PRESENTASI KASUS

GASTROENTERITIS AKUT

Diajukan Untuk Memenuhi Sebagian Syarat

Kepaniteraan Klinik di Bagian Penyakit Dalam

RSUD Wates

Diajukan kepada :

dr. Habib W, Sp.PD

Oleh:

Arief Darmawan

20060310098

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

2010

I. IDENTITAS

Nama : Bp. Parto Dinomo

Umur : 82 Tahun

Alamat : Wijilan, Wijimulyo

Pekerjaan : Petani

Masuk : Jum’at, 29 Oktober 2010 Pukul 09.00 WIB

Bangsal : Bougenvil (Penyakit Dalam)

II. SUBJEKTIF (ANAMNESIS: 5 November 2010)

1. Keluhan Utama: Diare dengan hematoskezia

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien tampak pucat dengan keluhan buang air besar cair (watery), sebanyak 10 kali perhari. Buang air besar cair sudah dialami sejak kurang lebih 13 hari yang lalu. Buang air besar sedikit-sedikit namun sering dan sulit ditahan (urgency). Nokturnal diare (-).

Feses bercampur darah kemerahan (+) dan berlendir (+). Darah keluar bersamaan dengan feses. Feses mengambang dan mengkilat seperti minyak (steatorea) disangkal. Pasien mengeluh nyeri perut difus (+), nyeri punggung (skapula) negatif. Mual, muntah dan demam saat ini (-), tapi riwayat mual dan demam selama perjalanan penyakit (+).

Riwayat bepergian, kontak dan jajan/makan tidak diketahui dengan jelas. Riwayat aktifitas seksual beresiko (-). Riwayat konsumsi obat-obatan tertentu sebelum terjadi diare (-). Penurunan berat badan bermakna dan pindah lubang ikat pinggang (-).

Pasien mengaku sudah berobat ke puskesmas setempat tetapi tidak ada perubahan dan pasein masih mengalami diare hingga saat ini.

Anamnesis sistem saat ini:

Sistem SSP : Demam (-), penurunan kesadaran (-), pusing (+), kejang (-)

Sistem kardiovaskuler : Pucat (+), kebiruan (-), mimisan (-), gusi berdarah (-)

Sistem respirasi : Sesak nafas (-), batuk/pilek (-),

Sistem gastrointestinal : Diare (+), mual (-), muntah (-), nyeri perut (+)

Sistem urogenital : gejala LUTS iritatif dan obstruktif (-)

Sistem integumentum : Pucat (+), Turgor menurun (+)

Sistem muskuloskletal : gerakan bebas (+), nyeri sendi (-)

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengaku tidak pernah sakit dengan gejala seperti ini sebelumnya dan riwayat

mondok disangkal. Riwayat infeksi spesifik seperti TB disangkal.

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit keluarga tidak diketahui. Pasien mengaku tidak ada.

5. Riwayat Sosial, Ekonomi dan Status Gizi

Sosial : hubungan dengan tetangga baik, hubungan di dalam keluarga harmonis,

komunikasi antar keluarga terjalin baik

Ekonomi: pasien bekerja sebagai seorang petani

Status gizi kurang

6. Riwayat Alergi: Pasien mengaku tidak memiliki riwayat alergi

III. DATA OBJEKTIF (5 November 2010)

1. Keadaan Umum: Kompos mentis, keadaan sakit sedang dengan GCS 15

(E4V5M6), status nutrisi kurang.

2. Tanda vital:

a. Tekanan darah : 140/90 mmHg

b. Heart rate : 88 kali permenit

c. Respiratory rate : 18 kali permenit

d. Temperatur : 36.7oC

3. Kepala: konjungtiva anemis +/+, Sklera ikterik -/-, edema palpebra -/-, Rambut

relatif sulit dicabut.

4. Telinga dan hidung: Infeksi fokal (-), tinitus dan dischard (-)

5. Mulut: Sianosis bibir dan lidah (-), mukosa bucal pucat (+), chelitis angularis (-),

stomatitis (-), tonsil dan faring dalam batas normal.

6. Leher: pembesaran glandula tiroid (-). tidak ada kelainan

7. Limfonodi leher, axila, supraclavikular dan inguinal dalam batas normal

8. Thorak:

a. Inspeksi : Pernafasan cuping hidung dan retraksi dada (-), tanda inflamasi dan

peradangan di dada (-), benjolan massa (-), Ictus cordis tak terlihat, trauma (-)

b. Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC 6 linea midclavikular, Fremitus dan

pergerakan dada simetris, tanda emfisema subkutis (-)

c. Perkusi : Sonor +/+, batas paru hepar SIC 6 hemithotax dextra.

d. Auskultasi : suara paru vesikuler (+), suara jantung 1 dan 2 reguler, bising

tidak ditemukan.

9. Abdomen

a. Inspeksi : Perut flat, tidak ada tanda peradangan dan perbesaran massa,

Darm contour dan darm steifung (-)

b. Auskultasi : Bunyi usus terdengar 18 kali permenit

c. Perkusi : Timpany

d. Palpasi : Nyeri tekan difus (+), defans muskuler (-) perbesaran organ

dan massa (-)

10. Ekstremitas: Akral hangat nadi sedang. Edema (-). Capilarry refil < 2 detik.

11. Pemeriksaan Penunjang: Hasil darah rutin dan kimia darah relatif dalam batas

normal

Darah Rutin (31 Oktober 2010)

Parameter Result Unit Ref. Range

WBC

Neu%

Lymp%

Mon%

Eos%

Bas%

RBC

Hb

HMT

PLT

7.10

87.6

4.7

7.5

0.2

0.0

3.58

11.2

33.4

190

X10^3/uL

%

%

%

%

%

X10^6/uL

g/dL

%

X10^3/uL

4-10

40-74

20-48

3-12

0.5-5

0.0-1

4.2-5.4

12-18

37-54

150-450

Ureum : 38

Kreatinin : 0.63

IV. PROBLEM

1. Diare cair bedarah dan berlendir Khas diare Colon

2. Nyeri perut difus Gangguan gastrointestinal

3. Hipertensi Stage I

4. Rencana CIL tanggal 3 November 2010 gagal karena barium sulit masuk akibat

pasien masih diare.

V. ASSESMENT

Gastroenteritis akut tipe disentriform tanpa dehidrasi dengan Hipertensi stage I dan

kegagalan pelaksanaan CIL

VI. PLANING

1. Diagnosis

a. CIL ulang Colitis, Crohn Disease, Divertikulitis, Keganasan, jika CIL gagal

dapat dilakukan foto polos abdomen. Jika perlu lakukan Kolonoskopi.

b. Protein total, albumin dan globulin tingkat keparahan penyakit

2. Terapi

Inf. D5% lini

Inj. Radin 1A/12jam

Inj. Ceftriaxone 1gr/12jam

New Diatab 3x2 tablet

Captopril 2x12,5mg

Yogyakarta, 5 November 2010

Preceptor

Dr. Habib Wicaksono, Sp.PD