KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN PENDIDIK

DAN TENAGA KEPENDIDIKAN MATEMATIKA

Jalan Kaliurang Km. 6, Sambisari, Condongcatur, Depok, Sleman, D.I.Y.

Telepon: (0274) 885725, 881717, 887755 Faksimile: (0274) 885752

Laman: www.p4tkmatematika.org E-mail: penyelenggaraan@p4tkmatematika.org

Nomor : 106/J.10.3/DL/2015 2 Maret 2015

Lampiran : 1 bendel

Hal : Diklat Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan (PKB) Two In One In 1

Kepada Yth.

Kepala Dinas Pendidikan

1 Kab. Banjar 19 Kab. Lebak 36 Kab. Wonosobo

2 Kab. Banjarnegara 20 Kab. Madiun 37 Kota Balikpapan

3 Kab. Bantul 21 Kab. Mojokerto 38 Kota Bandar Lampung

4 Kab. Blitar 22 Kab. Ngawi 39 Kota Banjarmasin

5 Kab. Bojonegoro 23 Kab. Pacitan 40 Kota Batam

6 Kab. Bondowoso 24 Kab. Pasuruan 41 Kota Batu

7 Kab. Buleleng 25 Kab. Pemalang 42 Kota Cilegon

8 Kab. Cilacap 26 Kab. Probolinggo 43 Kota Cimahi

9 Kab. Gowa 27 Kab. Purbalingga 44 Kota Jakarta Selatan

10 Kab. Grobogan 28 Kab. Sampang 45 Kota Jakarta Timur

11 Kab. Gunung Kidul 29 Kab. Sleman 46 Kota Kediri

12 Kab. Jembrana 30 Kab. Subang 47 Kota Makassar

13 Kab. Kebumen 31 Kab. Sukabumi 48 Kota Metro

14 Kab. Kendal 32 Kab. Tanggamus 49 Kota Mojokerto

15 Kab. Klungkung 33 Kab. Tuban 50 Kota Pasuruan

16 Kab. Kudus 34 Kab. Tulungagung 51 Kota Pekalongan

17 Kab. Kulonprogo 35 Kab. Wonogiri 52 Kota Tegal

18 Kab. Lampung Timur

Dengan hormat, dalam rangka melaksanakan dan memfasilitasi pengembangan kompetensi pendidik dan

tenaga kependidikan, Pusat Pengembangan dan Pemberdayaan Pendidik dan Tenaga Kependidikan

(PPPPTK) Matematika mengupayakan berbagai program untuk meningkatkan kompetensi para pendidik

dan tenaga kependidikan. Salah satu diklat yang dilaksanakan PPPPTK Matematika untuk meningkatkan

kompetensi pendidik adalah Diklat Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan (PKB) Two in One.

Diklat ini dilaksanakan dalam rangka mendukung Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan

Reformasi Birokrasi Nomor 16 Tahun 2009 tentang Jabatan Fungsional Guru dan Angka Kreditnya, tugas

guru tidak hanya mengajar, membimbing dan menilai, namun harus melakukan pengembangan keprofesian

berkelanjutan (PKB) yang meliputi pengembangan diri, publikasi ilmiah, dan karya inovatif. Berkaitan hal

tersebut, PPPPTK Matematika akan menyelenggarakan kegiatan Diklat Pengembangan Keprofesian

Berkelanjutan Two In One yang dikemas dalam kegiatan In 1, on The Job Learning (OJL), dan In 2. Adapun

untuk kegiatan In 1 akan dilaksanakan pada:

Tanggal kegiatan : 9 s.d. 19 Maret 2015

Check in : Akad, 8 Maret 2015 mulai pukul 20.00 WIB

Registrasi : Senin, 9 Maret 2015 pukul 08.00 WIB

Pembukaan : Senin, 9 Maret 2015 pukul 10.00 WIB

Tempat : PPPPTK matematika Yogayakarta

Jl. Kaliurang Km 6, Sambisari, Condongcatur, depok, Sleman, DIY

Berkaitan dengan hal tersebut, kami mohon saudara dapat menugaskan nama peserta terlampir untuk dapat

hadir tepat waktu dan mengikuti kegiatan dimaksud.

Pada saat registrasi, peserta menyerahkan: 1. Surat Tugas (2 lembar)

2. SPD yang telah ditandatangani dan distempel oleh Dinas kota/Kab. atau Kepala Sekolah rangkap

2/orang (format terlampir)

3. Bukti pengeluaran perjalanan, meliputi: tiket (PP), airport tax, boarding pass

4. Foto copy NPWP

Ketentuan lain:

1. Membawa berkas portofolio KTI (hasil penelitian dan tulisan-tulisan, baik yang sudah maupun yang

belum pernah diterbitkan).

2. Diharapkan membawa proposal penelitian (Jika memungkinkan)

3. Membawa laptop

4. Membawa pakaian sehari-hari (rapi dan sopan, pria berdasi, wanita menyesuaikan)

5. Membawa pakaian batik untuk acara pembukaan dan penutupan diklat

6. Membawa kartu Askes/BPJS yang masih berlaku

7. Tidak diperkenankan membawa keluarga/ hal lain yang tidak berkaitan dengan kegiatan diklat selama

kegiatan berlangsung

Hal-hal yang belum jelas dapat diklarifikasi dengan menghubungi Arif (0817468811),

Yudom ( 08562871650).

Demikian atas perhatian dan kerja sama yang baik kami ucapkan terima kasih.

Kepala,

Prof. Dr. rer. nat. Widodo, M.S.

NIP.196210311989031002

Lampiran surat Nomor : 106/J.10.3/DL/2015

Tanggal : 2 Maret 2015

Daftar Peserta

Diklat Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan Two In One In 1 Tanggal 9 s.d 19 Maret 2015

Di PPPPTK Matematika

Jenjang SD

NO NAMA INSTANSI KAB/KOTA PROVINSI

1 Ratma Rintarti, S.Pd.SD SDN Susukan Seyegan Kab. Sleman DIY

2 Tri Agus Cahyono SDN Belik Kab. Gunung Kidul DIY

3 Erna Puspitasari SD IT Samwai Kab. Bantul Kab. Bantul DIY

4 Bambang Budiono, S.Pd.SD SDN 3 Selo Kab. Grobogan Jawa tengah

5 Tumiran, S.Pd.SD SDN Bandengan 1 Kota Pekalongan Jawa Tengah

6 Widi Is Riyanti, S.Pd SDN 4 KRANDEGAN Kab. Banjarnegara Jawa Tengah

7 Zelfanya Surjianto, S.Pd. SDN 1 Sokanandi Kab. Banjarnegara Jawa Tengah

8 Kadir, S.Pd.SD SDN Sumberingin 03 Kab. Blitar Jawa Timur

9 Slamet Widodo, S.Pd SDN Resapombo 02 Kab. Blitar Jawa Timur

10 Totok Basuki, S.Pd.SD SDN Purwoasri 2 Kab. Bojonegoro Jawa Timur

11 Ratmini, S.Pd SDN BRANGKAL Kab. Mojokerto Jawa Timur

12 Drs. Ruhin, M.Pd SDN Pekuncen Kota Pasuruan Jawa Timur

13 Akhmad Baidowi, S.Pd.SD SDN Kersikan I Bangil Kab. Pasuruan Jawa Timur

Daftar Peserta

Diklat Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan Two In One In 1 Tanggal 9 s.d 19 Maret 2015

Di PPPPTK Matematika

Jenjang SMP

NO NAMA INSTANSI KAB/KOTA PROVINSI

1 Caecilia Winarti SMP N 1 Seyegan Kab. Sleman DIY

2 Sri Suratiningsih SMP Negeri 1 Galur Kab. Kulon Progo DIY

3 Elisabeth Yuliawati SMP N 2 Berbah Kab. Sleman DIY

4 Edy Susiadi Purnama, s.Pd

SMPN I Sruweng Kab. Kebumen Jawa Tengah

5 Purnomo, S.Pd. SMPN 1 Banjanegara Kab. Banjarnegara

Jawa Tengah

6 Tarno, S.Pd.M.Pd SMPN 1 Jeruklegi Kab. Cilacap Jawa Tengah

7 Puji Widodo, S.Pd SMP 2 Jekulo Kudus Kab. Kudus Jawa Tengah

8 Abdul Karim, S.Pd SMPN 13 Kota Pekalongan

Kota Pekalongan Jawa Tengah

9 Tjandra Irawati, S.Pd SMPN 3 Bukateja Kab.Purbalingga Jawa Tengah

10 Abdul Karim, M.Pd. SMPN 4 Cibadak, Kab. Lebak

Kab. Lebak Banten

11 Asep Wahyudin, S.Pd., M.M.Pd.

SMPN 1 Subang Kab. Subang Jawa Barat

12 Dra. Milyun Wijayanti SMP Negeri 1 Banyuanyar

Kab. Probolinggo Jawa Timur

13 Subagiyono, S.Pd., M. Pd SMP Negeri 2 Singgahan

Kab. Tuban Jawa Timur

14 Drs. Slamet Hariyadi SMPN 1 Tenggarang Kab. Bondowoso Jawa Timur

15 Umirindiyah SMPN 5 Tuban Kab. Tuban Jawa Timur

16 Iwan Sumantri, S.Pd SMPN 3 Cibadak Kab. Sukabumi Jawa Barat

17 Dra. Tatik Liharmamik SMPN 10 Pasuruhan Kota Pasuruan Jawa Timur

18 Khoirul Faizin SMPN 2 Winongan Kab. Pasuruan Jawa Timur

19 Bambang Nursusanto, S.Pd

SMP N 2 Bandar Kab. Pacitan Jawa Timur

20 Widarso Pujianto Eko, S.Pd.

SMPN 1 Sukosari Kab. Bondowoso Jawa Timur

21 Muhammad Hariri, S.Pd SMPN 5 Sampang Kab. Sampang Jawa Timur

22 Wiradi, S.Pd SMPN 1 Boyolangu Kab. Tulungagung

Jawa Timur

23 Dra. Lilik Firdayati SMP N 3 Metro Lampung

Kota Metro Lampung

24 Sri Endang Supriyatun, S.Pd SMP N 4 Metro Kota Metro Lampung

25 Dra. Elvina Maya Puspa SMPN 2 Batanghari Kab. Lampung Timur

Lampung

26 Hendra Wahyudi, S.Pd SMPN 7 Banjarmasin Kota Banjarmasin Kalimantan Selatan

27 Wenni Meliana,S.Pd MTs Muhammadiyah 1 Banjarmasin

Kota Banjarmasin Kalimantan Selatan

28 Dra. Salamia, M.Si MTs N 1 Balikpapan Kota Balikpapan Kalimantan Timur

29 Putu Agus Eka Mastika Yasa, S.Pd.

SMP Satu Atap Negeri 2 Banjar Kab. Buleleng Bali

Daftar Peserta

Diklat Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan Two In One In 1 Tanggal 9 s.d 19 Maret 2015

Di PPPPTK Matematika

Jenjang SMA

NO NAMA INSTANSI KAB/KOTA PROVINSI

1 Bardi SMA Negeri 1 Mlati Kab. Sleman DIY

2 Ratri Nurhidayati SMA N 2 Wates Kab. Kulon Progo DIY

3 Triana Hardiningsih SMAN 1 Purwodadi Kab. Grobogan Jawa Tengah

4 Nur Shofiati, S.Pd. SMAN 1 Godong Kab. Grobogan Jawa Tengah

5 Anugrah Putri Rizkia SMA N 1 Rembang Kab. Purbalingga Jawa Tengah

6 Nina Isti Prabandari, S.Pd SMA Negeri 2 Wonosobo

Kab. Wonosobo Jawa Tengah

7 Hj. Erny Fiany Syah, S.Pd SMA N 1 Cilegon Kota Cilegon Banten

8 Dra. Dwi Asmara Kamiyati SMAN 22 Jakarta Timur

Kota Jakarta Timur

DKI Jakarta

9 Dra Dedeh Tresnawati. C SMAN 2 Cimahi Kota Cimahi Jawa Barat

10 Tuti Suprapti, S.Pd, M.Pd SMAN 1 Cibadak Kab. Sukabumi Jawa Barat

11 H. Sunyoto, S.Pd, Msi SMA Negeri 1 Kediri Kota Kediri Jawa Timur

12 Drs. Sujianto SMAN 1 Boyolangu Kab. Tulungagung

Jawa Timur

13 Prawoto, S.Pd SMAN 1 Kesamben Kab. Blitar Jawa Timur

14 Siti Patfiyah, S.Pd SMAN 3 Tuban Kab. Tuban Jawa Timur

15 Wiwik Sugiarti, S.Pd. SMAN 2 Batu Kota Batu Jawa Timur

16 Sunaryo Dwikoranto, S.Pd. SMAN 1 Talang Padang Kab. Tanggamus Lampung

17 Drs. Junius Marpa Rego SMA Negeri 16 Makassar

Kota Makassar Sulawesi Selatan

18 Syaiful Yazan, M.Pd. SMAN I Martapura Kab. Banjar Kalimantan Selatan

19 Imarisma Br Manjorang S.Pd.

SMA Negeri 15 Batam Kota Batam Batam

Daftar Peserta

Diklat Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan Two In One In 1 Tanggal 9 s.d 19 Maret 2015

Di PPPPTK Matematika

Jenjang SMK NO NAMA INSTANSI KAB/KOTA PROVINSI

1 Sri Eko Handayani Ratnawati SMK Negeri 2 Depok Kab. Sleman DIY

2 Ari Priyanti SMK Negeri 1 Cangkringan Kab. Sleman DIY

3 Arie Nawayanti, S.Pd. SMKN 1 Pemalang Kab. Pemalang Jawa Tengah

4 Drs. Bob Prabantoro SMKN 2 Wonogiri Kab. Wonogiri Jawa Tengah

5 Bambang Wijanarko, M.Pd. SMKN 1 Tegal Kota Tegal Jawa Tengah

6 Arif Ediyanto, M.Pd. SMKN 1 Kendal Kab. Kendal Jawa Tengah

7 Diyah Sariana, S.Pd SMK 1 PKP Jakarta Islamic School

Kota Jakarta Timur DKI Jakarta

8 Sylvana Julianti, S.Pd SMK N 62 Jakarta Kota Jakarta Selatan DKI Jakarta

9 Bambang Heroesoerjanto, S.Pd. SMKN 1 Gemarang Kab. Madiun Jawa Timur

10 Churniawan Budi Sulistijo, S.Pd. SMKN 1 Wonoasri Kab. Madiun Jawa Timur

11 Siti Aisyah, S.Pd. SMKN 2 Ngawi Kab. Ngawi Jawa Timur

12 Drs. Astocha Wahju Rahardjo SMKN 2 Kediri Kota Kediri Jawa Timur

13 Drs. Supriyoadi SMKN 1 Kota Mojokerto Kota Mojokerto Jawa Timur

14 H. Mokhamad Muklas SMKN 1 Pasuruan Kota Pasuruan Jawa Timur

15 Endang Sulistiyorini, S.Si. SMKN 2 Kota Mojokerto Kota Mojokerto Jawa Timur

16 Dra. Yuniar Wulandari SMKN 4 Bandar Lampung Kota Bandar Lampung Lampung

17 Samiyawati, S.Pd, M.Pd SMKN 1 Somba Opu Kab. Gowa Sulsel

18 I Gusti Agung Sutha Wijaya, S.Pd.

SMKN 1 Negara Kab. Jembrana Bali

19 I Wayan Siarsana, S.Pd. SMKN 1 Klungkung Kab. Klungkung Bali

PETUNJUK PENGISIAN SPD

PPPPTK MATEMATIKA YOGYAKARTA

Kotak Pos 31 YKBS Yogyakarta 55281

1. SPD ini mohon dicetak 3 (tiga) lembar, tiap lembar mohon ditandatangani dan distempel di

tempat yang bertanda oleh pejabat yang berwenang (Kepala atau yang lain).

2. Tidak diperbolehkan ada ketikan/tulisan pada lembar SPD kecuali tanda tangan dan stempel.

3. SPD dicetak menggunakan kertas A4

4. Dimohon tidak mengubah margin dan tabel yang ada

5. Jika difotokopi disesuikan dengan aslinya (tidak dikecilkan atau tidak dibesarkan)

6. Identitas pejabat yang menandatangani SPD ini sebagai berikut: (mohon diisi)

Nama :

(lengkap dengan gelar)

NIP :

Jabatan :

LAMPIRAN I No. SPD : /J10/KP.5/2015

PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIATanggal SPD :

NOMOR 113/PMK.05/2012

I Berangkat dari :

(Tempat kedudukan)

Ke :

Pada Tanggal :

II Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :

Pada tanggal :

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :

Pada tanggal :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :

Pada tanggal :

V Tiba di Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa

(Tempat kedudukan) perjalanan tersebut benar-benar dilaksanankan

semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam

Pada tanggal waktu yang sesingkat-singkatnya.

a.n. Kuasa Pengguna Anggaran

Pejabat Pembuat Komitmen, Pejabat Pembuat Komitmen,

Muhammad Safii, S.T., M.Acc. Muhammad Safii, S.T., M.Acc.

NIP 197903072006041001 NIP 197903072006041001

VI Catatan Lain-lain

VII PERHATIAN:

PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan

tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan

Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kes