3.kuesioner scp lsl 2013

8/17/2019 3.Kuesioner Scp Lsl 2013

1/5

ID kuesioner:

Prov. Kab/Kota No Klaster

Responden

Survei Cepat Perilaku LSLKomisi Penanggulangan AIDS Nasional (KPAN)

ID Responden:1. Kode Provinsi 2. Kode Kab/Kota (BPS) tempat lokasi survei:

3. omor !rut Klaster: ("1#$") %. omor !rut Responden: ("1#12)

&. 'okasi otspot/sentinel:............................................................

*. ama dan kode pe+a+an,ara:

-. anal +a+an,ara(l/Bln/n):

0. aktu +a+an,ara: mulai am 3333333 selesai am 3333333

4. 5a+aban kuesioner ini tela diperiksa kelenkapan dan konsistensin6a ole:

Nama Status Tanggal periksa Tanda tangan

Pe+a+an,ara 1

Pe+a+an,ara 2

Koord. 'apanan

PERKENALAN:

Selamat pai/sian/malam. ama sa6a adala ............................. Sa6a adala sala seoran pe+a+an,ara Survei Cepat Perilaku LSL6an dituaskan di kota ini. Kami sedan melakukan survei untuk identi7ikasi perilaku terkait keseatan. 8an inin kami lakukan an6alamempelaari pola dan praktek 6an berubunan denan keseatan dan datan6a dianalisa se,ara kelompok. Partisipasi 9nda sanat kamiarapkan demikian ua ketulusan dan keuuran 9nda dalam mena+ab pertan6aan#pertan6aan 6an akan kami aukan. Denan menadiresponden survei ini 9nda berkontribusi lansun teradap upa6a peninkatan la6anan keseatan bai teman#teman kelompok 'S' se,araumum.

In7ormasi 6an kami perole sanat beruna untuk men6usun proram dan kebiakan pemerinta untuk meninkatkan deraat keseatan.5a+aban 9nda atas pertan6aan#pertan6aan 6an akan kami aukan tidak akan diberikan kepada oran lain dan kami tidak akanmenubuni piak 6an 9nda kenal atau 6an tidak berkepentinan menenai +a+an,ara ini. Demikian pula nama 9nda tidak kami ,atatdalam kuesioner ini dan keraasiaan a+aban 9nda kami amin. a+an,ara akan berlansun sekitar $" menit. Bila 9nda setuu sa6a akanseera memulai +a+an,ara ini.

(Tunggu jawaban. Bila bersedia, berarti responden menyetujui dan wawancara bisa dimulai. Pendamping pewawancara memastikan proses perkenalan ini dilakukan dan mencatat persetujuan ini sebagai informed consent secara verbal dari responden). erima kasi.

(PE!!"#!$! %E"&!T'$ '!!"! P$*!T '"T'+ %E!+'+!" !!"#!$!)

ama Pendampin Para7 pendampin ama Peruuk ;elomban/ave

1 2 $ % &

.

Pae 1 o7 5Survei


2/5

ID kuesioner:


Responden

BAGIAN 1: LATAR BELAKANG RESPONDEN(Responden adalah Laki-laki yan pe!nah "elak#kan h#$#nan seks anal denan laki-laki lain dala"

se%ah#n %e!akhi!&

NO PERTANYAAN A!A"AN #AN KO#E KATE$OR% %NP&T

P11 Berapa umur 9nda (dalam taun) saat ini= !mur......................................................3333333333333(dalam taun)(uliskan pembulatan ke ulan taun terakir)

P12 9pa pendidikan tertinggi 6an perna 9ndaduduki/tamatkan=

1 idak perna sekola2 SD$ S'P

% S'9&

9kademi/Peruruanini4 idak mena+ab

P1$ Suda berapa lama 9nda tinal di kota ini =

(>oon dikolom input adikan Bulan)

'ama tinal di kota ini ............................333333333333333333 bulan

(Bila tinal di kota ini kurang dari 1 'ulan

atau (an)a mampir * n+ngkr+ng

tulis , pada kolom IP!)

P1% 9paka status perka+inan 9nda saat ini=

(Ba,akan pilian a+aban)

1 Belum ka+in

2 Ka+in

$


3/5

ID kuesioner:


Responden

b. pria 6an 9nda beri imbalan 1 8a2 idak

0 idak inat4 idak mena+ab

,. pria 6an memberi 9nda imbalan 1 8a2 idak


d. lebi dari 1 pasanan pria dalam +aktu 6anbersamaan

1 8a2 idak


P2"% Selama se'ulan terak(ir pada saat melakukanubunan seks anal anda berperan sebaai apa=

1 op (menanal)2 Bottom (dianal) 'ansun ke P2"%b$ ?erstile (bisa menanal dan bisa dianal)4 idak mena+ab

a. Pada se'ulan terak(ir saat andamenanal apaka anda selalu menunakankondom dan peli,in

1 8a kondom dan peli,in2 8a kondom saa$ 8a peli,in saa

% idak0 idak Inat4 idak mena+ab

b. Pada se'ulan terak(ir saat anda dianalapaka pasanan anda selalu menunakankondom dan peli,in

1 8a kondom dan peli,in2 8a kondom saa$ 8a peli,in saa

% idak0 idak Inat4 idak mena+ab

Pada ubunan seksanal denan:

a. pria 6an bukan pasanantetap 9nda tanpamemberi/menerima imbalan

b. pria 6an 9nda beriimbalan

,. pria 6an memberi 9nda imbalan

d. lebi dari 1 pasananpria dalam +aktu 6anbersamaan

P2"& Selama se'ulanterak(ir 9ndaberubunan seks anal

denan berapa oranpria=

333333333333 oran40 idak Inat44 idak mena+ab

"" idak melakukan seksdenan pria 6an bukanpasanan tetap tanpamemberi/menerima imbalan

333333333333 oran40 idak inat44 idak mena+ab

"" idak membeli seksdari pria sebulan terakir


"" idak menual sekskepada pria sebulanterakir


"" idak berubunanseks denan lebi dari1 pria dalam +aktubersamaan

a.

b.

,.

d.

P2"* Pada se'ulan terak(ir 9nda berubunan seksanal denan priaapaka 9nda/pasanan

9nda meminta untukmenggunakan k+nd+mdan peli/in=

1 idak perna2 Kadan#kadan$ Serin% Selalu0 idak inat4 idak mena+ab




a.

b.

,.

d

P2"- Pada se'ulan terak(ir 9nda berubunan seks

anal denan priaapaka 9nda/pasanan

9nda menggunakank+nd+m dan peli/in





a.

b.

,.

d

P2"0 Pada saat terak(ir kali 9nda melakukan seksanal denan priaapaka 9nda/pasanan

9nda meminta untukmenggunakan k+nd+mdan peli/in=

1 8a kondom dan peli,in2 8a kondom saa$ 8a peli,in saa% idak0 idak Inat4 idak mena+ab


1 8a kondom danpeli,in2 8a kondom saa$ 8a peli,in saa% idak0 idak Inat4 idak mena+ab


a.

b.

,.

d.

Pae . o7 5Survei


4/5

ID kuesioner:


Responden

P2"4 Pada saat terak(ir kali 9nda melakukan seksanal denan priaapaka 9nda/pasanan

9nda menggunakank+nd+m dan peli/in0





a.

b.

,.

d.

"A$%AN .: K+nd+m dan Peli/in


9paka 9nda biasa men6iapkan kondom dan peli,in= 1 8a kondom dan peli,in2 8a kondom saa

$ 8a peli,in saa% idak

Selama sebulan terakir apaka 9nda perna membeli kondom

dan peli,in=

1 8a kondom dan peli,in

2 8a kondom saa

$ 8a peli,in saa

% idak

Dari mana 9nda biasa mendapatkan kondom dan peli,in=

(Pilian a+aban tidak bole diba,akan a+aban bisalebi dari 1)

"1 arun/toko"2 9potik/toko obat"$ @asilitas keseatan"% Bar/otel/losmen"& eman"* Pelanan/klien

"- >ami/mu,ikari"0 'S>"4 Pasanan seks non klien1" 'ainn6a:

333333333333333333333333 40 idak inat

44 idak mena+ab

Peli,in apa 6an palin serin 9nda atau pasanan pria 9nda perunakan pada saat melakukan seks analdalam setaun terakir=

1 9ir luda2 >in6ak$ Peli,in berbaan dasar air % & 'ain#lain sebutkan.....

P%$ Dalam . 'ulan terak(ir berapa kali 9ndadiubuni petuas lapanan/penankau (P'/P)untuk mendiskusikan baaimana ,arapen,eaan dan penularan AI?/I>S=

333333333333 kali"" idak perna00 idak tau

44 idak mena+ab

P%% Dalam . 'ulan terak(ir apaka 9nda pernadiru2uk +le( petugas lapangan*pen2angkau 3PL*PO)/teman ke tempat pemeriksaan keseatanuntuk pemeriksaan I>S=

333333333333 kali"" idak perna00 idak tau

44 idak mena+ab

P%& Dalam . 'ulan terak(ir berapa kali 9ndamenununi tempat pemeriksaan keseatanuntuk pemeriksaan I>S=

333333333333 kali"" idak perna karena00 idak tau44 idak mena+ab

Pae o7 5Survei


5/5

ID kuesioner:


Responden

P%* Selama . 'ulan terak(ir apaka 9nda pernamelakukan pemeriksaan baian anal pada saatpemeriksaan di klinik I>S=

1 8a2 idak


P%"- Kapan 9nda terakir melakukan tes AI? danmenerima asil=

1 $ bulan terakir

2 * bulan terakir $ setaun terakir

% 'ebi dari setaun terakir

& idak perna4 idak mena+ab

"A$%AN 5: Lain4Lain


P&"1 Dalam 3 bulan terakhir apakah Anda pernah mengkonsumsi zat dibaah ini!

a. "eroin #Putau$ %tep$P&'

( )a$disuntikkan

* )a$ tidakdisuntikkan

3 )a$ disuntikkan dantidak disuntikkan

+ &idak

b. Diazepam #,alium' ( )a$disuntikkan



+ &idak

-. %kstasi #ne$ &1$1e-eu$ Kan-ing'

( )a$disuntikkan



+ &idak

d. 2ethamphetamines#Shabu$ SS$ &astus$bas$ bi'

( )a$disuntikkan



+ &idak

e. Subute#4uphrenorphine'

( )a$disuntikkan



+ &idak

5. Suboone#4uphrenorphine 6Naloon'

( )a$disuntikkan



+ &idak

g. 2ethadone ( )a$disuntikkan



+ &idak

h. Ketamin ( )a$disuntikkan



+ &idak

i. Kodein ( )a$disuntikkan



+ &idak

j. 4enzodiazepin#Alprazolam$ ana$Algana$ 78praz'

( )a$disuntikkan * )a$ tidakdisuntikkan 3 )a$ disuntikkan dantidak disuntikkan + &idak

k. 2ari8uana #"asish$9an:a$ 1imeng$ 9ele$9etok'

( )a$disuntikkan



+ &idak

l. ;ainn8a$sebutkan

3.kuesioner scp lsl 2013

Documents