bengkayangkab.go.id€¦ · 3.1 pengorganisasian pemutakhiran status perkembangan desa pemutakhiran...

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) PEMUTAKHIRAN STATUS PERKEMBANGAN DESA

INDEKS DESA MEMBANGUN (IDM) TAHUN 2019 Page i

DAFTAR ISI

BAB I

1.1 Gambaran Umum ....................................................................................... 1

1.2 Landasan Hukum ....................................................................................... 1

BAB II

2.1 Metode Perhitungan ................................................................................... 2

2.1.1 Sumber Data ...................................................................................... 2

2.1.2 Teknik Perhitungan............................................................................. 2

2.2 Metode Perhitungan ................................................................................... 3

2.3 Teknik Analisis ............................................................................................ 3

BAB III

3.1 Pengorganisasian Pemutakhiran Status Perkembangan ............................ 4 3.2 Rincian Tugas ............................................................................................. 4

3.3 Rincian Pelaksana....................................................................................... 6

LAMPIRAN I

Indeks Ketahanan Sosial ................................................................................... 7

Indeks Ketahanan Ekonomi ............................................................................... 11

Indeks Ketahanan Lingkungan .......................................................................... 12

LAMPIRAN II

Kuesioner Pemutakhiran Data Indeks Desa Membangun .................................. 14

LAMPIRAN III

Berita Acara Penetapan Status Desa beserta Rekapitulasi IDM Tahun 2020

Format Berita Acara Tingkat Desa ..................................................................... 26

Format Berita Acara Tingkat Kecamatan ........................................................... 28

Format Berita Acara Tingkat Kabupaten ............................................................ 31

Format Berita Acara Tingkat Provinsi................................................................. 34


INDEKS DESA MEMBANGUN (IDM) TAHUN 2020 Page 1

BAB I

1.1.GAMBARAN UMUM

Indeks Desa Membangun (IDM) merupakan Indeks Komposit yang dibentuk

berdasarkan tiga indeks, yaitu Indeks Ketahanan Sosial, Indeks Ketahanan

Ekonomi dan Indeks Ketahanan Ekologi/Lingkungan. Perangkat indikator yang

dikembangkan dalam Indeks Desa Membangun dikembangkan berdasarkan

konsepsi bahwa untuk menuju Desa maju dan mandiri perlu kerangka kerja

pembangunan berkelanjutan di mana aspek sosial, ekonomi, dan ekologi menjadi

kekuatan yang saling mengisi dan menjaga potensi serta kemampuan Desa untuk

mensejahterakan kehidupan Desa. Kebijakan dan aktivitas pembangunan dan

pemberdayaan masyarakat Desa harus menghasilkan pemerataan dan keadilan,

didasarkan dan memperkuat nilai-nilai lokal dan budaya, serta ramah lingkungan

dengan mengelola potensi sumber daya alam secara baik dan berkelanjutan.

Dalam konteks ini ketahanan sosial, ekonomi, dan ekologi bekerja sebagai dimensi

yang memperkuat gerak proses dan pencapaian tujuan pembangunan dan

pemberdayaan masyarakat Desa.

Indeks Desa Membangun memotret perkembangan kemandirian Desa

berdasarkan implementasi Undang-Undang Desa dengan dukungan Dana Desa

serta Pendamping Desa. Indeks Desa Membangun mengarahkan ketepatan

intervensi dalam kebijakan dengan korelasi intervensi pembangunan yang tepat

dari Pemerintah sesuai dengan partisipasi Masyarakat yang berkorelasi dengan

karakteristik wilayah Desa yaitu tipologi dan modal sosial.

1.2. LANDASAN HUKUM

1. Undang Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa,

2. Peraturan Menteri Desa Pembangunan Daerah Tertinggal dan Transmigrasi

Republik Indonesia Nomor 2 Tahun 2016 tentang Indeks Desa Membangun,

3. Peraturan Menteri Desa Pembangunan Daerah Tertinggal dan Transmigrasi

Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2019 tentang Penetapan Prioritas

Penggunaan Dana Desa tahun 2020,

4. Surat Keputusan Direktur Jenderal Pembangunan dan Pemberdayaan

Masyarakat Desa No. 201 Tahun 2019 tentang Perubahan Kedua atas

Keputusan Direktur Jenderal Pembangunan dan Pemberdayaan Masyarakat

Desa No. 30 Tahun 2016 tentang Status Kemajuan dan Kemandirian Desa.



BAB II

2.1. METODE PERHITUNGAN

2.1.1 Sumber Data

Pengambilan sampel dilakukan dengan pengambilan data pada seluruh

desa dengan harapan mendapatkan gabungan secara keseluruhan

terhadap status desa dan perkembangan desa.

2.1.2 Teknik Perhitungan

Setiap indikator memiliki skor. Nilai skor yaitu 0 - 5. Penetapan skor

berdasarkan hasil FGD Analitycal Hierarchy Process (AHP). Perhitungan

indeks pada setiap dimensi dilakukan dengan metode skoring yang

kemudian ditransformasikan menjadi sebuah indeks

𝐼𝑥 = indeks

n = jumlah indikator

Misalkan: Indeks Ketahanan Lingkungan terdiri dari 3 indikator, yaitu

indikator kualitas lingkungan, indikator rawan bencana, dan indikator

tanggap bencana. Desa Sukamaju memiliki skor kualitas lingkungan 4,

skor rawan bencana 5, dan skor tanggap bencana 3. Maka, nilai indeks

ketahanan lingkungannya berikut

Penghitungan Indeks Desa Membangun

Indeks Desa Membangun dihasilkan dari rata-rata Indeks Ketahanan

Sosial, Indeks Ketahanan Ekonomi dan Indeks Ketahanan Lingkungan

yang dihitung dengan rumus:

IDM : Indeks Desa Membangun

IKS : Indeks Ketahanan Sosial

IKE : Indeks Ketahanan Ekonomi

IKL : Indeks Ketahanan Lingkungan

Scoring masing-masing item instrument dapat dilihat pada lampiran I

2.2. PENENTUAN STATUS IDM

𝐼 𝑥 =

∑ 𝑆𝑘𝑜𝑟 𝑋 𝑛 1

𝑛 𝑥 × 5

IDM = 𝐼𝐾𝑆 + 𝐼𝐾𝐸 + 𝐼𝐾𝐿

3



Klasifikasi Status Desa ditetapkan dengan ambang batas sebagai berikut:

1. Desa Sangat Tertinggal : IDM ≤ 0,4907

2. Desa Tertinggal : 0,4907 < IDM ≤ 0,5989

3. Desa Berkembang : 0,5989 < IDM ≤ 0,7072

4. Desa Maju : 0,7072 < IDM ≤ 0,8155

5. Desa Mandiri : IDM > 0,8155

Klasifikasi terhadap status desa tersebut bertujuan untuk penetapan status

perkembangan dan rekomendasi terhadap intervensi kebijakan yang perlu

dilakukan. Pendekatan dan intervensi yang dapat diterapkan pada Status Desa

Sangat Tertinggal akan berbeda tingkat afirmasi kebijakannya dibandingkan

dengan Status Desa Tertinggal.

2.3. TEKNIK ANALISIS

Teknik analisis yang digunakan yaitu analisis deskriptif. Analisis deskriptif

merupakan analisis yang digunakan untuk mendeskripsikan karakteristik

variabel yang diteliti meliputi analisis rata-rata, nilai tertinggi, terendah, dan

tabel silang. Selain itu, dilakukan analisis untuk mendeskripsikan informasi

jumlah dan persentase atau proporsi. Hasil analisis disajikan dalam bentuk

tabel atau grafik.



BAB III

3.1 PENGORGANISASIAN PEMUTAKHIRAN STATUS PERKEMBANGAN DESA

Pemutakhiran Data Status Perkembangan Desa ini melibatkan beberapa pihak dari

Satker Daerah, diantaranya Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa (DPMD), Badan

Perencanaan dan Pembangunan Daerah (BAPPEDA), Kepala Desa, serta Tenaga

Pendamping Profesional Tingkat Provinsi (TA Provinsi), Tenaga Pendamping Profesional

Tingkat Kabupaten (TA Kabupaten), Pendamping Desa Kecamatan (PD) dan Pendamping

Lokal Desa (PLD).

3.2 RINCIAN TUGAS

a. Tugas Pendamping Lokal Desa (PLD) melakukan pendampingan pengisian

kuisioner IDM di masing – masing Desa dampingan secara benar dan sesuai

fakta data di lapangan;

b. Tugas Kepala Desa mengisi kuisioner Indeks Desa Membangun (IDM) 2020 di

http://idm.kemendesa.go.id dengan User ID Desa dan Pasword sesuai yang

sudah disampaikan dan melaksanakan inputan secara benar serta sesuai fakta

data di lapangan didampingi oleh Pendamping Lokal Desa (PLD), kemudian

Kepala Desa menandatangani Berita Acara Pengukuran IDM 2019 bersama

Pendamping Lokal Desa (PLD) kemudian BA di Upload di Aplikasi yang telah

disediakan;

c. Tugas Pendamping Desa (PD) Kecamatan mengkoordinir dan membantu

Pendamping Lokal Desa (PLD) dalam melakukan pendampingan pengisian

kuisioner oleh Kepala Desa. PD melakukan Pendampingan di Tingkat

Kecamatan dalam verifikasi hasil inputan IDM dalam aplikasi

http://idm.kemendesa.go.id dengan User ID Kecamatan dan Pasword sesuai

yang sudah disampaikan. Kemudian merekap hasil status desa dari Print Out

di Aplikasi sebagai lampiran Berita Acara di tingkat kecamatan untuk ditanda

tangani bersama Pendamping Desa dengan Camat;

Tabel 1. Skema Pemutakhiran Data IDM 2019



d. Tugas Camat melakukan verifikasi hasil inputan IDM dalam aplikasi

http://idm.kemendesa.go.id dengan User ID Kecamatan dan Pasword sesuai

yang sudah disampaikan dan menandatangani Berita Acara di tingkat

Kecamatan hasil Pengukuran IDM 2020 bersama Pendamping Desa (PD)

untuk dilanjutkan Verifikasi di tingkat Kabupaten kemudian BA di Upload di

Aplikasi yang telah disediakan;

e. Tugas Tenaga Ahli (TA) Kabupaten mengontrol Pendamping Desa (PD)

Kecamatan dalam mengkoordinir dan membantu Pendamping Lokal Desa

(PLD) serta membantu verifikasi hasil inputan IDM dalam aplikasi

http://idm.kemendesa.go.id dengan User ID Kabupaten dan Pasword sesuai

yang sudah disampaikan di tingkat Kabupaten, Kemudian merekap hasil status

desa dari Print Out di Aplikasi sebagai lampiran Berita Acara di tingkat

Kabupaten untuk ditandangani bersama oleh Dinas PMD Kabupaten dan

BAPPEDA Kabupaten;

f. Tugas Dinas PMD Kabupaten dan BAPPEDA Kabupaten melakukan verifikasi

hasil inputan IDM dalam aplikasi http://idm.kemendesa.go.id dengan User ID

Kabupaten dan Pasword sesuai yang sudah disampaikan di tingkat Kabupaten

dan menandatangi Berita Acara Pengukuran IDM 2020 di tingkat Kabupaten

bersama Tenaga Ahli (TA) Kabupaten dengan lampiran hasil Print Out Status

desa di tingkat Kabupaten di Aplikasi http://idm.kemendesa.go.id kemudian

BA di Upload di Aplikasi yang telah disediakan;

g. Tugas Tenaga Ahli (TA) Provinsi bertanggungjawab melakukan monitoring

Tenaga Ahli (TA) Kabupaten dalam mengontrol Pendamping Desa (PD)

Kecamatan, serta membantu verifikasi hasil inputan IDM dalam aplikasi

http://idm.kemendesa.go.id dengan User ID Provinsi dan Pasword sesuai

yang sudah disampaikan di tingkat Provinsi. Kemudian merekap hasil status

desa dari Print Out di Aplikasi sebagai lampiran Berita Acara di tingkat Provinsi

untuk ditandangani bersama oleh Dinas PMD Provinsi dan BAPPEDA Provinsi;

h. Tugas Dinas PMD Provinsi dan BAPPEDA Provinsi melakukan verifikasi hasil

inputan IDM dalam aplikasi http://idm.kemendesa.go.id dengan User ID

Provinsi dan Pasword sesuai yang sudah disampaikan di tingkat Provinsi dan

menandatangani Berita Acara Pengukuran IDM 2020 di tingkat Provinsi

kemudian BA di Upload di Aplikasi yang telah disediakan;

i. Direktorat Jenderal Pembangunan dan Pembangunan Masyarakat Desa,

Kementerian Desa Pembangunan Daerah Tertinggal dan Transmigrasi

melaksanakan pengolahan Data yang di tampilkan pada aplikasi

http://idm.kemendesa.go.id dalam rekomendasi per masing masing desa dan

ditetapkan Surat keputusan Direktorat Jenderal PPMD, Kementerian Desa,

PDT dan Transmigrasi Republik Indonesia.

3.2 RINCIAN PELAKSANAAN



Pemutakhiran Data Status Perkembangan Desa dilakukan selama 2 (dua) bulan

mulai bulan Maret sampai bulan April 2020 dengan rincian sebagai berikut :

NO TUGAS WAKTU PETUGAS

1. Sosialisasi IDM 2020 1 – 30 April 2020 Ditjen PPMD

2. Penginputan IDM 2020 1 – 14 Mei 2020 PLD/ Kades

3. Verifikasi Desa 15 – 22 Mei 2020 PLD/ Kades

4. Verifikasi Kecamatan 23 – 29 Mei 2020 PD/ Camat

5. Verifikasi Kabupaten 1 – 8 Juni 2020 TA Kab/ DPMD/ Bappeda Kab

6. Verifikasi Provinsi 9 – 16 Juni 2020 TA Prov/ DPMD/ Bappeda Prov

7. Pemutakhiran Pusat 17 – 30 Juni 2020 Tim Datin PPMD

8. Launching IDM 1 – 10 Juli 2020 Ditjen PPMD

LAMPIRAN I

Setiap indikator diberikan skor antara 0 sampai dengan 5. Skor yang semakin tinggi

mencerminkan tingkat keberartian pada setiap indikator. Berikut ini merupakan rincian

prosedur pemberian skor dari setiap indikator.



IDM terdiri dari IKS : Indeks Ketahanan Sosial IKE : Indeks Ketahanan Ekonomi IKL : Indeks Ketahanan Lingkungan

𝑰𝑲𝑺 + 𝑰𝑲𝑬 + 𝑰𝑲𝑳 𝑰𝑫𝑴 =

𝟑

INDIKATOR SKORING

Indeks Ketahanan Sosial

∑ 𝑺𝒌𝒐𝒓 𝒊𝒏𝒅𝒊𝒌𝒂𝒕𝒐𝒓 𝑰𝑲𝑺

Skor Akses Sarana Kesehatan

Jika waktu waktu tempuh (menit)

• ≤ 30 maka skor 5 • 31 – 60 maka skor 4 • 61 – 90 maka skor 3 • 91 – 120 maka skor 2 • >120 maka skor 1

Skor Dokter Jika jumlah dokter

• ≥ 1 maka skor 5 • 0 maka skor 0

Skor Bidan Jika jumlah bidan


Skor Tenaga Kesehatan Lain Jika jumlah tenaga kesehatan lainnya

• ≥ 5 maka skor 5 • 3 – 4 maka skor 4 • 2 maka skor 3 • 1 maka skor 2 • 0 maka skor 0

Skor tingkat kepesertaan BPJS Jika hasil

• >0,75 maka skor 5 • 0,6 – 0,75 maka skor 4 • 0,26 – 0,5 maka skor 3 • 0,1 – 0,25 maka skor 2 • 0 maka skor 1

Skor akses terhadap Poskesdes

Jika jarak tempuh menuju poskesdes (meter)

• ≤ 500 maka skor 5 • 501 – 1000 maka skor 4 • 1001 – 2000 maka skor 3 • 2001 – 3500 maka skor 2



• >3500 maka skor 1

Skor aktivitas posyandu Jika hasil 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑜𝑠𝑦𝑎𝑛𝑑𝑢 𝑎𝑘𝑡𝑖𝑓 1 𝑏𝑢𝑙𝑎𝑛 𝑠𝑒𝑘𝑎𝑙𝑖 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑃𝑜𝑠𝑦𝑎𝑛𝑑𝑢

• >0,75 maka skor 5 • 0,6 – 0,75 maka skor 4 • 0,26 – 0,5 maka skor 3 • 0,1 – 0,25 maka skor 2 • 0 maka skor 1

Skor akses terhadap SD/MI Bila jarak tempuh menuju SD/MI (meter)

• ≤ 3000 maka skor 5 • 3000,01 – 6000 maka skor 4 • 6000,01 – 8000 maka skor 3 • 8000,01 – 10000 maka skor 2 • > 10000 maka skor 1

Skor akses terhadap SMP/MTS

Bila jarak tempuh menuju SMP/MTS (meter)

• ≤ 6000 maka skor 5 • 6000,01 – 8000 maka skor 4 • 8000,01 – 10000 maka skor 3 • 10000,01 – 11999,99 maka skor 2 • ≥ 12000 maka skor 1

Skor akses terhadap SMU/SMK

Bila jarak tempuh menuju SMU/SMK (meter)

• ≤ 6000 maka skor 5 • 6.000,01 – 8000 maka skor 4 • 8.000,01 – 10000 maka skor 3 • 10.000,01 – 11999,99 maka skor 2 • ≥ 12.000 maka skor 1

Skor Ketersediaan PAUD Jika jumlah PAUD • ≥ 1 maka skor 5 • 0 maka skor 1

Skor ketersediaan PKBM/Paket ABC

Jika jumlah PKBM/ Paket ABC


Skor akses terhadap pusat keterampilan/ kursus

Jika jumlah pusat keterampilan/ kursus


Skor ketersediaan taman bacaan masyarakat/ perpustakaan Desa

Jika taman bacaan masyarakat/ perpustakaan Desa

• tersedia maka skor 5 • tidak tersedia maka skor 1



Skor kebiasaan gotong royong

Jika kebiasaan gotong royong • terdapat maka skor 5 • tidak terdapat maka skor 1

Skor Frekuensi Gotong Royong

Jika Frekuensi Gotong Royong • > 2 maka skor 5 • 0 – 2 maka skor 3 • 0 maka skor 1

Skor keberadaan ruang publik

Jika ruang publik • terdapat maka skor 5 • tidak terdapat maka skor 1

Skor kelompok kegiatan olahraga

Jika jumlah kelompok kegiatan olahraga • > 7 maka skor 5 • 6 – 7 maka skor 4 • 4 – 5 maka skor 3 • 2 – 3 maka skor 2 • 1 maka skor 1 • 0 maka skor 0

Skor Kegiatan Olahraga Jika jumlah kegiatan olahraga • > 7 maka skor 5 • 6 – 7 maka skor 4 • 4 – 5 maka skor 3 • 2 – 3 maka skor 2 • 1 maka skor 1 • 0 maka skor 0

Skor Keragaman Agama Jika jumlah jenis agama di Desa • >1 maka skor 5 • 1 maka skor 1

Skor Keragaman Bahasa Jika jumlah bahasa yang digunakan sehari-hari • >1 maka skor 5 • 1 maka skor 1

Skor Keragaman Komunikasi Jika warga Desa terdiri dari suku • >1 maka skor 5 • 1 maka skor 1

Skor Pos Keamanan Jika Pos Keamanan di Desa • Terdapat maka skor 5 • Tidak terdapat maka skor 1

Skor Siskamling Jika sistem keamanan lingkungan warga • Terdapat maka skor 5 • Tidak terdapat maka skor 1

Skor Konflik Jika konflik di Desa



• Tidak terdapat maka skor 5 • Terdapat maka skor 1

Skor PMKS Jika jumlah PMKS • 0 maka skor 5 • 1 maka skor 4 • 2 maka skor 3 • > 2 maka skor 2

Skor Akses SLB • 0 maka skor 5 • 1 – 3 maka skor 4 • 4 – 5 maka skor 3 • 6 maka skor 2 • > 6 maka skor 1

Skor Akses Listrik Jika = Jumlah Keluarga Memakai Listrrik + Nonlistrik Jumlah Keluarga Memakai Listrik

• ≥ 0,9 maka skor 5 • 0,8 – 0,89 maka skor 4 • 0,6 – 0,79 maka skor 3 • 0,5 – 0,59 maka skor 2 • < 0,5 maka skor 1

Skor sinyal Jika sinyal telepon seluler di Desa • Kuat maka skor 5 • Lemah maka skor 3 • Tidak ada maka skor 0

Skor internet Jika fasilitas internet di kantor Desa • Terdapat maka skor 5 • Tidak terdapat maka skor 1

Skor akses internet warga Jika akses internet warga di Desa • Terdapat maka skor 5 • Tidak terdapat maka skor 1

Skor Akses Jamban Jika warga Desa BAB di • Jamban sendiri maka skor 5 • Jamban bersama maka skor 4 • Jamban umum maka skor 3 • Lainnya maka skor 0

Skor Sampah Jika warga Desa membuang sampah di • Tempat sampah kemudian diangkut, maka

skor 5

• Dalam lubang atau dibakar, maka skor 4 • Sungai/ saluran irigasi, danau, laut, got,

selokan, maka skor 1

• Lainnya maka skor 0



Skor air minum Jika sumber air minum • PAM, air ledeng tanpa meteran, maka skor 5 • Sumur bor/ pompa, sumur, maka skor 4 • Kemasan, mata air, maka skor 3 • Sungai, air hujan, maka skor 2 • Lainnya maka skor 1

Skor Air Mandi & Cuci Jika sumber air mandi dan cuci • PAM, air ledeng tanpa meteran, maka skor 5 • Sumur bor/ pompa, sumur, maka skor 4 • mata air, maka skor 3 • Sungai, air hujan, maka skor 2 • Lainnya maka skor 1

Indeks Ketahanan Ekonomi

IKE = ∑ Skor Indikator 60

Skor Keragaman Produksi

Jika

• ≥ 0,004 maka skor 5 • 0,001 – 0,003 maka skor 3 • 0 maka skor 1

Skor Pertokoan Jika jarak ke kelompok pertokoan terdekat (km)

• ≤ 7 maka skor 5 • 8 – 12 maka skor 4 • 13 – 17 maka skor 3 • 18 – 25 makas kor 2 • > 25 maka skor 1

Skor Pasar Jika Total KK Jumlah Pasar

• ≥ 250 maka skor 5 • < 250 maka skor 3 • 0 maka skor 1

Skor Toko & Warung Kelontong

Jika jumlah toko dan warung kelontong • >3 maka skor 5 • 3 maka skor 4 • 2 maka skor 3 • 1 maka skor 2 • 0 maka skor 1

Skor kedai & penginapan Jika jumlah kedai dan penginapan • > 1 maka skor 5 • 1 maka skor 3 • 0 maka skor 0

Skor Pos & Jasa Logistik Jika jumlah pos dan jasa logistik • > 1 maka skor 5 • 1 maka skor 3



• 0 maka skor 0

Skor Bank & BPR Jika jumlah Bank dan BPR • > 1 maka skor 5 • 1 maka skor 3 • 0 maka skor 1

Skor Fasilitas Kredit Jika jumlah fasilitas kredit • 4 maka skor 5 • 3 maka skor 4 • 2 maka skor 3 • 1 maka skor 2 • 0 maka skor 1

Skor Lembaga Ekonomi Jika Jumlah koperasi aktif dan Bumdesa • > 1 maka skor 5 • 1 maka skor 3 • 0 maka skor 1

Skor Moda Tranportasi Umum

Jika transportasi umum • Ada dengan trayek tetap maka skor 5 • Ada tanpa trayek tetap maka skor 3 • Tidak ada maka skor 1

Skor Keterbukaan Wilayah Jika jalan di Desa dilalui oleh kendaraan bermotor roda empat atau lebih

• Sepanjang tahun maka skor 5 • Sepanjang tahun kecuali saat tertentu maka

skor 3 • Tidak dapat dilalui sepanjang tahun maka skor 1

Skor Kualitas Jalan Jika jenis permukaan jalan Desa • Aspal/beton maka skor 5 • Diperkeras (kerikil, batu, All) maka skor 4 • Tanak maka skor 3 • Lainnya maka skor 1

Indeks Ketahanan Lingkungan Skor Kualitas Lingkungan Pencemaran (air, udara, tanah, limbah di sungai) di

Desa Jika

• 0 maka skor 5 • 0,25 maka skor 4 • 0,5 maka skor 3 • 0,75 maka skor 2 • 1 maka skor 0

Skor Rawan Bencana Jenis bencana (longsor, banjir, kebakaran hutan) Jika jumlah jenis bencana di Desa

𝑰𝑲𝑳 = ∑ 𝑺𝒌𝒐𝒓 𝒊𝒏𝒅𝒊𝒌𝒂𝒕𝒐𝒓

𝟏𝟓



• 0 maka skor 5 • 1 maka skor 4 • 2 maka skor 3 • 3 maka skor 0

Skor Tanggap Bencana Fasilitas mitigasi / tanggap bencana (peringatan dini bencana alam, peringatan dini tsunami, perlengkapan keselamatan, jalur evakuasi) Jika jumlah fasilitas mitigasi / tanggap bencana

• 3 maka skor 5 • 2 maka skor 4 • 1 maka skor 3 • 0 maka skor 0



ID DESA

KUESIONER PENGUKURAN DATA INDEKS DESA MEMBANGUN TAHUN 2020

KEMENTERIAN DESA, PEMBANGUNAN DAERAH TERTINGGAL DAN TRANSMIGRASI

LEMBAR PERSETUJUAN

Selamat pagi/ siang/ sore. Saat ini kami dari Kementerian Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal dan Transmigrasi sedang mengumpulkan data

tentang kondisi sosial, ekonomi dan lingkungan di Desa .......... Kecamatan ................... Kabupaten......... Informasi yang Bapak/Ibu berikan akan bermanfaat bagi peningkatan kualitas pembangunan dan pemberdayaan masyarakat Desa dan akan membantu pemerintah dalam merencanakan pembangunan dan pemberdayaan masyarakat di Desa yang lebih baik.

Kami sangat mengharapkan partisipasi Bapak/Ibu dalam pengumpulan data ini. Jawaban yang lengkap dan jujur akan sangat membantu. Informasi yang Bapak/Ibu berikan kami rahasiakan.

Mohon Bapak/Ibu menandatangani pernyataan di bawah ini serta dibubuhkan cap Desa. SEBELUM MENGISI KUESIONER INI, HARAP MEMBACA PANDUAN PENGISIAN KUESIONER TERLEBIH DAHULU SECARA SEKSAMA.

Dengan ini saya bersedia mengikuti Pemutakhiran Informasi ini dan bersedia menjawab/mengisi lembar kuesioner yang telah disediakan dibawah ini.

Kepala Desa,

(................................)

Demikian kami sampaikan. Atas bantuan dan kerjasama Bapak/Ibu, saya ucapkan terima kasih.

IP. Identitas Petugas

IP1 Nama Petugas

IP2 Tanggal

IP3 No. Telepon Rumah / Hp

Tanda Tangan Petugas

(......................................)



ID DESA

I. IDENTITAS DESA Koding (Diisi Petugas)

101 Nama Informan

102 Jabatan

103 No. Telepon Rumah / Hp Informan

104 Tanggal Lahir Informan Tanggal______ Bulan______ Tahun______

105 Jenis Kelamin Informan 1. Laki - laki 2. Perempuan [ ]

106 Nama Provinsi [ ] [ ]

107 Nama Kabupaten [ ] [ ] [ ] [ ]

108 Nama Kecamatan [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

109 Nama Desa [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

110 Titik Koordinat Desa Lintang Bujur

111

Alamat Lengkap Kantor Desa

Terdapat Kantor Desa 0. Tidak Tedapat Kantor Desa

1. Ada, di Wilayah Desa

2. Ada, di Luar Wilayah Desa

[ ]

Batas desa dalam bentuk peta yang telah ditetapkan oleh Bupati/Walikota 1. Ada 0. Tidak ada [ ]

112

a. Nama Plt/ Kepala Desa

b. Jenis Kelamin Plt/ Kepala Desa 1. Laki - laki 2. Perempuan [ ]

113 No. Telepon Rumah / Hp Plt/Kepala Desa

114 No. Telepon Kantor Desa

115 Alamat Email Desa

116 Akun Facebook Desa

117 Akun Instagram Desa

118 Akun Twitter Desa

119 Alamat Web Desa

120 Pendidikan Terakhir Plt/ Kepala Desa 0.Tidak Pernah Sekolah

[ ]

1.Tamat S3

2.Tamat S2

3.Tamat S1/DIV

4.Tamat D3

5.Tamat SLTA/Sederajat

6.Tamat SLTP/Sederajat

7.Tamat SD/Sederajat

8.Tidak tamat SD/Sederajat

121 Lama Masa Jabatan sebagai Plt/ Kepala Desa …………… Tahun. (bila Kepala Desa kurang dari 1 tahun menjabat, diisi angka 0 (nol) [ ] [ ]

122 Pendidikan Terakhir Plt/ Sekretaris Desa 0.Tidak Pernah Sekolah

[ ]

1.Tamat S3

2.Tamat S2

3.Tamat S1/DIV

4.Tamat D3

5.Tamat SLTA/Sederajat

6.Tamat SLTP/Sederajat

7.Tamat SD/Sederajat

8.Tidak tamat SD/Sederajat

123 Lama Masa Jabatan sebagai Plt/ Sekretaris Desa …………… Tahun. (bila Kepala Desa kurang dari 1 tahun menjabat, diisi angka 0 (nol) [ ] [ ]



Apakah terdapat aparatur pemerintahan Desa sebagai berikut:

124

Aparatur Jumlah Laki - laki Koding Jumlah Perempuan Koding

a. Sekretaris Desa ________Orang [ ][ ] ________Orang [ ][ ]

b. Kepala Urusan Tata Usaha dan Umum ________Orang [ ][ ] ________Orang [ ][ ]

c. Kepala Urusan Keuangan ________Orang [ ][ ] ________Orang [ ][ ]

d. Kepala Urusan Perencanaan ________Orang [ ][ ] ________Orang [ ][ ]

e. Kepala seksi pemerintahan ________Orang [ ][ ] ________Orang [ ][ ]

f. Kepala seksi kesejahteraan ________Orang [ ][ ] ________Orang [ ][ ]

g. Kepala seksi pelayanan ________Orang [ ][ ] ________Orang [ ][ ]

h. Staf petugas Desa ________Orang [ ][ ] ________Orang [ ][ ]

i. BPD dan Anggota ________Orang [ ][ ] ________Orang [ ][ ]

j. LPM dan Anggota ________Orang [ ][ ] ________Orang [ ][ ]

k. TP. PKK Desa ________Orang [ ][ ] ________Orang [ ][ ]

l. Kepala Dusun ________Orang [ ][ ] ________Orang [ ][ ]

m. Ketua RW ________Orang [ ][ ] ________Orang [ ][ ]

n. Ketua RT ________Orang [ ][ ] ________Orang [ ][ ]

II. DATA GEOGRAFI, TOPOGRAFI, DAN DEMOGRAFI

DATA GEOGRAFI

LUAS WILAYAH

201 Total Luas Wilayah Desa _______________ km2 (1 km2 = 100 Hektar) [ ][ ], [ ][ ]

202 Hutan Desa _______________ km2 (1 km2 = 100 Hektar) [ ][ ], [ ][ ]

DATA TOPOGRAFI

203 Jenis Wilayah Desa 1. Dataran Rendah

[ ]

2. Dataran Tinggi/Pegunungan

3. Kepulauan

4. Pesisir

5. Rawa

DATA DEMOGRAFI

PENDUDUK

204 Jumlah Total Penduduk ____________________________Jiwa [ ][ ] [ ][ ]

205 Jumlah Penduduk Laki-laki ____________________________Jiwa [ ][ ] [ ][ ]

206 Jumlah Penduduk Perempuan ____________________________Jiwa [ ][ ] [ ][ ]

207 Jumlah Penduduk Pendatang sd Tahun 2020 ____________________________Jiwa [ ][ ] [ ][ ]

208 Jumlah Penduduk Pergi sd Tahun 2020 ____________________________Jiwa [ ][ ] [ ][ ]

Kepala Keluarga

209 Jumlah Total Kepala Keluarga ______________________________KK [ ][ ] [ ][ ]

210 Jumlah Total Kepala Keluarga Perempuan ______________________________KK [ ][ ] [ ][ ]

211 Jumlah Keluarga Miskin ______________________________KK [ ][ ] [ ][ ]

Jumlah Penduduk Berdasarkan Struktur Usia

212

a.



c. Buruh Tani/Buruh Nelayan ________Jiwa [ ][ ][ ] ________Jiwa [ ][ ][ ]

d. Buruh Pabrik ________Jiwa [ ][ ][ ] ________Jiwa [ ][ ][ ]

e. PNS ________Jiwa [ ][ ][ ] ________Jiwa [ ][ ][ ]

f. Pegawai Swasta ________Jiwa [ ][ ][ ] ________Jiwa [ ][ ][ ]

g. Wiraswasta / pedagang ________Jiwa [ ][ ][ ] ________Jiwa [ ][ ][ ]

h. TNI ________Jiwa [ ][ ][ ] ________Jiwa [ ][ ][ ]

i. POLRI ________Jiwa [ ][ ][ ] ________Jiwa [ ][ ][ ]

j. Dokter (Swasta/ Honorer) ________Jiwa [ ][ ][ ] ________Jiwa [ ][ ][ ]

k. Bidan (Swasta/ Honorer) ________Jiwa [ ][ ][ ] ________Jiwa [ ][ ][ ]

l. Perawat (Swasta/ Honorer) ________Jiwa [ ][ ][ ] ________Jiwa [ ][ ][ ]

m. Lainnya, Sebutkan______________ ________Jiwa [ ][ ][ ] ________Jiwa [ ][ ][ ]

III. DIMENSI SOSIAL

KESEHATAN

Ketersediaan Sarana Kesehatan

301

a. Apa sarana kesehatan yang terdekat di Desa? (Jawaban hanya satu)

1. Rumah Sakit

[ ]

2. Rumah Sakit Ibu dan Anak

3. Rumah Bersalin

4. Puskesmas

5. Pustu

6. Poskesdes

7. Polindes

8. Tempat Praktik Dokter

9. Klinik Dokter

b. Berapa meter jarak ke sarana kesehatan terdekat? (sarana kesehatan berdasarkan jawaban 301.a) _______Meter [ ][ ][ ]

c. Berapa lama waktu tempuh untuk menuju ke sarana kesehatan terdekat ? (sarana kesehatan berdasarkan jawaban 301.a)

_______Menit [ ][ ][ ]

Rumah Sakit

302

a. Apakah tersedia sarana Rumah Sakit di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

b. Berapa meter Jarak ke Rumah Sakit terdekat ? _______Meter [ ][ ][ ]

c. Berapa Lama Waktu tempuh untuk menuju ke Rumah Sakit terdekat ? _______Menit [ ][ ][ ]

Rumah Sakit Bersalin

303

a. Apakah terdapat Ketersediaan sarana Rumah Sakit Bersalin di Desa? 1. Ya 0. Tidak [ ]

b. Berapa meter Jarak ke Rumah Sakit bersalin terdekat ? _______Meter [ ][ ][ ]

c. Berapa Lama Waktu tempuh untuk menuju ke Rumah Sakit bersalin terdekat ? _______Menit [ ][ ][ ]

Puskesmas Rawat inap

304

a. Apakah tersedia sarana Puskesmas dengan rawat inap di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

b. Berapa meter Jarak ke Puskesmas dengan rawat inap terdekat ? _______Meter [ ][ ][ ]

c. Berapa lama Waktu tempuh untuk menuju ke Puskesmas dengan rawat inap terdekat ? _______Menit [ ][ ][ ]

Puskesmas Tanpa Rawat Inap

305

a. Apakah tersedia sarana Puskesmas tanpa rawat inap di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

b. Berapa meter Jarak ke Puskesmas tanpa rawat inap terdekat ? _______Meter [ ][ ][ ]

c. Berapa lama Waktu tempuh untuk menuju ke Puskesmas tanpa rawat inap terdekat ? _______Menit [ ][ ][ ]

Puskesmas Pembantu

306

a. Apakah tersedia sarana Puskesmas Pembantu di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

b. Berapa meter Jarak ke Puskesmas Pembantu terdekat ? _______Meter [ ][ ][ ]

c. Berapa lama Waktu tempuh untuk menuju ke Puskesmas Pembantu terdekat ? _______Menit [ ][ ][ ]

Rumah Bersalin

307

a. Apakah tersedia sarana Rumah Bersalin di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

b. Berapa meter Jarak ke Rumah bersalin terdekat ? _______Meter [ ][ ][ ]



c. Berapa lama Waktu tempuh untuk menuju ke Rumah bersalin terdekat ? _______Menit [ ][ ][ ]

Poliklinik/Balai Pengobatan

308

a. Apakah tersedia sarana Poliklinik/Balai Pengobatan di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

b. Berapa meter Jarak ke Poliklinik/Balai Pengobatan terdekat ? _______Meter [ ][ ][ ]

c. Berapa lama Waktu tempuh untuk menuju ke Poliklinik/Balai Pengobatan terdekat ? _______Menit [ ][ ][ ]

Tempat Praktek Dokter

309

a. Apakah tersedia sarana Tempat Praktek Dokter di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

b. Berapa meter Jarak ke Tempat Praktek Dokter terdekat ? _______Meter [ ][ ][ ]

c. Berapa lama Waktu tempuh untuk menuju ke Tempat Praktek Dokter terdekat ? _______Menit [ ][ ][ ]

Tempat Praktek Bidan

310

a. Apakah tersedia sarana Tempat Praktek Bidan di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

b. Berapa meter Jarak ke Tempat Praktek Bidan terdekat ? _______Meter [ ][ ][ ]

c. Berapa lama Waktu tempuh untuk menuju ke Tempat Praktek Bidan terdekat ? _______Menit [ ][ ][ ]

Apotik

311

a. Apakah tersedia sarana Apotek di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

b. Berapa meter Jarak ke Apotek terdekat ? _______Meter [ ][ ][ ]

c. Berapa lama Waktu tempuh untuk menuju ke Apotek terdekat ? _______Menit [ ][ ][ ]

Ketersediaan Tenaga Kesehatan Bidan

312

a. Apakah tersedia tenaga kesehatan bidan Desa (BDD) ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

b. Berapa Jumlah bidan Desa (BDD) di Desa ? _______Orang [ ][ ]

Ketersediaan Tenaga Kesehatan Dokter

313

a. Apakah tersedia tenaga kesehatan dokter di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

b. Berapa Jumlah dokter di Desa ? _______Orang [ ][ ]

Ketersediaan Tenaga Kesehatan Lainnya

314

a. Apakah tersedia tenaga kesehatan lainnya selain dokter dan bidan di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

b. Berapa Jumlah tenaga kesehatan lainnya selain dokter dan bidan di Desa ? _______Orang [ ][ ]

Akses Ke Poskesdes/ Polindes dan Posyandu

315

a. Apakah tersedia sarana Poskesdes/ Polindes di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

b. Berapa meter Jarak ke Poskesdes/Polindes terdekat ? _______Meter [ ][ ][ ]

c. Berapa lama Waktu tempuh untuk menuju ke Poskesdes/ Polindes terdekat ? _______Menit [ ][ ][ ]

d. Apakah Poskesdes/ Polindes di Desa berfungsi/aktif ?

1.

Berfungsi/Aktif

0. Tidak

Berfungsi/Tidak Aktif

[ ]

e. Apakah tersedia rumah singgah / rumah tunggu untuk ibu hamil di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

316

a. Berapa Jumlah Posyandu di Desa ? _______Unit [ ][ ]

b. Berapa Jumlah posyandu yang melaksanakan kegiatan / pelayanan sebulan sekali di Desa ? _______Unit [ ][ ]

c. Berapa Jumlah posyandu yang melaksanakan kegiatan / pelayanan 2 bulan sekali atau lebih di Desa ? _______Unit [ ][ ]

d. Apakah Mayoritas warga Desa berpartisipasi aktif dalam kegiatan Posyandu ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

e. Sumber Dana Pembiayaan Kegiatan Posyandu 1. Iuran bulanan

masyarakat

[ ]

2. APBDes

3. Iuran bulanan masyarakat dan

APBDes

4. Lainnya_________

Tingkat Kepesertaan BPJS/ JKN/ KIS

317

a. Berapa Jumlah warga yang terdaftar menjadi peserta BPJS Kesehatan/ Jaminan Kesehatan Nasional/ Kartu Indonesia Sehat (KIS) di Desa ?

_______Orang [ ][ ][ ][ ]

b. Apakah Warga Desa memanfaatkan pelayanan BPJS/JKN/KIS? 0. Tidak Ada

[ ] 1. Ya, Sebagian Besar

2. Ya, Sebagian Kecil

c. Berapa Jumlah warga yang terdaftar menjadi peserta Jamkesdaa/BPJS/JKN/KIS ? _______Orang [ ][ ][ ][ ]

Derajat Kesehatan dan Gizi Buruk



318

a. Apakah terdapat kejadian kematian ibu melahirkan di Desa selama tahun 2020 ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

b. Jika Ya, Berapa Jumlah kejadian kematian ibu melahirkan di Desa selama Tahun 2020 ? _______Kasus [ ][ ]

319

a. Apakah Terdapat kejadian kematian balita di Desa selama Tahun 2020 ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

b. Jika Ya, Berapa Jumlah kejadian kematian balita di Desa selama Tahun 2020 ? _______Kasus [ ][ ]

320

a. Apakah Terdapat kejadian kematian bayi (0-12 Bulan) di Desa selama Tahun 2020 ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

b. Jika Ya, Berapa Jumlah kejadian kematian bayi (0-12 Bulan) di Desa selama Tahun 2020 ? _______Kasus [ ][ ]

321

a. Apakah Terdapat kejadian balita gizi buruk di Desa selama Tahun 2020 ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

b. Jika Ya, Berapa Jumlah kejadian balita gizi buruk di Desa selama Tahun 2020 ? _______Kasus [ ][ ]

322

a. Apakah Terdapat kejadian luar biasa Penyakit di Desa selama Tahun 2020 ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

b. Jika Ya, Penyakit apa yang menyebabkan kejadian luar biasa di Desa selama Tahun 2020 ? Penyakit_______

Sasaran 1.000 Hari Pertama Kehidupan (HPK) (Ibu hamil dan anak 0-23 bulan)

323

a. Berapa Jumlah Total Rumah Tangga 1.000 HPK di Desa selama Tahun 2020 ? _____RumahTangg

a [ ][ ][ ]

b. Berapa Jumlah Ibu Hamil di Desa selama Tahun 2020 ? _______Orang [ ][ ][ ]

c. Berapa Jumlah Usia Anak 0-23 Bulan di Desa selama Tahun 2020 ? _______Orang [ ][ ][ ]

Pengukuran Tikar Pertumbuhan (Deteksi Dini Stunting) Usia Anak 0-23 Bulan

324

a. Berapa Jumlah Panjang Anak 0-23 Bulan Pertumbuhan Normal (Hijau) di Desa selama Tahun 2020 ? _______Anak [ ][ ][ ]

b. Berapa Jumlah Panjang Anak 0-23 Bulan Pertumbuhan Resiko Stunting (Kuning) di Desa selama Tahun 2020 ?

_______Anak [ ][ ][ ]

c. Berapa Jumlah Panjang Anak 0-23 Bulan Pertumbuhan Terindikasi Stunting (Merah) di Desa selama Tahun 2020 ?

_______Anak [ ][ ][ ]

Kelengkapan Konvergensi Paket Layanan Pencegahan Stunting bagi 1.000 HPK

325

Ibu Hamil

a. Berapa Jumlah Ibu Hamil yang Periksa 4 Kali Selama Kehamilan di Desa selama Tahun 2020 ? _______Orang [ ][ ][ ]

b. Berapa Jumlah Ibu Hamil yang Mendapat dan Meminum Pil FE Selama 90 Hari di Desa selama Tahun 2020 ?

_______Orang [ ][ ][ ]

c. Berapa Jumlah Ibu Bersalin yang Mendapat Layanan Pemeriksaan NIFAS 3 Kali di Desa selama Tahun 2020 ?

_______Orang [ ][ ][ ]

d. Berapa Jumlah Ibu Hamil yang Mengikuti Konseling Gizi/ Kelas Ibu Minimal 4 Kali di Desa selama Tahun 2020 ?

_______Orang [ ][ ][ ]

e. Berapa Jumlah Ibu Hamil Mengalami Kekurangan Energi Kronis (KEK) di Desa selama Tahun 2020 ? _______Orang [ ][ ][ ]

f. Berapa Jumlah Ibu Hamil yang Mengalami KEK Mendapat Kunjungan Rumah Bulanan di Desa selama Tahun 2020 ?

_______Orang [ ][ ][ ]

g. Berapa Jumlah Ibu Hamil Mengalami Resiko Tinggi Kehamilan (RESTI) di Desa selama Tahun 2020 ? _______Orang [ ][ ][ ]

h. Berapa Jumlah Ibu Hamil yang Mengalami RESTI Mendapat Kunjungan Rumah Bulanan di Desa selama Tahun 2020 ?

_______Orang [ ][ ][ ]

i. Berapa Jumlah Ibu Hamil yang Memiliki Akses Air Minum Aman di Desa selama Tahun 2020 ? _______Orang [ ][ ][ ]

j. Berapa Jumlah Ibu Hamil Memiliki Jamban Layak di Desa selama Tahun 2020 ? _______Orang [ ][ ][ ]

k. Berapa Jumlah Ibu Hamil yang Memiliki Jaminan Kesehatan di Desa selama Tahun 2020 ? _______Orang [ ][ ][ ]

Anak Usia 0-23 Bulan (0-2 Tahun)

326

a. Berapa Jumlah Anak Usia < 12 Bulan yang Mendapat Imunisasi Dasar Lengkap di Desa selama Tahun 2020 ?

_______Anak [ ][ ][ ]

b. Berapa Jumlah Anak yang Ditimbang Rutin Setiap Bulan di Desa selama Tahun 2020 ? _______Anak [ ][ ][ ]

c. Berapa Jumlah Anak yang Diukur Panjang/Tinggi Badan 2 Kali Dalam Setahun selama Tahun 2020 ? _______Anak [ ][ ][ ]

d. Berapa Jumlah Orang Tua/Pengasuh Laki-laki yang Mengikuti Konseling Gizi Bulanan Anak selama Tahun 2020 ?

_______Orang [ ][ ][ ]

e. Berapa Jumlah Orang Tua/Pengasuh Perempuan yang Mengikuti Konseling Gizi Bulanan Anak selama Tahun 2020 ?

_______Orang [ ][ ][ ]

f. Berapa Jumlah Kunjungan Rumah Bagi Anak Gizi Buruk selama Tahun 2020 ? _______Kunjungan [ ][ ][ ]

g. Berapa Jumlah Kunjungan Rumah Bagi Anak Gizi Kurang selama Tahun 2020 ? _______Kunjungan [ ][ ][ ]

h. Berapa Jumlah Kunjungan Rumah Bagi Anak Stunting selama Tahun 2020 ? _______Kunjungan [ ][ ][ ]

i. Berapa Jumlah Anak 0-2 Tahun yang Memiliki Akses Air Minum Aman selama Tahun 2020 ? _______Anak [ ][ ][ ]

j. Berapa Jumlah Anak 0-2 Tahun yang Memiliki Jamban Layak selama Tahun 2020 ? _______Anak [ ][ ][ ]

k. Berapa Jumlah Anak Usia 0-2 Tahun yang Memiliki Jaminan Kesehatan selama Tahun 2020 ? _______Anak [ ][ ][ ]

l. Berapa Jumlah Anak Usia 0-2 Tahun yang Memiliki Akta Kelahiran selama Tahun 2020 ? _______Anak [ ][ ][ ]

m. Berapa Jumlah Orang Tua/Pengasuh yang Mengikuti Parenting Bulanan (PAUD) selama Tahun 2020 ? _______Orang [ ][ ][ ]

Anak Usia > 2-6 Tahun

327

a. Berapa Jumlah Anak Usia > 2-6 Tahun di Desa ? _______Orang [ ][ ][ ]

b. Berapa Jumlah Anak Usia > 2-6 Tahun yang Aktif Dalam Kegiatan PAUD ? _______Orang [ ][ ][ ]



PENDIDIKAN

Akses Ke Pendidikan Dasar dan Menengah

328

a. Berapa Jumlah SD /MI di Desa ? _______Orang [ ][ ][ ]

b. Berapa Jumlah tenaga pengajar di SD / MI di Desa ? _______Orang [ ][ ][ ]

c. Berapa meter Jarak ke SD / MI terdekat ? _______Meter [ ][ ][ ][ ]

d. Berapa lama Waktu tempuh untuk menuju ke SD / MI terdekat ? _______Menit [ ][ ][ ][ ]

329

a. Berapa Jumlah SMP / MTs di Desa ? _______Orang [ ][ ][ ]

b. Berapa Jumlah tenaga pengajar di SMP/MTs di Desa ? _______Orang [ ][ ][ ]

c. Berapa meter Jarak ke SMP / MTs terdekat ? _______Meter [ ][ ][ ][ ]

d. Berapa lama Waktu tempuh untuk menuju ke SMP / MTs terdekat ? _______Menit [ ][ ][ ][ ]

330

a. Berapa Jumlah SMU / MA/ SMK di Desa di Desa ? _______Orang [ ][ ][ ]

b. Berapa Jumlah tenaga pengajar di SMU / MA/ SMK di Desa ? _______Orang [ ][ ][ ]

c. Berapa meter Jarak ke SMU / MA / SMK terdekat ? _______Meter [ ][ ][ ][ ]

d. Berapa lama Waktu tempuh untuk menuju ke SMU / MA / SMK terdekat ? _______Menit [ ][ ][ ][ ]

Data Tingkat Pendidikan

331

Tingkat pendidikan sebagian besar penduduk Desa 0. Tidak Sekolah

[ ]

1. Tamat Sarjana/ D1/D3/Sederajat

2. Tamat SMA/Sederajat

3. Tamat SMP/Sederajat

4. Tamat SD/Sederajat

5. Tidak Tamat SD

332

a. Apakah Terdapat anak usia SD yang putus atau tidak sekolah di Desa selama Tahun 2020 ?

1. Ya 0. Tidak [ ]

b. Berapa Jumlah anak usia SD yang putus atau tidak sekolah di Desa selama Tahun 2020 ? _______Anak [ ][ ][ ]

333

a. ApakahTerdapat anak usia SMP yang putus atau tidak sekolah di Desa selama Tahun 2020 ?

1. Ya 0. Tidak [ ]

b. Berapa Jumlah anak usia SMP yang putus atau tidak sekolah di Desa Selama Tahun 2020 ? _______Anak [ ][ ][ ]

c1. Berapa Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunagrahita Usia



m. Berapa Jumlah guru TK di Desa ? _______Orang [ ][ ]

n. Berapa Jumlah guru RA di Desa ? _______Orang [ ][ ]

o. Berapa Jumlah guru BA di Desa ? _______Orang [ ][ ]

335 Apakah tersedia Pusat Kegiatan Belajar Masyarakat Kejar Paket A, B, dan C di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

336

a. Berapa Jumlah pusat kursus atau pusat pelatihan keterampilan khusus di Desa ? _______Unit [ ][ ][ ][ ]

b. Berapa Lama Jarak tempuh menuju pusat kursus atau pusat pelatihan keterampilan khusus ke terdekat ? _______Menit [ ][ ][ ]

337 Apakah Terdapat Kegiatan Pemberatasan Buta Aksara di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

Akses Pengetahuan

338

a. Apakah tersedia fasilitas perpustakaan Desa / taman bacaan masyarakat di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

b. Apakah warga Desa fasilitas perpustakaan Desa / taman bacaan masyarakat ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

Modal Sosial

339

a. Apakah terdapat Kebiasaan gotong royong warga di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

b. Berapa kali dalam setahun kegiatan gotong royong dilaksanakan oleh warga Desa ? _______Kali/Tahun [ ][ ]

340

a. Apakah tersedia ruang publik terbuka bagi warga tanpa perlu membayar ? (misalnya : alun-alun, lapangan terbuka, taman, dll)

1. Ya 0. Tidak [ ]

b. Bagaimana Kondisi Ruang Terbuka Publik di Desa ? 1. Baik Terawat

[ ] 2. Kurang Terawat

3. Tidak Terawat

341

Apakah terdapat perkumpulan / organisasi sosial di desa, seperti: (setiap pertanyaan 341.a-341.k harus diisi dengan memilih salah satu jawaban “Ya” atau “Tidak”)

Perkumpulan/ Organisasi Sosial Ketersediaan Koding Frekuensi

Kegiatan/Tahun Koding

a. Karang Taruna 1. Ya

0. Tidak [ ] _______Kali/T

ahun [ ][ ]

b. PKK 1. Ya

0. Tidak [ ] _______Kali/T

ahun [ ][ ]

c. Perkumpulan agama 1. Ya

0. Tidak [ ] _______Kali/T

ahun [ ][ ]

d. Panti asuhan 1. Ya

0. Tidak [ ] _______Kali/T

ahun [ ][ ]

e. Kelompok arisan 1. Ya

0. Tidak [ ] _______Kali/T

ahun [ ][ ]

f. Kelompok/ organisasi/lembaga tani 1. Ya

0. Tidak [ ] _______Kali/T

ahun [ ][ ]

g. Kelompok/ organisasi/lembaga nelayan 1. Ya

0. Tidak [ ] _______Kali/T

ahun [ ][ ]

h. Kelompok/ organisasi/lembaga usaha ternak 1. Ya

0. Tidak [ ] _______Kali/T

ahun [ ][ ]

i. Kelompok/ organisasi/lembaga pengrajin 1. Ya

0. Tidak [ ] _______Kali/T

ahun [ ][ ]

j. Kelompok/ organisasi/lembaga khusus wanita 1. Ya

0. Tidak [ ] _______Kali/T

ahun [ ][ ]

k. Kelompok/ organisasi/lembaga lainnya 1. Ya

0. Tidak [ ] _______Kali/T

ahun [ ][ ]

342

a. Apakah sebagian besar Warga Desa mengikuti musyawarah Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

b. Berapa kali Frekuensi musyawarah Desa selama setahun terakhir ? _______Kali/Tahun [ ][ ]

c. Apakah terdapat Kelompok perempuan mengikuti musyawarah Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

343

a. Berapa Total fasilitas / lapangan olah raga di Desa ? _______Unit [ ][ ]

a1. Berapa Jumlah Fasilitas/ Lapangan Sepak Bola di Desa ? _______Unit [ ][ ]

a2. Berapa Jumlah Fasilitas/ Lapangan Futsal di Desa ? _______Unit [ ][ ]

a3. Berapa Jumlah Fasilitas/ Lapangan Tenis di Desa ? _______Unit [ ][ ]

a4. Berapa Jumlah Fasilitas/ Lapangan Bulu Tangkis di Desa ? _______Unit [ ][ ]

a5. Berapa Jumlah Fasilitas/ Lapangan Basket di Desa ? _______Unit [ ][ ]

a6. Berapa Jumlah Fasilitas/ Lapangan Lainnya di Desa ? _______Unit [ ][ ]

a6. Sebutkan Fasilitas/ Lapangan Lainnya Fasilitas/ Lapangan Lainnya_________

___

b. Apakah terdapat kegiatan kelompok olahraga di Desa yang rutin dilakukan, seperti

latihan rutin dan pertandingan olahraga? 1. Ya 0. Tidak [ ]

c. Berapa jumlah kelompok kegiatan olah raga di Desa? _______Kelompok [ ][ ]

344 Apakah Warga Desa terdiri dari beberapa suku / etnis ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

345 Apakah warga Desa sehari-hari berkomunikasi menggunakan lebih dari satu bahasa? 1. Ya 0. Tidak [ ]

346

Apakah terdapat warga desa yang menganut agama ini ? a. Islam 1. Ya 0. Tidak [ ]

b. Kristen 1. Ya 0. Tidak [ ]



c. Katolik 1. Ya 0. Tidak [ ]

d. Buddha 1. Ya 0. Tidak [ ]

e. Hindu 1. Ya 0. Tidak [ ]

f. Kong Hu Cu 1. Ya 0. Tidak [ ]

g. Agama lain, Sebutkan____________

1. Ya 0. Tidak [ ]

347

Apakah terdapat tempat ibadah berikut di Desa ? a. Masjid 1. Ya 0. Tidak [ ]

b. Gereja Kristen 1. Ya 0. Tidak [ ]

c. Gereja Katolik 1. Ya 0. Tidak [ ]

d. Wihara 1. Ya 0. Tidak [ ]

e. Pura 1. Ya 0. Tidak [ ]

f. Litang / Kelenteng 1. Ya 0. Tidak [ ]

348

Apa agama / kepercayaan yang dianut oleh sebagian besar / mayoritas warga Desa?

a. Islam

[ ]

b. Kristen

c. Katolik

d. Buddha

e. Hindu

f. Kong Hu Cu

g. Agama lain, Sebutkan____________

349

a. Adakah kelompok seni adat dan budaya di Desa? 1. Ya 0. Tidak [ ]

b. Bila ada, berapa kali kegiatan seni adat dan budaya diselenggarakan dalam setahun terakhir ? _______Kali/Tahun [ ][ ]

c. Berapa jumlah kelompok kegiatan seni adat dan budaya di Desa? _______Kelompok [ ][ ]

350

a. Apakah Mayoritas warga di Desa menghadiri perayaan adat budaya tertentu untuk acara kelahiran ?

1. Ya 0. Tidak [ ]

b. Apakah Mayoritas warga di Desa menghadiri perayaan adat budaya tertentu untuk acara kematian ?

1. Ya 0. Tidak [ ]

c. Apakah Mayoritas warga di Desa menghadiri perayaan adat budaya tertentu untuk acara perkawinan ?

1. Ya 0. Tidak [ ]

d. Apakah Mayoritas warga di Desa menghadiri perayaan adat budaya tertentu untuk acara / hari besar lainnya ? Sebutkan

1. Ya 0. Tidak [ ]

Keamanan Warga

351 Apakah Terdapat kegiatan pembangunan dan pemeliharaan pos keamanan lingkungan (Poskamling) oleh warga ?

1. Ya 0. Tidak [ ]

352 Apakah Warga Desa berinisiatif dan berpartisipasi warga dalam pengaktifan sistem keamanan lingkungan (Siskamling) ?

1. Ya 0. Tidak [ ]

353

a. Apakah Terdapat konflik di Desa selama setahun terakhir ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

b. Berapa Jumlah kejadian Konflik antarkelompok masyarakat selama setahun terakhir ? _______Kasus [ ][ ]

c. Berapa Jumlah kejadian Konflik kelompok masyarakat antar Desa setahun terakhir ? _______Kasus [ ][ ]

d. Berapa Jumlah kejadian Konflik antara kelompok masyarakat dengan aparat keamanan setahun terakhir ? _______Kasus [ ][ ]

e Berapa Jumlah kejadian Konflik antara kelompok masyarakat dengan aparat pemerintah setahun terakhir ? _______Kasus [ ][ ]

f. Berapa Jumlah kejadian Konflik antarpelajar/ mahasiswa/pemuda setahun terakhir ? _______Kasus [ ][ ]

g. Berapa Jumlah kejadian Konflik antarsuku setahun terakhir ? _______Kasus [ ][ ]

h. Berapa Jumlah kejadian Konflik antar agama setahun terakhir ? _______Kasus [ ][ ]

i. Berapa Jumlah kejadian Konflik lainnya setahun terakhir ? Sebutkan____________ _______Kasus [ ][ ]

354

a. Apakah sebagian besar konflik yang terjadi di Desa dapat diselesaikan dengan damai ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

b. Apakah aparat keamanan berperan menjadi mediator / penengah dalam penyelesaian Konflik massal ?

1. Ya 0. Tidak [ ]

c. Apakah aparat pemerintah berperan menjadi mediator / penengah dalam penyelesaian Konflik massal ?

1. Ya 0. Tidak [ ]

d. Apakah tokoh masyarakat berperan menjadi mediator / penengah dalam penyelesaian Konflik massal ?

1. Ya 0. Tidak [ ]

e. Apakah tokoh agama berperan menjadi mediator / penengah dalam penyelesaian Konflik massal ?

1. Ya 0. Tidak [ ]

f. Apakah tokoh lainnya berperan menjadi mediator / penengah dalam penyelesaian Konflik massal ? Sebutkan____________

1. Ya 0. Tidak [ ]

g. Apakah Tidak ada yang berperan menjadi mediator / penengah upaya dalam penyelesaian Konflik massal ?

1. Ya 0. Tidak [ ]

355 Apakah terdapat penyelesaian konflik di Desa oleh lembaga lokal sesuai adat budaya tertentu (misalnya diadakan ritual upacara,dll) di Desa ?

1. Ya 0. Tidak [ ]

356

a1. Apakah Terdapat tindak kejahatan pencurian di Desa dalam setahun terakhir ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

a2. Apakah Terdapat tindak kejahatan penipuan/ penggelapan di Desa dalam setahun terakhir ?

1. Ya 0. Tidak [ ]



a3. Apakah Terdapat tindak kejahatan penganiayaan di Desa dalam setahun terakhir ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

a4. Apakah Terdapat tindak kejahatan pembakaran di Desa dalam setahun terakhir ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

a5. Apakah Terdapat tindak kejahatan perkosaan di Desa dalam setahun terakhir ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

a6. Apakah Terdapat tindak kejahatan penyalahgunaan / peredaran narkoba di Desa dalam setahun terakhir ?

1. Ya 0. Tidak [ ]

a7. Apakah Terdapat tindak kejahatan perjudian di Desa dalam setahun terakhir ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

a8. Apakah Terdapat tindak kejahatan pembunuhan di Desa dalam setahun terakhir ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

a9. Apakah Terdapat tindak kejahatan perdagangan orang di Desa dalam setahun terakhir ?

1. Ya 0. Tidak [ ]

b. Dari berbagai tindak kejahatan yang terjadi di Desa, tindak kejahatan mana yang paling sering terjadi di Desa? Sebutkan sesuai a1-a9

Sebutkan_____________

Kesejahteraan Sosial

357

a. Apakah terdapat SLB di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

b. Jika ada, Berapa Jumlah SLB yang terdapat di Desa ? _______Unit [ ]

c. Berapa Kilometer Jarak menuju SLB terdekat ? _______KM [ ][ ][ ]

d1. Berapa Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunagrahita Laki - laki di Desa ? _______Orang [ ][ ]

d2. Berapa Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunagrahita Perempuan di Desa ? _______Orang

d3. Berapa Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunanetra Laki - Laki di Desa ? _______Orang [ ][ ]

d4. Berapa Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunanetra Perempuan di Desa ? _______Orang

d5. Berapa Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunarungu Laki - laki di Desa ? _______Orang [ ][ ]

d6. Berapa Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunarungu Perempuan di Desa ? _______Orang

d7. Berapa Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunalaras Laki - laki di Desa ? _______Orang [ ][ ]

d8. Berapa Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunalaras Perempuan di Desa ? _______Orang

d9. Berapa Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunadaksa Laki - laki di Desa ? _______Orang [ ][ ]

d10. Berapa Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunadaksa Perempuan di Desa ? _______Orang

d.11 Berapa Jumlah Penyandang Disabilitas bawaan lahir di Desa ? _______Orang [ ][ ]

d.12 Berapa Jumlah Penyandang Disabilitas akibat Kecelakaan di Desa ? _______Orang [ ][ ]

358

a. Apakah Terdapat Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial (PMKS) Anak Jalanan di Desa ?

1. Ya 0. Tidak [ ]

b. Apakah Terdapat Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial (PMKS) Anak Terlantar di Desa ?

1. Ya 0. Tidak [ ]

c. Apakah Terdapat Penyandang Masalah Kesejahteraan sosial (PMKS) Korban Kekerasan di Desa ?

1. Ya 0. Tidak [ ]

d. Apakah Terdapat Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial (PMKS) Lanjut Usia Terlantar di Desa ?

1. Ya 0. Tidak [ ]

e. Apakah Terdapat Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial (PMKS) Korban Penyalahgunaan NAPZA di Desa ?

1. Ya 0. Tidak [ ]

f. Apakah Terdapat Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial (PMKS) Pekerja Migran Terlantar di Desa ?

1. Ya 0. Tidak [ ]

g. Apakah Terdapat Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial (PMKS) Gelandangan / Pengemis di Desa ?

1. Ya 0. Tidak [ ]

h. Apakah Terdapat Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial (PMKS) PSK di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

359 Berapa Jumlah kejadian bunuh diri di Desa ? _______Orang [ ][ ]

PERMUKIMAN

Kondisi Permukiman Desa

360

a. Berapa Jumlah KK yang memiliki rumah ? _______KK [ ][ ][ ]

b. Berapa Jumlah KK yang tidak memiliki rumah ? _______KK [ ][ ][ ]

c. Berapa Jumlah KK yang memiliki rumah permanen ? _______KK [ ][ ][ ]

d. Bagaimana Kondisi KK Memiliki Rumah Permanen ? 1. Baik 2. Sedang 3. Rusak [ ]

e. Berapa Jumlah KK yang memiliki rumah semi permanen ? _______KK [ ][ ][ ]

f. Bagaimana Kondisi KK Memiliki rumah semi permanen ? 1. Baik 2. Sedang 3. Rusak [ ]

g. Berapa Jumlah KK yang memiliki rumah non permanen ? _______KK [ ][ ][ ]

h. Bagaimana Kondisi rumah non permanen ? 1. Baik 2. Sedang 3. Rusak [ ]

Akses Air Bersih dan Air Minum

361

a. Apakah Air minum warga di Desa bersumber dari air kemasan ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

b. Apakah Air minum warga di Desa bersumber dari air ledeng dengan meteran (PAM/PDAM) ?

1. Ya 0. Tidak [ ]

c. Apakah Air minum warga di Desa bersumber dari air ledeng tanpa meteran ? 1. Ya 0. Tidak [ ]



d. Apakah Air minum warga di Desa bersumber dari sumur bor / pompa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

e. Apakah Air minum warga di Desa bersumber dari sumur ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

f. Apakah Air minum warga di Desa bersumber dari mata air ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

g. Apakah Air minum warga di Desa bersumber dari sungai / danau / kolam ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

h. Apakah Air minum warga di Desa bersumber dari air hujan ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

i. Apakah Air minum warga di Desa bersumber dari lainnya ? Sebutkan___________ 1. Ya 0. Tidak [ ]

362 Bagaimana Cara warga Desa memperoleh air minum ? 1.Gratis 0. Membeli [ ]

363

a. Apakah Air untuk mandi / cuci warga di Desa bersumber dari air ledeng dengan meteran (PAM/PDAM) ?

1. Ya 0. Tidak [ ]

b. Apakah Air untuk mandi / cuci warga di Desa bersumber dari air ledeng tanpa meteran ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

c. Apakah Air untuk mandi / cuci warga di Desa bersumber dari sumur bor / pompa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

d. Apakah Air untuk mandi / cuci warga di Desa bersumber dari sumur ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

e. Apakah Air untuk mandi / cuci warga di Desa bersumber dari mata air ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

f. Apakah Air untuk mandi / cuci warga di Desa bersumber dari sungai / danau / kolam ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

g. Apakah Air untuk mandi / cuci warga di Desa bersumber dari air hujan ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

h. Apakah Air untuk mandi / cuci warga di Desa bersumber dari lainnya ? Sebutkan___________

1. Ya 0. Tidak [ ]

Akses Sanitasi

364

a. Dimakah Sebagian Besar Warga Desa BAB (Buang Air Besar) ? 1. Jamban Sendiri

[ ]

2. Jamban Bersama

3. Jamban Umum

4. Bukan Jamban

b. Berapa Jumlah KK Warga BAB di Jamban Sendiri ? _______KK [ ][ ][ ]

c. Berapa Jumlah KK Warga BAB di Jamban Bersama ? _______KK [ ][ ][ ]

d. Berapa Jumlah KK Warga BAB di Jamban Umum ? _______KK [ ][ ][ ]

e. Berapa Jumlah KK Warga BAB Bukan di Jamban ? _______KK [ ][ ][ ]

365 Dimana sebagian besar Warga Desa membuang sampah ? 1. Tempat sampah kemudian diangkut

[ ]

2. Dalam lubang atau dibakar

3. Sungai / Saluran Irigasi / Danau / Laut / Got / Selokan

4. Lainnya, Sebutkan_________

366 Apakah tersedia TPS (Tempat Penampungan Sampah Sementara) ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

367 Dimanakah tempat / saluran warga membuang limbah cair rumah tangga / air kotor di Desa ?

1. Lubang resapan (lubang tanah yang tertutup)

[ ]

2. Drainase (got/selokan)

3. Sungai / saluran irigasi / danau / laut

4. lubang tanah yang terbuka

5. Lainnya, sebutkan_________

Akses Listrik

368

a. Berapa jumlah keluarga di Desa yang menggunakan sumber listrik dari PLN ? _______KK [ ][ ][ ]

b. Berapa Jumlah keluarga di Desa yang menggunakan sumber listrik dari non-PLN (Diesel/ generator, swasta, swadaya, perseorangan) ?

_______KK [ ][ ][ ]

369 Berapa Jumlah keluarga yang belum teraliri listrik ? _______KK [ ][ ][ ]

370

a. Berapa Jumlah KK yang memanfaatkan energi Matahari ? _______KK [ ][ ][ ]

b. Berapa Jumlah KK yang memanfaatkan energi Angin ? _______KK [ ][ ][ ]

c. Berapa Jumlah KK yang memanfaatkan energi Biomasa ? _______KK [ ][ ][ ]

d. Berapa Jumlah KK yang memanfaatkan energi Bahan Bakar Gas ? _______KK [ ][ ][ ]

e. Berapa Jumlah KK yang memanfaatkan energi Bahan Bakar Hayati Cair ? _______KK [ ][ ][ ]

f. Berapa Jumlah KK yang memanfaatkan energi Microhydro ? _______KK [ ][ ][ ]

g. Berapa Jumlah KK yang memanfaatkan energi Tenaga Panas Bumi ? _______KK [ ][ ][ ]

371

Apakah Terdapat Penerangan Jalan Umum (PJU) di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

Apakah Terdapat Sumber Energi Penerangan Jalan Umum (PJU) dari PLN ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

Apakah Terdapat Sumber Energi Penerangan Jalan Umum (PJU) dari Diesel Non PLN ? 1. Ya 0. Tidak [ ]



Apakah Terdapat Sumber Energi Penerangan Jalan Umum (PJU) dari EBT Non PLN ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

Akses Informasi & Komunikasi

372 Bagaimana sinyal telepon seluler / handphone di Desa ? 1. Sinyal Kuat 2. Sinyal Lemah

0. Tidak Ada Sinyal [ ]

373

a. Apakah Operator / provider telepon seluler Telkomsel dapat menerima sinyal di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

b. Apakah Operator / provider telepon seluler Indosat dapat menerima sinyal di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

c. Apakah Operator / provider telepon seluler XL dapat menerima sinyal di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

d. Apakah Operator / provider telepon seluler lainnya dapat menerima sinyal di Desa ? Sebutkan_________

1. Ya 0. Tidak [ ]

374 Apakah Desa dapat menerima siaran program televisi saluran TVRI Nasional / TVRI Daerah ?

1. Ya 0. Tidak [ ]

375 Apakah Desa dapat menerima siaran program televisi saluran swasta ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

376 Apakah Desa dapat menerima siaran program televisi saluran luar negeri ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

377 Apakah terdapat fasilitas internet di kantor kepala Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

378 Apakah Warga Desa memiliki akses internet ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

379

a. Apakah Desa Memiliki Papan Informasi Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

b. Apakah Desa Memiliki Website ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

c. Apakah Desa Memiliki Sarana informasi Lainnya ? Sebtukan__________ 1. Ya 0. Tidak [ ]

380 Apakah Tersedia Tower BTS di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

381 Apakah Mayoritas warga yang menggunakan Parabola di Desa ?

1. Sebagian Kecil 2. Sebagian Besar

0. Tidak Ada [ ]

382 Berapa Kilometer Jarak Tower Provider terdekat di Desa ? _______KM [ ][ ][ ]

IV DIMENSI EKONOMI

Keragaman Produksi Masyarakat Desa

401 Apa sumber penghasilan utama sebagian besar penduduk di Desa ? 1. Pertanian (termasuk perkebunan, peternakan,perikanan)

[ ]

2. Industri

3. Perdagangan, transportasi, dan jasa

4. Pariwisata

5. Lainnya, sebutkan_________

402

a. Apakah Terdapat produk unggulan di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

b. Apa Produk Unggulan Pertama di Desa ? 1. Padi

[ ]

2. Jagung

3. Kelapa Sawit

4. Karet, Tebu

5. Kakao

6. Kelapa

7. Kopi

8. Cengkeh

9. Tembakau

10. Lada

11. Lainnya, Sebutkan_____

c. Apa Produk Unggulan Kedua di Desa ? 1. Padi

[ ]

2. Jagung

3. Kelapa Sawit

4. Karet, Tebu

5. Kakao

6. Kelapa

7. Kopi

8. Cengkeh

9. Tembakau

10. Lada

11. Lainnya, Sebutkan_____



403

a. Apakah produk komoditi hasil pertanian di Desa mengalami perubahan dibanding setahun yang lalu ?

1. Ya,

terdapat peningkatan

0. Ya, terdapat penurunan

[ ]

b. Produk Komiditi pertanian apa yang mengalami peningkatan/penurunan ? Sebutkan________

404

a. Apakah terdapat produksi hasil tangkapan laut di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

b. Jika ya, Apakah terdapat perubahan produksi hasil tangkapan laut di Desa dibanding setahun yang lalu ?

1. Ya, terdapat peningkatan

0. Ya, terdapat penurunan

[ ]

405

a. Berapa Jumlah industri mikro dan kecil komoditas industri rumah tangga di Desa ? _____ Unit [ ] [ ]

b. Berapa Jumlah industri mikro dan kecil komoditas pariwisata di Desa ? _____ Unit [ ] [ ]

c. Berapa Jumlah industri mikro dan kecil komoditas perikanan di Desa ? _____ Unit [ ] [ ]

d. Berapa Jumlah industri mikro dan kecil komoditas pertanian di Desa ? _____ Unit [ ] [ ]

e. Berapa Jumlah industri mikro dan kecil komoditas peternakan di Desa ? _____ Unit [ ] [ ]

f. Berapa Jumlah industri mikro dan kecil Lainnya di Desa ? _____ Unit [ ] [ ]

h. Berapa Total industri menengah di Desa ? _____ Unit [ ] [ ]

Sarana dan Prasarana Ekonomi di Desa

406

a. Peralatan Teknologi Tepat Guna pertanian Apa yang Mayoritas digunakan di Desa ?

1. Traktor 2. Penggilingan Beras

3. Perontok Padi [ ]

a1. Berapa Jumlah peralatan Tekonologi Tepat Guna pertanian di Desa ? _____ Unit [ ] [ ]

b. Peralatan Teknologi Tepat Guna petenakan Apa yang Mayoritas digunakan di Desa ?

1. Kandang Ternak 2. Rumah Potong Hewan

3. Pasar Hewan [ ]

b1. Berapa Jumlah alat bantu Tekonologi Tepat Guna peternakan di Desa ? _____ Unit [ ] [ ]

c. Mayoritas Peralatan Teknologi Tepat Guna perikanan Apa yang digunakan di Desa ? 1. Rumpon

[ ]

2. Keramba Apung

3. Dermaga Perikanan

4. Tempat Pelelangan Ikan

5. Cold Storage

6. Kolam Ikan Air Tawar

c1. Berapa Jumlah alat bantu Tekonologi Tepat Guna Perikanan di Desa ? _____ Unit [ ] [ ]

Akses Ke Pusat Perdagangan

407

a. Apakah terdapat kelompok pertokoan di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

b. Berapa KM Jarak ke kelompok pertokoan terdekat ? _______KM [ ] [ ]

408 Berapa Jumlah pasar dengan bangunan permanen ? _____ Unit [ ]

409 Berapa Jumlah pasar dengan bangunan semi permanen ? _____ Unit [ ]

410

a. Apakah Terdapat pasar tanpa bangunan di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

b. Berapa Jumlah pasar tanpa bangunan di Desa ? _____ Unit [ ]

411 Berapa Jumlah toko / warung kelontong di Desa ? _____ Unit [ ] [ ]

412 Apakah Terdapat warung / kedai makanan dan minuman di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

413

a. Apakah Terdapat hotel / penginapan (hostel, motel, losmen, wisma) di Desa 1. Ya 0. Tidak [ ]

b. Berapa Jarak ke hotel / penginapan terdekat ? _______Meter [ ] [ ] [ ] [ ]

c. Berapa lama Waktu tempuh menuju hotel / penginapan terdekat ? _______Menit [ ] [ ] [ ] [ ]

414 Apakah Terdapat Masyarakat yang memanfaatkan Biogas ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

415 Apakah Terdapat Agen Penjual LPG/Minyak Tanah di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

416 Mayoritas Warga Desa Memasak untuk kebutuhan keluarga Menggunakan Bahan Bakar Apa ? 1. Gas Kota

[ ]

2. Biogas

3. LPG 3 Kg

4. LPG > 3 Kg

5. Batu Bara

6. Kriket

7. Minyak Tanah

8. Kayu Bakar

9. Lainnya

417 Bahan bakar Masak Lainnya, Sebutkan___________ _______________________



Akses Distribusi / Logistik

418

Apakah Terdapat kantor pos / pos pembantu / rumah pos / pos keliling di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

Berapa meter Jarak ke kantor pos / pos pembantu / rumah pos / pos kelilinng terdekat ? _______Meter [ ] [ ] [ ] [ ]

419

Apakah Terdapat pelayanan jasa ekspedisi (swasta) di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

Berapa meter Jarak ke pelayanan jasa ekspedisi (swasta) terdekat ? _______Meter [ ] [ ] [ ] [ ]

Akses Lembaga Keuangan

420

Apakah Terdapat Bank Umum Pemerintah di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

Berapa meter Jarak ke Bank Umum Pemerintah terdekat ? _______Meter [ ] [ ] [ ] [ ]

421

Apakah Terdapat Bank Swasta di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

Berapa meter Jarak ke Bank Swasta terdekat ? _______Meter [ ] [ ] [ ] [ ]

422 Apakah tersedia BPR (Bank Perkreditan Rakyat) termasuk BPR Syariah di Desa? 1. Ya 0. Tidak [ ]

423

a. Apakah Terdapat Fasilitas Kredit Berupa KUR (Kredit Usaha Rakyat) di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

b. Apakah Terdapat Fasilitas Kredit Berupa KKP-E (Kredit Ketahanan Pangan dan Energi) di Desa ?

1. Ya 0. Tidak [ ]

c. Apakah Terdapat Fasilitas Kredit Berupa KUK (Kredit Usaha Kecil) di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

d. Apakah Terdapat Fasilitas Kredit Lainnya ? Sebutkan_____________ 1. Ya 0. Tidak [ ]

Ketersediaan Lembaga Ekonomi

424 Berapa Jumlah Koperasi di Desa yang aktif beroperasi ? _______Unit [ ][ ]

425

a. Apakah Terdapat BUMDesa di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

a1. Nama BUMDesa ______________________

a2. Status Bumdesa (Aktif/Tidak Aktif) 1. Aktif 0. Tidak Aktif [ ]

b. Apakah Desa Ikut dalam BUMDesa Bersama ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

c. Jika Ya, Apa Nama BUMDesa Bersama yang diikuti Desa ? ______________________

c1. Apakah Terdapat Kantor Bumdesa Bersama di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

c2. Apakah Bumdesa Bersama yang diikuti Desa Aktif/Tidak Aktif ? 1. Aktif 0. Tidak Aktif [ ]

d. Apakah BUMDesa Mengelola Usaha Bisnis Sosial ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

d1. Apakah Terdapat Bumdesa Bisnis Sosial Bidang Air Bersih ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

d2. Apakah Terdapat Bumdesa Bisnis Sosial Bidang Listrik ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

d3. Apakah Terdapat Bumdesa Bisnis Sosial Bidang Sampah ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

d4. Apakah Terdapat Bumdesa Bisnis Sosial Bidang Jasa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

e. Apakah BUMDesa Mengelola Usaha Jasa Penyewaan ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

e1. Apakah Terdapat Bumdesa Jasa Sewa Tenda ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

e2. Apakah Terdapat Bumdesa Jasa Sewa Peralatan ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

e3. Apakah Terdapat Bumdesa Jasa Sewa Peralatan Sound System ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

e4. Apakah Terdapat Bumdesa Jasa Sewa Peralatan Lainnya ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

f. Apakah BUMDesa Mengelola Usaha Perdagangan ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

f1. Apakah Terdapat Bumdesa Perdagangan Bidang Pertanian ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

f2. Jika Ya, Sebutkan Bumdesa Perdagangan Bidang Pertanian ______________________

f3. Apakah Terdapat Bumdesa Perdagangan Bidang Perkebunan ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

f4. Jika Ya, Sebutkan Bumdesa Perdagangan Bidang Perkebunan ______________________

f5. Apakah Terdapat Bumdesa Perdagangan Bidang Peternakan ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

f6. Jika Ya, Sebutkan Bumdesa Perdagangan Bidang Peternakan ______________________

f7. Apakah Terdapat Bumdesa Perdagangan Sembako ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

g. Apakah BUMDesa Mengelola Usaha Keuangan ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

g1. Apakah Terdapat Bumdesa Keuangan Simpan Pinjam ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

g2. Apakah Terdapat Bumdesa Keuangan UED SP ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

g3. Apakah Terdapat Bumdesa Keuangan Mikro Finance ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

g4. Apakah Terdapat Bumdesa Keuangan Brilink ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

g5. Apakah Terdapat Bumdesa Keuangan Agen 46 ? 1. Ya 0. Tidak [ ]



g6. Apakah Terdapat Bumdesa Keuangan Kredit ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

g7. Apakah Terdapat Bumdesa Keuangan Koperasi ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

g8. Apakah Terdapat Bumdesa Keuangan PPOB ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

h. Apakah BUMDesa Mengelola Usaha Perantara (Layanan) ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

h1. Apakah Terdapat Bumdesa Perantara Bidang Jasa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

h2. Apakah Terdapat Bumdesa Perantara Bidang Perbengkelan ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

h3. Apakah Terdapat Bumdesa Perantara Toko/Kios ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

h4. Apakah Terdapat Bumdesa Perantara Bidang Percetakan ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

h5. Apakah Terdapat Bumdesa Perantara Bidang Photo Copy ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

h6. Apakah Terdapat Bumdesa Perantara Bidang Penggilingan Padi ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

i. Apakah BUMDesa Mengelola Usaha ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

i1. Apakah Terdapat Bumdesa Usaha Bidang Kelompok Usaha ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

i2. Apakah Terdapat Bumdesa Perantara Bidang Penjualan Tiket ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

i3. Apakah Terdapat Bumdesa Perantara Bidang Karaoke ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

j. Apakah BUMDesa Mengelola Usaha Pariwisata ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

j1. Apakah Terdapat Bumdesa Pariwisata Bidang Wisata Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

j2. Apakah Terdapat Bumdesa Pariwisata Bidang Agrowisata ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

j3. Apakah Terdapat Bumdesa Pariwisata Bidang Wisata Alam ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

j4. Apakah Terdapat Bumdesa Pariwisata Bidang Transpotasi ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

k. Berapa Omset Bumdes 1 Tahun Terakhir ? Rp. _______________________

l. Berapa Omset Bumdes Bersama 1 Tahun Terakhir ? Rp. _______________________

m. Berapa jumlah bidang usaha Bumdesa ? _________ Bidang [ ][ ]

n. Sebutkan Nomor Perdes Pembentukan Bumdessa !

o. Tahun Berapa BUMDesa didirikan ? (sesuai Perdes)

p. Berapa Total Tenaga Kerja yang diserap Bumdesa ? _______Orang [ ][ ][ ]

q. Nama Pengelola_Bumdesa

r. Nama_Ketua_Bumdesa

s. Nama Sekretaris

t. Nama Bendahara

u. Jumlah Anggota Bumdesa _______Orang [ ][ ][ ]

v. SK Pengelola Bumdesa

w. Alamat Email Bumdesa

Keterbukaan Wilayah

426 Apakah Angkutan Umum di Desa ? 1. Ada, dengan trayek tetap 2. Ada, tanpa trayek tetap

3. Tidak ada angkutan umum

[ ]

427 Apakah Angkutan Umum Utama di Desa Beroperasi Setiap Hari ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

428 Kapan Jam Operasional Angkutan Umum Utama ? 0. Tidak Ada 1. Siang dan Malam Hari

2. Hanya Siang Hari [ ]

429 Apakah Jalan di Desa Dapat Dilalui Kendaraan Bermotor Roda Empat ? 0. Tidak Ada

[ ]

1. Sepanjang Tahun

2. Sepanjang

Tahun kecuali Saat Tertentu

3. tidak dapat dilalui Sepanjang Tahun

430 Apa jenis permukaan jalan di Desa yang terluas ? 1. Aspal / Beton

[ ]

2 . Diperkeras ( Kerikil, Batu, dll)

3. Tanah

4. Lainnya_________

____

431 Bagaimana kualitas permukaan jalan di Desa? 1. Baik 2. Rusak Sedang

3. Rusak Parah [ ]

V DIMENSI EKOLOGI

Kondisi Linkungan



501 Apakah sumber air tersedia sepanjang tahun ? 1. Ya sepanjang tahun

2. Ya, kecuali

saat tertentu seperti musim kemarau atau kondisi

lainnya

3. Tidak Tersedia Sumber Air

[ ]

502

a. Apakah Terjadi pencemaran air di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

b. Apakah Terjadi pencemaran tanah di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

c. Apakah Terjadi pencemaran udara di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

503 Apakah terdapat dampak yang dirasakan oleh warga Desa akibat pencemaran lingkungan? 0. Tidak Mempengaruhi Kesehatan

[ ]

1. Menyebabkan gangguan kesehatan ringan

2. Menimbulkan penyakit / infeksi

3. Menimbulkan kematian

504 Apakah terdapat sungai yang terkena pembuangan limbah pabrik/industri/usaha ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

505 Apakah terdapat perencanaan tata ruang desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

506 Apakah terdapat perubahan penggunaan lahan dari sektor pertanian menjadi sektor non-pertanian ?

1. Ya 0. Tidak [ ]

Potensi Bencana

507

a.Seberapa sering kejadian Bencana Tanah Longsor selama 3 tahun terakhir ? _______Kali/Tahun [ ] [ ]

b.Seberapa sering kejadian Bencana Banjir selama 3 tahun terakhir ? _______Kali/Tahun [ ] [ ]

c. Seberapa sering kejadian Bencana Gempa Bumi selama 3 tahun terakhir ? _______Kali/Tahun [ ] [ ]

d. Seberapa sering kejadian Bencana Tsunami selama 3 tahun terakhir ? _______Kali/Tahun [ ] [ ]

e.Seberapa sering kejadian Bencana Gelombang Pasang Laut selama 3 tahun terakhir ? _______Kali/Tahun [ ] [ ]

f.Seberapa sering kejadian Bencana Angin Puyuh / Puting Beliung / Topan selama 3 tahun terakhir ? _______Kali/Tahun [ ] [ ]

g. Seberapa sering kejadian Kejadian Bencana Gunung Meletus selama 3 tahun terakhir ? _______Kali/Tahun [ ] [ ]

h. Seberapa sering kejadian Kejadian Bencana Kebakaran Hutan selama 3 tahun terakhir ? _______Kali/Tahun [ ] [ ]

i. Seberapa sering kejadian Bencana Kekeringan Lahan selama 3 tahun terakhir ? _______Kali/Tahun [ ] [ ]

j.Sebutkan kejadian Bencana Lainnya selama 3 tahun terakhir ? ________________________

k.Seberapa sering kejadian Bencana Lainnya selama 3 tahun terakhir ? _______Kali/Tahun [ ] [ ]

508

a. Apakah Terdapat Fasilitas Mitigasi Bencana Alam di Desa Berupa Peringatan Dini Bencana di Desa ?

1. Ya 0. Tidak [ ]

b. Apakah Terdapat Fasilitas Mitigasi Bencana Alam di Desa Berupa Sistem Peringatan Dini Khusus Tsunami di Desa ?

1. Ya 0. Tidak [ ]

c. Apakah Terdapat Fasilitas Mitigasi Bencana Alam di Desa Berupa Perlengkapan Keselamatan di Desa ?

1. Ya 0. Tidak [ ]

d. Apakah Terdapat Fasilitas Mitigasi Bencana Alam di Desa Berupa Jalur Evakuasi di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

VI AKTIVITAS Desa

601

a. Apakah terdapat Pendamping Lokal Desa yang bertugas di Desa? 1. Ya 0. Tidak [ ]

b. Berapa Jumlah pendamping lokal Desa di Kecamatan ? _______Orang [ ][ ]

602 b. Berapa Jumlah anggota KPMD(Kader Pembangunan Masyarakat Desa) (Kader Posyandu/ Kader Kesehatan) yang Aktif ?

_______Orang [ ][ ]

603 c. Berapa Jumlah anggota Tim Perumusan RPJMDes) yang Aktif ? _______Orang [ ][ ]

604 a. Apakah tersedia kebun gizi di Desa yang dimanfaatkan Masyarakat ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

605 Sumber pangan yang paling sering dikonsumsi masyarakat Desa 1. Sebutkan____

____

2.

Sebutkan________ 3. Sebutkan________

606 Apakah terdapat Peraturan Desa / Keputusan Kepala Desa tentang Kesehatan dan Pendidikan?

1. Ya 0. Tidak [ ]

VII SUMBER PENDAPATAN DESA

701

a1. Berapa Pendapatan Asli Desa Tahun 2020 ? Rp____________________________

a2. Berapa Pendapatan Asli Desa Tahun 2019 ? Rp____________________________

b1. Berapa Dana Desa (DD) Tahun 2020 ? Rp____________________________

b2. Berapa Dana Desa (DD) Tahun 2019 ? Rp____________________________

c1. Bagi Hasil Pajak dan Retribusi Daerah Tahun 2020 Rp____________________________

c2. Bagi Hasil Pajak dan Retribusi Daerah Tahun 2019 Rp____________________________

d1. Berapa Alokasi Dana Desa Tahun 2020 ? Rp____________________________

d2. Berapa Alokasi Dana Desa Tahun 2019 ? Rp____________________________

e1. Berapa Total Bantuan Provinsi Tahun 2020 ? Rp____________________________



e2. Berapa Total Bantuan Provinsi Tahun 2019 ? Rp____________________________

f1. Berapa Total Bantuan Kabupaten/Kota Tahun 2020 ? Rp____________________________

f2. Berapa Total Bantuan Kabupaten/Kota Tahun 2019 ? Rp____________________________

g1. Berapa Total Pendapatan Lain-lain Tahun 2020 ? Rp____________________________

g2. Berapa Total Pendapatan Lain-lain Tahun 2019 ? Rp____________________________

VIII ASET/ KEKAYAAN DESA

702

a. Apakah Terdapat Tanah Kas Desa/ Ulayat ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

b. Apakah Terdapat Bangunan Kantor Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

c. Apakah Terdapat Bangunan Balai Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

d. Apakah Terdapat Bangunan Desa Lainnya ? (sebutkan) ___________________

e. Apakah Terdapat Pasar Hewan ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

f. Apakah Terdapat Pasar Pelelangan Ikan ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

g. Apakah Terdapat Pasar Pelelangan Hasil Pertanian ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

h. Apakah Terdapat Pasar Desa Lainnya ? (sebutkan) ___________________

i. Apakah Terdapat Aset Desa Lainnya ? (sebutkan) ___________________

Penyebaran Informasi APBDes disebarkan ke Masyarakat

703

a. Apakah Informasi APBDes disebarluaskan ke masyarakat melalui Papan informasi ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

b. Apakah Informasi APBDes disebarluaskan ke masyarakat melalui Musyawarah Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

c.Apakah Informasi APBDes disebarluaskan ke masyarakat melalui Website? 1. Ya 0. Tidak [ ]

d. Apakah Informasi APBDes disebarluaskan ke masyarakat melalui Lainnya ? Sebutkan__________

1. Ya 0. Tidak [ ]

IX TOTAL BELANJA APBDes

Bidang Penyelenggaraan Pemerintahan Desa Tahun 2019 dan 2020

704

a. Berapa Total Belanja Bidang Penyelenggaraan Pemerintah Tahun 2019 ? Rp____________________________

b. Berapa Total Belanja Penyelenggaraan Belanja Penghasilan Tetap, Tunjangan dan Operasional Pemerintah Desa Tahun 2019 ?

Rp____________________________

c. Berapa Total Belanja Sarana dan Prasarana Pemerintah Desa Tahun 2019 ? Rp____________________________

d. Berapa Total Belanja Adminsitrasi Kependudukan, Pencatatan Sipil, Statistik dan Kearsipan Tahun 2019 ? Rp____________________________

e. Berapa Total Belanja Tata Praja Pemerintah, Perencanaan, Keuangan, Pelaporan Tahun 2019 ? Rp____________________________

f. Berapa Total Belanja Pertanahan Tahun 2019 ? Rp____________________________

705

a. Berapa Total Belanja Bidang Penyelenggaraan Pemerintah Tahun 2020 ? Rp____________________________

b. Berapa Total Belanja Penyelenggaraan Belanja Penghasilan Tetap, Tunjangan dan Operasional Pemerintah Desa Tahun 2020 ?

Rp____________________________

c. Berapa Total Belanja Sarana dan Prasarana Pemerintah Desa Tahun 2020 ? Rp____________________________

d. Berapa Total Belanja Adminsitrasi Kependudukan, Pencatatan Sipil, Statistik dan Kearsipan Tahun 2020 ? Rp____________________________

e. Berapa Total Belanja Tata Praja Pemerintah, Perencanaan, Keuangan, Pelaporan Tahun 2020 ? Rp____________________________

f. Berapa Total Belanja Pertanahan Tahun 2020 ? Rp____________________________

Bidang Pelaksanaan Pembangunan Desa Tahun 2019 dan Tahun 2020

706

a. Berapa Total Belanja Bidang Pelaksanaan Pembangunan Desa Tahun 2019 ? Rp____________________________

b. Berapa Total Belanja Pendidikan Tahun 2019 ? Rp____________________________

c. Berapa Total Belanja Kesehatan Tahun 2019 ? Rp____________________________

d. Berapa Total Belanja Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Tahun 2019 ? Rp____________________________

e. Berapa Total Belanja Kawasan Pemukiman Tahun 2019 ? Rp____________________________

f. Berapa Total Belanja Kehutanan dan Lingkungan Hidup Tahun 2019 ? Rp____________________________

g. Berapa Total Belanja Perhubungan Komunikasi dan Informatika Tahun 2019 ? Rp____________________________

h. Berapa Total Belanja Energi dan Sumber Daya Mineral Tahun 2019 ? Rp____________________________

i. Berapa Total Belanja Pariwisata Tahun 2019 ? Rp_________

bengkayangkab.go.id€¦ · 3.1 pengorganisasian pemutakhiran status perkembangan desa pemutakhiran...

Documents