LAPORAN KASUS

SEORANG PEREMPUAN 45 TAHUN DENGAN HEMATEMESIS

MELENA, SIROSIS HEPATIS, ANEMIA HIPOKROMIK NORMOSITIK,

DAN DM TIPE 2.

Oleh :

Wieke Ockvianasari (G0005208)

Pembimbing :

dr. Dhani Redhono, SpPD

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI

S U R A K A R T A

2011

DAFTAR MASALAH

Problem Aktif Tanggal Problem Pasif Tanggal

1. Hematemesis melena 27 juni 2011Hematemesis melena

28 juni 2011

2. Anemia sedang 27 juni 20113. Sirosis hepatis 27 juni 20114. DM tipe 2 27 juni 2011

LAPORAN KASUS

2

A. STATUS PENDERITA

Identitas Penderita

Nama : Ny. S

Umur : 45 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pekerjaan : Buruh

Alamat : Bulurejo RT 03/04 Gd.Rejo, KRA

No. CM : 98.29.78

Tanggal masuk : 27 juni 2011

Tanggal pemeriksaan : 04 juli 2011

B. DATA DASAR

Anamnesis secara Autoanamnesis dilakukan pada penderita tanggal 04

juni 2011 di HCU Melati I Bed 3.

1. Keluhan Utama :

Muntah darah

2. Riwayat penyakit sekarang :

Sejak + 1 hari SMRS pasien mengeluh muntah darah, warna

merah kehitaman, bergumpal-gumpal bercampur dengan makanan.

Muntah terjadi sebanyak 4x @1/2-1 gelas belimbing. Badan lemas,

aktivitas menurun (kegiatan sehari hari hanya tidur dan duduk), mudah

lelah, nggliyer, mual, dada berdebar-debar. BAB jarang 1x/2 hari @1 gelas

belimbing, ampas < cairan, warna hitam, berbau busuk, tidak disertai

darah segar maupun lendir, tidak ada nyeri saat BAB. BAK 3x/hari @1

gelas belimbing, warna kadang-kadang seperti air teh, tidak ada darah, dan

tidak nyeri saat BAK.

3

Sejak + 4 bulan pasien mengeluh perutnya semakin lama

semakin membesar. Nafsu makan mulai menurun, mudah merasa

kenyang, perut terasa kembung , mudah mual walau hanya makan sedikit.

Saat itu BAB dan BAK tidak ada keluhan. BAB 1x/2hari warna kuning

lunak, tidak disertai lender maupun darah. BAK 3x/hari warna kuning.

Pasien tidak mengeluh nyeri ulu hati, perut kanan mrongkol, perut perih

karena telat makan, telinga berdenging, demam.

Pasien dirawat di HCU melati selama 7 hari. Sekarang pasien

mengeluhkan mual, perut terasa penuh, sesak, nafsu makan menurun,

mudah kenyang, sulit BAB. Terakhir BAB 4 hari yang lalu warna kuning

lunak, tidak disertai lender/darah.

C. Riwayat penyakit dahulu

- Riwayat mondok : (+) sebanyak 6x dengan Sirosis Hepatis dan hematemesis.

Dirawat di bangsal melati 1 RSDM.

- Riwayat sakit gula : (+) 6 tahun. Control rutin. Terspi dengan insulin 6-8-6 u sc.

- Riwayat hipertensi : disangkal

- Riwayat Berat-badan turun : Disangkal

- Riwayat gastritis : Disangkal

- Riwayat sakit jantung : Disangkal

- Riwayat sakit asma : Disangkal

- Riwayat alergi : Disangkal

- Riwayat transfusi : (+)

- Riwayat disuntik : (+) di mantri.

D. Riwayat penyakit keluarga

- Riwayat tekanan darah tinggi : Disangkal

- Riwayat sakit gula : Disangkal

- Riwayat asma : Disangkal

- Riwayat sakit jantung : Disangkal

4

E. Riwayat Kebiasaan

- Riwayat minum jamu gendong (+). Minum rutin selama + 25 tahun @1x/minggu.

- Riwayat minum alkohol : Disangkal

- Riwayat minum obat-obatan : Disangkal

- Riwayat minum obat-obat bebas

: Disangkal

- Riwayat minum-minuman suplemen : Disangkal

- Riwayat makan makanan pedas, asam: Disangkal

F. Riwayat Perkawinan dan Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang istri, mempunyai 3 orang anak. sudah tidak

bekerja. Saat ini pasien berobat dengan biaya dari JAMKESMAS.

G. Riwayat Gizi

Sebelum sakit, penderita makan teratur tiga kali sehari dengan nasi,

sayur, tahu, dan tempe, terkadang daging, telur dan ikan. Jarang

mengkonsumsi buah-buahan. Saat sakit, penderita nafsu makan menurun.

Makan sedikit-sedikit karena mudah mual dan perut terasa kembung.

H. Anamnesis Sistem

• Keluhan utama : muntah darah

• Kepala : Sakit kepala (-), pusing (-), nggliyer (+)

• Mata : Penglihatan kabur (-), pandangan ganda (-),

pandangan berputar (-), berkunang-kunang (-).

• Hidung : Pilek (-), mimisan (-), tersumbat (-)

• Telinga : Pendengaran berkurang (-), berdenging (-),

keluar cairan (-), darah (-).

5

• Mulut : mulut kering(-). Sariawan (-), luka pada sudut

bibir (-), bibir pecah-pecah (-), gusi berdarah

(-)

• Tenggorokan : Sakit menelan (-), suara serak (-), gatal (-).

• Sistem respirasi : Sesak nafas (+), batuk (-), dahak (-), batuk

darah (-), mengi (-), tidur mendengkur (-)

• Sistem kardiovaskuler : Sesak nafas saat beraktivitas (-), nyeri dada

(-), berdebar-debar (-)

• Sistem gastrointestinal : Mual (+), muntah (+), perut kembung (+),

nafsu makan menurun (+), susah berak (+)

• Sistem muskuloskeletal : Nyeri otot (-), nyeri sendi (-), kaku otot (-),

badan lemas (+)

• Sistem genitourinaria : Sering kencing (-), nyeri saat kencing (-),

keluar darah (-), kencing nanah (-), sulit

memulai kencing (-), warna kencing kuning.

• Ekstremitas: Atas : Luka (-), flapping tremor (-), ujung jari terasa

dingin (-), kesemutan (-), bengkak(-), sakit

sendi (-), panas (-), berkeringat (-), palmar

eritema (-)

Bawah : Luka (-), tremor (-), ujung jari terasa dingin (-),

kesemutan di kedua kaki (-), sakit sendi (-),

bengkak (-) kedua kaki

• Sistem neuropsikiatri : Kejang (-), gelisah (-), kesemutan (-),

mengigau (-), emosi tidak stabil (-)

• Sistem Integumentum : Kulit kuning (-), pucat (-), gatal (-), bercak

merah kehitaman di bagian dada, punggung,

tangan dan kaki (-)

6

I. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 04 juni 2011.

1. Keadaan Umum : sakit berat, compos mentis, gizi kesan kurang.

2. Tanda vital : Tekanan darah : 120/70 mmHg

Frekuensi nafas : 22 x/menit, kussmaul (-), Cheyne

Stokes (-)

Nadi : frekuensi 84 x/menit, reguler, isi

dan tegangan cukup, equal

Heart rate : 84 x/menit, pulsus defisit (-)

Suhu : 36,70C per axiller

3. Status Gizi : BB 40 kg

TB 150 cm

BMI 40 / (1,5)2 = 17.78 kg/m2 kesan underweight

4. Kulit : Ikterik (-), ekhimosis di kaki (-), turgor (+) normal,

kulit kering (-).

5. Kepala : Bentuk mesocephal, rambut warna hitam beruban,

mudah rontok (-), mudah dicabut (-), luka (-)

6. Wajah : Moon face (-), atrofi musculus temporalis (-)

7. Mata : Konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik (-/-),

perdarahan subkonjungtiva (-/-), pupil isokor dengan

diameter 3mm/3mm, reflek cahaya (+/+) normal,

edema palpebra(-/-), strabismus (-/-), arcus senilis (-/-)

8. Telinga : Sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-)

gangguan fungsi pendengaran (-/-)

9. Hidung : Epistaksis (-), nafas cuping hidung (-), sekret (-),

fungsi pembau baik, foetor ex nasal (-)

10. Mulut : Sianosis (-), gusi berdarah (-), bibir kering (-),

sariawan (-), pucat (-), lidah kotor (-), tepi lidah

hiperemis (-), lidah tremor (-), papil lidah atropi (-),

luka pada sudut bibir (-), foetor ex ore (-), pharyng

hiperemis (-), tonsil (T1/T1).

7

11. Leher : JVP normal (R+2 cm H2O); trakea di tengah, simetris;

pembesaran limfonodi (-).

12. Thoraks : Bentuk normochest, simetris, atrofi musculus

pectoralis (-/-), retraksi interkostalis (-), retraksi

supraklavikula (-), spider nevi (-), pernafasan

thorakoabdominal, sela iga melebar (-), pembesaran

kelenjar getah bening aksilla(-), rambut ketiak rontok

(-/-).

Jantung :

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi : Batas jantung kiri atas : SIC II Linea Para

Sternalis Sinistra

Batas jantung kiri bawah : 2cm medial Linea

midclavicula sinistra

Batas jantung kanan atas : SIC II Linea

Sternalis Dextra

Batas jantung kanan bawah : SIC IV Linea

Sternalis Dextra

Pinggang jantung : SIC III Linea Para

Sternalis Sinistra

Batas jantung kesan tidak melebar

Auskultasi : bunyi jantung I-II intensitas murni, reguler, HR 84

x/menit, bising (-), gallop (-).

Pulmo :

DepanInspeksi Statis : normochest, simetris, sela iga tidak melebar,

iga tidak melebardinamis : pengembangan dada kanan = kiri, sela iga

tidak melebar, retraksi interkostalis (-),

retraksi supraklavikula (-).Palpasi Statis : Simetris

8

dinamis : pergerakan kanan = kiri,

fremitus raba kiri = kananPerkusi kanan : Sonor, batas relatif paru hepar SIC III

Kiri : Sonor, mulai redup pada batas paru jantungBatas paru lambung SIC VIII linea axillaris

anterior sinistra

Auskultasi Kanan : suara dasar vesikuler (+), suara tambahan

wheezing (-), ronki basah kasar (-), ronki

basah halus (-).Kiri : suara dasar vesikuler (+), suara tambahan

wheezing (-), ronki basah kasar (-), ronki

basah halus (-).BelakangInspeksi Statis : normochest, simetris, sela iga tidak

melebar, retraksi (-)Dinamis : pengembangan dada kanan = kiri, sela iga

tidak melebar, retraksi intercostalis (-)Palpasi Statis : simetris, sela iga tidak melebar, retraksi (-)

Dinamis : pergerakan kanan = kiri, fremitus raba kiri =

kananPerkusi Kanan

Kiri

:

:

Sonor, sampai batas paru hepar di vertebra

thorax IX

Peranjakan diafragma 1 cm

Sonor, sampai batas paru lambung di vertebra

thorax X

Peranjakan diafragma 1 cm

Auskultasi Kanan : suara dasar vesikuler (+), suara tambahan

wheezing (-) ronki basah kasar (-), ronki

basah halus (-).Kiri : suara dasar vesikuler (+), suara tambahan

wheezing(-), ronki basah kasar (-), ronki

basah halus (-).13. Punggung : kifosis (-), lordosis (-), skoliosis(-), nyeri ketok

kostovertebra (-) bengkak (-).

9

14. Abdomen :

Inspeksi : dinding perut > dinding dada, distensi (+) ,

venektasi (-), sikatrik (-), striae (-), vena kolateral (-),

hernia umbilikalis (-)

Auskultasi : peristaltik (+)

Perkusi : redup, pekak alih (+), ascites (+), undulasi (+)

Liver span 6 cm linea midclavicula dextra.

Palpasi : supel (-),nyeri tekan (-)

ballotement (-),Hepar dan lien tidak teraba

15. Genitourinaria : ulkus (-), sekret (-), tanda-tanda radang (-)

16. Kelenjar getah bening inguinal : KGB inguinal tidak membesar

17. Ekstremitas :

Akral dingin oedema

J. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium

a. Darah

10

b. Urin Rutin

Urinalisa 14 juli 2010 RujukanMakroskopisWarna YellowKejernihan Sl. cloudyKimia UrinBerat Jenis 1.020 1.015-1.025pH 5,0 4,5-8Leukosit 100/ul NegatifNitrit (+) NegatifProtein 75 NegatifGlukosa 30 NormalKeton Negatif NegatifUrobilinogen Normal NormalBilirubin 3 NegatifEritrosit 250 /uL NegatifMikroskopisEritrosit 2/LPB 0-1Leukosit 37 /LPB 3-5EpitelEpitel Squamous 0 - 2 /LPKEpitel transisional - NegatifEpitel bulat - NegatifSilinderHyalin 0 0 – 3Granulated 0-1/LPK NegatifLekosit 204,2 NegatifKristal - NegatifBakteri 23914,9 0-23

2. GDT

Kesan: Anemia hipokromik normositik dengan netrofilia relative dan

trombositopenia susp proses kronik/ gangguan fungsi hati dd def Fe.

K. RESUME

Sejak + 1 hari SMRS pasien mengeluh muntah darah, warna

merah kehitaman, bergumpal-gumpal bercampur dengan makanan.

Muntah terjadi sebanyak 4x @1/2-1 gelas belimbing. Badan lemas,

aktivitas menurun (kegiatan sehari hari hanya tidur dan duduk), mudah

lelah, nggliyer, mual, dada berdebar-debar. BAB jarang 1x/2 hari @1 gelas

14

belimbing, ampas < cairan, warna hitam, berbau busuk, tidak disertai darah

segar maupun lendir, tidak ada nyeri saat BAB. BAK 3x/hari @1 gelas

belimbing, warna kadang-kadang seperti air teh, tidak ada darah, dan tidak

nyeri saat BAK.

Sejak + 4 bulan pasien mengeluh perutnya semakin lama

semakin membesar. Nafsu makan mulai menurun, mudah merasa

kenyang, perut terasa kembung , mudah mual walau hanya makan sedikit.

Saat itu BAB dan BAK tidak ada keluhan. BAB 1x/2hari warna kuning

lunak, tidak disertai lender maupun darah. BAK 3x/hari warna kuning.

Pasien tidak mengeluh nyeri ulu hati, perut kanan mrongkol, perut perih

karena telat makan, telinga berdenging, demam.

Pada anamnesis sistem didapatkan muntah darah, nggliyer, sesak

napas, mual, muntah, perut kembung, nafsu makan menurun, susah berak,

badan lemas.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum sakit berat, gizi

kurang, T = l 20/70 mmHg, N = 84 x/menit, Rr = 22 x/menit, Suhu = 36,7

ºC, conjunctiva pucat(+/+), abdomen distensi, ascites.

Pemeriksaan laboratorium tanggal 27 juni 2011 Hb:7,3 AE:2,23

AT:121 GDP: 218 D2PP: 256 Alb:1,7 Glob 1,4 Bil direk:0,52 SGOT:60.

L. DAFTAR ABNORMALITAS

1. Muntah darah

2. Mual

3. Perut kembung

4. BAK seperti air teh

5. BAB warna hitam

6. Nggliyer

7. Badan lemes

8. Mudah lelah

9. Aktifitas menurun

15

10. Nafsu makan menurun

11. Riwayat DM (+) 6 tahun

12. Conjunctiva pucat (+/+)

13. Ascites

14. Hb:7,3

15. AE:2,23

16. AT:121

17. GDP: 218

18. D2PP: 256

19. Alb:1,7

20. Glob 1,4

21. Bil direk:0,52

22. SGOT:60

23. GDT: anemia hipokromik normositik

M. ANALISIS DAN SINTESIS

Abnormalitas 1, 2, 3, 4, 5, 10, 13, 16, 19, 20, 21, 22 sirosis hepatis

Abnormalitas 6, 7, 8, 9, 10, 12, 14, 15, 23 anemia sedang

Abnormalitas 11, 17, 18, DM tipe 2

N. RENCANA PEMECAHAN MASALAH

Problem 1. Hematemesis melena

Ass. : etiologi variceal bleeding

Dd non variceal bleeding

16

Komplikasi anemia

Syok hipovolemik

Ip.Dx : elektrolit, endoscopy

Tx : -Bed rest tidak total

-Pasang NGT, spooling NaCl 0,9% /6jam

-Pasien dipuasakan

-Transfusi PRC 2 kolf/hari

- Infus NaCl 20 tpm

- Injeksi ranitidin 1 amp/12 jam

- Injeksi Vit.K 1 amp/8 jam

- Laktulosa susp 3 x 15 cc

-Antasyd 4xC1 p.c

-Sucralfat 3xC1 30jam a.c

Mx : Monitoring perdarahan, reaksi transfuse, cek Hb post

transfusi

Ex : Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai

Penyakitnya

Problem 2. Sirosis hepatis

Ass : komplikasi ascites

Variceal bleeding

Ip. Dx : USG abdomen

Tx : propranolol 2x10 mg

vitamin B complex 3 x 1

curcuma 3 x 1

Mx : -

\ Ex : Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai

penyakitnya

Problem 3. Hiperglikemia

17

Ass : Hiperglikemia reaktif

DM tipe 2

Ip Dx : HbA1C, GDP, G2PP ulang, TTGO

Terapi : -

Mx : GDS pagi

Ex : Memberitahukan pada pasien dan keluarga mengenai

penyakitnya

Pola hidup sehat

Problem 4. Hipoalbumin

Ass : Etiologi Intake kurang

penyakit hepar kronis

IpDx : SPE

Tx : transfusi albumin

diet extra putih telur

Mx : -

Ex : - Penjelasan pasien tentang penyakitnya

- Konsumsi tinggi protein seperti putih telur

18