PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT BADAN AKREDITASI PROVINSI SEKOLAH/MADRASAH

JALAN DR. RAJIMAN NO. 6 TELP / FAX (022) 4202759 BANDUNG 40171

LAPORAN

HASIL VISITASI TIMSMA/MA

TAHUN 2010

NAMA SMA/MA : _____________________________________

ALAMAT : _____________________________________

__________________________________

Lampiran 3PERNYATAN ASESOR

Yang bertanda tangan di bawah iniNama : ..........................................................................................Unit Kerja

: ..........................................................................................Alamat Kantor

: .......................................................................................... ........................................................................................

...Bertugas sebagai asesor pada ;Nama Sekolah/Madrasah

: ...............................................................................Alamat Sekolah/Madrasah

: ............................................................................... .............................................................................

..

Dengan ini menyatakan bahwa dalam melaksanakan tugas visitasi, saya akan :1. bersikap adil, bekerja dengan obyektif dan bertanggung jawab

serta menjunjung tingi kejujuran ;2. menjaga kerahasiaan data dan informasi yang diperoleh serta hasil

pelaksanaan akreditasi;3. tidak melakukan perjanjian dan/atau kesepakatan sepihak atau

bersama-sama dengan sekolah/madrasah yang divisitasi baik secara individual maupun tim yang mengakibatkan tidak obyektifnya hasil visitasi;

4. tidak menerima apapun dari sekolah/madrasah dan pihak lain baik secara tim maupun individual sehingga mempengaruhi hasil akreditasi.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung jawab dan apabila saya melanggar ketentuan-ketentuan pada butir 1 s.d. 4 di atas, saya siap menerima sanksi sesuai peraturan yang berlaku.

Pernyataan ini dibuat pada tangal .............................................Di ................................................Asesor

________________________________

Lampiran 4

PERNYATAAN KEPALA SEKOLAH/MADRASAH

Pada hari ini __________________tanggal _________________ bertempat di :Nama Sekolah/Madrasah : __________________________________________Alamat Sekolah/Madrasah : __________________________________________

__________________________________________Berdasarkan surat tugas yang dikeluarkan oleh BAP-S/M dengan Nomor _________________ pada tanggal _____________ tim asesor yang terdiri dari :

1. _____________________________________2. _____________________________________

telah melaksanakan visitasi dari tangal ____________ s.d. _____________

Kegiatan visitasi dilakukan melalui observasi lapangan, observasi kelas, dan wawancara dengan warga sekolah/madrasah dalam rangka klarifikasi, verifikasi, serta validasi terhadap data dan informasi yang diberikan oleh sekolah/madrasah melalui isian instrumen akreditasi.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pernyataan ini dibuat pada tanggal _________________ Di _________________________Kepala Sekolah/Madrasah,

MateraiRp.6000,-

_______________________

Saksi-Saksi N a m a Tanda Tangan

1. Wakil Guru

2. Wakil Tata Usaha ____________________ ____________________

Lampiran 5PENGOLAHAN NILAI

A. Penentuan Hasil Visitasi TimB. Pengolahan Nilai Hasil Visitasi TimC. Rekapitulasi Nilai Hasil Visitasi Tim

Lampiran 5 a

INSTRUMEN VISITASI

Instrumen Visitasi Individu Asesor I dan Asesor II

Lampiran 6LAPORAN PELAKSANAAN HASILVISITASI

Nama Sekolah/Madrasah : __________________________________________Alamat Sekolah/Madrasah : __________________________________________Pelaksanaan Visitasi : tanggal _____________ s.d. __________________

No Komponen

NilaiTertimban

gSekolah

Nilai Tertimba

ngVisitasi (Tim)

Catatan

1 Standar Isi2 Standar Proses3 Standar Kompetensi Lulusan4 Standar Pendidik dan Tendik5 Standar Sarana dan

Prasarana6 Standar Pengelolaan7 Standar Pembiayaan8 Standar Penilaian

Saran dan Rekomendasi 1.Standar Isi

2. Standar Proses

3.Standar Kompetensi Lulusan

4. Standar Pendidik dan Tendik

5. Standar Sarana dan Prasarana

6. Standar Pengelolaan

7. Standar Pembiayaan

8. Standar Penilaian

Anggota Tim Asesor ; Nama Tanda tangan

1. _________________________ ____________________________

2. _________________________ ____________________________