3. lampiran 2 edaran verifikasi dan validasi ukg 2015
DESCRIPTION
nxdfTRANSCRIPT
FORMULIR VERIFIKASI DAN VALIDASI CALON PESERTA UKG 2015
Dinas Pendidikan, Pemuda dan Olahraga Kabupaten Sleman
1. Nomor Berkas : ___________
2. Nama Lengkap : ________________________________________________
3. NUPTK : ____________________________(xxxx xxxx xxxx xxxx)
4. Nomor Peserta Sertifikasi : ____________________________(xxxxxx xxx xxxxx)
5. Bidang Studi Tertera di Sertifikat : ____________________________
6. Bidang Studi Tugas Mengajar : ____________________________
7. Tempat Lahir : _____________________________
8. Tanggal Lahir : _____________________(dd/mm/yyyy)
9. Jenis Kelamin : _____________________ (Laki-laki/Perempuan)
10. Pendidikan Terakhir : _______ ( SMA/D1/D2/D3/S1/S2/S3 )
11. Jurusan : _______________________________________
12. Nama Perguruan Tinggi/Sekolah : _______________________________________
13. Tahun Lulus : __________
14. Status Kepegawaian : _____________________ ( PNS / GTY )
15. TMT Pertama Sebagai Guru/ Pengawas : ___________________(dd/mm/yyyy)
16. NIP (Khusus PNS) : ________________________ (xxxxxxxx xxxxxx x xxx)
17. Golongan : _______(2A/3A/4A)
18. Masa Kerja Golongan : _______ tahun, _______ bulan per 1 Januari 2015
19. Nomor HP (bukan telepon rumah) : ________________________
Sleman, ________________
Mengetahui,
Kepala Sekolah
_________________________ _________________________
BERKAS ADMINISTRASI
CALON PESERTA UJI KOMPETENSI GURU
TAHUN 2015
Nama :
Unit Kerja :
Kecamatan :
Kode Bidang Studi :
Bidang Studi Sertifikasi :
Bidang Studi Mengajar :
Nomor HP :
DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAHRAGA
KABUPATEN SLEMAN TAHUN 2015
NO. BERKAS :