Hubungan Infeksi Odontogen dengan Struktur Anatomi dan Penyebarluasan

Anatomi

Penyebaran infeksi dari fokus primer ke tempat lain dapat berlangsung melalui beberapa

cara, yaitu transmisi melalui sirkulasi darah (hematogen), transmisi melalui aliran limfatik

(limfogen), dan perluasan infeksi dalam jaringa.

1. Transmisi melalui sirkusi darah (hematogen)

Pada bagian tubuh daerah gingiva, gigi, tulang penyangga dan stroma jaringan lunak

di sekitarnya merupakan area yang kaya dengan suplai darah. Sehingga menyebabkan

infeksi bakteri menyebar dalam aliran darah dan inflamasi juga akan semakin

meningkatkan aliran darah.

Menurut M. Azhary Rully S dkk dalam “Makalah Fokal Infeksi”, vena-vena yang

berasal dari rongga mulut dan sekitarnya mengalir ke pleksus vena pterygoid

yangmenghubungkan sinus kavernosus dengan pleksus vena pharingeal dan vena

maksilaris internal melalui vena imesaria. (Rully S., 2009 : 1).

2. Transmisi Melalui Aliran Limfatik (Limfogen)

Aliran limfatik juga terdapat sepanjang gingival dan jaringan lunak rongga mulut

sehingga infeksi mudah menjalar. Sehingga efek dari penyebarannya dapat mengenai

kepala atau leher.

Menurut M. Azhary Rully S dkk, dalam “Makalah Fokal Infeksi”, bahwa kapiler

berjalan beriringan dengan pembuluh limfe sehingga memingkinkan absorbsi dan

penetrasi toksi ke limfe dari pembuluh darah (Rully S., 2009 : 2).

3. Perluasan langsung infeksi dalam jaringan

Terjadinya supurasi lebih sering berasal dari gigi 3 yang mengalami impaksi. Dalam

hal ini selulitis fasialis (Angina Ludwig’s) dapat disebabkan karena penyakit periodontal

dan infeksi perikoronal sekitar molar ke3 dan bifurkasi pada molar 3 yang menyebabkan

infeksi periodontal.

Menurut M. Azhary Rully S dkk, dalam “Makalah Fokal Infeksi” bahwa terjadinya

Parotitis, sinus kavernosus, noma, dan gangren juga dapat disebabkan infeksi dari gigi.

Osteitis dan osteomyelitis seringkali perluasan infeksi dari abses alveolar dan poket

periodontal. (Rully S., 2009 : 2).

4. Perluasan sepanjang bidang fasial

Daerah fasial membungkus berbagai otot, kelenjar, pembuluh darah, dan saraf, serta

karena adanya ruang interfasial yang terisi oleh jaringan ikat longgar.Beberapa spasia dan

area yang penting dalam penyebar luasan adalah:

a. Lapisan superficial dari fasia cervical profunda

b. Regio sub mandibula

c. Ruang (Space) sub lingual

d. Ruang sub maksila

e. Ruang para pharingeal

Menurut M. Azhary Rully S dkk, dalam “Makalah Fokal Infeksi” bahwa Infeksi

menyebar sepanjang bidang fasial karena mereka resisten dan meliputi pus di area ini.

Pada regio infra orbital, edema dapat sampai mendekati mata. Tipe penyebaran ini paling

sering melibatkan rahang bawah karena lokasinya berdekatan dengan fasia. (Rully S.,

2009 : 3)

Pola Penyebaran Abses pada Spasia Wajah

Fascia adalah suatu balutan jaringan pengikat yang mengelilingi struktur (seperti

pelapis pada otot), dapat menyebabkan peningkatan spasia (space) jaringan yang potensial

dan jalur yang menyebabkan penyebaran infeksi.

Spasia wajah adalah ruangan potensial yang dibatasi, ditutupi, atau dilapisi oleh

lapisan jaringan ikat. Lapisan-lapisan pada fascia menghasilkan spasia pada wajah yang

kesemuanya terisi dengan jaringan pengikat longgar.

Spasia wajah adalah area fascia-lined yang dapat dikikis atau membengkak berisi

eksudat purulent.  Spasia ini tidak tampak pada orang yang sehat namun menjadi berisi ketika

orang sedang mengalami infeksi. Infeksi odontogenic dapat berkembang menjadi spasia-

spasia wajah. Proses pengikisan (erosi) pada infeksi menembus sampai ke tulang paling tipis

hingga mengakibatkan infeksi pada jaringan sekitar (jaringan yang berbatasan dengan

tulang). Berkembang atau tidaknya menjadi abses spasia wajah, dihubungkan dengan

melekatnya tulang pada sumber infeksi. Penyakit odontogenik yang paling sering berlanjut

menjadi infeksi spasia wajah adalah komplikasi dari abses periapikal. Pus yang mengandung

bakteri pada abses periapikal  akan berusaha keluar dari apeks gigi, menembus tulang, dan

akhirnya ke jaringan sekitarnya, salah satunya adalah spasia wajah.

Spasia wajah diklsifikasikan menjadi dua, spasia wajah primer dan spasia wajah

sekunder. Spasia wajah primer dibagi lagi menjadi spasia wajah primer maxilla dan spasia

wajah primer mandibula.

A. Spasia Wajah Primer ( Maxilla)

A.1 Spasia kanina

Spasia kanina merupakan ruang tipis di antara levator angulioris dan M. labii superioris.

Spasia kanina terbentuk akibat dari infeksi yang terjadi pada gigi caninus rahang atas. Gigi

caninus merupakan satu-sarunya gigi dengan akar yang cukup panjang untuk menyebabkan

pengikisan sepanjang tulang alveolar superior hingga otot atau facial expression. Infeksi ini

mengikis bagian superior hingga ke dasar M. levator anguli oris dan menembus dasar M.

levator labii superior.

Ketika spasia ini terinfeksi, gejala  klinisnya yaitu pembengkakan pipi bagian depan dan

swelling pada permukaan anterior menyebabkan lipatan nasolabial menghilang. Penyebaran

lanjut dari infeksi canine spaces dapat menyerang daerah infraorbital dan sinus kavernosus.

A.2 Spasia bukal

Spasia bukalis terikat pada permukaan kulit muka pada aspek lateral dan M. buccinators dan

berisi kelenjar parotis dan n. facialis. Spasia dapat terinfeksi akibat perpanjangan infeksi dari

gigi maxilla dan mandibula. Penyebab utama infeksi spasia bukal adalah gigi-gigi posterior,

terutama Molar maxilla. Spasia bukal menjadi berhubungan dengan gigi ketika infeksi telah

mengikis hingga menembus tulang superior hingga perlekatan M. buccinators.

Gejala infeksi yaitu edema pipi dan trismus ringan. Keterlibatan spasia bukal dapat

menyebabkan pembengkakan di bawah lengkung zygomatic dan daerah di atas batas inferior

dari mandibula. Sehingga baik lengkung zygomatic dan batas inferior mandibula Nampak

jelas pada infeksi spasi bukal.

B. Spasia Wajah Primer (Mandibula)

B.1 Spasia submandibula dan sublingual

Terletak posterior dan inferior dari m. mylohyoid dan m. platysma. Infeksi berasal

dari gigi molar mandibula dengan ujung akar di bawah m. mylohyoid dan dari pericoronitis.

Gejala infeksi berupa pembengkakan pada daerah segitiga submandibula leher disekitar sudut

mandibula, perabaan terasa lunak dan adanya trismus ringan.

Kedua spasia ini terbentuk dari perforasi lingual dari infeksi molar mandibula, dan

dapat juga disebabkan infeksi pada premolar. Yang membedakan infeksi tersebut apakah

submandibula atau siblingual adalah perlekatan dari M. mylohyoid pada ridge mylohyoid

pada aspek medial mandibula. Jika infeksi mengikis medial aspek mandibula di atas garis

mylohyoid, artinya infeksi terjadi pada spasia lingual (sering terjadi pada gigi premolar dan

molar). Sedangkan jika infeksi mengikis aspek medial dari inferior mandibula hingga

mylohyoid line , spasia submandibular pun dapat terkena infeksi.

Molar ketiga mandibula paling sering menjadi penyebab spasia primer mandibula.

Sedangkan molar kedua mandibula dapat mengakibatkan baik spasia sublingual maupun

submandibular.

Spasia sublingual berada di antara mucosa oral dasar mulut dan m. mylohyoid. Batas

posteriornya terbuka hingga berhubungan langsung dengan spasia submandibular dan spasia

sekunder mandibula hingga aspek posterior. Secara klinis, pada infeksi spasia sublingual

sering terlihat pembengkakan intraoral, terlihat pada bagian yang terinfeksi pada dasar mulut.

Infeksi biasanya menjadi bilateral dan lidah menjadi terangkat (meninggi)

Spasia submandibula berada di antara m. mylohyoid dan lapisan kulit di atasnya serta

fascia superficial. Batas posterior spasia submandibula berhubungan dengan spasia sekunder

dari bagian posterior rahang. Infeksi pada submandibular menyebabkan pembengakakan yang

dimulai dari batas inferior mandibula hingga meluas secara median menuju m. digastricus

dan meluas ke arah posterior menuju tulang hyoid.

Ketika bilateral submandibula, sublingual dan submentalis terkena infeksi, inilah yang

disebut dengan Ludwig’s angina. Infeksi ini menyebar dengan cepat kea rah posterior menuju

spasia sekunder mandibula.

B.2 Spasia submental

Spasia submental berada di antara anterior bellies dari m. digastricus dan di antara m.

mylohyoid dengan kulit di atasnya. Spasia ini biasanya terjadi karena infeksi dari incisor

mandibula. Incisor mandibula cukup panjang untuk dapat menyebabkan infeksi mengikis

bagian labial dari tulang apical hingga perlekatan m. mentalis. Gejala infeksi berupa bengkak

pada garis midline yang jelas di bawah dagu. Infeksi juga dapat terjadi pada batas inferior

mandibula hingga ke m. submentalis

C. Spasia Wajah Sekunder

Jika infeksi spasia primer tidak ditangani secara tepat, infeksi dapat meluas ke arah

posterior hingga melibatkan spasia facial sekunder. Ketika spasia sekunder telah ikut terlibat,

infeksi menjadi lebih berat, dapat menyebabkan komplikasi hingga kematian, dan lebih sulit

untuk ditangani. Hal ini dikarenakan spasia sekunder dikelilingi oleh jaringan ikat fascia yang

sedikit sekali mendapat suplai darah. Sehingga infeksi pada spasia ini sulit ditangani tanpa

prosedur pembedahan untuk mengeluarkan eksudat purulen.

C.1 Spasia masseter

Spasia masseter berada di antara aspek lateral mandibula dan batas median m.

masseter. Infeksi ini paling sering diakibatkan penyebaran infeksi dari spasia bukalis atau

dari infeksi jaringan lunak di sekitar Molar ketiga mandibula. Ketika spasia masseter terlibat,

area di atas sudut rahang dan ramus menjadi bengkak. Inflamasi m. masseter ini dapat

menyebabkan trismus

C.2 Spasia pterygomandibular

Spasia pterygomandibular berada ke arah median dari mandibula dan ke arah lateral

menuju m. pterygoid median. Area ini merupakan area tempat penyuntikan larutan anastesi

local disuntikan ketika dilakukan block pada saraf alveolar inferior. Infeksi pada area ini

biasanya merupakan penyebaran dari infeksi spasia sublingual dan submandibula. Infeksi

pada area ini juga sering menyebabkan trismus pada pasien, tanpa disertai pembengkakan. Ini

lah yang menjadi dasar diagnosa pada infeksi ini

C.3 Spasia temporal

Spasia temporal berada pada posterior dan superior dari spasia master dan

pterygomandibular. Dibagi menjadia dua bagian oleh m. temporalis. Bagian pertama yaitu

bagian superficial yang meluas menuju m. temporalis, sedangakn bagian kedua merupakan

deep portion yang berhubungan dengan spasia infratemporal. infeksi ini, baik superficial

maupun deep portion hanya terlihat pada keadaan infeksi yang sudah parah. Ketika infeksi

sudah melibatkan spasia temporalis, itu artinya pembengkakan sudah terjadi di sepanjang

area temporal ke arah superior menuju arcus zygoamticus dan ke posterior menuju sekeliling

mata.Spasia masseter, pterygomandibular, dan temporal juga dikenal sebagai  spasia

matikator. Spasia ini saling berhubungan, sehingga ketika salah satunya mengalami infeksi

maka spasia lainnya berkemungkinan juga terkena infeksi.

Komplikasi yang dapat terjadi akibat osteomielitis, serupa dengan komplikasi yang

disebabkan oleh infeksi odontogen, dapat merupakan komplikasi ringan sampai terjadinya

kematian akibat septikemia, pneumonia, meningitis, dan trombosis pada sinus kavernosus.

Penjalaran infeksi odontogen akibat dari gigi yang nekrosis dapat menyebabkan abses,

abses ini dibagi dua yaitu penjalaran tidak berat (yang memberikan prognosis baik) dan

penjalaran berat (yang memberikan prognosis tidak baik, di sini terjadi penjalaran hebat yang

apabila tidak cepat ditolong akan menyebabkan kematian). Adapun yang termasuk penjalaran

tidak berat adalah serous periostitis, abses sub periosteal, abses sub mukosa, abses sub

gingiva, dan abses sub palatal, sedangkan yang termasuk penjalaran yang berat antara lain

abses perimandibular, osteomielitis, dan phlegmon dasar mulut.

Gigi yang nekrosis juga merupakan fokal infeksi penyakit ke organ lain, misalnya ke

otak menjadi meningitis, ke kulit menjadi dermatitis, ke mata menjadi konjungtivitis dan

uveitis, ke sinus maxilla menjadi sinusitis maxillaris, ke jantung menjadi endokarditis dan

perikarditis, ke ginjal menjadi nefritis, ke persendian menjadi arthritis.

Infeksi odontogenic dapat berkembang menjadi spasia-spasia wajah. Proses pengikisan

(erosi) pada infeksi menembus sampai ke tulang paling tipis hingga mengakibatkan infeksi

pada jaringan sekitar (jaringan yang berbatasan dengan tulang). Berkembang atau tidaknya

menjadi abses spasia wajah, tetap saja hal ini dihubungkan dengan melekatnya tulang pada

sumber infeksi. Kebanyakan infeksi odontogenik menembus tulang hingga mengakibatkan

abses vestibular. Selain itu terkadang dapat pula langsung mengikis spasia wajah dan

mengakibatkan infeksi spasia wajah. Penyakit odontogenik yang paling sering berlanjut

menjadi infeksi spasia wajah adalah komplikasi dari abses periapikal. Pus yang mengandung

bakteri pada abses periapikal  akan berusaha keluar dari apeks gigi, menembus tulang, dan

akhirnya ke jaringan sekitarnya, salah satunya adalah spasia wajah. Gigi mana yang terkena

abses periapikal ini kemudian yang akan menentukan jenis dari spasia wajah yang terkena

infeksi. Tulang hyoid merupakan struktur anatomis yang paling penting pada leher yang

dapat membatasi penyebaran infeksi

Komplikasi paling serius dari Ludwig`s angina adalah adanya penekanan jalan nafas

akibat pembengkakan yang berlangsung hebat dan dapat menyebabkan kematian.

Penyebaran infeksi ke ruang fasia dapat menyebabkan pembengkakan wajah dramatis

dan demam tinggi dan, jika tidak diobati, sesak pernapasan. Karakteristik yang lebih umum

infeksi ruang fasia berhubungan dengan infeksi odontogenik dijelaskan di sini.

Infeksi ruang infraorbital umumnya terkait dengan gigi anterior rahang atas dan baik

terlokalisir pada fossa infraorbital oleh levator labii superioris dan levator anguli oris otot.

Pembengkakan wajah lateral hidung yang menonjol, seperti yang penurunan mobilitas bibir

atas yang disebabkan oleh peradangan otot-otot ini. Jika areal tersebut berfluktuasi, insisi

intraoral dan drainase dengan penempatan drain Penrose kecil selama 1 sampai 2 hari

umumnya perawatan yang mencukupi. Antibiotik diindikasikan untuk semua infeksi dari

ruang fasia. Trismus adalah ciri dari infeksi ruang masticator.

DAPUS

Rully S., M. Azhary, dkk. 2009. Makalah Fokal Infeksi. Fakultas Kedokteran

Universitas Indonesia.