SKILL 8

HISTORY TAKING ADULT CARDIAC PATIENT

A. Client Assesment

1. Sapa pasien dengan penuh perhatian

2. Perkenalkan diri

3. Identifikasi data pasien (Nama lengkap, Jenis Kelamin, usia, pekerjaan, status

menikah)

4. Chief Complaint

5. Informed Consent

B. Present Illness

1. Onset dan kronologis keluhan utama

- Onset

Kapan keluhan itu anda rasakan?

- Kronologis (minta pasien untuk menjelaskan keluhan muncul)

Bagaimana terjadinya?

Misalnya ketika sedang apa?

- Durasi

Berapa lama keluhan tersebut muncul?

- Waktu terakhir keluhan terjadi

Kapankah terakhir kali keluhan tersebut anda rasakan?

Apakah sekarang masih terasa?

*Ket :

- jika keluhan utama dyspnea, tanyakan karakteristiknya, apakah orthopnea / PND ?

- jika keluhan utama chest pain, tanyakan durasi nyeri nya, apakah <10 menit? Atau >30

menit? dll

2. Lokasi

- Show me (hanya untuk chest pain)

Bisa anda tunjukkan di bagian mana nyeri tersebut anda rasakan?

- Radiate

Apakah merasa menjalar ke bagian tubuh lain?menjalar kemana?

3. Quality, quantity, dan intensity

- Seberapa buruk keluhan anda rasakan?

Jika pasien tidak menjawab tanyakan seperti tertekan/tertimpa benda tumpul ? atau

terasa seperti tertusuk benda tajam?terbakar ?

- Apakah keluhan tersebut mengganggu aktivitas (sehari-hari) atau pekerjaan anda?

Pada saat kapan keluhan tersebut muncul ?dan apakah sampai menghambat pekerjaan

?

- Apakah merasakan adanya sesak nafas saat menaiki tangga/sedang berjalan jauh?

4. Factor that precipitate, aggravate or alleviate

- Pada saat sedang melakukan aktivitas apa keluhan itu muncul ?

- Apakah ada hal yang memperingan keluhan anda?

Ex : keluhannya berkurang saat berbaring,,makan obat..(jika makan obat,jenis

apa,emut/diminum)

- Apakah ada hal yang memperberat keluhan anda?

Ex : keluhannya semakin terasa saat mengangkat benda yang berat

5. Timing (Past History)

- Apakah anda merasakan keluhan seperti ini sebelumnya ?(tanya seperti keluhan yang

sama) jika jawabnya iya tanyakan kembali pertanyaan onset,location,quality and

intensity

Maksudnya di waktu yang lain?tahun-tahun/bulan-bulan sebelumnya?

- Durasi

Sudah berapa lama keluhan seperti ini terjadi sebelumnya ?

- Frekuensi

Dari keluhan yang dulu pernah terjadi hingga sekarang berapa kali/seberapa sering

keluhan tersebut terjadi?

6. Setting in which the symptoms occur

- Personal activities

Bolehkah saya tau aktivitas anda sehari-hari selain bekerja?

- Environmental factors

Apakah saya boleh tau di lingkungan rumah/tempat kerja nya seperti apa?apakah di

daerah pegunungan/dekat pabrik?apakah di tempat kerja anda merasa banyak tekanan

(stress)?cuaca dingin atau panas ?

- Emotional reactons

Apakah ketika anda sedang emosi, keluhan anda sering muncul?

7. Previous treatment and it’s response

- Apakah sudah ke dokter sebelumnya?

- Apakah sudah mengkonsumsi obat untuk keluhan anda ini? (jika sudah, tanyakan

nama obat, dosis, frekuensi)

8. Major risk factor for CAD

- Merokok

- Hipertensi

- Hypercholesterolemia

- Diabetes mellitus / kencing manis

- Riwayat keluarga (dengan keluhan serupa pada pasien / sudden death atau riwayat

penyakit jantung keluarga)

Jika pasien mengatakan ada salah satu risk factor, perdalam dan ketahui tentang risk factor

tersebut, ex : berapa batang merokok dalam sehari?dll,

9. Any associated manifestation

- Apakah ada keluhan lain seperti :

Sesak nafas (dyspnea), syncope (pingsan), palpitasi (jantung berdebar), easy fatigue

(mudah lelah), edema (bengkak), chest discomfort (segala ketidaknyamanan di dada)

- Jika pasien bilang ada salah satu keluhan di atas, maka perdalam keluhan pasien

dengan pertanyaan-pertanyaan seperti pada keluhan utama.(onset,location,quality and

intensity)

10. Personal past history

- Riwayat Rheumatic Fever ; demam disertai nyeri pada sendi

- Riwayat COPD ; asma, bronchitis, dll

Ada keluhan batuk yang lama dan berdahak kuning ?

11. Occupational history

12. Nutritional history

- Sering memakan lemak tinggi? Ex jeroan

13. Kesimpulan

- Ke pasien

- Ke dokter

Gejala-gejala yang mungkin dikeluhkan pasien pada anamnesa ini :

a. Dyspnea (sesak nafas)

- Adalah ketidaknyamanan yang abnormal disadari saat bernafas

- Tipe-tipe On exertion (ex ; saat menyapu), orthopnea (saat berbaring), Paroxysmal

Nocturnal Dyspnea (terbangun saat malam hari karena sesak)

- Merupakan gangguan gejala jantung/paru-paru

- Berhubungan dengan penyakit jantung dan paru-paru, chest wall, respiratory

muscle, anxiety

b. Chest pain

- Etiology ; cardiac origin, non cardiac intrathoracic structure (esophagus,

pulmonary, pleura), tissues of neck, thoracic wall, joints, spine, subdiaphragmatic

organs (stomach peptic ulcer)

- Angina pectoris ketidaknyamanan pada dada/area sekitarnya yang berhubungan

dengan Myocard Infarct yang mengartikan discomfort/burning sensation, NOT PAIN

- Bedakan chest pain akibat ;

Pleura -> berubah saat berubah posisi

Subdiaphragmatic -> berubah dengan pemberian antasida

- Levine sign gesture dengan mengepalkan tangan di dada, pasien tidak dapar

mendeskripsikan nyeri nya dimana (dugaan kuat nyeri berasal dari ischemia)

c. Syncope (pingsan)

- Kurangnya perfusi darah ke otak

- Etiology ; stokes adam, other cardiac arrhythmias, dll.

- Etiology lainnya ; preceding events, type of onset, position of onset, postsyncopal

clearing of sensorium (setelah bangun sadar penuh/tidak), associated events

d. Palpitasi (jantung berdebar)

- Sadar terdapat keadaan yang tidak dapat digambarkan dengan kekuatan/kecepatan

bernafas pada jantung

- Adanya perybahan rhytm dan irama

e. Edema (bengkak)

- Simmetris ; systemic, asymmetric ; local

- Penyebab ; cardiac (terdapat keluhan di daerah ekstremitas bawah), hepatic (adanya

jaundice sebagai cirri), renal (terdapat di daerah renal)

- Edema di daerah perut ascites (pasien bisa mengatakan kalo makan cepat kenyang)

- Cardiac edema ; dyspnea on exertion/orthopnea/PND (paroxysmal nocturnal dyspnea)

- Hepatic dyspnea in frequent

Terima kasih Buat Tim OSCE :

Adhika petet

Erni maryam

Fitria

Irma mardut

Rani

Niki

Lutfi

Soasin