KOP PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH MASUK DAFTAR HITAM

(BLACK LIST) Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Nama Perusahaan : Jabatan di Perusahaan : Alamat Perusahaan : Sehubungan dengan Pengumuman Pelelangan Umum Pada Harian Serambi

Indonesia/Media Indonesia *) Nomor : ..........................., Tanggal : .........................

Paket Pekerjaan ................................................... (Diisi sesuai paket yang dipilih)

Kegiatan Di Lingkungan Dinas Pekerjaan Umum Kota Banda Aceh, dengan ini

menyatakan bahwa Perusahaan Saya tidak pernah masuk dalam Daftar Hitam (Black

List) selama melaksanakan kegiatan Jasa Konstruksi atau kegiatan lainnya pada Instansi

atau Lembaga yang pernah saya ikuti.

Perusahaan Saya bersedia diberikan sanksi sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku

apabila pernyataan saya tersebut diatas ternyata tidak benar/palsu.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

............................, .............................. 2010

PT / CV............................................

Nama Jelas

Jabatan

Note : *) dipilih sesuai media yang dibaca