RESUSITASI CAIRANBagian Laboratorium KlinikFakultas KedokteranUniversitas Islam Sumatera UtaraTahun 2012

PENDAHULUANTerapi cairan adalah tindakan yang dilakukan dengan melakukan pemberian cairan untuk mengatasi syok, dan menggantikan volume cairan yang hilang akibat adanya perdarahan, atau dehidrasi. Tujuan dari resusitasi cairan adalah untuk mencegah terjadinya hipoksia dan iskemik pada organ tubuh vital terutama pada otak dan jantung melalui peningkatan preload dan curah jantung untuk mengembalikan volume sirkulasi efektif pada syok hipovolemik, mengembalikan oxygen carrying capacity pada syok hemoragik, dan mengoreksi gangguan metabolik.

PENILAIAN KLINIS KEADAAN SYOKSyok adalah suatu sindrom klinis yang terjadi jika sirkulasi darah arteri tidak mencukupi untuk memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan. Perfusi jaringan yang adekuat tergantung pada tiga faktor utama yaitu curah jantung, volume darah, dan tonus vasomotor perifer. Bila terjadi gangguan pada salah satu dari ketiga faktor di atas, dan faktor lainnya tidak dapat melakukan kompensasi, maka akan terjadi syok.

**Shock adalah kondisi saat mana transport oksigen (DO2, delivery O2) ke jaringan gagal memenuhi kebutuhan metabolik di jaringan tersebut.DO2 < VO2IT IS NOT LOW BLOOD PRESSURE !!!IT IS HYPOPERFUSION..

**PRE-LOADCONTRACTILITYAFTER-LOADSTROKE VOLUMEHEART-RATECARDIAC OUTPUTTOTAL PERIPHERAL RESISTANCEBLOOD PRESSUREHasanul, 2006Tissue Perfusion

**

**

*

O2CARDIOGENICHYPOVOLEMIKO2O2OBSTRUCTIVESEPTIC

*Volume lossAutonomic tone Catecholamine releaseFluid shifts from extracellular to intravascularPartial restoration of intravascular volumesurvivalIntervention / stabilizationMaintenance of perfusionContinued volume lossBlood flow shunted to vital organs (heart,lung,brain)Cellular hypoxia / anaerobic metabolismATP production / lactic acidosis Survival / delayed morbidity / mortalityIntervention / stabilizationPathophysiology of Shock Hypovolemi Venous capacitance Heart rate

*ATP production / lactic acidosis Survival / delayed morbidity / mortalityIntervention / stabilizationCellular function impairedContinued volume loss Membrane porosityMovement of fluid from intravascular to interstitial spacesLysozymal leakageCellular autodigestionIrreversible shockinterventionDEATHNo. interventionCellular hypoxia / anaerobic metabolismPATHOPHYSIO, CONTN

PENILAIAN KLINIS KEADAAN SYOKTerjadinya syok dapat dilakukan dengan melakukan penilaian terhadap tingkat kesadaran pasien, penilaian tanda-tanda vital, terjadinya hipoperfusi perifer, dan penurunan jumlah urin (oliguria).

Kesadaran (GCS) menurun sampai koma.Frekuensi nafas meningkat dari normal (lebih dari 20-24 kali per menit pada dewasa, atau lebih dari 36 kali per menit pada anak).Nadi tidak teraba, atau teraba halus namun tidak penuh.Tekanan darah menurun dan terjadi takikardia (puncak tekanan darah sistemik kurang dari 100 mmHg).Tanda-tanda hipoperfusi dan vasokonstriksi perifer seperti kulit dingin, lembab, sianosis, dan melambatnya capillary refill time (lebih dari 3 detik). Capillary refill time dapat ditentukan dengan menekan ujung kuku, kemudian dilepaskan.Turgor kulit menurun, mukosa mulut kering, ubun-ubun kepala tampak cekung, dan kulit tampak keriput, pada keadaan dehidrasi berat.Oligouria, ditanda dengan jumlah urin kurang dari 1 cc/kgBB/jam.

JALUR PEMBERIAN RESUSITASI CAIRANUntuk mengatasi syok secepat mungkin, agar terhindar dari kerusakan organ vital tubuh, pemberian resusitasi cairan dilakukan secara parenteral (intravena), dan intraoseus. Pemberian secara intraoseus merupakan pilihan alternatif, apabila akses intravena sulit didapatkan, terutama pada keadaan kegawat daruratan pediatrik. Pada akses intraoseus, cairan dimasukkan ke dalam tubuh secara langsung melalui sumsum tulang. Pada keterampilan klinik ini akan dilatihkan bagaimana cara melakukan resusitasi cairan secara intravena, adapun resusitasi cairan melalui intraoseus akan dilatihkan pada modul keterampilan klinik berikutnya.

JALUR PEMBERIAN RESUSITASI CAIRANAkses Resusitasi Intravena Akses Resusitasi Intraosseus

*TOTAL BODY WATER : 60% TOTAL BODY WEIGHT36 LISF60 kg9L

ISFIVFICF3L24 LPhysiologic principles of fluid managementHasanul, 2002

**ISFIVFICFPhysiologic principles of fluid managementPerdarahan

**PERDARAHANHILANG VOLUMEHILANG ERITROSITHasanul, 2003

CAIRAN RESUSITASITerdapat dua jenis cairan yang digunakan pada resusitasi cairan, yaitu cairan kristaloid dan koloid. Perlu diingat bahwa pemberian cairan infus yang mengandung dekstrosa (contoh dekstrosa 5%) secara bolus intravena, tidak boleh diberikan pada resusitasi cairan, karena dapat menyebabkan diuresis osmotik, serta dapat memperburuk defisit elektrolit kalium (hipokalemia), dan iskemia pada otak.

CAIRAN KRISTALOIDCairan kristaloid adalah kelompok cairan non ionik yang pada umumnya bersifat isotonik (isoosmolar). Cairan kristaloid tidak mengandung partikel onkotik sehingga tidak menetap di intravaskular. Cairan ini baik untuk mengganti kehilangan volume, terutama cairan intertistial. Contoh cairan kristaloid adalah ringer laktat, ringer asetat (asering), dan NaCl 0,9% (normal saline).

**ISF9L

ISFIVFICF3L24 L2250ml750 mlRL,NaCl3LPhysiologic principles of fluid managementHasanul, 2002

CAIRAN KOLOIDCairan koloid adalah cairan yang mengandung partikel onkotik yang dapat menyebabkan tekanan onkotik. Contoh cairan koloid adalah darah (packet red cell, dan whole blood), plasma darah dan komponennya (albumin 5% dan 25%, fresh frozen plasmanate), dan koloid sintetik seperti poligelin (gelafundin, haemacell), dekstran 10% dan 40%, dan hetastarch (expafusin 6%).

**ISF9L

ISFIVFICF3L24 L1LAlbumin-5%1 LPhysiologic principles of fluid managementHasanul, 2002

**ISFISFIVFICF3L24 L1000mlHES-6%1LPhysiologic principles of fluid managementHasanul, 20029L

**ISF9L

ISFIVFICF3L24 L500Albumin-25%100 ccPhysiologic principles of fluid managementHasanul, 2002400Volume expander

**ISFISFIVFICF3L24 L700mlHaemacel1LPhysiologic principles of fluid managementHasanul, 20029L300ml

JENIS CAIRAN RESUSITASICairan Kristaloid (NaCl 0,9%) Cairan Koloid (albumin 25%)

PERSIAPAN ALAT & PENANGANAN AWALPersiapkan alat dan cairan yang akan digunakan untuk melakukan resusitasi seperti infus set makro, atau mikro, kateter i.v line disesuaikan dengan pasien, pada anak-anak, digunakan nomor 22-24 (sediaan berwarna biru, atau kuning).Setelah melakukan penilaian ada tidaknya tanda-tanda syok, seperti tindakan resusitasi pada umumnya, terlebih dahulu bebaskan dan pertahankanlah jalan nafas (clear and open airway) dengan cara head tilt-chin lift, atau jaw thrust.

PERSIAPAN ALAT & PENANGANAN AWALSelanjutnya berikanlah oksigenasi dan ventilasi adekuat dengan menggunakan nasal kanul. Untuk memperbaiki sirkulasi, pasanglah akses intravena pada vena tubuh yang besar, dan mudah dipasang i.v line, dan jangan lupa untuk memasang kateter untuk memudahkan penghitungan jumlah urin.

PROSEDUR RESUSITASI CAIRAN PADA ANAK

KETETAPAN1 cc = 20 tetes makro

1 cc = 60 tetes mikro

SEMUA DIKONVERSI MENJADI ..tetes/menit

PROSEDUR RESUSITASI CAIRAN PADA ANAKBila syok teratasi, diberikan cairan pemeliharaan menurut Holiday-Segar dengan perhitungan jumlah cairan sebagai berikut :Bila berat badan pasien 10 kg, diberikan cairan pemeliharaan sebanyak 100 cc/kgBB.Bila berat badan pasien antara 11-20 kg, diberikan cairan pemeliharaan dengan rumus 1000 + (BB-10) 50.Bila berat badan pasien antara 21-30 kg, diberikan cairan pemeliharaan dengan rumus 1500 + (BB-20) 20Pada saat pemberian cairan pemeliharaan (maintenance), lakukanlah pemantauan terhadap tanda-tanda vital, meliputi kesadaran, pernafasan, denyut nadi, tekanan darah, perfusi jaringan (bila perfusi baik kulit menjadi hangat, capillary refill time kurang dari 3 detik), dan jumlah urin (jumlah urin yang normal > 1 ml/kgBB/jam.

CONTOH SKENARIOAnak laki-laki usia 3 tahun mengalami kecelakaan pada saat bermain-main di taman kompleksnya. Terjadi patah tulang terbuka pada daerah betis dengan perdarahan yang terus-menerus. Dari kepala tampak adanya luka robek dengan perdarahan aktif. Berat badan= 12 kg.DIAGNOSA?PENATALAKSANAAN?

LOOK, LISTEN AND FEEL PENILAIAN JAW THRUST (PEMASANGAN COLLAR BRACE JIKA ADA) NILAI PERNAFASAN OKSIGENASI DENGAN NASAL KANUL NILAI SIRKULASI TANDA-TANDA SHOCK PEMASANGAN IV LINE DAN KATETER URIN

1 cc = 20 tetes makro = 60 tetes mikro

KEBUTUHAN CAIRAN KRISTALOID= 20 cc/kg x 12 kg= 240 cc= 240 cc x 20 tetes makro = 4.800 tetes makro/5 menit= 960 tetes makro/menit COR

KEBUTUHAN CAIRAN KOLOID= KRISTALOID= 480 tetes makro/menit

1 cc = 20 tetes makro = 60 tetes mikro

HOLIDAY SEGAR= 1000 + (12-10) 50= 1000 + 100= 1100 cc/24 jam= 1100 cc x 20 tetes makro/24 jam= 22.000 tetes makro/24 jam= 22.000 tetes makro/24x60 menit= 15 tetes makro/menit

**Estimated Fluid and Blood Losses Based on Patients Initial PresentationBV = 70 ml/kgHasanul, 2003

Class IClass IIClass IIIClass IVBlood-Loss[ml]->750750-15001500-2000>2000Blood-loss [%BV]->15%15-30%30-40%>40%Pulse-Rate [x/min.]100>120>140Blood-PressureNormalNormalDecreasedDecreasedPulse-PressureN or increasedDecreasedDecreasedDecreasedRespiratory Rate14-2020-3030-35>35Urine out-put [ml/hour]>3020-305-15NegligibleMental status/CNSSlightly anxiousMidly anxiousAnxious and confusedConfused and lethargic

**FLUID REPLACEMENT3 : 1 RuleClass I Crystalloid Class II Crystalloid + Colloid ? Class III Crystalloid +Colloid, BloodClass IV Crystalloid +Colloid, Blood

Hasanul, 2003

**Pola kerja penanganan shock perdarahanPenderita datang dengan perdarahanPasang infus jarum kaliber besar (16G, 18G), ambil sample darahUkur tekanan darah, hitung nadi, nilai perfusi, produksi urineTentukan estimasi jumlah perdarahan, minta darahGuyur cepat Ringer Laktat atau NaCl 0.9% [hangat, 390C] 3x prakiraan lost-volume [1-2 liter] evaluasiHasanul, 2003

PENATALAKSANAAN SYOK ANAFILAKTIKBagian Laboratorium KlinikFakultas KedokteranUniversitas Islam Sumatera UtaraTahun 2012

PENDAHULUANDefinisi yang tepat untuk anafilaksis tidak begitu penting jika dibandingkan dengan perlunya ketepatan dalam penanganan emergensi kasus-kasus tersebut. Tidak ada definisi universal yang disetujui, tetapi menurut The European Academy of Allergology and Clinical Immunology Nomenclature Committee, menyebutkan bahwa anafilaksis merupakan manifestasi dari reaksi hipersensitif/alergi yang berat, mengancam jiwa, dan bersifat sistemik.The American College of Allergy,Asthma and Immunology of Anaphylaxis Working Group, menyebutkan angka insidensi anafilaksis secara gobal adalah 30-950 kasus per 100.000 orang pertahunnya. Prevalensi ketahanan hidup antara 50-2000 episode per 100.000 orang adalah 0,05-2,0 %.

FAKTOR PENCETUSAnafilaksis dapat terjadi oleh karena banyak sekali faktor pencetus, yang paling banyak diidentifikasi adalah dari makanan, obat, dan juga racun. Hubungan faktor pencetus tersebut dengan timbulnya anafilaksis bervariasi tergantung pada umur, dimana makanan menjadi penyebab umum pada masa anak-anak, dan obat-obatan menjadi faktor pencetus bagi orang yang lebih tua. Banyak kelompok makanan atau obat yang berperan, jenis makanan yang paling sering berperan adalah kelompok kacang-kacangan, sedang dari obat dicetuskan dari golongan pelumpuh otot, antibiotika, NSAID dan Aspirin. Tetapi, harus dicatat bahwa ada beberapa kasus yang penyebab anafilaksisnya tidak diketahui (idiopatik , tidak diperantarai IgE).

FAKTOR PENCETUSDibawah ini adalah tabel yang mengemukakan penyebab anafilaksis di Britania Raya (United Kingdom) dari tahun 1992-2001.Emergency treatment of anaphylactic reactions, Guidelines for healthcare providers, Januari 2008.

Kelompok:Jumlah:Penyebab:Sengatan4729 tawon, 4 lebah, 14 tidak diketahuiKacang-kacangan3210 kacang tanah, 6 kacang kenari, 2 kacang almond, 2 kacang brazil, 1 kacang hazel, 11 campuran atau tidak diketahui.Makanan135 susu, 2 ikan, 2 buncis, 2 udang-udangan, 1 pisang, 1 siputAntibiotik2711 penisilin, 12 sefalosporin, 2 amfotericin, 1 ciprofloksasin, 1 vankomisinObat Anestesi3919 suksamethonium, 7 velkuronium, 6 atrakurium, 7 obat-obat induksiObat lainnya246 NSAID, 3 ACE-Inhibitor, 5 gelatin, 2 protamin, 2 Vit-K,dll: Etoposide, Asetazolamid, petidin, anestesi lokal, diamorfin, streptokinase.Medium Kontras119 iodine, 1 technetium, 1 fluorescinelainnya31 lateks, 1 pewarna rambut, 1 hydatid

Beberapa jenis faktor pencetus yang dapat menyebabkan anafilaktik

MANIFESTASI KLINIS REAKSI ANAFILAKSISDiagnosis reaksi anafilaksis umumnya didapatkan ketika seseorang yang terpapar dengan allergen berlanjut kepada gangguan yang datangnya tiba-tiba (biasanya dalam hitungan menit), dengan disertai perubahan kulit yang berlangsung sangat cepat dan membahayakan jalan nafas (airway), pernafasan (breathing) dan sirkulasi (circulation). Reaksi ini sungguh sangat tidak diharapkan.

MANIFESTASI KLINIS REAKSI ANAFILAKSISAda beberapa poin yang harus dicermati berhubungan dengan reaksi anafilaksis, yakni :Anafilaksis biasanya merupakan gabungan dari 3 kriteria, yakni:Onset tiba-tiba dan gejala yang berkembang dengan sangat cepat.Mengancam jiwa karena membahayakan jalan nafas, pernafasan, dan sirkulasi.Adanya perubahan kulit dan mukosa (flushing, urtikaria dan angioedema)Hal ini biasanya ditunjang oleh adanya paparan terhadap bahan yang bersifat alergis pada pasien.Tetapi harus diingat bahwa perubahan kulit dan mukosa yang timbul dengan cepat tanpa disertai gejala lainnya bukan merupakan reaksi anafilaksis. Perubahan kulit dan mukosa sering tidak terjadi dalam 20% kasus. Terkadang dijumpai gejala gastrointestinal (muntah, nyeri perut, dan inkontinensia).Terkadang kita dibingungkan oleh adanya reaksi alergik parah yang dialami pasien, sebagai contoh, urtikaria menyeluruh, angioedema, dan rhinitis tidak dianggap sebagai reaksi anafilaksis apabila tidak terdapat ancaman terhadap jalan nafas, pernafasan dan sirkulasi.

MANIFESTASI KLINIS REAKSI ANAFILAKSISOnset yang tiba-tiba dan gejala yang berkembang cepat.Pasien akan tampak tidak sehat/ tidak nyaman.Kebanyakan reaksi terjadi dalam beberapa menit, terkadang lebih lambat.Waktu onset dari timbunya reaksi anafilaksis tergantung pada tipe pencetusnya. Obat yang masuk secara Intravena akan menimbulkan onset yang lebih cepat jika dibandingkan dengan sengatan serangga, yang juga lebih cepat menimbulkan onset bila dibandingkan dengan gejala yang ditimbulkan allergen yang masuk secara lokal.Pasien biasanya merasa cemas dan merasakan sensasi seakan akan kiamat akan terjadi (sense of impending doom).

MANIFESTASI KLINIS REAKSI ANAFILAKSISAncaman terhadap jalan nafas (airway), pernafasan (breathing), dan sirkulasi (circulation).Pasien dapat mengalami gangguan pada salah satu elemen diatas, bahkan keseluruhan tiga hal tersebut. Untuk memudahkan, dapat digunakan pendekatan A,B,C,D,E (Airway, Breathing, Circulation, Disability, dan Exposure).

Gangguan Airway, Breathing dan Circulation, kesemuanya dapat mengganggu status neurologik pasien (disability problem) oleh karena penurunan perfusi ke otak, sehingga dapat timbul kebingungan, agitasi dan penurunan kesadaran.

MANIFESTASI KLINIS REAKSI ANAFILAKSISPerubahan kulit dan mukosa Hal ini dapat dinilai sebagai bagian dari Exposure, ketika menggunakan pendekatan A,B,C,D,E.Merupakan tanda yang paling awal timbul dan terjadi pada 80% keseluruhan kasus anafilaksis.Dapat berupa perubahan pada kulit saja, atau pada mukosa saja atau bisa keduanya.Dapat berbentuk eritema-bercak-bercak, atau yang sifatnya generalisata.Dapat berbentuk urtikaria menyeluruh pada tubuh, biasanya sangat gatal.Angioedema hampir mirip dengan urtikaria,tetapi melibatkan jaringan yang letaknya lebih dalam, misalnya yang terjadi pada kelopak mata, bibir, mulut dan tenggorokan.

Angioedema pada bibir serta urtikaria adalah perubahan kulit yang sering timbul pada reaksi anafilaktik.

PENATALAKSANAAN KASUS ANAFILAKTIKDokter berhadapan dengan pasien yang diduga terkena reaksi anafilatik setelah disuntikkan injeksi Penicillin yang disertai timbulnya bercak merah diseluruh tubuhnya.Jika pasien sadar, maka tanyalah Apakah pasien baik-baik saja, jika tampak tidak sadar, maka guncang bahunya dan panggil namanya, jika pasien merespon, maka pasien tidak memiliki gangguan pernafasan dan perfusi ke otak baik. Jika pasien tidak dapat merespon dapat merupakan tanda kritis.Segera eliminasi kemungkinan faktor-faktor pencetus yang diduga menimbulkan reaksi anafilaksis ini.Lihat tanda-tanda obstruksi jalan nafas, misal obstruksi baik yang partial maupun komplit yang menyebabkan gerakan paradoks dada dan abdomen (see-saw movements) dan penggunaan otot respirasi. Sianosis sentral merupakan tanda lambat daripada obstruksi jalan nafas.Pada obstruksi komplit, tidak ada suara nafas sama sekali, sedang yang partial biasanya timbul suara yang abnormal misalnya seperti berkumur, mengorok, dsb.

Periksa pernafasan (breathing) pasien, apakah terdapat sesak, wheezing, fatique, sianosis, kebingungan atau saturasi O2 < 92 % dari pulse-oksimetri.Periksa sirkulasi (circulation) pasien, apakah terdapat pucat, akral yang dingin, tekanan darah yang rendah,atau pingsan.Segera panggil bantuan untuk dapat menolong anda, baringkan pasien dan elevasikan kedua kaki pasien ke atas.Jika terjadi henti jantung, maka segera lakukan resusitasi jantung paru (RJP), dan berikan dosis adrenalin sesuai panduan secara intramuskuler, yakni 1:1000 dan ulangi setelah 5 menit jika tidak ada reaksi.Jika peralatan dan obat tersedia, penolong lainnya dapat membantu melakukan pemasangan alat bantu nafas, oksigen dengan aliran tinggi, pemasangan akses Intravena, dan pemasangan monitor untuk memantau EKG, tekanan darah dan saturasi oksigen.Jika akses intravena telah terpasang, maka dapat diberikan cairan dengan dosis 20ml/KgBB untuk anak, dan 500-1000 ml untuk dewasa.Lakukan terus monitoring terhadap tanda vital sampai menunjukkan perbaikan.Jika respon terhadap resusitasi awal baik, maka dapat diberikan injeksi Anti histamin atau steroid yang dosisnya sesuai panduan.

TERIMA KASIH

******************