SURAT PERNYATAAN TIDAK MENERIMA BEASISWA

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

NIM :

Tempat, Tanggal Lahir :

Fakultas : Teknik

Jurusan : Teknik Elektro

Perguruan Tinggi : Universitas Jenderal Achmad Yani

Alamat :

Menyatakan dengan ini saya tidak sedang menerima beasiswa dari pihak manapun.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk di

pergunakan sebagaimana mestinya. Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Cimahi, ………….. 2016

Yang mengajukan

……………NIM.

Mengetahui,

an. RektorWakil Rektor III UNJANI

Dr. H Toto Saputra, Ir.MM.NID. 412109149