Kasus :

Ny. G, umur 35 tahun, G2P1001, umur kehamilan 36-37 minggu, dating ke RS dengan keluhan perut mulas ingin melahirkan sejak 1 jam yang lalu mengalami pengeluaran cairan dari kemaluan. HAsil pemeriksaan fisik didapatkan : teraba bokong di fundus, punggung kanan, presentasi kepala, kepala sudah masuk PAP (4/5), DJJ : 135 kali/mnt, kontraksi 3 kali/10 menit, durasi 20 detik. HAsil VT didapatkan pengeluaran cairan ketuban merembes, vulva/vagina normal, portio lunak, pembukaan 5 cm, eff 50%, ketuban (-). UUK kanan depan, moulage (-), penurunan HI-II, tidak teraba tali pusat/bagian kecil anak.

Berdasarkan kasus di atas, susunlah diagnosa keperawatan dan rencana intervensi.

B. Analisa DataNODATAMASALAHDIAGNOSA KEPERAWATAN

1.

2.

3.

4. DS :

Pasien mengeluh perut mules

DO :

Pasien tampak meringis kesakitan

Pasien tampak melindungi area nyeri

TTV abnormal

(TD : 130/100 mmhg, Nadi : 100 x/menit, RR : 25 x/menit)

DS :

(-)

DO :

Pasien tampak gelisah menunggu proses persalinan

Pasien tampak khawatir menunggu proses persalinan

Wajah pasien tampak tegang

DS :

(-)

DO :

Terdapat pengeluaran cairan ketuban yang merembes

DS :

(-)

DO :

Terdapat cairan ketuban yang merembes

Kepala sudah masuk PAP 4/5

Pembukaan 5 cm

Penurunan HI-HII

His yang berulang

ingkatan kontraksi dan pembukaan seviks uteri

iritasi nervus pudendalis

Stimulus nyeri

NYERI AKUT

Ketuban Pecah Dini

Air ketuban terlalu banyak keluar

Distoksia (partus kering)

Laserasi pada jalan lahir

Kecemasan ibu terhadap keselamatan janin dan dirinya

Ketuban Pecah Dini

Tidak adanya pelindung dunia luar dengan daerah rahim

Mudahnya mikroorganisme masuk secara asendens

Ketuban Pecah Dini

Kondisi paru-paru fetus belum matur

Terjadi rangsangan pernapasan

Aspirasi air dan lender ketuban oleh janin

Nyeri Akut

Ansietas

Resiko Infeksi

Risiko Asfiksia

C. Diagnosa Keperawatan1. Risiko infeksi berhubungan dengan ketuban pecah dini.2. Risiko asfiksia berhubungan dengan proses penyakit (ketuban pecah dini).3. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis ditandai dengan klien melaporkan nyeri secara verbal,klien terlihat meringis.4. Anxietas berhubungan dengan perubahan dalam status kesehatan (ketuban pecah dini) ditandai dengan klien tampak gelisah, klien tampak khawatir, suara klien bergetar.5. Gangguan rasa nyaman.

6. Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurang pajanan informasi ditandai dengan klien tidak mengetahui penyebab dan akibat KPD.7. Kesiapan meningkatkan proses persalinan ditandai dengan klien memakai teknik relaksasi yang sesuai untuk kala persalinan, menggunakan sistem dukungan secara tepat, berespon secara tepat terhadap awitan persalinan.8. Risiko gangguan hubungan ibu/janin berhubungan dengan penyulit kehamilan (ketuban pecah dini)D. Intervensi

1. Risiko infeksi berhubungan dengan ketuban pecah dini.

Tujuan Keperawatan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama x jam diharapakan risiko terjadinya infeksi berkurang dengan kriteria hasil :

Pemantauan terhadap faktor risiko lingkungan sekitar meningkat

Menghindari paparan yang mengancam kesehatan meningkat

Tidak tampak adanya ruam Suhu tubuh stabil ( 36,5oC 37,5oC )

Intervensi :

Terapkan universal precautions

Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik Berikan perawatan kulit yang tepat

Inspeksi kulit dan membrane mukosa terhadap kemerahan

2. Risiko asfiksia berhubungan dengan proses penyakit (ketuban pecah dini).

Tujuan Keperawatan : Setelah diberikan askep selama ... x 24 jam, diharapkan terjadi penurunan risiko asfiksia dengan kriteria hasil:

Warna cairan amnion normal (jernih hingga sedikit kekuningan). Jumlah cairan amnion. Heart rate janin dalam batas normal (120-160x per menit)

Intervensi :

Lakukan monitoring vital signs, gunakan cara auskultasi dan palpasi atau dengan alat monitor fetal elektronik, secara tepat.

Lakukan observasi terhadap adanya heart rate abnormal seperti bradikardi, takikardi, dan masalah deselerasi yang lain.

Posisikan ibu dalam posisi lateral.

Gunakan universal precaution.

Berikan terapi oksigen 6-8 l, jika posisi yang diberikan ternyata tidak efektif memperbaiki masalah herat rate abnormal.

Monitor vital signs ibu.

Lakukan monitoring internal sejak membran amnion mengalami ruptur untuk mengetahui lebih banyak informasi mengenai respons heart rate fetus terhadap aktivitas uterine.

Ciptakan suasana yang menentramkan dan menenangkan ibu, serta berikan dukungan.

3. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis ditandai dengan klien melaporkan nyeri secara verbal,klien terlihat meringis.

Tujuan Keperawatan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama .x.menit diharapkan nyeri px berkurang dengan kriteria hasil :Label NOC >> Comfort Status : Physical Gejala terkontrol dengan skala 5 (skala 1-10)Label NOC >> Pain Control

Klien melaporkan nyeri terkontrol dengan skala 5 (rentang skala 1-10)Label NOC >> Pain Level

Durasi dari episode nyeri klien berkurang dengan skala 5 (rentang skala 1-10)Label NOC >> Vital Sign

Vital sign px dalam rentang normal (BP : 110/70 s/d 120/80 mmHg, RR : 15- 22x/menit, HR : 60-100x/menit, Suhu Tubuh Px : 36,5 37,5C)

Intervensi :

Label NIC >> Pain Management

Lakukan pemeriksaan nyeri secara komprehensif, meliputi lokasi nyeri, karakteristik, onset/durasi, frekuensi, kualitas, intensitas/penyebaran nyeri, dan faktor presipitasi.

Lakukan kontrol terhadap faktor lingkungan yang dapat meningkatkan respons ketidaknyamanan klien (misalnya suhu, pencahayaan, dan kebisingan).

Ajarkan klien prinsip management nyeri.

Ajarkan penggunaan teknik non-farmakologis (misalnya: hipnosis, relaksasi, guided imagery, terapi musik, distraksi, acupressure, dan massage) jika memungkinkan.

Tingkatkan pemenuhan kebutuhan istirahat/tidur klien untuk meringankan nyeri yang dialami.Label NIC >> Vital Sign Monitoring

Monitor Vital Sign Px secara berkala4. Anxietas berhubungan dengan perubahan dalam status kesehatan (ketuban pecah dini) ditandai dengan klien tampak gelisah, klien tampak khawatir, suara klien bergetar.

Tujuan Keperawatan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 x24 jam diharapkan tingkat kecemasan klien berkurang, dengan kriteria hasil:

Label NOC >> Anxiety Control (kontrol kecemasan) Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas

Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas

Vital sign dalam batas normal

Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasanIntervensi :

NIC label >> Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) Gunakan pendekatan yang menenangkan

Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku klien

Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur Temani klien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut

Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis

Libatkan keluarga untuk mendampingi klien

Instruksikan pada klien untuk menggunakan tehnik relaksasi

Dengarkan dengan penuh perhatian

Identifikasi tingkat kecemasan

Bantu klien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan

Dorong klien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsiE. Evaluasi1. S : -O :

Tidak tampak adanya ruam

Suhu tubuh stabil ( 36,5oC 37,5oC )

A : Tujuan tercapai

P : Pertahankan kondisi pasien

2. S : -O :

Warna cairan amnion normal Heart rate janin dalam batas normal (120-160x per menit)

A : Tujuan tercapai

P : Pertahankan kondisi janin

3. S :

Klien melaporkan nyeri terkontrol dengan skala 5 (rentang skala 1-10)O :

Gejala terkontrol dengan skala 5 ( rentang skala 1-10 )

Durasi dari episode nyeri klien berkurang dengan skala 10 (rentang skala 1-10)

A : Tujuan tercapai

P : Pertahankan dan tingkatkan kondisi klien 4. S: Klien mengatakan sudah dapat mengontrol kecemasannya.

O :

Ketegangan dan kegelisahan klien tampak terkontrol

Vital sign klien dalam batas normal (TD=120/80mmHg, N= 60-80x/mnt, RR= 16 - 20/mnt, S= 36,5-37,5 C)

A:

Tujuan tercapai

P:

Pertahankan kondisi klien

DAFTAR PUSTAKADochterman, Joanne McCloskey. 2004. Nursing Interventions Classification (NIC). St. Louis, Missouri: Mosby ElsevierHerdman, T. Heather. 2009. Nursing Diagnoses : Definition And Calssification 2009 2011. United Kingdom: Wiley-Blackwell Mochtar, Rustam. 1998. Synopsis Obstetri: Obstetri Fisiologi, Obstetri Patologi Jilid 1 Edisi 2. Jakarta: EGCMoorhead, Sue. 2008. Nursing Outcomes Classification (NOC). St. Louis, Missouri: Mosby ElsevierRisiko Asfiksia

RESIKO INFEKSI

ANSIETAS