A double-blind randomised clinical trial of the treatmentof otitis externa using topical steroid alone versus topicalsteroidantibiotic therapyE. Abelardo L. Pope K. Rajkumar R. Greenwood D. A. Nunez

AbstrakTujuan dari penelitian ini adalah untuk melihat apakah penambahan obat topical antibiotik meningkatkan efikasi dari obat topical steroid dalam mengontrol otitis eksterna. Penelitian berupa double-blind randomized controlled trial dilakukan sepanjang februari 2003 sampai april 2005 di sebuah klinik otolaryngology, United Kingdom. Pasien di follow up selama 2 minggu, empat puluh lima pasien dewasa dengan penampakan klinis berupa edema, discharge dan debris pada kanalis eksterna direkrut pada penelitian ini. Pasien diacak dalam dua kelompok treatment, kelompok pertama menggunakan bethamethasone sodium phosphate 0,1 % (Vista-methasone) atau bethamethasone sodium phosphate 0,1 % dengan neomycin sulfat 0,5% (Vista-methasone N). Masing- masing pasien diinstruksikan untuk menggunakan 3 tetes 3 kali sehariselama 2 minggu. Penilaian subjek menggunakan visual analog symptom scores (blockage, pain, discharge, itching) untuk otitis eksterna pre treatment (hari ke- 0) dan post treatment (hari ke -15). Persentase perubahan di visual analog symptom scores digunakan sebagai hasil terapi, proporsi dari tiap-tiap pasien yang gagal dalam menggunakan visual analog symptom score akan ikut dianalisa. Dalam pengujian awal, kedua kelompok menunjukkan symptom score yang setara (rata-rata symptom score kelopok bethamethasone sebesar 19,2 dan 28,7 untuk grup bethamethasone-neomycin). Rata- rata perubahan symptom score setelah pengobatan masing-masing sebesar 82,8% dan 47,8% untuk kelompok bethamethasone dan bethamethasone-neomycin. Secara perhitungan statistic, tidak ada perbedaan yang signifikan antara dua kelompok. Namun, semua pasien pada kelompok bethamethasone-neomycin menunjukkan perbaikan gejala yang bagus, sedangkan pada kelompok dengan pemberian bethamethasone tunggal, 5 orang pasien menunjukkan perburukan. IntroduksiOtitis eksterna adalah kelainan inflamasi pada kulit telinga di bagian outer canal, kunjungan pasien karena otitis eksterna ini sebanyak rata-rata 5-20% di klinik otolaryngologi UK. Survey kunjungan penderita otitis eksterna pada praktik dokter umum untuk prevalensi penderita Otitis eksterna sebesar 1,2 % untuk laki-laki dan 1,2 untuk wanita di semua umur dalam kurun waktu 12 bulan. Banyak factor predisposisi yang menyebabkan otitis eksterna, salah satunya adalah penggunaan alat bantu dengar, kebiasaan menggaruk, terkena paparan air terus menerus, dan reaksi imun pada benda asing. Russel et all menyatakan, hanya sebesar 40 % kasus yang disebabkan karena infeksi microbial. Kelainan yang disebabkan karena alergi diketahui tiga kali lebih banyak dan lebih umum terjadi.Secara umum, manajemen kasus otitis eksterna menggunakan obat-obat topical yang biasa tersedia dalam bentuk sediaan drop maupun semprot. Para dokter umum di inggris meresepkan tetes telinga kombinasi steroid-antibiotik pada 64% kasus dan pada 35% sisanya digunakan steroid tunggal. Terdapat bukti bahwa penggunaan obat tetes kombinasi dapat menyebabkan ototoksik pada perforasi membrane timpani, terutama pada obat-obat yang mengandung golongan aminoglikosida. Smith et all. Menemukan bahwa 58 % pasien dengan otitis eksterna kronis mempunyai hipersensitivitas terhadap penggunaan neomycin (golongan aminoglikosida).Studi sebelumnya telah menunjukkan efikasi penggunaan steroid tunggal pada otitis eksterna, meskipun studi lain menunjukkan terjadinya otorea dan hasil kultur bakteri positif pada penggunaan steroid tunggal. Pada penelitian yang dilakukan Johnson et all menunjukkan kombinasi penggunaan steroid dan antibiotic pada pengobatan otitis eksterna menunjukkan hasil perbaikan gejala klinis yang lebih baik. Studi yang dilakukan saat ini dilakukan untuk melihat efikasi yang lebih baik dalam pengobatan otitis eksterna dengan penggunaan steroid tunggal atau gabungan antara steroid dan antibiotic. MetodeEtik penelitianPasien yang diikutkan dalam penelitian sebelumnya diberi informed consent dan didaftarkan pada Soutmead hospital research ethic committee

Kriteria InklusiPasien dengan umur 18 tahun dan telah didiagnosis secara klinis mempunyai otitis eksterna berdasarkan penampakan gejala klinis seperti oedema, discharge, debris pada bagian outer ear canal.Kriteria ekslusiPasien pasien yang alergi dengan neomycin, penderita diabetes, immunocompromise, penderita dengan kelainanpada telinga tengah, pernah menjalani pengobatan otitis eksterna dan oedema kanal berat yang membutuhkan pope wick insertion dikeluarkan dari criteria.Protokol penelitianMasing- masing pasien harus menyelesaikan skala kuantitatif dari masing gejala seperti gatal, adanya sumbatan, nyeri dan discharge. Tahap selanjutnya pasien dikirim ke departemen farmasi dan dilakukan randomisasi kelompok untuk tiap- tiap pasien. Randomisasi dilakukan secara acak menggunakan komputer. Terdapat perbedaan kemasan untuk obat pada kelompok neomycin-bethamethasone, pada kelompok ini botol lebih berat dan terdapat kode serial tertentu. Baik pasien maupun pengamat sadar dan mengetahui masuk kelompok mana. Namun hal ini tidak mempengaruhi dalam proses pengambilan data.Pada semua pasien dilakukan microsuction dan penyisipan dengan menggunakan pope wick jika dirasa perlu dengan meneteskan tiga tetes dari masing-masing obat pada kelompok percobaan. Pada pasien yang tidak disisipi oleh pope wick, obat ditetesi langsung ke saluran canalis telinga. Pasien kemudian diminta untuk menggunakan obat selama 2 minggu dengan 3 tetes tiga kali sehari, hal ini berlaku sama pada pasien yang memakai ear wick, kemudian pada pasien dianjurkan untuk tetap menjaga telinga kering. Pasien juga diinstruksikan untuk menggunakan tetes walaupun ear wick lepas atau tercopot. Kemudian pasien kembali di follow up, pada follow up ini pasien kembali dinilai dengan menggunakan pengukuran analog, microsuction dilakukan jika perlu dan pasien tetap diminta meneruskan pengobatan baik pada pasien yang mengalami kemajuan maupun yang tidak. Jika kondisi pasien dirasa memburuk, pasien dikeluarkan dari pengujian dan dipindahkan ke perawatan pasien umum untuk perawatan lebih lanjut. Pengamatan dilakukan selama 2 bulan dengan pencatatan linear analoge scale scores. Botol dari masing- masing kelompok ditimbang untuk menilai pemakaian obat dari tiap- tiap pasien.Analisis dataUntuk memutuskan nilai mana yang mempunyai arti klinik penting dalam outcome pengobatan, peneliti berpegangan pada harapan bahwa respon kegagalan total pada pengobatan adalah hal yang jarang. Hasil penelitianEmpat puluh lma pasien diikutsertakan dalam penelitian inidari bulan februari 2003 sampai dengan bulan April 2005. Satu orang pasien dikeluarkan sebelum randomisasi, kemudian setelah randomisasi didapatkan 23 orang masuk kedalam kelompok perlakuan betamethasone, 22 orang sisanya masuk dalam kelompokbethamethasone-neomycine. Kondisi kedua kelompok tidak terdapat perbedaan bermakna dari segi usia, umur dan jenis kelamin. Dalam perjalanan penelitian 6 pasien tidak melanjutkan penelitian, 2 dari betamethasone grup, 4 dari betamethasone-neomycine grup. Terdapat satu orang yang dikeluarkan dalam penelitian, karena pada waktu randomisasi dilakukan, pasien masuk ke dalam kedua kelompok. Sulit bagi peneliti untuk bias memastikan bahwa pasien meneteskan obat dengan botol yang tepat.Total dari kelompok bethametasone terdapat 20 pasien (25 telinga) yang diperiksa, sedangkan dari kelompok betamethasone-neomycine terdapat 17 pasien (23 orang) yang diperiksa. Rata- rata symptom score saat awal penelitian untuk kedua kelompok tidak terdapat perbedaan bermakna, begitu juga dengan berat botol saat setelah penelitian, masing- masing 4,9g untuk bethametasone dan 4,1g untuk betamethasone-neomycine grup. Rata- rata perubahan symptom score untuk kedua kelompok sebesar 47,8% pada kelompok betamethasone, dan 83,0% untuk kelompok betamethasone-neomycine. Karena persebaran ini dianggap tidak merata, nilai median antara kedua grup dipakai sebagai perbandingan. Hasilnya tidak terdapat perbedaan yang berarti untuk kedua kelompok.

Total 5 orang dari kelompok betamethasone mengalami perburukan gejala selama penelitian, di saat yang sama kelompok neomycine bethamethasone justru mengalami perbaikan gejala klinis. Selama masa pengujian tidak didapatkan efek samping yang berarti dari kedua grupDiskusiPengobatan otitis eksterna yang umum dilakukan ialan dengan pembersihan saluran canal telinga dan menggunakan obat-obat topical. Anti mikroba topical sangat efektif untuk mengatasi otitis eksterna dengan tingkat rata-rata kesembuhan 65-80 % dengan 10 hari pengobatan. Pada obat-obat antimicrobial topical tersebut biasanya terdapat tambahan steroid. Ototoksiksitas dan reaksi alergi pada obat- obatan ini sering dilakukan. Penggunaan obat aminoglikosida topical dijelaskan pada British national Formulatory untuk kasus perforasi membrane timpani. Namun di lapangan rata- rata dokter kesulitan untuk memvisualisasikan membrane timpani karena otitis eksterna. Pengobatan di klinik rata-rata menggunakan pendekatan empiris tanpa melakukan investigasi bacteriologic. Dan penelitian ini bersifat pragmatis untuk praktek kebanyakan, jika swab bakteriologik diterapkan.Perbandingan dengan penelitian lainPada penelitian ini menunjukkan peningkatan proporsi pada pasien dengan pengobatan betamethasone- neomycine dibanding dengan betamethasone tunggal. Hal ini membuktikan penambahan antibiotic mempunyai manfaat untuk perbaikan gejala pada otitis eksterna. Hasil ini bertentangan pada penelitian sebelumnya yang mengatakan untuk tidak menambahkan antibiotic pada pengobatan otitis eksterna.Kekuatan studiPenelitian ini melengkapi penelitian sebelumnya karena menggunakan double blind dan memenuhi 5 kriteria jaded score. Obat- obat yang digunakan dalam penelitian ini juga hampir serupa.Kelemahan penelitianKelemahan dalam penelitian ini adalah memasukan aural toilet dalam protocol penelitian. Aural toilet digunakan sebagai standar pengobatan dan sebagai etikal pada pasien dalam penelitian ini. Hal ini dapat menimbulkan bias, karena frekuensi dari microsuctioning masing masing pasien berbeda dan sesuai dari masing-masing dokter. Aplikasi klinisDalam praktek dilapangan saat ini penggunaan topical antibiotic dan steroid dilakukan sebagai manajemen awal otitis eksterna.

Therapy worksheet : Critical Appraisal What question did the study ask?Patients-Pasien dengan umur 18 tahun dan telah didiagnosis secara klinis mempunyai otitis eksterna berdasarkan penampakan gejala klinis seperti oedema, discharge, debris pada bagian outer ear canal.Intervention-Pemberian bethamethasone tunggal dibanding bethametasone-neomycine dalam pengobatan otitis eksternaComparison-Pemberian bethamethasone-neomycineOutcome(s)-Kesembuhan masing-masing kelompokAre the results of this harm study valid?Were there clearly defined groups of patients, similar in all important ways other than exposure to the treatment or other cause? Pasien dengan umur 18 tahun dan telah didiagnosis secara klinis mempunyai otitis eksterna berdasarkan penampakan gejala klinis seperti oedema, discharge, debris pada bagian outer ear canal.

Were treatments/exposures and clinical outcomes measured in the same ways in both groups (was the assessment of outcomes either objective or blinded to exposure)?Ya,

Was the follow-up of study patients complete and long enough?Ya, pada pasien diikuti perjalanan selama 2 minggu pengobatan sesuai ddengan masa pengobatan otitis eksterna yang biasanya 10 hari

Do the results satisfy some diagnostic tests for causation?

Is it clear that the exposure preceded the onset of the outcome?-

Is there a dose-response gradient?Tidak, tidak ada guideline pengaturan dosis khusus pada kondisi tertentu pada setiap pasien,namun pada pasien dilakukantindakan microsuction yang jumlahnya berbeda-bea tiap pasien

Is the association consistent from study to study?Ya, penelitian ini membantah penelitian sebelumnya yang mengatakan bahwa penambahan antibiotic pada obat topical steroid tidak diperlukan

Should these valid, potentially important results change the treatment of your patient?Is your patient so different from those in the study that its results dont apply?Tidak, terdapat criteria sebelum penelitian untuk menyamakan kondisi pasien

What are your patients preferences, concerns and expectations from this treatment?-

What alternative treatments are available?ya

7