MAKALAH

PROTEIN dan ENERGI MALNUTRISI

(MARASMUS dan KWASHIORKOR)

A. Pendahuluan

Defisiensi gizi dapat terjadi pada anak yang kurang mendapatkan masukan

makanan dalam waktu lama. Istilah dan klasifikasi gangguan kekurangan gizi

amat bervariasi dan masih merupakan masalah yang pelik. Walaupun demikian,

secara klinis digunakan istilah malnutrisi energi dan protein (MEP) sebagai nama

umum. Penentuan jenis MEP yang tepat harus dilakukan dengan pengukuran

antropometri yang lengkap (tinggi badan, berat badan, lingkar lengan atas dan

tebal lipatan kulit), dibantu dengan pemeriksaan laboratorium.

B. Pengertian

Kwashiorkor adalah MEP berat yang disebabkan oleh defisiensi protein.

Penyakit kwashiorkor pada umumnya terjadi pada anak dari keluarga dengan

status sosial ekonomi yang rendah karena tidak mampu menyediakan makanan

yang cukup mengandung protein hewani seperti daging, telur, hati, susu dan

sebagainya. Makanan sumber protein sebenarnya dapat dipenuhi dari protein

nabati dalam kacang-kacangan tetapi karena kurangnya pengetahuan orang tua,

anak dapat menderita defisiensi protein.

Marasmus adalah MEP berat yang disebabkan oleh defisiensi makanan

sumber energi (kalori), dapat terjadi bersama atau tanpa disertai defsiensi protein.

Bila kekurangan sumber kalori dan protein terjadi bersama dalam waktu yang

cukup lama maka anak dapat berlanjut ke dalam status marasmik kwashiorkor.

C. Klasifikasi

Untuk kepentingan praktis di klinik maupun di lapangan klasifikasi MEP

ditetapkan dengan patokan perbandingan berat badan terhadap umur anak sebagai

berikut:

1. Berat badan 60-80% standar tanpa edema : gizi kurang (MEP ringan)

2. Berat badan 60-80% standar dengan edema : kwashiorkor (MEP berat)

3. Berat badan <60% style=""> : marasmus (MEP berat)

4. Berat badan <60% style=""> : marasmik kwashiorkor (MEP berat.

D. Etiologi

1. Marasmus

Penyebab utama marasmus adalah kurang kalori protein yang dapat terjadi

karena: diet yang tidak cukup, kebiasaan makan yang tidak tepat seperti yang

hubungan dengan orangtua-anak terganggu, karena kelainan metabolik, atau

malformasi kongenital (Nelson,1999).

Marasmus dapat terjadi pada segala umur, akan tetapi yang sering dijumpai

pada bayi yang tidak mendapat cukup ASI dan tidak diberi makanan penggantinya

atau sering diserang diare. Marasmus juga dapat terjadi akibat berbagai penyakit

lain seperti infeksi, kelainan bawaan saluran pencernaan atau jantung,

malabsorpsi, gangguan metabolik, penyakit ginjal menahun dan juga gangguan

pada saraf pusat.

2. Kwashiorkor

Kwashiorkor disebabkan karena penyerapan protein terganggu, seperti pada

diare kronik, kehilangan protein abnormal pada proteinuria (nefrosis), infeksi,

perdarahan atau luka bakar, dan gagal mensintesis protein, seperti pada penyakit

hati kronik.

E. Patofisiologi

1. Marasmus

Kurang kalori protein akan terjadi manakala kebutuhan tubuh akan kalori,

protein, atau keduanya tidak tercukupi oleh diet. Dalam keadaan kekurangan

makanan, tubuh selalu berusaha untuk mempertahankan hidup dengan memenuhi

kebutuhan pokok atau energi. Kemampuan tubuh untuk mempergunakan

karbohidrat, protein dan lemak merupakan hal yang sangat penting untuk

mempertahankan kehidupan, karbohidrat (glukosa) dapat dipakai oleh seluruh

jaringan tubuh sebagai bahan bakar, sayangnya kemampuan tubuh untuk

menyimpan karbohidrat sangat sedikit, sehingga setelah 25 jam sudah dapat

terjadi kekurangan. Akibatnya katabolisme protein terjadi setelah beberapa jam

dengan menghasilkan asam amino yang segera diubah menjadi karbohidrat di

hepar dan ginjal. Selama puasa jaringan lemak dipecah menjadi asam lemak,

gliserol dan keton bodies. Otot dapat mempergunakan asam lemak dan keton

bodies sebagai sumber energy. Jika kekurangan makanan ini berjalan menahun,

tubuh akan mempertahankan diri jangan sampai memecah protein lagi seteah kira-

kira kehilangan separuh dari tubuh.

2. Kwashiorkor

Pada defisiensi protein murni tidak terjadi katabolisme jaringan yang sangat

berlebih, karena persediaan energi dapat dipenuhi oleh jumlah kalori dalam

dietnya. Kelainan yang mencolok adalah gangguan metabolik dan perubahan sel

yang menyebabkan edema dan perlemakan hati. Karena kekurangan protein dalam

diet, akan terjadi kekurangan berbagai asam amino esensial dalam serum yang

diperlukan untuk sintesis dan metabolisme. Selama diet mengandung cukup KH,

maka produksi insulin akan meningkat dan sebagian asam amino dalam serum

yang jumlahnya sudah kurang tersebut akan disalurkan ke jaringan otot. Makin

berkurangnya asam amino dalam serum ini akan menyebabkan kurangnya

produksi albumin hepar, yang berakibat timbulnya edema. Perlemakan hati terjadi

karena gangguan pembentukan beta-lipoprotein, sehingga transport lemak dari

hati ke depot terganggu, dengan akibat terjadinya penimbunan lemak di hati.

F. Manifestasi Klinik

Manifestasi klinik antara Marasmus dan Kwashiorkor sebenarnya berbeda

walaupun dapat terjadi bersama-sama.

Manifestasi Klinik Kwashiorkor

Pertumbuhan terganggu (berat badan dan tinggi badan kurang dari standar).

Perkiraan Berat Badan (Kg)

Lahir 3,25

23-12 bulan (bln + 9)/2

1-6 tahun (thn x 2) + 8

6-12 tahun {(thn x 7) – 5}/2 (Soetjiningsih, 1995).

Perkiraan Tinggi Badan (Cm)

1 tahun 1,5 x TB lahir

4 tahun 2 x TB lahir

6 tahun 1,5 x TB 1 thn

13 tahun 3 x TB lahir

Dewasa 3,5 x TB lahir = 2 x TB 2 thn

Perubahan mental (cengeng atau apatis)

Pada sebagian besar anak ditemukan edema ringan sampai berat

Gejala gastrointestinal (anoreksia, diare)

Gangguan pertumbuhan rambut (defigmentasi, kusam, kering, halus, jarang dan

mudah dicabut)

Kulit kering, bersisik, hiperpigmentasi dan sering ditemukan gambaran crazy

pavement dermatosis.

Pembesaran hati (kadang sampai batas setinggi pusat, teraba kenyal, licin dengan

batas yang tegas)

Anemia akibat gangguan eritropoesis.

Pada pemeriksaan kimia darah ditemukan hipoalbuminemia dengan kadar

globulin normal, kadar kolesterol serum rendah.

Pada biopsi hati ditemukan perlemakan, sering disertai tanda fibrosis, nekrosis

dan infiltrasi sel mononukleus.

Hasil autopsi pasien kwashiorkor yang berat menunjukkan terjadinya perubahan

degeneratif pada semua organ (degenerasi otot jantung, atrofi fili usus,

osteoporosis dan sebagainya).

Manifestasi Klinik Marasmus:

Pertumbuhan berkurang atau terhenti, otot-otot atrofi

Perubahan mental (cengeng, sering terbangun tengah malam)

Sering diare, warna hijau tua, terdiri dari lendir dengan sedikit tinja.

Turgor kulit menurn, tampak keriput karena kehilangan jaringan lemak bawah

kulit

Pada keadaan marasmik yang berat, lemak pipi juga hilang sehingga wajah

tampak lebih tua, tulang pipi dan dagu kelihatan menonjol

Vena superfisial tampak lebih jelas

Perut membuncit dengan gambaran usus yang jelas.

G. Rencana Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian

a. Riwayat Keluhan Utama :

Pada umumnya anak masuk rumah sakit dengan keluhan gangguan pertumbuhan

(berat badan semakin lama semakin turun), bengkak pada tungkai, sering diare

dan keluhan lain yang menunjukkan terjadinya gangguan kekurangan gizi.

b. Riwayat Keperawatan Sekarang :

Meliputi pengkajian riwayat prenatal, natal dan post natal, hospitalisasi dan

pembedahan yang pernah dialami, alergi, pola kebiasaan, tumbuh-kembang,

imunisasi, status gizi (lebih, baik, kurang, buruk), psikososial, psikoseksual,

interaksi dan lain-lain. Data fokus yang perlu dikaji dalam hal ini adalah riwayat

pemenuhan kebutuhan nutrisi anak (riwayat kekurangan protein dan kalori dalam

waktu relatif lama).

c. Riwayat Kesehatan Keluarga :

Meliputi pengkajian pengkajian komposisi keluarga, lingkungan rumah dan

komunitas, pendidikan dan pekerjaan anggota keluarga, fungsi dan hubungan

angota keluarga, kultur dan kepercayaan, perilaku yang dapat mempengaruhi

kesehatan, persepsi keluarga tentang penyakit klien dan lain-lain.

d. Pemeriksaan Fisik :

Meliputi pengkajian pengkajian komposisi keluarga, lingkungan rumah

dan komunitas, pendidikan dan pekerjaan anggota keluarga, fungsi dan hubungan

angota keluarga, kultur dan kepercayaan, perilaku yang dapat mempengaruhi

kesehatan, persepsi keluarga tentang penyakit klien dan lain-lain.Pengkajian

secara umum dilakukan dengan metode head to too yang meliputi: keadaan umum

dan status kesadaran, tanda-tanda vital, area kepala dan wajah, dada, abdomen,

ekstremitas dan genito-urinaria.

Fokus pengkajian pada anak dengan Marasmik-Kwashiorkor adalah

pengukuran antropometri (berat badan, tinggi badan, lingkaran lengan atas dan

tebal lipatan kulit). Tanda dan gejala yang mungkin didapatkan adalah:

Penurunan ukuran antropometri

Perubahan rambut (defigmentasi, kusam, kering, halus, jarang dan

mudah dicabut)

Gambaran wajah seperti orang tua (kehilangan lemak pipi), edema

palpebra

Tanda-tanda gangguan sistem pernapasan (batuk, sesak, ronchi,

retraksi otot intercostal)

Perut tampak buncit, hati teraba membesar, bising usus dapat

meningkat bila terjadi diare.

Edema tungkai

Kulit kering, hiperpigmentasi, bersisik dan adanya crazy pavement

dermatosis terutama pada bagian tubuh yang sering tertekan

(bokong, fosa popliteal, lulut, ruas jari kaki, paha dan lipat paha)

e. Pemeriksaan Penunjang

Pada pemeriksaan laboratorium, anemia selalu ditemukan terutama jenis

normositik normokrom karenaadanya gangguan sistem eritropoesis akibat

hipoplasia kronis sum-sum tulang di samping karena asupan zat besi yang kurang

dalam makanan, kerusakan hati dan gangguan absorbsi. Selain itu dapat

ditemukan kadar albumin serum yang menurun. Pemeriksaan radiologis juga perlu

dilakukan untuk menemukan adanya kelainan pada paru.

Diagnosa Keperawatan :

Diagnosa keperawatan yang mungkin dapat ditemukan pada anak dengan

Marasmik-Kwashiorkor adalah:

a. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan asupan yang

tidak adekuat, anoreksia dan diare.

b. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan penurunan asupan peroral dan

peningkatan kehilangan akibat diare.

c. Gangguan pertumbuhan dan perkembangan berhubungan dengan asupan kalori

dan protein yang tidak adekuat.

d. Risiko aspirasi berhubungan dengan pemberian makanan/minuman personde dan

peningkatan sekresi trakheobronkhial.

e. Bersihan jalan napas tak efektif berhubungan dengan peningkatan sekresi

trakheobronkhial sekunder terhadap infeksi saluran pernapasan.

Rencana Keperawatan :

Diagnosa 1: Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

asupan yang tidak adekuat, anoreksia dan diare.

Tujuan : Klien akan menunjukkan peningkatan status gizi.

Kriteria:

- Keluarga klien dapat menjelaskan penyebab gangguan nutrisi yang dialami klien,

kebutuhan nutrisi pemulihan, susunan menu dan pengolahan makanan sehat

seimbang.

- Dengan bantuan perawat, keluarga klien dapat mendemonstrasikan pemberian diet

(per sonde/per oral) sesuai program.

Intervensi Rasional

Jelaskan kepada keluarga tentang penyebab

malnutrisi, kebutuhan nutrisi pemulihan,

susunan menu dan pengolahan makanan

sehat seimbang, tunjukkan contoh jenis

sumber makanan ekonomis sesuai status

sosial ekonomi klien

Tunjukkan cara pemberian makanan per

sonde, beri kesempatan keluarga untuk

melakukannya sendiri.

Laksanakan pemberian roborans sesuai

program terapi.

Timbang berat badan, ukur lingkar lengan

atas dan tebal lipatan kulit setiap pagi.

Meningkatkan pemahaman keluarga tentang

penyebab dan kebutuhan nutrisi untuk

pemulihan klien sehingga dapat meneruskan

upaya terapi dietetik yang telah diberikan

selama hospitalisasi.

Meningkatkan partisipasi keluarga dalam

pemenuhan kebutuhan nutrisi klien,

mempertegas peran keluarga dalam upaya

pemulihan status nutrisi klien.

Roborans meningkatkan nafsu makan, proses

absorbsi dan memenuhi defisit yang

menyertai keadaan malnutrisi.

Menilai perkembangan masalah klien.

Diagnosa 2: Kekurangan volume cairan berhubungan dengan penurunan asupan

peroral dan peningkatan kehilangan akibat diare.

Tujuan: Klien akan menunjukkan keadaan hidrasi yang adekuat.

Kriteria:

- Asupan cairan adekuat sesuai kebutuhan ditambah defisit yang terjadi.

- Tidak ada tanda/gejala dehidrasi (tanda-tanda vital dalam batas normal).

- Frekuensi defekasi ≤ 1 x/24 jam dengan konsistensi padat/semi padat).

Intervensi Rasional

Lakukan/observasi pemberian cairan per

infus/sonde/oral sesuai program

rehidrasi.

Jelaskan kepada keluarga tentang upaya

rehidrasi dan partisipasi yang diharapkan

dari keluarga dalam pemeliharan patensi

pemberian infus/selang sonde.

Kaji perkembangan keadaan dehidarasi

klien.

Hitung balans cairan.

Upaya rehidrasi perlu dilakukan untuk

mengatasi masalah kekurangan volume cairan.

Meningkatkan pemahaman keluarga tentang

upaya rehidrasi dan peran keluarga dalam

pelaksanaan terpi rehidrasi.

Menilai perkembangan masalah klien.

Penting untuk menetapkan program rehidrasi

selanjutnya.

Diagnosa 3: Gangguan pertumbuhan dan perkembangan berhubungan dengan

asupan kalori dan protein yang tidak adekuat.

Tujuan: Klien akan mencapai pertumbuhan dan perkembangan sesuai standar

usia.

Kriteria:

- Pertumbuhan fisik (ukuran antropometrik) sesuai standar usia.

- Perkembangan motorik, bahasa/ kognitif dan personal/sosial sesuai standar usia.

Intervensi Rasional

Ajarkan kepada orang tua tentang standar

pertumbuhan fisik dan tugas-tugas

perkembangan sesuai usia anak.

Lakukan pemberian makanan/ minuman

sesuai program terapi diet pemulihan.

Lakukan pengukuran antropo-metrik

secara berkala.

Lakukan stimulasi tingkat perkembangan

sesuai dengan usia klien.

Lakukan rujukan ke lembaga pendukung

stimulasi pertumbuhan dan

perkembangan (Puskesmas/Posyandu)

Meningkatkan pengetahuan keluarga tentang

keterlambatan pertumbuhan dan perkembangan

anak.

Diet khusus untuk pemulihan malnutrisi

diprogramkan secara bertahap sesuai dengan

kebutuhan anak dan kemampuan toleransi sistem

pencernaan.

Menilai perkembangan masalah klien.

Stimulasi diperlukan untuk mengejar keterlambatan

perkembangan anak dalam aspek motorik, bahasa

dan personal/sosial.

Mempertahankan kesinambungan program stimulasi

pertumbuhan dan perkembangan anak dengan

memberdayakan sistem pendukung yang ada.

Diagnosa 4: Risiko aspirasi berhubungan dengan pemberian makanan/minuman

personde dan peningkatan sekresi trakheobronkhial.

Tujuan : Klien tidak mengalami aspirasi.

Kriteria:

- Pemberian makan/minuman per sonde dapat dilakukan tanpa mengalami aspirasi.

- Bunyi napas normal, ronchi tidak ada.

Intervensi Rasional

Periksa dan pastikan letak selang sonde pada

tempat yang semestinya secara berkala.

Periksa residu lambung setiap kali sebelum

pemberian makan-an/minuman.

Tinggikan posisi kepala klien selama dan

sampai 1 jam setelah pemberian

makanan/minuman.

Ajarkan/demonstrasikan tatacara

pelaksanaan pemberian makanan/ minuman

per sonde, beri kesempatan keluarga

melakukan-nya setelah memastikan

keamanan klien/kemampuan keluarga.

Observasi tanda-tanda aspirasi.

Merupakan tindakan preventif, meminimalkan

risiko aspirasi.

Penting untuk menilai tingkat kemampuan

absorbsi saluran cerna dan waktu pemberian

makanan/minuman yang tepat.

Mencegah refluks yang dapat menimbulkan

aspirasi.

Melibatkan keluarga penting bagi tindak lanjut

perawatan klien.

Menilai perkembangan masalah klien.

Diagnosa 5: Bersihan jalan napas tak efektif berhubungan dengan peningkatan

sekresi trakheobronkhial sekunder terhadap infeksi saluran pernapasan

Tujuan : Klien akan menunjukkan jalan napas yang efektif.

Kriteria:

- Jalan napas bersih dari sekret, sesak napas tidak ada, pernapasan cuping hidung

tidak ada, bunyi napas bersih, ronchi tidak ada.

Intervensi Rasional

Lakukan fisioterapi dada dan suction secara

berkala.

Lakukan pemberian obat

mukolitik/ekspektorans sesuai program terapi.

Observasi irama, kedalaman dan bunyi napas.

Fisioterapi dada meningkatkan pelepasan

sekret. Suction diperlukan selama fase

hipersekresi trakheobronkhial.

Mukolitik memecahkan ikatan mukus;

ekspektorans mengencerkan mukus.

Menilai perkembangan maslah klien.

DAFTAR PUSTAKA

Behrman. E .R., Ilmu Kesehatan Anak Nelson, Vol I, 1999. Jakarta : EGC

Betz, Ceciliy,L. keperawatan pediatric.2002. Jakarta : EGC

Soetjiningsih, Tumbuh Kembang Anak,1995, Jakarta : EGC