/LManallulaili., . Ed NIP.197204152003122003

Palembang, 27 Agustus 2018 An. Dekan, Wakil Dekan ID

Demikian untuk di ketahui dan di laksanakan.

Pendaftaran di Fakultas dimulai tanggal 28 Agustus s/d 10 September 2018. Dengan persyaratan sebagaimana terlampir. Formulir pendaftaran dapat di Unduh pada Website UIN Raden Fatah Palembang Demikian untuk diketahui, atas perhatiannya di sampaikan terimakasih

No Beasiswa Kuo ta 1 BidikMisi 19 Orang 2 Peningkatan Prestasi Akademik 34 Orang 3 Kajian Keislaman 7 Orang 4 Tahfiz 3 orang

Diumumkan Kepada mahasiswa TA 2018 bahwa Seleksi Penerimaan Beasiswa TA 2018 yang terdiri dari :

PENGUMUMAN No: B. 713 /Un.09N.1/PP.00.9/08/2018

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI (UIN) RADENFATAHPALEMBANG

FAKULTAS DAKWAH DAN KOMUNIKASI

A., .. ~""'"&.._ ~,·,'t uln

RADEN FATAH PALEMBANG

C. PERSYARATAN UMUM CALON PENERIMA MAHASISWA BEASISWA DALAM NEGERI 1. Warga Negara tndonesla, dlbuktikan dengan fotokopi ·KTP yang masih aktif. 2. Mahasiswa aktif (bukan mahasiswa yang cuti akademik atau mahasiswa tanpa

keterangan) dibuktikan dengan KTM yangmasih aktif. 3. Mempunyai prestasi akademik yang baik terutama bagi beasiswa prestasi minimal

>3,50 pada skala 4,00. 4. Telah lulus pengenalan budaya akademik dan kemahasiwaaan (PBAK) di UIN Raden

Fatah, 5. Surat persetujuan dari orang tua dan /atau wali (blangko terlampir) 6. Surat keterangan penghasHan/perincian gaji yang disahkan oleh pimpinan instansi

terkait dan daftar tanggungan keluarga dari orang tua atau wali yang disahkan oleh kelurahan/desa (blangko terlampir).

7. Surat keterangan tidak sedang menerima beasiswa dan/atau akan mendapatkan beasiswa dari sumber lain pada tahun yang sama yang disahkan pimpinan fakultas (blangko terlampir).

8. Surat keterangan berlaku balk (tidak pernah terkena sanksi tertulis sedang atau berat ) atas pelanggaran tata tertib mahasiswa UIN Raden Fatah dari pimpinan fakultas (blangko terlampir}.

9. Surat pernyataan tidak menikah selama menjadi mahasiswa. 10. Memiliki skorTOEFL minimal 400 dan untuk prodi bahasa Inggrls 450. 11. Fotokopi rekening yang bersangkutan yang masih aktif dibuktikan dengan surat

keterangan dari bank atau copy saldo terakhir.

No NAM A BEASISWA 1 BEASISWA BIDIK MISI 2 BEASISWA PENINGKATAN PRESTASI DAN AKADEMIK 3 BEASISWA TAHFIZ AL-QURAN 4 BEASISWA KAJIAN KEISLAMAN

B. NAMA BEASlSWA

: Wakil Dekan Ill atau BAGIAN AKADEMIK DAN KEMAHASISWAAN FAKULTAS

TEMPAT

A. WAKTU DAN TEMPAT PENDAFTARAN WAKTU PENDAFTARAN : 28 AGUSTUS S.D 10 SEPTEMBER 2018

PENDAFTARAN BEASJSWA . TAH·u·N ANGGARA-N 201-s

..

1 BEASISWA BIDIK MISI 1. Persyaratan untuk mendaftar adalah:

a. Siswa SMA/SMK/MA atau bentuk lain yang sederajat yang lulus tahun 2018.

b. Lulusan tahun 2017 dan tidak bertentangan dengan ketentuan penerimaan mahasiswa baru di masing-masing Perguruan Tinggi.

c. Usia paling tinggi pada saat mendaftar adalah 20 tahun; d. Tidak mampu secara ekonomi dengan Kriteria:

1)" Calon penerima beasiswa merupakan berasal dari keluarga rniskin, dibuktikan dengan data penghasilan orang tua yang diketahul oleh kepala desa atau lurah.

2). Pendapatan kotor gabungan orangtua/wali (Suami istri) . maksimal 3.000.000/bulan dan atau pendapatan kotor gabungan orangtua/ wali dibagi jumlah anggota keluarga rnakslrnal Rp. 750.000 setiap bulan.

e. Pendidikan orangtua/wali setingginya 5.1 (Strata 1) atau Diploma 4; f. Memiliki potensi akademik baik dan lulus dalam seleksi penerimaan

mahasiswa baru melalui jalur Seteksi Prestasi Akademik Nasional (SPAN), Seleksi Ujian Masuk PTKIN (UM), Seleksi Nasional masuk Perguruan Tinggi Negeri (SNMPTN), Seleksi Bersama Masuk Perguruan Tinggi Negeri (SBNPTN), Seleksi Mandiri.

2. Bagi yang mendaftar secara daring (online) mengumpulkan berkas berikut ini :

a. Kartu Peserta dan formuiir pendaftaran program bidik misi yang dicetak dalam laman bidik misi.

b. Surat keterangan lulus dari kepala sekolah. c. Fotokopi rapor semester 1 (satu) s.d 6 (enam) yang dilegalisr

No N A MA BEASISWA

D. PERSYARATAN KHUSUS PENDAFTARAN

12. Semua berkas dibuat 3 (tiga) rangkap dimasukkan dalamn maf snelcheter plastik

bening yang dilubangi disusun urut, yang kecil diletakkan di atas . dua rangkap ur.tuk BAAK dan satu rangkap untuk Fakukltas/Prodi, dengan ketentuan :

1) Warna Hitam untuk Fakultas Syariah dan Hukum 2) Warna Hijiau Muda untuk Fakultas llmu Tarbiayah dan Keguruan 3) Wama Biru Tua untuk Fakultas Ushuluddin dan Pemikir lstam 4) Warna Biru Benhur Fakultas SAINTEK

5) Warna Orange untuk Fakultas £konomi dan Bisnis tslam 6) Warna Ungu untuk Fakukltas Psikologi 7) Warna Kuning untuk Fakukltas Adab dan Humaniora 8) Warna Merah untuk Fakultas FISIP 9) Warna Coklat muda untuk Fakultas Dakwah dan Komunikasi

E. PEN GU MU MAN HASIL SELEKSI Pengumurnan hasif seTeksi penerimaan beasiswa tahun anggaran 2018 akan disampaikan pada minggu IV bulan September 2018.

4 B£AS1SWA KAHAN KElStAMAN 1. Minima! duduk pada semester m maksimal semester VII 2. Menyertakan Menyertakan kartu hasil studi (KHS) !PK terakhir yang

dilegalisir. 3. Fotokopy rekening yang bersangkutan yang masih aktif dibuktikan dengan

surat keterangan dari bank atau copy saldo terakhir. 4. Tidak sedang menerima beasiswa dari instansi lain {blangko terlampir)

3 BEASISWATAHFIZ AL-QURAN 1. Hafal al-Quran minimal 5 (lima) Juz yang dibuktikan dengan sertifikat I

piagam/ surat keterangan asli dan foto copy yang telah dilegalisasi oleh Iembaga pendidikan/ instansi yang berwenang.

2. Lulus uji hafalan di UIN Raden Fatah Palembang. 3. Minimal duduk pada semeaster Ill maksimal semester VII 4. Menyertakan kartu hasil studi (KHS) IPK terakhir yang dilegalisir. 5. fotokopy rek-ening yang bersangkutan yang masih aktif dibuktikan dengan

surat keterangan dari bank atau copy saldo terakhir. 6. Tidak sedang menerima beasiswa dari instansi lain (blangko terlampir)

2 BEAStSWA PENINGKATAN PRESTASt DAN AKADEMIK (PPA) 1. Mahasiswa yang berhak mengajukan beasiswa Peningkatan -Prestasi dan

Akademik adalah: a. Mahasiswa Diploma Ill (D-3) dan Strata 1 (S-1) UIN Raden Fatah

Palembang. b. Mahasiswa akUf semester IU s.d VU dibuktikan dengan membawa bukti

pembayaran SPP; c. Memiliki lndeks Prestasi (IP) minimal 3.30 d. Tidak sedang meneriina beaslswa dari instansllain (btangko terlampir)

2. Persyaratan yang harus diJengkapi yaitu : a. Fotokopi bukti pembayaran SPP/UKT; b. Fotokopi kartu tanda Mahasiswa (KTM) yang masih berlaku; c. Fotokopi KTP/kartu izin tingal terbatas (KITAS); d. Fotokopi kartu hasil studi (KHS) semester terakhir; e. Fotokopi sertifikat/penghargaan/piagam minat bakat; f. Fotokopi buku rekening bank Sumsel Babel Syariah UIN Raden Fatah

atas nama mahasiswa caton penerima beasiswa.

F. PENUTUP Untuk hal-hal yang belum jelas dapat ditanyakan kepada bagian akadernik dan kemahasiswaan atau wakil Dekan Ill di masing-masing Fakultas. Demikian pengumuman ini disampaikan, atas perhatiaannya dihaturkan terima kasih.

. . .

................................. ./ ······························································

. . ..

. .. .

. . ···~ ··············· ..

.............. orang

. .. .

. . .

. . ........ ~······· •••••• p .

. . ~ .. - ..

. . .. ...- . .- ..- ----·~--··

. .......................................................................................................

2. Sumber Listrik 3. Sumber Air 4. Luas Rumah/Luas Tanah 5. Jarak dart Pusat Kab/l<ota

Ill. RUMAH TINGGAL KELUARGA 1. Kepemilikan Rumah

II. KELUARGA

1. Nama Ayah/Wali 2. Pekerjaan Ayah/Wali 3. Pendidlkan Terakhir Ayah 4. No HP Ayah 5. Nama lbu 6. Pekerjaan lbu 7. Pendidikan Terakhir lbu 8. Alamat Orang Tua 9. Jumlah Tanggungan

I. DATA 1. Nama Lengkap 2. Tempat/Tgl Lahir 3. NIM 4. Prodi/ Fakultas s. Semester 6. Alamat di Palembang

7. No HP 8. Ema-fl 9. 'tnstragram/Facebook

FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA TAHFIDZ, KAJIAN KEISLAMAN DAN PENINGKATAN PRESTASI DAN AKADEMIK

3x4

Fata Nomor: (diisi petugas) Beasiswa yang diusulkan

Palembang, , . Pernohon,

No Nama Beasiswa · Tahun 1 2 3 4 5 ~ 6

VI.. BEASISWA YANG PERNAH DITERIMA SELAMA :<ULIAH

·9. ···················································································································································· lO .

7. ···················································································································································· 8.

6. ····················································································································································

4. ···················································································································································· 5.

2. ···················································································································································· 3.

V. PRESTASI AKADEMIK DAN NON AKADEMIK

1. ····················································································································································

. . .

IV. EKONOMI KELUARGA

1. Penghasilan Ayah/bulan 2. Penghasifan lbu/bulan

.: :,;:-

Palembang, . Petugas,

No Persyaratan Ada Tidak 1 Foto kopi KTP 2 Foto Kopi KTM 3 Pia-gam/Sertiftkat P-BA-K 4 Surat Persetujuan Orang Tua 5 Surat keterangan Penghasilan Orang Tua 6 Surat Berketakuan balk dari Fakultas 7 Surat Penyataan Tidak menerima Beasiswa Lain 8 Nilai TOEFL 9 Pas Foto 3 x 4 = 1 lembar 10 Map Snelchter 3 bh 11 Foto kopi buku rekening bank r

12 Fotokopibukti pembayaran SP-P/UKT; 13 Fotokopi kartu hasil studi (KHS) semester terakhir; 14 Surat Keterangan sudah hapal minimal 5 juz dari lembaga yang

berwenang.

DAFTAR PERSYARATAN:

NAMA

NIM PRODI/FAK

CHEK LIST PE RSV ARA TAN BcASJSWA-TAHFIDZ

Palembang, . Pe tu gas,

No Persyaratan Ada Tidak 1 Foto kopi KTP 2 Foto Kopi KTM 3 Pi-agam/Sertiftkat PBAK 4 Surat Persetujuan Orang Tua 5 Surat keterangan Penghasilan Orang Tua 6 Surat Berkelakuan baik dari Fakultas 7 Surat Penyataan Tidak menerima Beasiswa lain 8 Ni!ai TOEFL 9 Pas Foto 3 x 4 = 1 lembar 10 Map Snelchter 3 bh 11 Foto kopi buku rekening bank 12 Fotokopi bukti pembayaran SPP/UKT; 13 Fotokopi kartu hasil studi (KHS) semester terakhir;

DAFTAR PERSY ARA TAN :

NAMA NIM PRODI/FAK

CHEK LIST PERSVARATAN 8EASISWA KAJIAN KEtsLAMAN

Palembang, . Petugas,

No Persyaratan Ada Tidak 1 Foto kopi KTP 2 Foto Kopi KTM 3 Piagam/Sertifikat PBAK 4 Surat Persetujuan Orang Tua 5 Surat keterangan Penghasilan Orang Tua 6 Surat Berkelakuan baik dari Fakultas 7 Surat Penyataan Tidak menerima Beasiswa Lain 8 NHaiTOEFL 9 Pas Foto 3 x 4 = 1 lembar 10 Map Snelchter 3 bh 11 Foto kopi buku rekening bank 12 Fotokopi bukti pembayaran SP.P /UKT; 13 Fotokopi kartu hasil studi {KHS) semester terakhir; 14 Fotokopi sertifikat/penghargaan/piagam minat bakat;

DAFTAR P.ERSYARATAN:

NAMA NIM PRODI/FAK

CHEK LIST PERSYARATAN BEASISWA PENINGKATAN PRESTASI DAN AKADEMIK

Palembang, ......................•....................... Petugas,

No Persyaratan Ada Tidak 1 Fote kopi KTP 2 Fote Kopi KTM 3 Piagam/Serti-fikat PBAK 4 Surat Persetujuan Orang Tua 5 Surat keterangan Penghasilan Orang Tua 6 Surat Berkelakuan baik dari Fakultas 7 Surat Penyataan Tidak menikah dan Tidak menerima Beasiswa Lain

.8 Nilai TOEFL 9 Pas Foto 3 x 4 = 1 lembar 10 Map Snelchter 3 bh 11 Fote kopi buku reken-ing bank 12 Kartu Peserta/Formufir Bidik Misi 13 Surat Keterangan Lulus/ ljazah 14 Fote Kopi Rapor SMT 1 s.d 6 15 Foto Kopi Nilai UAN

- 16 Surat Keterangan Presatast dari-Sekotah 17 Foto Rum ah {Depan, sarnplng dan belakang) 18 Foto Kopi Kartu Keluarga 19 Foto Kopi Rekening Listrik dan PDAM

DAFTAR PERSYARATAN_:

NAMA

NIM PRODI/FAK

CHEK UST PERSYARATAN BEAStSWA BtotK M1St

Yang Menyatakan Mengetahui: Dekan Fakultas

............................... , .

Wassalamualaikum Wr. Wb

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Semester : . Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya pada saat/tahun ini tidak sedang atau akan menjadi penerima beasiswa manapun. 2. Jika ternyata pernyataan saya salah dan saya menerima beasiswa ganda, maka saya

sanggup mengernbalikan beasiswa yang telah saya terima.

. . ·················································································································· Nam a Tempat/Tgl Lahir NIM Prodi/Fakultas

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Assalamualaikum Wr. Wb.

SURAT PERNYATAAN CALOrtPENERtMA BEAStSWA TAHftDZ~ KAJtArt KEtSLAMAN DAN

PENJNGKATAN PRESTASI DAN AKADEMIK

-,

Yang Menyatakan Mengetahui: Dekan Fakultas

............................... , .

WassalamuaJaikum Wr. Wb

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan dari pthak manapun.

Semester . Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya bersedia untuk membayar St>P sesuai jadwal yang ditetapkan tanpa menunggu pencairan dana beasiswa.

2. Saya bersedia untul< tldak menikah selama menerima beasiswa. 3. Saya pada saat/tahun ini tidak sedang atau akan menjadi penerima beasiswa manapun. 4. Jika ternyata pernyataan saya salah dan saya menikah atau dan menerima beasiswa

ganda, maka saya sanggup mengembalikan beasiswa yang tetah saya terima.

Nam a Tempat/Tgl Lahir NIM Prodi/Fakultas

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Assalamualaikum Wr. Wb.

SURAT PERNYATAAN

CAlON PENERIMA BEASISWA BIDIK MISI

Catatan: Mohon dltulis No HP Kades/lurah atau Ketua RT: .

Mengetahui: Kepala Desa/Lurah

............................. , . Wassalamualaikum Wr. Wb

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

orang 3. Jumfah tanggungan keluarga saat ini

Oengan ini menyatakan bahwa saya : 1. Bekerja sebagai di . 2. Penghasilan perbufannya : Rp.

(dilampirkan bukti penghasilannya)

. . .

Nam a Tempat/Tgl tahir NIM -Prodi/Fakultas Semester

Selaku orang tua/wali dari mahasiswa tersebut di bawah ini: No HP

Nam a Tempat/Tgl. Lahir No. KTP Alamat Rumah

Assalamualaikum Wr. Wb. Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

KETERANGAN PENGHASILAN

ORANG TUA/WALi MAHASISWA

Nama dan tanda tangan

............................... , .. Wassalamualaikum Wr. Wb

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pthak marrapun,

Untuk mengajukan beasiswa . dengan alasan atau pertimbangan:

Nam a NIM Prodi/Fakultas

Dengan ini menyatakan bahwa saya menyetujui anak saya:

: Ayah/lbu/Wali (coret yang tidak perlu) No HP Hub. Kekerabatan

. . .

. . .

. . .. Nam a Tempat/Tgt. Lahir No.KTP Pekerjaan Alamat Rumah

Assalamualaikum Wr. Wb. Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA