73700319 kumpulan laporan kgd

KUMPULAN LAPORAN PROFESI KGD

1. Resume ICU Fatmawati

2. Analisa sintesa IGD Fatmawati

3. Resume IGD Fatmawati

Oleh:

Enggar Ngudi Utami

0606102386

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS INDONESIA

2010

RESUME LAPORAN ICU FATMAWATI

Enggar Ngudi Utami, 0606102386

A. Anamnesa

∗ Data pasien:

• Nama : Nn. D (24 tahun)

• Diagnosa Medis : Bronkopnemonia, efusi peura dan pneumotorak susp. TB

• Tanggal masuk pasien : 28 November 2010

• Tanggal pengkajian : 29 November 2010

∗ Pengkajian Primer

A: terpasang ETT Slem/ mucus (+)

B: Terpasang ventilator

C: TD 109/82 mmHg, Nadi 117x/menit kuat, akral hangat, CRT <3 detik

D: kesadaran CM; E4M6Vett

∗ Pengkajian sekunder

Kepala : tidak ada kelainan

Mata : Pupil ishokor 3mm/3mm, CA -/-, SI: -/-

Mulut : Slym (+++), terpasang ETT terhubung dengan ventilator,

NGT.

Paru : Ronchi +/+, wheezing -/-,

Hidung : Terpasang NGT

Jantung : BJ I/II normal, murmur (-), gallop (-).

Abdomen : Jejas (-), datar dan lemas, nyeri tekan (-)

Ekstremitas : CRT < 3 , akral hangat

Suhu : 36.5oC

BB : 45 Kg

∗ Keadaan Umum : Saat dilakukan pengkajian kesadaran pasien CM

dan terlihat tenang. Pasien terpasang infuse, ETT+ventilator, urin

kateter+urin bag, dan NGT. Tgl 30/11/2010 pasien dilakukan

pemasangan WSD, produksi sputum +, terpasang ventilator dengan

mode SIMV, P = 8x/menit, PEEP = + 5 cm H2O, FiO2 = 40%, Vt :

310 cc, Psupport: 14 cmH2O, Pcontrol: 18 cmH2O, I:E= 1:2, .

Respirasi : vesicular, Rh +/+. Wh -/-, terpasang WSD dengan

undulasi + . Riwayat penyakit dulu : riwayat trauma sebelumnya

(-), alergi obat (-)

∗ Riwayat penyakit keluarga : -

B. Pemeriksaan Fisik

Kesadaran : CM. Pemeriksaan fisik selanjutnya lihat pengkajian Sekunder

C. Pemeriksaan Penunjang dan terapi medikasi

Hematologi 29/11/10 MEDIKASI:

Hb (12-14) Ht (37-43)Eritrosit (4-5) 10^6/µLLeukosit (5-10) 10^3/µLTrombosit (150-400) 10^3/µL MCU/VER (82-92) fLMCH/HER (27-31) pgMCHC/KHER (32-36) g/dl

pH (7.35-7.45)pCO2 (35-45) mmHgpO2 (80-100) mmHgHCO3 (22-26) mmHgBE (±2.0) mmolSaO2 (95-100) %

NaKCl

9.4323.910.889182.224.129.3

7.42435.777.922.8-1

95.9

1474.06104

Enteral: -Parenteral: - Metronidazole 3x500 mg- Vit C 2x200mg- Vit K - Traneksid 3 Cl- Fosmicin 2x2 gr- Ranitidine 2x1 amp- Methyl prednisolon 3x6.25 mg- N 5000 1x1 amp- Ketorolac 3x 1 ampInhalasi: - Ventolin: Bisolvon: NaCl (V:B:NS) =

1cc:1cc:1cc tiap 6 jam

INTAKEEnteral: peptamen 6x200cc dan air putih 6x25 ccParenteral :- Kabiven 360 cc- Kalbamin 300 cc- Sedacum (milos) 10 mg/ 50 cc/ 24 jam- Aminopilin 2 amp/ 50cc/ 24 jam- Fentanyl 75 gr + ondansentron 8 gr/24

jam

Hasil rontgen torak

26/11/10 30/11/10Cor:

- bentuk dan ukuran normal Pulmo:

- bronchovaskular pattern praminent

- lesi perbacakan infitrat kedua paru

dan perselubungan kedua apeks paru

- trakea normal, tulang-tulang normal

- penebalan dinding pleura kanan yang

tidak homogen

- mediastinum dan hilus praminent

Cor:

- sedikit terdorong ke sinistra

Pulmo:

- Bercak-bercak infiltrat di suprahiler

bilateral dan perihiler bilateral

(Bronkopneumonia, ec TB)

- Tampak daerah avascular di

hemitoraks kanan lapisan atas, tengah,

bawah (bullae si paru kanan--

pneumotorak)

- Sinus diafragma kiri baik

- Terpasang ETT, ujung ETT setinggi

vertebra torak 2-3

D. Masalah Keperawatan

∗ Bersihan jalan nafas tak efektif berhubungan dengan intubasi;

kelemahan otot-otot pernafasan; meningkatnya produksi sekret

∗ Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan

membran alveolar-kapiler (efek inflamasi), gangguan pengiriman

oksigen

∗ Pola nafas tidak efektif b.d penurunan ekspansi paru

∗ Resiko infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan

utama dan imunitas tubuh

E. Intervensi Keperawatan Utama

A : penghisapan lendir/suction secara berkala, pemasangan OPA

B : memberikan terapi Oksigen 6 L dengan NR mask

C: pantau TTV klien, monitor tanda-tanda TIK

D : mengkaji peningkatan atau penurunan kesadaran pasien

Intervensi utama tiap diagnosa

Dx.1

∗ Mengobservasi TTV, Pola Napas, bunyi napas, pengembangan

dada, memantau ventilator

∗ Memonitor peningkatan suhu, hasil AGD

∗ Melakukan inhalasi dan penghisapan secret (suction) jika secret

sudah banyak

∗ Mengganti posisi secara berkala dan meninggikan kepala pasien

30o-45°

Dx2

∗ Kaji frekuensi, kedalaman, dan kemudahan bernapas

∗ Observasi warna kulit, membran mukosa dan kuku, catat adanya sianosis

perifer (kuku) atau sianosis sentral (sirkumoral)

∗ Kaji status mental

∗ Awasi frekuensi jantung/ irama

∗ Awasi suhu tubuh

∗ Tinggikan kepala dan dorong sering mengubah posisi, napas dalam, dan

batuk efektif

∗ Kaji Tingkat ansietas

∗ Observasi penimpangan kondisi, catat hipotensi, banyaknya jumlah

sputum merah muda/ berdarah, pucat, sianosis, perubahan tingkat kesadaran,

dispnea berat, gelisah

Dx.3

∗ Mengobservasi TTV tiap jam

∗ Mengobservasi pola nafas tiap jam. Catat RR, jarak antara

pernafasan spontan dengan ventilator

∗ Monitoring Ventilator tiap jam, Tidal Volum, Minute Volume,

kesesuian mode ventilator

∗ Periksa selang terhadap adanya kemungkinan obstruksi, contoh

terlipat atau akumulasi air. Alirkan selang sesuai indikasi

∗ Monitor hasil AGD

LAPORAN ANALISA SINTESA TINDAKAN KEPERAWATAN

DI UNIT/ INSTALASI GAWAT DARURAT

Nama Mahasiswa : Enggar Ngudi Utami

Tanggal : 4 Desember 2010

Nama pasien : Ny.T (40 th)

Diagnosa Medis : KAD

1. Pengkajian Primer :

A : Jalan nafas bebas, tidak ada sumbatan

B : RR 28x/menit.

C : TD = 100/70 mmHg, N = 100x/menit, S : 37 oC, akral tangan dingin

D : kesadaran soporokoma

2. Tindakan Keperawatan yang dilakukan :

- Observasi tanda-tanda vital

- Menjaga kepatenan jalan nafas

- Mengkaji status neurologis

- Observasi intake output

- Kolaborasi : pemberian cairan sesuai protokol KAD, pemeriksaan

AGD dan GDS, Sliding scale, pemberian Rebreathing mask 6 L

3. Evaluasi hasil tindakan :-

4. Diagnosa Keperawatan :

Risiko tinggi terhadap kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan

pernapasan kussmaul KAD

DS : -

DO :

- RR = 28x/menit

- Akral tangan dingin

- TD = 100/70 mmHg, N = 100x/menit, S : 37 oC

- Keadaan umum lemah

- Kesadaran soporocoma

Intervensi :

- Memberikan O2 dengan RM 6L/menit

- Auskultasi bunyi napas tiap 2 – 4 jam

- Kaji frekuensi, kedalaman, dan kemudahan bernapas

- Observasi warna kulit, membran mukosa dan kuku, catat adanya

sianosis perifer (kuku) atau sianosis sentral (sirkumoral)

- Kaji status mental

- Awasi frekuensi jantung/ irama

- Awasi suhu tubuh

5. Pengkajian sekunder

A. Riwayat Penyakit

Tidak ada riwayat penyakit sebelumnya

B. Tanda Vital

TD = 90/60 mmHg, N = 100x/menit, S : 36,3 oC

C. Pemeriksaan fisik

Kesadaran : soporokoma GCS : 10

Mata : Konjuctiva anemis (+), sklera ikterik (-)

Ekstremitas : Akral tangan dingin, terdapat luka di kaki kiri

Leher : perbesaran KGB (-),

Jantung : BJ I – II normal, mur-mur (-), gallop (-). TD 100/70

mmHg, N 100, lemah

Paru : Vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/-

Abdomen : Datar, lemas, BU (+) N, Hepar tidak teraba

6. Pemeriksaan penunjang

GDS : 824 mg/dl.

AGD : pH 7.428 ; PaO2 201.3 ; PaCO2 13.6 ; HCO3 8.8 ; BE-12

Hb 9.2; Ht 30; Leukosit 41.1; trombosit 635; eritrosit 3.61

Ur 220; Cr 3.9

Na 128; K 5.63; Cl 90; keton 1.3

7. Diagnosa Keperawatan

• Defisit volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotic

• Risiko tinggi terhadap infeksi (sepsis)

• Gangguan keseimbangan elektrolit b.d. diuresis osmotik

• Gangguan proses metabolisme b.d. ketidakcukupan insulin untuk

memenuhi kebutuhan metabolisme

8. Prinsip-prinsip tindakan

1. Defisit volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotic

• Pantau tanda vital, catat adanya perubahan tekanan darah

• Observasi frekuensi dan kualitas pernapasan, penggunaan otot bantu

pernapasan dan adanya periode apnea dan munculnya sianosis

• Pantau masukan dan pengeluaran

• Catat hal yang dilaporkan seperti mual,nyeri abdomen,muntah dan

distensi abdomen

• Berikan terapi cairan sesuai dengan indikasi

Normal salin atau setengah normal salin dengan atau tanpa dekstrosa.Albumin, plasma atau dekstranBerikan bikarbonat jika pH kurang dari 7.0

2. Risiko tinggi terhadap infeksi (sepsis)

- Observasi tanda-tanda infeksi dan peradangan seperti demam,

kemerahan, adanya pus pada luka, sputum purulen, urine warna keruh

- Pertahankan teknik aseptic pada prosedur invasive

- Pasang kateter/ lakukan perawatan perinel dengan baik

- Posisikan pasien semi fowler

9. Monitor Klien

• Monitor TTV

• Monitor GDS

10. Evaluasi diri

Mahasiswa masih kurang kritis dan kurang tanggap akan masalah yang terjadi

pada klien.





Nama pasien : Ny.I (42 th)

Diagnosa Medis : CVD SH



B : RR 20x/menit.

C : TTV: TD: 150/90 mmHg; N: 80x/menit; P: 20x/menit; S: 36°CD : kesadaran kompos mentis




- Memasang vasofix dan terapi cairan NaCl & RL

- Memberikan terapi oksigen nasal kanul 3 lpm

- Kaji tingkat kesadaran

- Mempertahankan bedrest, posisi netral, elevasi kepala tempat tidur (15-30)

- Kolaborasi dalam pemberian terapi medikasi

- Kolaborasi pemeriksaan EKG

- Kolaborasi dalam pemeriksaan lab

3. Evaluasi hasil tindakan :

S: Klien mengatakan lebih nyaman

O:

- KU lemah

- Akral hangat

- Bicara pelo, mulut mencong ke kiri

- TTV: TD: 150/90 mmHg; N: 80x/menit; P: 20x/menit; S: 36°CA: masalah belum teratasiP: lanjutkan intervensi


Gangguan perfusi jaringan cerebral b.d perdarahan serebral ditandai dengan

bicara pelo, kesulitan menelan

DS: -

DO:

- Klien terlihat lemah, CM

- RR = 20x/menit

- Akral hangat

- TTV: TD: 150/90 mmHg; N: 80x/menit; P: 20x/menit; S: 36°CIntervensi :

- Memberikan O2 dengan NRM 6L/menit

- Monitor TTV

- Evaluasi pupil, catat ukuran, bentuk, keamanan dan reaksinya

terhadap cahaya

- Catat perubahan dalam pengelihatan, seperti adanya kebutaan,

gangguan lapang/ kedalaman persepsi

- Letakkan kepala dengan posisi agak ditinggikan dan dalam posisi

anatomis (netral)

- Kaji rigiditas nukal, kedutan, kegelisahan yang meningkat, peka

rangsang dan serangan kejang

- Hindari valsava maneuver seperti mengejan, batuk


A. Riwayat Penyakit

Tidak ada riwayat penyakit sebelumnya

B. Tanda Vital

- TTV: TD: 150/90 mmHg; N: 80x/menit; P: 20x/menit; S: 36°C

C. Pemeriksaan fisik

Kesadaran : CM

Wajah : Konjuctiva anemis (-), sklera ikterik (-), mulut mencong

ke kiri, kesan parase dekstra


Jantung : BJ I – II normal, mur-mur (-), gallop (-).


Abdomen : Datar, lemas, BU (+) N, nyeri tekan (-)

Ekstremitas : Akral hangat


GDS : 546 mg/dl.


Ur 34; Cr 0.8

Na 133; K 4.37; Cl 98;

SGOT 8; SGPT 10

CT-scan: -


Gangguan perfusi jaringan cerebral b.d perdarahan serebral ditandai dengan

penurunan kesadaran

DS: -

DO:

- Klien terlihat lemah, CM

- RR = 20x/menit

- Akral hangat


8. Prinsip-prinsip tindakan

a. Gangguan perfusi jaringan cerebral b.d perdarahan serebral ditandai

dengan bicara pelo, kesulitan menelan

- Pantau adanya tanda-tanda penurunan perfusi serebral :GCS,

memori, bahasa respon pupil dll

- Observasi tanda-tanda vital (tiap jam sesuai kondisi pasien)

- Pantau intake-output cairan, balance tiap 24 jam

- Pertahankan posisi tirah baring pada posisi anatomis atau posisi

kepala tempat tidur 15-30 derajat

- Hindari valsava maneuver seperti batuk, mengejan dsb

- Pertahankan ligkungan yang nyaman

- Hindari fleksi leher untuk mengurangi resiko jugular

Kolaborasi:

- Beri ogsigen sesuai indikasi

- Laboratorium: AGD, gula darah dll

- Pemberian terapi medikasi

- CT scan kepala untuk diagnosa dan monitoring

b. Kerusakan komunikasi verbal

- Kaji tipe/ derajat disfungsi, seperti pasien tidak tampak memahami

kata atau mengalami kesulitan berbicara atau membuat pengertian

sendiri

- Bedakan antara afasia dengan disartria

- Perhatikan kesalahan dalam komunikasi dan berikan umpan balik

- Berikan metode komunikasi alternative, seperti menulis di papan

tulis, gambar. Berikan petunjuk visual (gerakan tangan, gambar-

gambar, daftar kebutuhan, demonstrasi)

- Katakan secara langsung dengan pasien, bicara perlahan, dan

dengan tenang. Gunakan pertanyaan terbuka dengan jawaban

“ya/tidak”,

- Bicaralah dengan nada normal dan hindari percakapan yang cepat.

Berikan pasien jarak waktu untuk berespons. Bicaralah tanpa tekanan

terhadap sebuah respons

9. Monitor Klien

• Monitor TTV

• Monitor GDS

• Pantau intake-output cairan, balance tiap 24 jam

• Pertahankan posisi tirah baring pada posisi anatomis atau posisi

kepala tempat tidur 15-30 derajat

• Hindari valsava maneuver seperti batuk, mengejan dsb

• Pertahankan ligkungan yang nyaman

10. Evaluasi diri


pada klien.





Nama pasien : Ny.D (41 th)

Diagnosa Medis : sinus takikardi susp.CHF



B : RR 39x/menit.

C : TTV: TD: 120/70 mmHg; N: 121x/menit; P: 39x/menit; S: 37°CD : kesadaran kompos mentis




- Memasang vasofix dan terapi cairan NaCl

- Memberikan terapi oksigen nasal kanul 4 lpm

- Kaji tingkat kesadaran

- Mempertahankan bedrest, posisi netral, elevasi kepala tempat tidur (15-30)

- Kolaborasi dalam pemberian terapi medikasi

- Kolaborasi pemeriksaan EKG

- Kolaborasi dalam pemeriksaan lab

3. Evaluasi hasil tindakan :

S: Klien mengatakan lebih nyaman

O:

- KU lemah

- Akral hangat


- Klien terlihat sesak, penggunaan otot bantu napas (+)

A: masalah belum teratasiP: lanjutkan intervensi


Pola napas tidak efektif

DS: paien mengatakan sesak

DO:

• RR : 39x/mnt, penggunaan otot bantu napas (+)

• Oksigen 4 lpm

• TTV: TD: 120/70 mmHg; N: 121x/menit; P: 39x/menit; S: 37°C

Intervensi :

- Memberikan O2 dengan Nasal kanul 4L/menit

- Monitor TTV

- Mempertahankan bedrest, posisi netral, elevasi kepala tempat tidur

(15-30)

- Mengobservasi pola napas, frekuensi pernapasan, melakukan auskultasi

dada

- Memastikan jalan napas tidak ada hambatan

- Memantau hasil AGD


A. Riwayat Penyakit sebelumnya: riwayat operasi mioma pada agustus 2010 dan tumor payudara 10 tahun yang lalu.

B. Tanda Vital

TTV: TD: 120/70 mmHg; N: 121x/menit; P: 39x/menit; S: 37°CC. Pemeriksaan fisik

Kesadaran : CM

Wajah : Konjuctiva anemis (+), sklera ikterik (-)


Jantung : BJ I – II normal, mur-mur (-), gallop (-).


Abdomen : Datar, lemas, BU (+) N, nyeri tekan (-)

Ekstremitas : Akral hangat


GDS : 132 mg/dl.


Ur 17; Cr 0.5

Na 140; K 4.47; Cl 96;

Enzim jantung: Ck 105; Ck-Mb 29; LDH 457; troponin T < 0.03

pH 7.453; pCO2 24; PO2 154.2; HCO3 16.4; sat O2 99.1 %; BE -5.4

Terapi medikasi :

- Promax 3x1

- Ranitidine 2x1 amp

- Opiphen 2x1

- Vometa 3x1


a. Gangguan pertukaran gas b.d edema paru ditandai dengan sesak napas

DS: - klien merasa sesak napas

DO:

RR 39x/menit

penggunaan otot bantu napas (+)

foto thorax :efusi pleura kiri massif dipasang WSD pada pukul

18.00

b. Penurunan curah jantung b.d perubahan kontraktilitas miokard ditandai

dengan kelemahan dan pucat

DS: klien merasa lemas

DO:

Konjungtiva anemis, pasien terlihat agak pucat

TTV: TD: 120/70 mmHg; N: 121x/menit; P: 39x/menit; S: 37°C

8. Prinsip-prinsip tindakan (tindakan mandiri dan kolaborasi)

Diagnosa gangguan pertukaran gas

a. Auskultasi bunyi napas

b. Kaji pola napas dan penggunaan otot bantu

napas

c. Berikan posisi istirahat semifowler

d. Kolaborasi memberikan terap oksigen

Diagnosa penurunan curah jantung

a. Auskultasi nadi apical,

kaji frekuensi, irama jantung

b. Catat bunyi jantung

c. Palpasi nadi perifer

d. Pantau TTV

e. Berikan posisi istirahat

semifowler

f. Kolaborasi pemberian

medikasi dan oksigen

9. Monitor Klien

a. Monitor TTV klien

b. Pantau pernapasan klien

c. Pantau kinerja terapi medikasi

10. Evaluasi diri


pada klien. Mahasiswa harus lebih memonitoring perkembangan pasien

setelah diberikan medikasi. Mahasiswa harus dapat menegakkan prioritas

masalah pasien yang mengancam kehidupan agar penanganannya sesuai

dengan masalah yang ada.

RESUME IGD FATMAWATI

Enggar Ngudi Utami, 0606102386

Askep Ny.T (40 tahun), KAD

A. Anamnesa

1. Pengkajian primer


B : RR 28x/menit.

C : TD = 100/70 mmHg, N = 100x/menit, S : 37 oC, akral tangan dingin,

terdapat luka di kaki kiri

D : kesadaran soporokoma


a. Pemeriksaan Fisik

- Kesadaran : soporokoma GCS : 10

- Mata : Konjuctiva anemis (+), sklera ikterik (-)

- Ekstremitas : Akral tangan dingin, terdapat luka

di kaki kiri

- Leher : perbesaran KGB (-),

- Jantung : BJ I – II normal, mur-mur (-),

gallop (-). TD 100/70 mmHg, N 100, lemah

- Paru : Vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/-

- Abdomen : Datar, lemas, BU (+) N, Hepar tidak teraba

b. Riwayat penyakit sekarang : pasien mengalami penurunan

kesadaran secara tiba-tiba,

c. Keadaan umum: kesadaran soporokoma, terpasang infuse NaCL

0.9% 2 L pada 1 jam perama, RM 6L, kateter, NGT

d. Riwayat penyakit sebelumya : -

A. Pemeriksaan Fisik

Kesadaran suporokoma, (pemeriksaan lihat pengkajian sekunder)

B. Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan Lab

GDS : 824 mg/dl.

AGD : pH 7.428 ; PaO2 201.3 ; PaCO2 13.6 ; HCO3 8.8 ; BE-12


Ur 220; Cr 3.9

Na 128; K 5.63; Cl 90; keton 1.3

C. Masalah keperawatan Utama

1. Risiko tinggi terhadap kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan

pernapasan kussmaul KAD

2. Risiko tinggi terhadap infeksi (sepsis)

3. Defisit volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotic

4. Gangguan keseimbangan elektrolit b.d. diuresis osmotik

D. Intervensi Utama

A : mempertahankan kepatenan jalan napas

B : memberikan terapi Oksigen 6 lpm dengan NR mask, pantau hasil AGD

C: memberikan infus NaCl 0.9 % 2 L pada 1 jam pertama, pantau TTV klien,

monitor intake dan output

D : mengkaji peningkatan atau penurunan kesadaran pasien

73700319 kumpulan laporan kgd

Documents