7/25/2019 6.3 Kuesioner Penelitian

1/2

KUESIONER PENELITIAN

GAMBARAN PENYAKIT KULIT AKIBAT PENGGUNAAN AIR SUNGAI

DI DESA MAROANGIN KECAMATAN MAIWA KABUPATEN

ENREKANG

Hari/Tanggal :

Nama :

Usia :

Jenis Kelamin :

Pekerjaan :

Tempat Tinggal :

Instruksi : Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan memilih salah

satu jawaban yang dianggap paling benar dengan cara

memberi tanda centang pada klm yang tersedia

!" #pakah anda menggunakan air sungai unuk keperluan sehari$hari%&a Tidak

'" Jika ya( untuk keperluan apa% )andi *uang air

)encuci )encari ikan+" ,udah berapa lama anda menggunakan air sungai % -"""""""""""

Tahun.

" ,eberapa sering anda menggunakan air sungai% ,etiap hari ,etiap minggu Kadang$kadang

0" ,eberapa lama anda terpapar dengan air sungai% Kurang dari ! jam !$' jam 1ebih dari ' jam

2" ,etelah menggunakan air sungai perubahan apa yang terjadi pada

kulit anda %

No. Kuesioner :

7/25/2019 6.3 Kuesioner Penelitian

2/2

Perubahan warna kulit -memerah. 3atal$gatal

*engkak Tidak terjadi perubahan

4" #pakah anda menggunakan bat$batan untuk menyembuhkan gejala

tersebut% &a Tidak