a asulbar.litbang.pertanian.go.id/ind/images/infoteknologi/pdf/halik... · 1999 tentang...

A ALembar untuk KPK Lembar untuk Penyelenggara Negara

Atas Nama : Atas Nama :

Jabatan : Jabatan :

Bidang : Eksekutiif / Legislatif / Yudikatif / BUMN-D Bidang : Eksekutiif / Legislatif / Yudikatif / BUMN-D

Lembaga : Lembaga :

Tingkat : X Pusat Daerah Tingkat : X Pusat Daerah

Unit Kerja : Unit Kerja :

Mamuju, 01 April 2016

...................,........................ ...................,........................

( ) ( ) ( ) ( )

Jabatan : Jabatan : Jabatan : Jabatan :

Alamat Kantor : Alamat Kantor :

No. Telepon : No. Telepon :

*) Coret yang tidak perlu *) Coret yang tidak perlu

KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSIREPUBLIK INDONESIA REPUBLIK INDONESIA

LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA(MODEL KPK-A) (MODEL KPK-A)

Kotak Pos 575 Jakarta 10900 Kotak Pos 575 Jakarta 10900

TANDA TERIMA PENYERAHAN FORMULIR TANDA TERIMA PENYERAHAN FORMULIR

KEMENTERIAN PERTANIAN KEMENTERIAN PERTANIAN

LOKA PENGKAJIAN TEKNOLOGI PERTANIAN MAMUJU LOKA PENGKAJIAN TEKNOLOGI PERTANIAN MAMUJU

HALIK KARIM, S.SOS HALIK KARIM, S.SOS

BENDAHARA PENERIMAAN BENDAHARA PENERIMAAN

Yang menyerahkan

HALIK KARIM, S.SOS HALIK KARIM, S.SOS

Yang menerima Yang menyerahkan Yang menerima

........................ penerimaan ........................ penerimaan

........................ Bendahara Penerimaan

........................ Bendahara Penerimaan

0426 2325340 0426 2325340

Jl.Abdul Malik Jl.Abdul Malik Pattanan PattananEndeng Endeng

TIDAK DIPERJUALBELIKAN LHKPN MODEL KPK-A

KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSIREPUBLIK INDONESIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA

I

Halaman i

1.

2.

3. Bacalah Petunjuk Pengisian LHKPN Model KPK-A dengan teliti dan seksama sebelum mengisi formulir.

PENYELENGGARA NEGARA YANG BERKEWAJIBAN MENGISI FORMULIR LHKPN MODEL KPK-A

Formulir LHKPN Model KPK-A, diisi oleh Penyelenggara Negara yang berdasarkan Undang-Undang No. 28 tahun1999 tentang Penyelenggara Negara yang bersih dan Bebas dari Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme dan atauPeraturan yang berlaku di lingkungan instansinya, berkewajiban untuk melaporkan dan mengumumkankekayaannya.

Formulir LHKPN Model KPK-A hanya diisi oleh Penyelenggara Negara, yang untuk pertama kalinya melaporkanHarta Kekayaannya

Page 1

Halaman ii

DAFTAR ISI i

DAFTAR ISI ii

I. DATA PRIBADI 1

I.1. DATA PRIBADI 1

i.2. RIWAYAT JABATAN 2

II. DATA KELUARGA 3

II.1. DATA ISTRI/SUAMI 3

II.2. DATA ANAK YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN 4

II.3. DATA ANAK YANG TIDAK MENJADI TANGGUNGAN 5

III. HARTA KEKAYAAN 6

III.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) 6

III.2. HARTA BERGERAK 7

III.2.1. ALAT TRANSPORTASI DAN MESIN LAINNYA 7

III.2.2 PERTERNAKAN, PERIKANAN, PERKEBUNAN, PERTANIAN, KEHUTANAN, PERTAMBANGAN DAN USAHA LAINNYA 8

III.2.3 HARTA BERGERAK LAINNYA 9

III.3. SURAT BERHARGA 10

III.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA 11

III.5. PIUTANG 12

III.6. HUTANG 13

IV RINGKASAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA 14

V PENGHASILAN PENYELENGGAR NEGARA 15

V.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER BULAN) 15

V.2. PENGHASILAN DARI KEKAYAAN YANG DIMILIKI (PER TAHUN) 15

V.3. PENGHASILAN DARI PROFESI/KEAHLIAN (PER TAHUN) 15

VI. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI PENYELENGGARA NEGARA 16

VI.1. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI DARI PEKERJAAN (PER BULAN) 16

VI.2. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI DARI PEROFESI/KEAHLIAN (PER TAHUN) 16

VII. PENGELUARAN 17

VIII. SURAT PERNYATAAN 18

IX. SURAT KUASA MENGUMUMKAN HARTA KEKAYAAN 19

X. SURAT KUASA 20

XI. LAMPIRAN SURAT KUASA 21

XII. SURAT KUASA PERSETUJUAN ATAS REKENING BERSAMA (JOINT ACCOUNT) 22

XIII. SURAT PERNYATAAN TENTANG HARTA KEKAYAAN HIBAH/WARISAN/HADIAH 23

Halaman Jumlah

NOPEGNIPNRPNRKLAINNYA

*) Coret yang tidak perlu

terbaru4x6

BerwarnaPas Foto

0 4 2 0 1 6

KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSIREPUBLIK INDONESIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA

PER : 0 1

Tgl. Bln. Thn.

Nama : Halik Karim, S.Sos

Nopeg/NIP/NRP/NRK *) : 196310011990031001

Jabatan : Bendahara Penerimaan

Unit Kerja : Loka Pengkajian Teknologi Pertanian Sulawesi Barat

Lembaga : Kementerian Pertanian

LHKPN MODEL KPK-A

NIP

Halaman ke 1 dari 23

1 Nama Lengkap :

2 Nomor KTP :

3 Jenis Kelamin : 1 1. Laki-laki 2. Perempuan

4 Tempat/Tgl. Lahir : - -

5 Pendidikan Tertinggi : 5 1. SD 2. SLTP 3. SLTA 4. SM/D3 5. S1/D4 6. S2/SP1 7 S3/SP2

6 Agama : 1 1. Islam 2. Kristen Protestan 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha 6. Lainnya

7 Status Perkawinan : 1 1. Kawin 2. Tidak Kawin 3. Janda/Duda

8 NPWP :

9 Alamat Pekerjaan :

Jalan : Nomor :

Kabupaten/Kota *) : Provinsi :

No. Telepon : Negara :

No. Fax : Email :

10 Alamat Rumah :

Jalan : /

Desa/Kelurahan *) : Kecamatan :

Kabupaten/Kota *) : Provinsi :

No. Telepon : Negara :

No. HP : No. Fax :

Keterangan : 1. Nama tidak disingkat & dicantumkan gelar. 2. Dilampirkan salinan atau foto copy KTP. 3. Dilamprkan salinan / copy NPWP. *) Coret yang tidak perlu

0821 9427 6235

/ 1 10

588755124807000

Mamuju Sulawesi Barat

Makassar

0426 2325340 [email protected]

I. DATA PRIBADII.1. DATA PRIBADI

Halik Karim, S.Sos

7306072110630003

0426 2325340 IndonesiaKode Pos 91511

1963

Komp. Nusa Indah Blok D22 No. 16RT/RW 004 002

Jl.Abdul Malik Pattana Endeng

0426 2325340

0426 2325340 IndonesiaKode Pos 92161

Bontoala Pallangga

Gowa Sulawesi Selatan

LHKPN MODEL KPK-A

mailto:[email protected]


2 1 31 12Tgl Bln Tgl Bln





Tgl Bln Tgl Bln

Tgl Bln Tgl Bln

Keterangan :Lampirkan salinan / copy SK jabatan terakhir

I.2. RIWAYAT JABATAN *)

Periode JabatanNo. Jabatan Nama Instansi Nomor Surat Keputusan Terhitung Mulai Tanggal Sampai Dengan

1.

( Tgl - Bln - Thn ) ( Tgl - Bln - Thn )1 2 3 4 5 6

2010 2010Thn Thn

Bendahara Pengeluaran Loka Pengkajian Teknologi Pertanian Sulawesi Barat

3.

2011 2011Thn Thn

Bendahara Pengeluaran Loka Pengkajian Teknologi Pertanian Sulawesi Barat2.

2013 2013Thn Thn

Bendahara Penerimaan Loka Pengkajian Teknologi Pertanian Sulawesi Barat 6458/kpts/KU.410/12/2012

5.

2014 2014Thn Thn

Bendahara Penerimaan Loka Pengkajian Teknologi Pertanian Sulawesi Barat 5118/kpts/KU.410/12/20134.

2015 2015Thn Thn

Bendahara Penerimaan Loka Pengkajian Teknologi Pertanian Sulawesi Barat 830/kpts/OT.160/7/2014

7.

Thn Thn

6.

Thn Thn

LHKPN MODEL KPK-A


Jumlah Isteri / Suami :

Jl. No. 16

RT. RW.

Kelurahan/Desa **)

Kecamatan

Kab./Kota **)19 11 13 5

Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn Provinsi

Negara

Kode Pos

No. Telepon

Jl.

RT. RW.

Kelurahan/Desa **)

Kecamatan

Kab./Kota **)

Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn Provinsi

Negara

Kode Pos

No. Telepon

Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan ***) Isikan jumlah istri / suami yang dilaporkan**) Coret yang tidak perlu

1 2 3 4

No.

II. DATA KELUARGA *)

II.1. DATA ISTRI/SUAMI **)orang ***)

Pekerjaan

5 6

Nama Istri/Suami dan Foto Tempat / Tanggal Lahir (Tgl-Bln-Thn)

Tempat / Tanggal Nikah (Tgl-Bln-Thn) Alamat Rumah

1

Suriyani Rahayu Makassar Makassar

Pallangga

Sulawesi Selatan

FotoGowa

2 x 3 1967 1990

Ibu Rumah Tangga

004 002

Bontoala

0812 4229 5565

Indonesia

92161

Komp.Nusa Indah Blok D22

2 x 3Foto

LHKPN MODEL KPK-A


Jumlah :

Nama Sekolah / Perguruan Tinggi : Jl

RT. RW.

Kelurahan/Desa ***)

Pria Alamat : KecamatanWanita

Kandung 24 8 Kab./Kota ***)

Tiri Tgl Bln ThnAngkat

Provinsi

Negara

Kode Pos

No. Telepon

Nama Sekolah / Perguruan Tinggi : Jl

RT. RW.

Kelurahan/Desa ***)

Alamat : Kecamatan

22 9 Kab./Kota ***)

Tgl Bln Thn

Provinsi

Negara

Kode Pos

No. Telepon

Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan **) Isikan jumlah anak yang masih menjadi tanggungan yang dilaporkan***) Coret yang tidak perlu

5

II.2. DATA ANAK YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN *)orang **)

No. Nama Anak / Jenis Kelamin / Alamat Rumah

2 3Status

1 4

Nama & Alamat Sekolah / Perguruan Tinggi(Tgl-Bln-Thn)

Tempat / Tanggal Lahir

92161

Indonesia

92161

Bontoala

PallanggaFoto

Jl. Perintis Kemerdekaan Km. 17Sulawesi Selatan

Indonesia

Pondok Pesantren Putri Ummul Mukminin Makassar

002

2 x 3 1997Gowa

Sri Puji Astuti Halik

Sungguminasa Gowa

004

1

Muhammad Ridwan Adnan Halik Makassar

Komp. Nusa Indah blok D22 No. 16

Universitas Islam Alauddin Makassar

Foto

Jl. Sultan Alauddin No.63 Makassar

2 x 3

002

Bontoala

Pallangga

004

1995

Komp. Nusa Indah Blok D22 No.16

Sulawesi Selatan

Gowa

LHKPN MODEL KPK-A

Pria

Kandung

Wanita

Kandung


Jumlah :

Nama Kantor: Jl

RT. RW.

Kelurahan/Desa ***)

Pria Alamat : KecamatanWanita

Kandung 30 7 Kab./Kota ***)

Tiri Tgl Bln ThnAngkat

Provinsi

Negara

Kode Pos

No. Telepon

Nama Kantor: Jl

RT. RW.

Kelurahan/Desa ***)

Alamat : Kecamatan

14 8 Kab./Kota ***)

Tgl Bln Thn

Provinsi

Negara

Kode Pos

No. Telepon

Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan **) Isikan jumlah anak yang masih menjadi tanggungan yang dilaporkan***) Coret yang tidak perlu

5

II.3. DATA ANAK YANG TIDAK MENJADI TANGGUNGAN *)orang **)

No. Nama Anak / Jenis Kelamin / Alamat Rumah

2 3Status

1 4

Nama & Alamat Kantor(Tgl-Bln-Thn)

Tempat / Tanggal Lahir

92161

Indonesia

92161

2

Bontoala

PallanggaFoto

Jl. Sultan Alauddin No.36 Samata Kab. Gowa.

Sulawesi Selatan

Indonesia

Universitas Islam Alauddin Makassar002

2 x 3 1993Gowa

Nurul Azisyah Halik

Makassar

004

1

Masyita Pratiwi Halik Makassar


Universitas Muhammadyah no.259 Makassar

Foto

Jl. Sultan Alauddin No.36 Samata Kab. Gowa.

2 x 3

002

Bontoala

Pallangga

004

1991


Sulawesi Selatan

Gowa

LHKPN MODEL KPK-A

Wanita

Kandung

Wanita

Kandung


RT/RW /

4(M2) Rp. Rp.

1. Yg Bersangkutan

2. Isteri/Suami3. Anak

4. Lainnya

………………………………… (M2)

2 Rp. Rp.

Negara

Kode Pos

RT/RW /

(M2)

Rp. Rp.

(M2)

Rp. Rp.

Negara

Kode Pos

Keterangan : 1) Hubungan keluarga dengan penyelenggara Negara 2) Asal Usul kekayaan

1. Lampirkan salinan copy surat bukti kepemilikan. 1. Yang bersangkutan 3. Anak 1. Hasil Sendiri 4. Hasil Sendiri dan Warisan 7. hasil Sendiri, warisan dan Hibah

(Sertifikat / akte jual beli dan SPPT PBB terakhir pada masing-masing lokasi tanah) 2. Isteri/Suami 4. Lainnya 2. Warisan 5. Hasil Sendiri dan Hibah

2. Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 3. Hibah 6. Warisan dan Hibah

III. HARTA KEKAYAANIII.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)

No. Lokasi / AlamatLuas Tanah / Atas Nama/ Asal Usul Tahun

Perolehan NJOPxLuas Tanah/BangunanNilai NJOP Saat Pelaporan

Kekayaan2) PerolehanLuas Bangunan Hub. Keluarga1)

No. Surat Tanah7 81 2 3 4

Jalan Komp.Nusa Indah Blok D22 No.16 Tanah

5 6

s.d

Dari

004 002

Halik Karim, S.Sos

1990

3,900,000.00 3,900,000.00

Kec. Pallangga2015

Bangunan

Kel./DesaBontoala 78

Dari1990

Provinsi Sulawesi SelatanNo. Surat Tanah s.d

Kab./KotaGowa 60

92161

Jalan

0.00 0.00

IndonesiaHA870514.

2015

Tanah Dari

Kel./Desas.d 0.00 0.00

Kec. Bangunan

Kab./Kota Dari

ProvinsiNo. Surat Tanah

s.d

Sub Total / Total Rp. 3,900,000.00

0.00 0.00

LHKPN MODEL KPK-A

1. Yg Bersangkutan

1. Yg Bersangkutan

1. Yg Bersangkutan

1. Yg Bersangkutan


Kode Jenis 1) : 1. Kapal Laut 2. Pesawat Udara 3. Mobil 4. Sepeda Motor 5. Alat Transport Lainnya 6. Mesin Lainnya

4 1 Rp. Rp.

ThnThn

1. Yg Bersangkutan2. Isteri/Suami

3. Anak 4 1 Rp. Rp.4. Lainnya

………………………………… ThnThn

3 1 Rp. Rp.

ThnThn

Rp. Rp.

ThnThn

Rp. Rp.

ThnThn

Keterangan : 1) Hubungan keuarga dengan penyelenggara Negara 2) Asal Usul kekayaan

1. Lamp salinan copy surat bukti kepemilikan. 1. Yang bersangkutan 1. Hasil Sendiri 5. Hasil Sendiri dan Hibah

( BPKB dan STNK ) 2. Isteri/Suami 2. Warisan 6. Warisan dan Hibah

2. Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 3. Anak 3. Hibah 7. hasil Sendiri, warisan dan Hibah

4. Lainnya 4. Hasil Sendiri dan Warisan

III.2. HARTA BERGERAK *)

III.2.1. ALAT TRANSPORTASI DAN MESIN LAINNYA

Kode Jenis1)

Atas Nama / Hubungan Keluarga2)

Asal Usul Kekayaan3)

No. Polisi/ Merek / Model / Tahun Pembuatan Tahun PerolehanNo. Nilai Perolehan Nilai Jual Saat Pelaporan

5 6 7 81 2 3 4

2006 13,000,000.00 3,500,000.00

2006

1

Muh.Ridwan Adnan

DD 5979 BB

Suzuki /Thunder 125

2011 13,500,000.00 4,500,000.00

2011

2

Nurul Azisyah Halik

DD 6237 LS

Honda / Spacy

2013 16,000,000.00 12,500,000.00

2000

3

Halik Karim, S.Sos

DD 336 AZ

Ovel/Blazer 2200

0.00 0.00/DWT

/DWT

Sub Total / Total Rp. 20,500,000.00

0.00 0.00

LHKPN MODEL KPK-A

3. Anak

3. Anak

1. Yg Bersangkutan

1. Yg Bersangkutan

1. Yg Bersangkutan


Kode Jenis 1) : 1. Perternakan (ekor) 2. Perikanan (ton/kg) 3. Perkebunan (ton/m3) 4. Pertanian (ton/m3) 5. Kehutanan (ton/m3) 6. Pertambangan (ton) 7. Usaha Lainnya

1.Yg Bersangkutan

2.Isteri/Suami

3.Anak

4.Lainnya 1

/ Rp.

/ Rp.

/ Rp.

/ Rp.

Keterangan : 2) Status Lahan 3) Hubungan keuarga dengan penyelenggara Negara 4) Asal Usul kekayaan

1. Lampirkan salinan copy surat bukti kepemilikan. 1. Milik 1. Yang bersangkutan 1. Hasil Sendiri 5. Hasil Sendiri dan Hibah

2. Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 2. Sewa 2. Isteri/Suami 2. Warisan 6. Warisan dan Hibah

3. Garapan 3. Anak 3. Hibah 7. hasil Sendiri, warisan dan Hibah


III.2.2. PETERNAKAN,PERIKANAN,PERKEBUNAN,PERTANIAN,KEHUTANAN,PERTAMBANGAN DAN USAHA LAINNYA *)

No.Kode

Jenis1) Status Lahan / Tempat usaha



Jumlah / Satuan Tahun PerolehanNama Jenis Lokasi/Negara Nilai Barang Modal Saat Pelaporan

2 3 4 5 6 7 8 9 10

s.d.

Dari

Dari

s.d.

s.d.

Dari

Sub Total / Total Rp. 0.00

Dari

s.d.

LHKPN MODEL KPK-A

1.Yg Bersangkutan

1.Yg Bersangkutan

1.Yg Bersangkutan

1.Yg Bersangkutan

1. Milik

1. Milik

1. Milik

1. Milik


Kode Jenis1) 1. Logam Mulia 2. Batu Mulia 3. Barang-barang Seni dan Antik 4. Logam Mulia

1.Yg Bersangkutan 1.1. Emas Batangan 2.1. Intan 3.1. Barang-barang seni 4.1. Perabotan Rumah Tangga

2.Isteri/Suami 1.2. Emas Perhiasan 2.2. Berlian 3.2. Barang-barang antik 4.2. Barang Elektronik

3.Anak 1.3. Platina Batangan 2.3. Batu Mulia Lainnya 4.3. Alat mMusik / Olah Raga

4.Lainnya 1.4. Platina Perhiasan 4.4. Benda Bergerak lainnya

1.5. Logam Mulia Lainnya

1

Rp. Rp.

Rp. Rp.

Rp. Rp.

Keterangan : 1) Hubungan keuarga dengan penyelenggara Negara 2) Asal Usul kekayaan

1. Lampirkan salinan copy surat bukti kepemilikan. 1. Yang bersangkutan 1. Hasil Sendiri 5. Hasil Sendiri dan Hibah

2. Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 2. Isteri/Suami 2. Warisan 6. Warisan dan Hibah

3. Anak 3. Hibah 7. hasil Sendiri, warisan dan Hibah


III.2.3. HARTA BERGERAK LAINNYA TETAP

No. Kode Jenis1) Nama Harta Kekayaan



Jumlah / Satuan

Tahun Perolehan Nilai Perolehan Nilai Jual Saat Pelaporan

8 92 3 4 5

/

6 7

s.d.

Dari

Dari

/

Dari

/s.d.

s.d.

Sub Total / Total Rp. 0.00

LHKPN MODEL KPK-A

1.Yg Bersangkutan

1.Yg Bersangkutan

1.Yg Bersangkutan


Kode Jenis1) : 1. Obligasi 2. Saham 3. Surat berharga lainnya

1.Yg Bersangkutan

2.Isteri/Suami

3.Anak

4.Lainnya 1

Rp.

US$

1. Rumah

2. Bank/Deposit Box Rp.

3. Lainnya

US$

Rp.

US$

Rp.

US$

Rp.

US$

Keterangan : 4) Asal Usul kekayaan 5) Isilah salah satu (Rp / US$)

1. Lamp salinan copy surat bukti kepemilikan surat berharga. 1. Hasil Sendiri 3. Hibah 5. Hasil Sendiri dan Hibah

Akta Pendirian 2. Warisan 4. Hasil Sendiri dan Warisan 6. Warisan dan Hibah

*) Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 7. hasil Sendiri, warisan dan Hibah

III.3. SURAT BERHARGA

No.Kode

Jenis1) Atas Nama / Hubungan

Keluarga3)Asal Usul

Kekayaan4) Tahun InvestasiJumlah

Lembar / % kepemilikan

Nama Perusahaan / Custodian

No. Kode Penempatan Nilai Jual Pada Saat Pelaporan 5)

6 7 8 92 3 4 5

Dari

Dari

s.d.

Dari

10 11

s.d.

s.d.

0.00

0.00

Lokasi Penyimpanan

Negara Tempat2)

Sub Total / Total

s.d.

Dari

LHKPN MODEL KPK-A

1.Yg Bersangkutan

1.Yg Bersangkutan

1.Yg Bersangkutan

1.Yg Bersangkutan

1. Rumah

1. Rumah

1. Rumah

1. Rumah


Kode Jenis1) : 1. Uang Tunai 2. Deposito 3. Giro 4. Tabungan 5. Setara Kas Lainnya

1.Yg Bersangkutan

2.Isteri/Suami

3.Anak

4.Lainnya 1

1. Rumah

2. Bank/Deposit Box

3. Lainnya

Sub Total / Total Rp.

US$

Keterangan : 2) Tempat Penyimpanan 3) Hubungan Keluarga dengan Penyelenggara Negara 4) Asal Usul kekayaan

1. Lampirkan salinan copy surat bukti kepemilikan. 1. Rumah 1.Yang bersangkutan 1. Hasil Sendiri 5. Hasil Sendiri dan Hibah

(Rekening koran deposito giro dan buku tabungan) 2. Bank/Deposit Box 2. Isteri/Suami 2. Warisan 6. Warisan dan Hibah

Lembaran dapat diperbanyak sesuai dgn kebutuhan 3. Lainnya 3. Anak 3. Hibah 7. hasil Sendiri, warisan dan Hibah


5) Isilah salah satu (Rp / US$)

Negara - Tempat 2)

9

III.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA

No.Kode

Jenis1)

Lokasi PenyimpananAtas Nama / Hubungan

Keluarga3)Asal Usul

Kekayaan4)Nama Bank / Lembaga

penyimpananTahun Buka

Rekening Saldo Saat Pelaporan 5)

US$

Nomor Rekening

2 3 - 4 5 6 7 8 10

Rp.

US$

Rp.

Rp.

US$

US$

Rp.

US$

Rp.

Rp.

US$

0.00

0.00

LHKPN MODEL KPK-A

1. Rumah 1.Yg Bersangkutan







1

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

US$

Keterangan : 2) Bentuk Piutang 3) Isilah salah satu (Rp / US$)

1. Lampirkan salinan copy surat bukti piutang. 1. Uang

Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 2. Barang

2 3 4 5 6 7

III.5. PIUTANG

No. Nama DebiturBentuk

Piutang 1)Tanggal Transaksi (Tgl-

Bln-Thn)Tanggal Jatuh Tempo

(Tgl-Bln-Thn) Bentuk Agunan yang Diterima Nilai Piutang Saat Pelaporan 5)

US$

US$

US$

US$

US$

US$

Sub Total / Total0.00

0.00

US$

LHKPN MODEL KPK-A


1

Rp.1

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

US$

Keterangan : 2) Bentuk Hutang 3) Isilah salah satu (Rp / US$)

1. Lampirkan salinan copy surat bukti hutang. 1. Uang

2. Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 2. Kartu Kredit

3. Barang

2 3 4 5 6 7

III.6. HUTANG

No. Nama KrediturBentuk

Hutang1)Tanggal Transaksi

(Tgl-Bln-Thn)Tanggal Jatuh Tempo

(Tgl-Bln-Thn)Bentuk Agunan yang Dijaminkan /

No. Kartu Kredit Nilai Hutang Saat Pelaporan 5)

1 BANK BRI SK. PNS65,300,000.00

2012 2017 US$

US$

US$

US$

US$

US$

Sub Total / Total65,300,000.00

0.00

US$

LHKPN MODEL KPK-A


Posisi Per Tanggal : - -

IV. RINGKASAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA

1 4 2016

TOTAL HARTA

(Rp./US$)1 2 3

Tgl Bln Thn

NOMOR NAMA HARTA KEKAYAAN

III.2. HARTA BERGERAK Rp.18,000,000.00

III.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) Rp.0.00

III.3. SURAT BERHARGARp.

0.00

US$

III.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYARp.

0.00

US$

III.5. PIUTANGRp.

0.00

US$

Rp.18,000,000.00

SUB TOTAL HARTAUS$ 0.00

Rp.-47,300,000.00

TOTAL HARTA KEKAYAANUS$ 0.00

III.6 HUTANG (-)Rp.

65,300,000.00

US$

LHKPN MODEL KPK-A


1

1

TOTAL Rp.

Jenis Penghasilan1) : 1. Sewa 2. Bunga Bank 3. Bunga Obligasi 4. Dividen 5. Jasa Giro 6. Surat Berharga Lainnya 7. Hasil Penjualan Produksi 8. Penghasilan Lainnya

1

TOTAL Rp.

Jenis Penghasilan1) : 1.Jasa Profesi 2. Keahlian Lainnya 3. Pensiunan dan Jabatan Lain

1 Rp.

2 Rp.

3 Rp.

TOTAL Rp.*) Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan

2 3 4 5 6 7=(3+4+5)-(6)

V. PENGHASILAN PENYELENGGARA NEGARA *)V.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER BULAN)

No. Nama Lembaga / Perusahaan Gaji Tunjangan Jabatan Honorarium / Tunjangan Lain Potongan-potongan Penghasilan Bersih

LPTP Sulawesi Barat Rp. 4,052,700.00 Rp. 300,000.00 Rp. 2,304,000.00 Rp.

0.00

5,750,000.00 Rp. 906,700.00

Rp. Rp. Rp.

Rp. Rp.

Rp. Rp.

(III.1 s/d III.5)

Rp. 0.00

906,700.00

Rp. Rp.

2 3 4 5

V.2. PENGHASILAN DARI KEKAYAAN YANG DIMILIKI (PER TAHUN)

No.Jenis

Penghasilan1)Nama Harta Kekayaan yang Menimbulkan Penghasilan

Nama Perusahaan / Badan Hukum / Perorangan Total Penghasilan Bersih

Rp.2 2

1 1

Rp.2 2

1 1

Rp.2 2

1 1

0.00

V.3. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN)

No.Jenis

Penghasilan1) Nama Perusahaan / Badan Hukum / Perorangan Total Penghasilan Bersih

0.00

LHKPN MODEL KPK-A


1

TOTAL Rp.

Jenis Penghasilan1) : 1.Jasa Profesi 2. Keahlian Lainnya 3. Pensiunan Dari Jabatan Lain

1

1 Rp.

2 Rp.

3 Rp.

TOTAL Rp.

Keterangan :

*) Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan

**) Coret yang tidak perlu

2 3 4 5

VI. PENGHASILAN ISTRI / SUAMI PENYELENGGARA NEGARA *)V.1. PENGHASILAN ISTRI / SUAMI **) DARI JABATAN (PER BULAN)

No. Nama Lembaga / Perusahaan Gaji Tunjangan Jabatan Honorarium / Tunjangan Lain Potongan-potongan Penghasilan Bersih

6 7=(3+4+5)-(6)

Rp. Rp.

Rp. Rp. Rp.

Rp. Rp. Rp.

Rp.

Rp. Rp. Rp. 0.00

Total Penghasilan Bersih

0.00

Rp. 0.00

0.00

Rp. Rp.

2 3 4

0.00

VI.2. PENGHASILAN ISTRI / SUAMI **) DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN)

No.Jenis

Penghasilan1) Nama Perusahaan / badan Hukum / Perorangan

LHKPN MODEL KPK-A


No.1

1. Konsumsi Rumah Tangga 1. 4.

2. 5. Rp.

3. 6. US $

2. Transportasi 1. 4.

2. 5. Rp.

3. 6. US $

3. Pendidikan 1. 4.

2. 5. Rp.

3. 6. US $

4. Kesehatan 1. 4.

2. 5. Rp.

3. 6. US $

5. Rekreasi 1. 4.

2. 5. Rp.

3. 6. US $

6. PPh Pribadi 1. 4.

2. 5. Rp.

3. 6. US $

7. Pajak lainnya 1. 4.

2. 5. Rp.

3. 6. US $

8. Pengeluaran Lainnya 1. 4.

2. 5. Rp.

3. 6. US $

*) Isilah salah satu (Rp. / US $ )

VII. PENGELUARAN *)Nama Pengeluaran Jenis Pengeluaran Pengeluaran Per Tahun

2 3 4

Beras

7,200,000.00

Lauk Pauk 27,500,000.00

Sayur

Biaya pendidikan

BBM Bensin

35,000,000.00

LHKPN MODEL KPK-A


Yang bertanda-tangan di bawah ini :---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Nama : Halik Karim, S.Sos.

Tempat/tgl lahir : Makassar, 1 Oktober 1963

Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil

Nomor KTP/Passport : 7306070110630003

NPWP : 58.875.512.4.807.000

Alamat : Komp. Nusa Indah Blok D22 No.16

Menyatakan bahwa :-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

1. Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara, saya buat dengan sesungguhnya dansebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran saya sebagai Calon Penyelenggara Negara / Penyelenggara Negara / Mantan Penyelenggara Negara **),sebagaimana diamanatkan dalam Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggaraan Negara Yang Bersih dan Bebas Dari Korupsi,Kolusi, dan Nepotisme, Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi, Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2003 tentang Pemilihan Umum, serta Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah.--------------------------------------------------------------------

2. Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya laporkan, demi tanggung jawab moral sebagai CalonPenyelenggara Negara/Penyelenggara Negara / Mantan Penyelenggara Negara **), dengan ini saya menyatakan:-------------------------------------------------------------------------a. Bersedia untuk tidak dicalonkan/ tidak dipilih atau diberhentikan sebagai Calon Penyelenggara Negara/Penyelenggara Negara**).---------------------------------------------b. Bersedia menghadapi tuntutan / gugatan hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.-------------------------------------------------------------------------

3. Bahwa apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maupun pengurangan) harta kekayaan saya dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan / atau peraturan lain yang berlaku di Komisi Pemberantasan Korupsi.-----------------------------------------------------------

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam bentuk apapun dan oleh siapapun.--------------------------------

Mamuju, 01 April 2016Yang Menyatakan,

*) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah**) Coret yang tidak perlu Halik Karim, S.Sos

VIII. SURAT PERNYATAAN *)

LHKPN MODEL KPK-A

Materai Secukupnya


Yang bertanda-tangan di bawah ini :-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Nama : Halik Karim, S.Sos.

Tempat/tgl lahir : Makassar, 1 Oktober 1963

Jabatan : Bendahara Penerimaan

Nomor KTP/Passport : 730607110630003

NPWP : 58.875.812.4.807.000

Alamat : Komp. Nusa Indah Blok D22 No.16

(selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”).-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada:---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi (“KPK”), beralamat di Jl. HR Rasuna Said Kav. C-1, Jakarta Selatan 12920, Indonesia, yang bertindak baik secara bersama-samamaupun sendiri-sendiri (selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”).------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------------------------------------- K H U S U S ---------------------------------------------------------------------------------------------------------

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa mengumumkan seluruh harta kekayaan Pemberi Kuasa yang dilaporkan kepada Penerima Kuasa dalam Berita Negara dan Tambahan BeritaNegara Republik Indonesia dan/atau media lain yang ditetapkan oleh Penerima Kuasa.----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Sehubungan dengan itu Penerima Kuasa berwenang menghadap dan/atau menghubungi Instansi-instansi Pemerintah dan atau Pejabat-pejabat yang berwenang maupun pihak-pihak lain yang terkait, melaksanakan segala tindakan yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Penerima Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan yangberlaku. Apabila untuk suatu perbuatan hukum tertentu memerlukan kuasa khusus, hal ini dianggap telah tercantum di dalamnya.----------------------------------------------------------

Surat Kuasa ini berlaku sejak ditandatangani dan tidak dapat dicabut kembali dengan alasan apapun termasuk sebab-sebab yang diatur dalam Pasal 1813, Pasal 1814, Pasal 1815dan Pasal 1816 Kitab Undang-undang Hukum Perdata, kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau berada di bawah pengampuan atau telah mendapatkan persetujuantertulis terlebih dahulu dari Penerima Kuasa.-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Mamuju, 01 April 2016Pemberi Kuasa,

*) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah**) Coret yang tidak perlu Halik Karim, S.Sos Halik Karim, S.Sos.

IX. SURAT KUASAMENGUMUMKAN HARTA KEKAYAAN *)

Materai Secukupnya

LHKPN MODEL KPK-A


Yang bertanda-tangan di bawah ini :-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Nama : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Halik Karim, S.SosS.SosTempat/tgl lahir : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Makassar/ 01 Oktober 1963Pekerjaan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Pegawai Negeri SipilNomor KTP/Passport : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7306070110630003NPWP : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .588755124807000Alamat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Kompleks Perumahan Nusa Indah Blok D22 No.16

(selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”).-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada:---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi (“KPK”), beralamat di Jl. HR Rasuna Said Kav. C-1, Jakarta Selatan 12920, Indonesia, yang bertindak baik secara bersama-samamaupun sendiri-sendiri (selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”).-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------------------------------------- K H U S U S --------------------------------------------------------------------------------------------------------

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa :--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------a. Mengetahui, memperoleh, memeriksa, dan mengklarifikasi, termasuk namun tidak terbatas pada :--------------------------------------------------------------------------------------------

keberadaan dan kebenaran data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank;- lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek; instansi pemerintah;- badan usaha dan/atau perusahaan

b. Mengetahui dan mendapatkan laporan setiap akhir tahun, termasuk namun tidak terbatas pada :----------------------------------------------------------------------------------------------data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

- lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank;- lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek; instansi pemerintah;- badan usaha dan/atau perusahaan

Sehubungan dengan itu Penerima Kuasa berwenang menghadap kepada semua lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank dan/atau pejabat-pejabat yangberwenang maupun pihak-pihak lain yang terkait untuk mendapatkan keterangan-keterangan, dokumen-dokumen dan/atau laporan setiap akhir tahun (baik asli maupun fotokopi)Pemberi Kuasa, melakukan segala tindakan hukum yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Penerima Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan yangberlaku. Apabila untuk perbuatan hukum tertentu memerlukan kuasa khusus, hal ini dianggap telah tercakup di dalamnya.-------------------------------------------------------------------Surat Kuasa ini berlaku sejak ditandatangani dan tidak dapat dicabut kembali dengan alasan apapun termasuk sebab-sebab yang diatur dalam Pasal 1813, Pasal 1814, Pasal 1815dan Pasal 1816 Kitab Undang-undang Hukum Perdata, kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau berada di bawah pengampuan atau telah mendapatkan persetujuantertulis terlebih dahulu dari Penerima Kuasa.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

...............................,................................200....Mamuju, 01 April 2016Pemberi Kuasa,

*) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah**) Coret yang tidak perlu ...........................................

X. SURAT KUASA *)

Materai Secukupnya

LHKPN MODEL KPK-A


Surat kuasa ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan merupakan bagian tak terpisahkan dengan Surat Kuasa tertanggal :........................

Mamuju, 01 April 2016 Pemberi Kuasa,

...................................................

*) Form Lampiran Surat kuasa dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan

XI. LAMPIRAN SURAT KUASA *)

No. NAMA BANK / LEMBAGA NON BANK / LAIN-LAIN NO REKENING / NO SAHAM / NO POLIS ASURANSI / LAIN-LAIN KETERANGAN

1 2 3 4

Materai Secukupnya

LHKPN MODEL KPK-A


Yang bertanda-tangan di bawah ini :---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Nama **) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tempat/tgl lahir : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Pekerjaan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Nomor KTP/Passport : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

NPWP : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Alamat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Menyatakan bahwa :----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Saya menyetujui Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK) untuk :-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------a. Mengetahui, memperoleh, memeriksa, dan mengklarifikasi, termasuk namun tidak terbatas pada :------------------------------------------------------------------------------------------

keberadaan dan kebenaran data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank;- lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek; instansi pemerintah;- badan usaha dan/atau perusahaan

b. Mengetahui dan mendapatkan laporan setiap akhir tahun, termasuk namun tidak terbatas pada :---------------------------------------------------------------------------------------------data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

- lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank;- lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek; instansi pemerintah;- badan usaha dan/atau perusahaan

yang dibuat atas nama bersama dengan Calon Penyelenggara Negara/Penyelenggara Negara/Mantan Penyelenggara Negara***) yang bernama : ----------------------------------------

.................................................................................................... .................................................................................****)----------------------------------------------------------------------

Demikian persetujuan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari siapapun.------------------------------------------------------------------------------------------------------

...............................,................................200....Mamuju, 01 April 2016Yang memberikan persetujuan,

*) Surat persetujuan ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah**) Diisi oleh pihak yang memiliki rekening bersama dengan Penyelenggara Negara ***) Coret yang tidak perlu ...........................................****) Nama Penyelenggara Negara

XII. SURAT PERSETUJUAN ATAS REKENING BERSAMA(JOINT ACCOUNT) *)

Materai Secukupnya

LHKPN MODEL KPK-A


Nama

Jabatan / Lembaga

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas harta kekayaan yang saya terima / berikan berupa hibah / warisan / hadiah **) adalah sebagai berikut

No.

1

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya dan saya bertanggung jawab atas segala konsekuensi hukum

1) Hubungan dengan Penyelenggara Negara

1. Orang Tua / Mertua

2. Sdr Kandung atau Sdr Isteri / Suami

3. Anak kandung

4. Orang Lain

Keterangan

Nama Jelas :

Nopeg/NIP/NRP/NRK *) :

XIII. SURAT PERNYATAAN TENTANG HARTA KEKAYAAN HIBAH/WARISAN/HADIAH *)

Halik Kari, S.Sos

Bendahara Penerimaan / Kementerian Pertanian

Jenis dan Jumlah Harta Kekayaan Nilai Perolehan (Rp.)

Pemberi / Penerima - Hibah / Warisan / Hadiah **)

Nama Alamat Pada Waktu itu Hubungan Dg Penyelenggara Negara Tgl – Bln – Thn Keterangan / Penjelasan

2 3 4 5 6 7 8

Meterai

Halik Karim, S.Sos

19631001 199003 1 001

Mamuju, 01 April 2016

Yang menyatakan

LHKPN MODEL KPK-A

a asulbar.litbang.pertanian.go.id/ind/images/infoteknologi/pdf/halik... · 1999 tentang...

Documents