tidak ada atau sedikit aliran diastolik), pola velositas rendah. Sebaliknya velositas tinggi, sinyal resistensi rendah terlokalisir pada area plasentasi yang berkembang. Pola ini terlihat di dekat endometrium, berhubungan dengan kehamilan intrauterin normal dan abnormal dan diberi istilah peritrophoblastic flow. Sementara USG transvaginal memerlukan kantung desidual ganda yang berkembang baik (atau aktivitas jantung) untuk menlokalisir gestasi intrauterin, penggunaan teknik Doppler memungkinkan deteksi kehamilan intrauterin lebih awal. Gabungan penggunaan Doppler dan pencitraan dua dimensi memungkinkan pembedaan kantung pseudogestasional dan kantung gestasi intrauterin sejati dan pembedaan tanda uterus kosong sebagai adanya kehamilan intrauterin normal dan abnormal dan tidak adanya kehamilan intrauterin (dengan peningkatan risiko kehamilan ektopik.

Velositas tinggi yang serupa, low-impedance flow merupakan karakteristik kehamilan ektopik. Penambahan evaluasi USG Doppler pada suspek kehamilan ektopik meningkatkan sensitivitas diagnostik dari diagnosis individual: dari 71% menjadi 87% untuk kehamilan ektopik, dari 24% menjadi 59% untuk kehamilan intrauterin gagal, dan dari 90% menjadi 99% untuk kehamilan intrauterin normal.

Dilatasi dan KuretaseKuretase uterus dilakukan bila kehamilan telah dikonfirmasi sebagai nonviabel dan

lokasi kehamilan tidak ditentukan secara USG. Keputusan untuk mengevakuasi isi uterus pada tes kehamilan positif harus dibuat dengan hati-hati untuk menghindari disrupsi kehamilan intrauterin viabel tanpa disengaja. Walaupun suction kuretase secara tradisional dilakukan pada kamar operasi, sekarang dapat dilakukan di bawah anestesi lokal pada pasien rawat jalan.

14

Metode sampling endometrium (misalnya dengan alat sampling endometrial Pipelle atau kuretase Novak adalah akurat dalam mendiagnosis perdarahan uterus abnormal, tetapi reliabilitasnya untuk evakuasi kehamilan intrauterin belum diteliti. Alat ini mungkin melewatkan villi intrauterin dan secara palsu menunjukkan diagnosis kehamilan ektopik.

Adalah penting untuk mengkonfirmasi adanya jaringan trofoblastik secepat mungkin sehingga terapi dapat dilakukan. Sekali jaringan diperoleh dengan kuretase, dapat ditambahkan ke dalam larutan saline, dimana ia akan mengapung. Jaringan desidua tidak mengapung. Villi khorionik biasanya diidentifikasi dengan penampakan lacy frond. Sensitivitas dan spesifisitas teknik ini adalah 95% bila jaringan diperiksa dengan bantuan mikroskop diseksi. Karena terapungnya hasil kuretase tidak 100% akurat dalam mendiferensiasi gestasi intrauterin dari ekstrauterin, konfirmasi histologis atau pengukuran kadar β-hCG serial diperlukan. Penentuan cepat adanya villi khorionik dapat diperoleh dengan frozen section yang dapat menghindari periode tunggu 48 jam untuk evaluasi histologis permanen. Teknik pengecatan imunositokhemis telah dipergunakan untuk mengidentifikasi trofoblast intermediat yang tidak teridentifikasi dengan mikroskop cahaya.

Bila frozen section tidak tersedia, kadar hCG serial memungkin diagnosis cepat. Setelah evakuasi kehamilan intrauterin abnormal, kadar hCG menurun sebesar 15% dalam 12 sampai 24 jam. Penurunan borderline mungkin menunjukkan variabilitas dalam pengukuran. Pemeriksaan kadar ulangan harus dilakukan dalam 24-48 jam untuk mengkonfirmasi penurunan. Bila isi uterus dievakuasi dan kehamilan adalah ekstrauterin, kadar hCG tetap atau terus meningkat, menunjukkan adanya jaringan trofoblastik ekstrauterin.

KuldosintesisKuldosintesis telah dipergunakan secara luas sebagai teknik diagnostik untuk kehamilan

ektopik. Dengan tersedianya uji hCG dan USG transvaginal, kuldosintesis jarang diindikasikan. Tujuan prosedur ini adalah untuk menentukan adanya darah tidak beku, yang meningkatkan kemungkinan kehamilan ektopik ruptur. Setelah mengekspose forniks vagina posterior dengan spekulum vagina bivalve bibir posterior serviks dijepit dengan tenakulum. Cul-de-sac dimasuki melalui dinding posterior vagina dengan jarum spinal G18 - 20 dengan syringe terpasang. Setelah memasuki cul-de-sac, dilakukan isapan dan isi intraperitoneal diaspirasi. bila darah tidak beku diperoleh hasilnya adalah positif. Pada adanya cairan serous hasilnya adalah negatif. Pada tidak adanya cairan atau darah beku adalah non diagnostik.

Secara historis bila hasil kuldosintesis positif laparotomi dilakukan untuk persangkaan diagnosis kehamilan tuba ruptur. Bagaimanapun hasil kuldosintesis tidak selalu berkorelasi dengan status kehamilan. Walau 70%-90% pasien dengan kehamilan ektopik mengalami hemoperitoneum yang didemonstrasikan dengan kuldosintesis, hanya 50% pasien mengalami ruptur tuba. Sekitar 6% wanita dengan hasil kuldosintesis positif tidak memiliki gestasi ektopik pada saat laparotomi. Tap nondiagnostik terjadi pada 10% sampai 20% pasien dengan kehamilan ektopik, jadi tidak definitif.

LaparoskopiLaparoskopi adalah baku emas untuk diagnosis kehamilan ektopik. Umumnya tuba

falopii mudah divisualisasi dan dievaluasi, namun diagnosis kehamilan ektopik terlewatkan pada 3-4% pasien yang memiliki gestasi ektopik sangat kecil. Gestasi ektopik biasanya terlihat mendistorsi arsitektur tuba normal. Dengan diagnosis lebih dini terdapat peningkatan kemungkinan kehamilan ektopik kecil tidak tervisualisasi. Perlengketan pelvis atau kerusakan tuba sebelumnya dapat mempengaruhi pemeriksaan tuba. Hasil positif palsu terjadi bila dilatasi atau pewarnaan tuba salah diinterpretasikan sebagai kehamilan ektopik, pada kasus tersebut tuba dapat diinsisi secara tidak perlu dan mengalami kerusakan.

15

Algoritma DiagnosisGejala-gejala yang tampak dan temuan fisik pasien dengan kehamilan ektopik tidak

ruptur adalah serupa dengan pasien kehamilan intrauterin normal. Anamnesis, penentuan faktor risiko, dan pemeriksaan fisik merupakan langkah awal penanganan suspek kehamilan ektopik. Pasien dengan kondisi hemodinamik tidak stabil harus menjalani intervensi bedah segera. Pasien dengan kondisi stabil, relatif asimptomatis dapat dirawat secara rawat jalan.

Bila diagnosis kehamilan ektopik dapat dikonfirmasi tanpa laparoskopi beberapa keuntungan potensial dapat diperoleh. Pertama, baik risiko anestesi dan bedah dari laparoskopi dapat dihindari; kedua, terapi medis menjadi pilihan penanganan. Karena banyak kehamilan ektopik terjadi pada tuba yang secara histologis normal, resolusi tanpa pembedahan dapat menghindarkan tuba dari trauma tambahan dan meningkatkan fertilitas berikutnya. Suatu algoritma untuk diagnosis kehamilan ektopik tanpa laparoskopi terbukti 100% akurat pada uji klinis terandomisasi. Algoritma skrining ini mengkombinasi penggunaan anamnesis dan pemeriksaan fisik, kadar hCG serial, kadar progesteron serum, USG vaginal, dan dilatasi dan kuretase. Bila pemeriksaan kadar hCG dan USG transvaginal tersedia, skrining progesteron serum tidak diperlukan. Kadar hCG dipergunakan untuk memeriksa viabilitas kehamilan, dihubungkan dengan temuan USG transvaginal, dan diukur secara serial setelah suction kuretase. Pada algoritma ini USG transvaginal dipergunakan sebagai berikut :

1. Identifikasi kantung gestasi atau kehamilan intrauterin atau secara efektif mengeksklusi adanya kehamilan ekstrauterin. Bila pasien memiliki peningkatan kadar hCG lebih dari 2.000 mIU/mL dan tidak diidentifikasi adanya kantung gestasi intrauterin, pasien dianggap mengalami kehamilan ekstrauterin dan dapat diterapi tanpa pemeriksaan lebih lanjut.

2. Aktivitas jantung adneksa, bila terlihat, secara definitif mengkonfirmasi diagnosis kehamilan ektopik.

3. Massa tuba sececil 1 cm dapat diidentifikasi dan dikenal. Massa lebih besar dari 3,5 cm dengan aktivitas jantung atau lebih besar dari 4 cm tanpa aktivitas jantung sebaiknya tidak diterapi dengan terapi medis.

Suction kuretase dipergunakan untuk membedakan kehamilan intrauterin nonviabel dari gestasi ektopik (kurang dari 50% peningkatan kadar hCG selama 48 jam dan kadar hCG kurang dari 2.000 mIU/mL, dan suatu sonogram tidak jelas). Kemampuan prosedur ini adalah untuk menghindari penggunaan metotreksat yang tidak perlu pada pasien dengan kehamilan intrauterin abnormal yang hanya dapat didiagnosis dengan mengevakuasi isi uterus. Masalah potensial yang jarang dari suction kuretase adalah terlewatnya baik kehamilan intrauterin nonviabel dini atau gabungan kehamilan intrauterin dan ekstrauterin.

PenangananKehamilan ektopik dapat diterapi baik secara medis maupun pembedahan. Kedua metode

efektif dan pemilihannya tergantung keadaan klinis, lokasi kehamilan ektopik, dan sumber daya yang tersedia.

Terapi PembedahanPenanganan operatif paling banyak dipergunakan untuk menterapi kehamilan ektopik.

Terdapat debat mengenai prosedur bedah yang terbaik. Salfingoooforektomi pernah dianggap tepat karena diteorikan bahwa teknik ini akan mengeliminasi migrasi transperitoneal ovum atau zigot yang diperkirakan sebagai predisposisi kehamilan ektopik berulang. Pengangkatan ovarium mengakibatkan semua ovulasi terjadi pada sisi dengan tuba falopii yang normal. Penelitian lebih lanjut tidak mengkonfirmasi bahwa ooforektomi ipsilateral meningkatkan kemungkinan memperoleh kehamilan intrauterin; jadi praktek ini tidak direkomendasikan.

16

Salfingektomi versus SalfingostomiSalfingostomi linear sekarang merupakan prosedur pilihan pada pasien dengan

kehamilan ektopik tidak ruptur dan ingin mempertahankan potensi fertilitasnya di masa depan. Hasil konsepsi dikeluarkan melalui insisi tuba pada tepi antimesenterik. Prosedur dapat dilakukan baik mempergunakan kauter ujung jarum, laser, pisau ataupun gunting bedah. Dapat dilakukan dengan teknik laparoskopi ataupun laparotomi. Pada suatu penelitian dimana pasien diterapi dengan salfingektomi atau salfingostomi, diikuti selama periode 3 tahun sampai 12,5 tahun, ditemukan tidak terdapat perbedaan angka kehamilan. Riwayat infertilitas merupakan determinan paling bermakna dari fertilitas di masa depan, dan pasien-pasien tersebut mungkin lebih baik ditangani dengan salfingektomi untuk menurunkan kemungkinan kehamilan ektopik berulang berikutnya. Salfingostomi lingear sama efektifnya dengan reseksi segmental dengan reanastomosis primer, bahkan untuk kehamilan ektopik yang terjadi pada tuba pars isthmika, dan secara teknis lebih mudah dan memerlukan waktu operasi yang lebih singkat. Pemerahan tuba (milking) untuk mengakibatkan abortus tuba telah diusulkan, bila kehamilan terjadi pada fimbriae teknik ini dapat efektif. Namun bila milking dibandingkan dengan salfingostomi linear untuk kehamilan ektopik ampularis, milking berhubungan dengan peningkatan dua kali lipat angka kehamilan ektopik berulang.

Laparotomi versus LaparoskopiSalfingostomi, salfingektomi, atau reseksi segmental dapat dilakukan secara laparoskopi

atau laparotomi. Pendekatan yang dipergunakan tergantung stabilitas hemodinamik pasien, ukuran dan lokasi massa ektopik, dan kemampuan operator. Laparotomi diindikasikan bila pasien tidak stabil secara hemodinamik, sementara laparoskopi untuk pasien yang stabil secara hemodinamik. Kehamilan ektopik ruptur tidak selalu memerlukan laparotomi. Namun bila bekuan darah dalam jumlah besar tampak atau darah intraabdominal tidak dapat dievakuasi dengan cepat, laparotomi harus dipertimbangkan. Kehamilan kornual atau interstitial sering memerlukan laparotomi walaupun penanganan laparoskopik telah dikemukakan.

Laparoskopi dipilih untuk penanganan kebanyakan kehamilan ovarial dan abdominal. Pada beberapa kasus, pasien mungkin mengalami penyakit abdominal atau pelvis yang

Terapi MedisObat yang paling sering dipergunakan untuk penanganan medis kehamilan ektopik

adalah metotreksat, walaupun zat lainnya telah diteliti, mencakup potasium klorida (KCl), glukosa hiperosmolar, prostaglandin, dan RU-486. Zat-zat ini dapat diberikan secara sistemik (intravena, intramuskular, atau oral) atau secara lokal (injeksi langsung laparoskopik, injeksi transvaginal terpandu ultrasound, atau salfingografi retrograde).

MetotreksatMetotreksat adalah suatu analog asam folat yang menghambat dehidrofolat reduktase dan

selanjutnya menghambat sintesis DNA. Metotreksat telah dipergunakan secara luas untuk menterapi penyakit trofoblastik gestasional. Umumnya efek samping yang dilaporkan mencakup leukopenia, trombositopenia, aplasia sumsum tulang, stomatitis ulseratif, diare, dan enteritis hemoragik. Efek samping lain yang dilaporkan mencakup alopesia, dermatitis, peningkatan kadar enzim hati, dan pneumonitis. Namun tidak ada efek samping bermakna yang dilaporkan pada dosis rendah yang dipergunakan untuk penanganan kehamilan ektopik. Efek samping minor telah dilaporkan dengan dosis majemuk; faktor citrovorum mengurangi insiden efek samping ini dan secara umum dipergunakan bila terapi jangka panjang diperlukan. Follow up jangka panjang wanita yang diterapi dengan metotreksat untuk penyakit trofoblastik gestasional

17

menunjukkan tidak ada peningkatan malformasi kongenital, abortus spontan, atau tumor berulang setelah khemoterapi. Dalam menterapi kehamilan ektopik diperlukan dosis total metotreksat yang lebih kecil dan durasi terapi yang lebih singkat dibandingkan dengan menterapi penyakit trofoblastik gestasional.

Metotreksat dosis tunggal intramuskular untuk terapi kehamilan ektopik diberikan pada 31 pasien dengan injeksi 50 mg/m2 tanpa faktor citrovorum. 29 dari 30 pasien (96,7%) berhasil diterapi, dan tidak ada pasien yang mengalami efek samping akibat metotreksat. 200 pasien telah diterapi mempergunakan protokol dosis tunggal yang digambarkan dalam tabel 17.3. Dibandingkan dengan protokol dosis majemuk, metotreksat dosis tunggal lebih murah, penerimaan pasien lebih baik karena lebih sedikit pengawasan yang diperlukan selama terapi, insiden efek samping menurun, dan hasil terapi dan prospek untuk fertilitas di masa depan adalah sebanding.

Follow-up pasien. Setelah pemberian metotreksat intramuskular pasien dimonitor sebagai pasien rawat jalan. Pasien yang melaporkan nyeri hebat atau nyeri yang berkepanjangan dievaluasi dengan pengukuran kadar hematokrit dan dilakukan USG transvaginal. Temuan USG selama follow-up, walaupun biasanya tidak berguna, dapat dipergunakan untuk meyakinkan bahwa tuba belum ruptur. Cairan pada cul-de-sac sangat umum, dan jumlah cairan dapat meningkat bila abortus tuba terjadi. Namun biasanya tidak perlu diintervensi secara pembedahan kecuali pasien mengalami penurunan kadar hematokrit presipitatus atau ia menjadi tidak stabil secara hemodinamis. Pasien diharapkan untuk tidak hamil selama sedikitnya dua bulan setelah terapi. Histerosalfingografi dapat dilakukkan walaupun prosedur ini tidak harus.

Kandidat untuk metotreksat. Untuk memaksimalkan keamanan terapi dan untuk menyingkirkan kemungkinan menterapi kehamilan intrauterin nonviabel atau viabel dini, pasien yang dipertimbangkan sebagai kandidat untuk terapi metotreksat harus mencakup mereka-mereka yang memiliki faktor-faktor sebagai berikut :

1. Kadar hCG tampak setelah salfingostomi atau salfingotomi2. Peningkatan atau menetapnya kadar hCG tampak dalam sedikitnya 12 sampai 24 jam

setelah suction kuretase.3. Tidak terdapat kantung gestasi intrauterin atau penumpukan cairan terdeteksi dengan

USG transvaginal, kadar hCG lebih dari 2.000 mIU/mL, dan ditemukan massa kehamilan ektopik yang sedikitnya berukuran 3,5-4 cm.

Temuan USG harus diinterpretasikan dengan hati-hati karena kebanyakan kehamilan ektopik tidak ruptur disertai dengan cairan dalam cul-de-sac.

Efek samping. Berlawanan dari efek samping potensial terapi metrotreksat yang dikutip sebagai alasan untuk tidak menggunakannya. Kebanyakan efek samping yang dilaporkan terjadi pada pasien yang diterapi dengan metotreksat intravena dengan dosis tinggi dan jangka panjang, lebih dari yang diperlukan sekarang. Bila mempergunakan regimen intramuskular dosis tunggal, insiden efek samping kurang dari 1%, dan angka kegagalan serupa dengan bedah laparoskopik konservatif. Satu masalah yang tetap membingungkan adalah ketidakmampuan untuk memprediksi kegagalan terapi metotreksat. Namun hal ini juga terjadi pada prosedur bedah konservatif, jadi perlu untuk memonitor kadar hCG setelah baik salfingostomi maupun metotreksat.

Jenis-Jenis Kehamilan Ektopik.Resolusi Spontan

Beberapa kehamilan ektopik mengalami resolusi dengan resorpsi atau abortus tuba sehingga tidak memerlukan terapi medis atau bedah. Proporsi kehamilan ektopik yang mengalami resolusi spontan dan mengapa terjadi sementara kehamilan ektopik lain tidak berresolusi spontan masih belum diketahui. Tidak ada kriteria pasien yang spesifik yang dapat

18

meramalkan outcome setelah resolusi spontan. Penurunan kadar hCG adalah indikator yang paling sering dipergunakan, tetapi ruptur kehamilan ektopik dapat terjadi bahkan dengan penurunan kadar hCG.

Jaringan Trofoblastik Persisten.Kehamilan ektopik persisten terjadi bila pasien telah menjalani pembedahan konservatif

(misalnya salfingostomi, ekspresi fimbrial) dan jaringan trofoblastik viabel masih tersisa. Secara histologis, tidak ada embyo yang dapat diidentifikasi, implantasi biasanya medial dari insisi tuba sebelumnya, dan villi khorionik residual biasanya terbatas dalam muskular tuba. Implantasi jaringan trofoblastik peritoneal dapat juga menyebabkan persistensi.

Insiden kehamilan ektopik persisten meningkat dengan meningkatnya penggunaan pembedahan yang menkonservasi tuba. Persistensi didiagnosis bila kadar hCG tetap setelah pembedahan konservatif. Gestasi ektopik persisten paling baik didiagnosis dengan pengukuran kadar hCG serum atau progesteron 6 hari postoperatif dan dengan interval 3 hari sesudahnya.

Faktor risiko untuk kehamilan ektopik persisten adalah jenis prosedur pembedahan, kadar hCG awal, durasi amenore, dan ukuran kehamilan ektopik. Penurunan kadar hCG yang lebih lambat terlihat pada pasien yang diterapi dengan salfingostomi dibandingkan dengan pasien yang diterapi dengan salfingektomi. Insiden persistensi setelah salfingostomi linear laparoskopi dari 3% sampai 20%. Tidak jelas apakah insiden kehamilan ektopik persisten sama atau lebih besar bila prosedur dikerjakan secara laparoskopi dibandingkan dengan laparotomi. Dalam suatu tinjauan catatan medis dari 157 pasien yang menjalani salfingostomi untuk kehamilan ektopik ampular intak, 16 dari 103 pasien (16%) yang menjalani salfingostomi laparoskopi diterapi untuk kehamilan ektopik persisten, sementara hanya 1 dari 54 wanita (2%) yang menjalani salfingostomi secara laparotomi, diterapi untuk kehamilan ektopik persisten.

Terapi kehamilan ektopik persisten dapat secara medis atau pembedahan. Terapi pembedahan mencakup salfingostomi ulangan atau lebih sering salfingektomi. Metotreksat memberi alternatif pada pasien yang stabil secara hemodinamik pada waktu diagnosis. Metotreksat mungkin menjadi terapi pilihan karena jaringan trofoblastik persisten dapat tidak terbatas dalam tuba, jadi tidak dapat segera teridentifikasi selama eksplorasi bedah ulangan.

Kehamilan Ektopik KronisKehamilan ektopik kronis adalah suatu keadaan dimana kehamilan tidak diresorbsi

secara lengkap selama penanganan. Keadaan ini muncul bila terdapat persistensi villi khorionik dengan perdarahan ke dalam dinding tuba, yang mengalami distensi secara perlahan dan tidak mengalami ruptur. Mungkin juga timbul dari perdarahan kronis dari ujung fimbriae tuba falopii yang diikuti tamponade. Dalam penelitian 50 pasien dengan kehamilan ektopik kronis, nyeri tampak pada 86% pasien, perdarahan pervaginam ada pada 68% pasien, dan kedua gejala tampak pada 58% pasien. Sembilan puluh persen pasien mengalami amenore selama 5 sampai 16 minggu (rata-rata 9,6 minggu). Kebanyakan pasien mempunyai massa pelvis yang biasanya simptomatis. Kadar hCG biasanya rendah tetapi mungkin juga negatif; ultrasound bisa membantu diagnosis dan jarang terdapat kompresi atau obstruksi usus atau ureter.

Keadaan ini diterapi secara pembedahan dengan pengangkatan tuba yang terkena. Seringkali ovarium harus diangkat karena terdapat inflamasi dan adhesi. Hematoma dapat muncul sekunder karena perdarahan kronis.

Kehamilan Ektopik Non TubaKehamilan Servikal.

19

Insiden kehamilan servikal di Amerika Serikat antara 1 dalam 2.400 sampai 1 dalam 50.000 kehamilan. Bermacam keadaan diperkirakan sebagai predisposisi terjadinya kehamilan servikal, mencakup riwayat abortus terapeutik, sindrom Asherman, riwayat seksio sesarea, paparan dietilstilbestrol, leiomioma, dan fertilisasi invitro.Kriteria diagnostik untuk kehamilan servikal ditetapkan berdasarkan analisis histologis dari spesimen histerektomi. Kriteria klinis mencakup temuan-temuan sebagai berikut :

1. Uterus lebih kecil dari serviks yang berdistensi.2. Ostium uteri interum tidak berdilatasi3. Kuretase cavum endometrial tidak menghasilkan jaringan plasenta.4. Ostium uteri eksternum membuka lebih awal dibandingkan abortus spontan.

Kriteria diagnostik USG juga telah dijelaskan yang berguna dalam membedakan kehamilan servikal sejati dari abortus spontan yang sedang berlangsung. MRI pelvis juga telah dipergunakan dalam keadaan ini. Diagnosis mungkin lainnya yang harus didiferensial dari kehamilan servikal mencakup karsinoma serviks, leiomioma servikal atau submukosa yang prolap, tumor trofoblastik, plasenta previa, dan plasenta letak rendah.

Tabel : Kriteria Ultrasonografi untuk Kehamilan Servikal1. Cavum uteri echo-free atau hanya ada kantung gestasi palsu2. Transformasi desidua endometrium dengan struktur echo-dense3. Struktur dinding uterus yang difus4. Uterus berbentuk hourglass5. Kanalis servikalis membalon6. Kantung gestasi di dalam endoserviks7. Jaringan plasenta di dalam kanalis servikalis8. Tertutupnya ostium interna

Bila kehamilan servikal didiagnosis sebelum pembedahan, persiapan preoperatif harus mencakup pemeriksaan golongan darah dan cross-matching, memasang jalur intravena, dan informed consent yang detail. Informed consent harus mencakup kemungkinan perdarahan yang mungkin memerlukan transfusi atau histerektomi. Terapi nonbedah, mencakup pemberian metotreksat intraamniotik dan sistemik, telah dipergunakan dengan berhasil.

Diagnosis mungkin tidak dicurigai sampai pasien menjalani suction kuretase untuk persangkaan abortus inkomplit dan terjadi perdarahan. Pada beberapa kasus, perdarahan ringan, sementara pada yang lainnya terdapat perdarahan hebat. Berbagai teknik dapat dipergunakan untuk mengendalikan perdarahan mencakup packing uterus, ligasi pembuluh darah serviks lateral, pemasangan cerclage, dan insersi intraserviks kateter Foley 30-ml untuk menampon perdarahan. Alternatif lain adalah embolisasi arteri secara angiografik, atau bila laparotomi diperlukan, dapat dilakukan usaha untuk meligasi arteri uterina atau iliaka interna. Bila semua metode tersebut tidak berhasil, histerektomi harus dilakukan.

Kehamilan Ovarial. Kehamilan pada ovarium terjadi pada 0,5% sampai 1,5% dari semua kehamilan ektopik

dan paling sering dari seluruh kehamilan ektopik non tuba. Insidennya dari 1 dalam 40.000 sampai 1 dalam 7.000 persalinan. Kriteria diagnostik dijelaskan pada tahun 1878 oleh Spiegelberg. Tidak seperti gestasi tuba, kehamilan ovarial tidak berhubungan dengan penyakit radang panggul maupun infertilitas. Satu-satunya faktor risiko yang berhubungan dengan terjadinya kehamilan ovarial adalah penggunaan IUD.

20

Tabel : Kriteria Diagnosis Kehamilan Ovarial1. Tuba falopii pada sisi yang terkena harus intak2. Kantung gestasi harus berlokasi pada ovarium3. Ovarium harus terhubung dengan uterus oleh ligamentum ovarii4. Jaringan ovarium harus ditemukan pada dinding kantung gestasi

Pasien memiliki gejala yang serupa dengan kehamilan ektopik di tempat lain. Kesalahan diagnosis sering terjadi karena dapat dibingungkan dengan ruptur corpus luteum pada sampai 75% kasus. Seperti halnya dengan jenis kehamilan ektopik lain, kehamilan ovarial juga dilaporkan terjadi setelah histerektomi. USG memungkinkan diagnosis preoperatif pada beberapa kasus.

Terapi kehamilan ovarial telah berubah. Sementara ooforektomi dianjurkan di masa lalu, kistektomi ovarian sekarang menjadi terapi yang lebih disukai. Adalah mungkin untuk melakukan kistektomi mempergunakan teknik laparoskopik. Terapi dengan injeksi metotreksat atau prostaglandin juga telah dilaporkan.

Kehamilan Abdominal. Kehamilan abdominal diklasifikasi sebagai primer dan sekunder. Kehamilan abdominal

sekunder adalah jauh lebih sering dan terjadi akibat abortus atau ruptur tuba, atau lebih jarang akibat implantasi dalam abdomen setelah ruptura uteri. Insiden kehamilan abdominal bervariasi dari 1 dalam 372 sampai 1 dalam 9.714 kelahiran hidup. Kehamilan abdominal berhubungan dengan morbiditas dan mortalitas yang tinggi, dengan risiko kematian 7 sampai 8 kali lebih besar dari kehamilan ektopik tuba dan 90 kali lebih besar dari kehamilan intrauterin. Terdapat laporan yang sporadis dari kehamilan abdominal aterm. Bila terjadi morbiditas dan mortalitas perinatal adalah tinggi, biasanya sebagai akibat restriksi pertumbuhan dan anomali kongenital seperti hipoplasia paru janin, deformitas tekanan, dan asimetri wajah dan ekstremitas. Insiden anomali kongenital sebesar 20% sampai 40%.

Tabel : Kriteria Studdiford untuk Diagnosis Kehamilan Abdominal Primer1. Adanya tuba dan ovarium normal tanpa bukti kehamilan sekarang ataupun sebelumnya2. Tidak ada bukti fistule uteroplasenta3. Adanya kehamilan yang berhubungan secara eksklusif dengan permukaan peritoneum

dan cukup dini untuk mengeliminasi kemungkinan implantasi sekunder setelah nidasi tuba primer

Penampakan pasien dengan kehamilan abdominal bervariasi dan tergantung dari umur kehamilannya. Pada trimester pertama dan awal trimester kedua, gejala mungkin sama dengan gejala gesatasi ektopik tuba; pada kehamilan abdominal lanjut, presentasi klinis lebih bervariasi. Pasien mungkin mengeluhkan nyeri hebat akibat gerakan janin, gerakan janin tinggi di dalam abdomen atau berkurangnya gerak janin secara mendadak. Pemeriksaan fisik mungkin menemukan letak janin abnormal persisten, nyeri abdomen, serviks uteri yang bergeser, mudahnya palpasi bagian-bagian janin, dan palpasi uterus terpisah dari gestasi. Diagnosis dapat dicurigai bila tidak terdapat kontraksi uterus setelah infus oksitosin. Pembantu diagnosis lainnya mencakup rontgen abdomen, USG abdomen, CT scan, dan MRI.

Karena kehamilan dapat berlanjut sampai aterm, morbiditas dan mortalitas maternal potensial adalah sangat tinggi. Sebagai akibatnya, intervensi bedah dianjurkan bila kehamilan abdominal didiagnosis. Saat pembedahan, plasenta dapat diangkat bila suplai vaskular dapat diidentifikasi dan diligasi, akan tetapi perdarahan dapat terjadi, yang memerlukan packing

21

abdominal yang dibiarkan dan diangkat setelah 24 sampai 48 jam. Embolisasi arterial angiografis telah dikemukakan. Bila suplai vaskular tidak dapat diidentifikasi, tali pusat diligasi di dekat plasenta, dan plasenta dibiarkan di tempatnya. Involusi plasenta dapat dipantau dengan pemeriksaan USG dan kadar hCG serial. Komplikasi potensial dari tindakan meninggalkan plasenta mencakup obstruksi ileus, pembentulan fistula, dan sepsis. Terapi metotreksat tampaknya dikontraindikasikan karena angka komplikasi yang tinggi telah dilaporkan, mencakup sepsis dan kematian, dipercaya sebagai akibat nekrosis jaringan yang cepat.

Kehamilan Interstitial. Kehamilan interstitial merupakan 1% dari kehamilan ektopik. Pasien ini cenderung untuk

muncul pada umur kehamilan lebih lanjut dibandingkan dengan kehamilan tuba. Kehamilan interstitial sering berhubungan dengan ruptura uteri; jadi, mereka secara tidak proporsional merupakan persentase besar dari fatalitas kehamilan ektopik. Terapinya adalah reseksi kornual dengan laparotomi, namun penanganan laparoskopik juga telah dikemukakan

Kehamilan Interligamentous. Kehamilan interligamentous adalah bentuk jarang dari kehamilan ektopik yang terjadi

pada sekitar 1 dari 300 kehamilan ektopik. Kehamilan interligamentous biasanya sebagai akibat penetrasi trofoblastik dari kehamilan tuba melalui serosa tuba ke dalam mesosalfing, dengan implantasi sekunder di antara ligamentum latum. dapat juga terjadi bila fistula uteri terjadi antara cavitas endometrial dan cavum retroperitoneal. Seperti halnya kehamilan abdominal, plasenta dapat melekat pada uterus, kandung kemih, dan dinding pelvis. bila memungkinakan plasenta harus diangkat; bila tidak mungkin, dapat ditinggalkan in situ dan diharapkan mengalami resorbsi. Seperti halnya pada kehamilan abdominal, terdapat kasus-kasus kelahiran hidup yang dilaporkan dari gestasi ektopik jenis ini

Kehamilan Heterotropik. Kehamilan heterotropik terjadi bila terdapat kehamilan intrauterin dan ektopik secara

bersamaan. Insiden yang dilaporkan bervariasi luas dari 1 dalam 100 sampai 1 dalam 30.000 kehamilan. Pasien yang menjalani induksi ovulasi memiliki insiden kehamilan heterotropik yang jauh lebih tinggi dibandingkan mereka yang mengalami konsepsi spontan. Kehamilan intrauterin terlihat selama pemeriksaan USG dan kehamilan ekstrauterin mungkin terlewatkan dengan mudah. Pemeriksaan hCG serial sering tidak membantu karena kehamilan intrauterin menyebabkan peningkatan kadar hCG yang sesuai.

Terapi kehamilan ektopik ini adalah operatif; sekali kehamilan ektopik telah diangkat, kehamilan intrauterin berlanjut pada kebanyakan pasien. Mungkin juga untuk melakukan terapi medis nonkemoterapeutik seperti injeksi langsung KCL transvaginal atau secara laparoskopik sebagai terapi kehamilan ektopik ini.

Kehamilan Ektopik Majemuk. Gestasi ektopik ganda atau majemuk terjadi lebih jarang dari gestasi heterotropik dan

dapat tampak pada berbagai lokasi dan kombinasi. Sekitar 250 gestasi ektopik ganda telah dilaporkan. Walaupun pada kebanyakan laporan terjadi gestasi tuba ganda, gestasi ganda ovarial, interstitial, dan abdominal juga telah dilaporkan. Gestasi ganda dan triplet telah dilaporkan setelah salfingektomi parsial dan fertilisasi invitro. Penanganannya adalah serupa dengan jenis kehamilan ektopik lain dan bergantung pada lokasi kehamilan.

22

Kehamilan Setelah Histerektomi. Bentuk paling jarang dari keahmilan ektopik adalah yang terjadi setelah histerektomi

vaginal maupun abdominal. Kehamilan seperti ini dapat terjadi setelah histerektomi supraservikal karena pasien memiliki kanalis servikalis yang memungkinkan akses ke dalam ruang peritoneal. Kehamilan dapat terjadi pada periode perioperatif dengan implantasi ovum yang terfertilisasi di dalam tuba falopii. Kehamilan setelah histerektomi total mungkin terjadi sekunder akibat defek mukosa vagina yang memungkinkan sperma memasuki cavum abdomen.

23