Thalasemia Pada Anak Adatya Stevani P Putuhena Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana Jalan Arjuna Utara No. 6 - Jakarta Barat 11470 Email: adatya.stevani@yahoo.co.id

PendahuluanThalassemia berasal dari kata Yunani, yaitu talassa yang berarti laut. Yang dimaksud dengan laut tersebut ialah Laut Tengah, oleh karena penyakit ini pertama kali dikenal di daerah sekitar Laut Tengah. Penyakit ini pertama sekali ditemukan oleh seorang dokter di Detroit USA yang bernama Thomas B.1Thalasemia adalah penyakit kelainan darah yang diwariskan oleh orangtua kepada anak. Thalassemia mempengaruhi kemampuan dalam menghasilkan hemoglobin yang berakibat pada penyakit anemia. Hemoglobin adalah suatu protein dalam sel darah merah yang mengangkut oksigen dan nutrisi lainnya ke sel-sel lainnya dalam tubuh. Sekitar 100.000 bayi di seluruh dunia terlahir dengan jenis thalassemia berbahaya setiap tahunnya. Thalassemia terutama menimpa keturunan Italia, Yunani, Timur Tengah, Asia dan Afrika. Ada dua jenis thalassemia yaitu alpha dan beta. Kedua jenis thalassemia ini diwariskan dengan cara yang sama. Penyakit ini diturunkan oleh orangtua yang memiliki mutated gen atau gen mutasi thalassemia. Seorang anak yang mewarisi satu gen mutasi disebut pembawa atau carrier, atau yang disebut juga dengan thalassemia trait (sifat thalassemia). Kebanyakan pembawa ini hidup normal dan sehat. Anak yang mewarisi dua sifat gen, di mana satu dari ibu dan satu dari ayah, akan mempunyai penyakit thalassemia. Jika baik ibu maupun ayah adalah pembawa, kemungkinan anak mewarisi dua sifat gen, atau dengan kata lain mempunyai penyakit thalassemia, adalah sebesar 25 persen. Anak dari pasangan pembawa juga mempunyai 50 persen kemungkinan lahir sebagai pembawa.Jenis paling berbahaya dari alpha thalassemia yang terutama menimpa keturunan Asia Tenggara, Cina dan Filipina menyebabkan kematian pada jabang bayi atau bayi baru lahir. Sementara itu, anak yang mewarisi dua gen mutasi beta thalassemia akan menderita penyakit beta thalassemia. Anak ini memiliki penyakit thalassemia ringan yang disebut dengan thalassemia intermedia yang menyebabkan anemia ringan sehingga si anak tidak memerlukan transfusi darah. Jenis thalassemia yang lebih berat adalah thalassemia major atau disebut juga dengan Cooley's Anemia. Penderita penyakit ini memerlukan transfusi darah dan perawatan yang intensif. Anak-anak yang menderita thalassemia major mulai menunjukkan gejala-gejala penyakit ini pada usia dua tahun pertama. Anak-anak ini terlihat pucat, lesu dan mempunyai nafsu makan rendah, sehingga menyebabkan pertumbuhannya terlambat.Parameter yang paling umum untuk menunjukkan penurunan massa eritrosit adalah kadar hemoglobin, disusul oleh hematokrit dan hitung eritrosit. Harga normal hemoglobin sangat bervariasi secara fisiologis tergantung jenis kelamin, usia, kehamilan dan ketinggian tempat tinggal.Kriteria anemia menurut WHO adalah:NOKELOMPOKKRITERIA ANEMIA

.Laki-laki dewasa< 13 g/dl

.Wanita dewasa tidak hamil< 12 g/dl

3Wanita hamil< 11 g/dl

PembahasanAnamnesisHal-hal yang perlu ditanyakan: Awali anamnesis dengan nama, jenis kelamin, umur dengan tahun beserta bulan2 Keluhan utama: keluhan apa yang menyebabkan anak dibawa ke dokter, kapan?1,3 Riwayat penyakit sekarang : bagaimana awalnya? (biarkan orang tua menceritakan kronologis, terinci dan jelas dari anak sebelum ada keluhan hingga anak dibawa berobat). Untuk menentukan tingkat keparahan cari tahu bagaimana penyakitnya mempengaruhi kehidupan anak. Selama dilakukan anamnesis terhadap orang tua anak terlihat masih aktif bermain, rewel menangis keras atau tersedu-sedu, atau tenang di pangkuan ibu.1 Pertanyaan yang lain:2,3 lamanya keluhan berlangsung? bagaimana terjadinya gejala: mendadak, hilang timbul, berhubungan dengan waktu? berat-ringannya keluhan dan perkembangan:apakah menetap,bertambah berat,berkurang? keluhan baru pertama kali atau sudah pernah sebelumnya? Tanyakan tentang pola makan, tidur, dan aktivitasnya (menandakan seriusnya penyakit)? Adakah nafsu makan menurun (penurunan berat badan)? adakah gejala sistemik (demam, mual, muntah, pusing)? bagaimana BAK dan BAB anak? apakah baru pulang dari tempat tertentu? adakah tanda-tanda pendarahan, memar? upaya yang telah dilakukan dan bagaimana hasilnya? Riwayat penyakit dahulu1,2,3 Kesakitan, operasi, atau perawatan rumah sakit? Alergi atau sensitivitas pada obat? Tanyakan pada orang tua tentang catatan kesehatan anak? Adakah trauma sebelum ini? Pendarahan ? Tranfusi darah? Riwayat keluarga2,3 Mempunyai anak berapa? Usia saudara kandung dan orang tua? Apakah ada anggota keluarga yang pernah, atau sedang mengalami kondisi sama dengan anak tersebut? Apa saja penyakit yang pernah diderita oleh orang tua atau saudara dekat? Adakah saudara sekandung yang pernah tranfusi darah atau secara rutin melakukan tranfusi darah? Pertanyaan yang berkaitan dengan kekebaratan, tanyakan golongan darah beserta rhesusnya (kemungkinan kedua orang tua memiliki hubungan kekerabatan)?

Riwayat kehamilan1,2 Apakah ibu rajin mengontrolkan kandungan secara berkala hingga akhir kehamilan; kepada siapa (dokter, bidan, dukun)? Apakah ibu rajin mengkonsumsi vitamin-vitamin yang diberikan dokter seperti asam folat, vitamin B12, dan kalsium? Asupan makanan ibu selama hamil (sayuran, susu, dan lain-lain)? Bagaimana keadaan kesehatan ibu selama hamil, ada tidaknya penyakit dan upaya untuk mengatasi penyakit tersebut? Bagaimana riwayat imunisasi selama kehamilan? Adakah kelainan yang terdeteksi selama masa kehamilan? Berapa jumlah kehamilan yang sudah termasuk keguguran atau aborsi? Riwayat kelahiran1,2 Dimana tempat melahirkan, siapa yang menolong, cara kelahiran, adanya kehamilan ganda, keadaan setelah lahir dan mordibitas pada hari-hari pertama setelah lahir? Berapa masa kehamilan, apakah cukup bulan, kurang bulan, atau lewat bulan? Apa saja data bayi saat setelah lahir (berat badan, panjang bayi) Adakah kesulitan saat bersalin? Adakah kelainan kongenital yang didapat sejak lahir?

Pemeriksaan Fisik Karena gejala klinis utama dari thalassemia dan pasien sering datang dengan keluhan anemia maka pemeriksaan fisik yang akan ditekankan adalah pemeriksaan fisik pada keadaan umum. Dari pemeriksaan fisik jantung dapat kita temukan adanya takikardi, sistolik murmur. Dalam keadaan anemia berat kita dapat menemukan gejala berupa gagal jantung kongesif, takipneu. ikterus dan riwayat urin yang gelap menunjukan adanya hemolysis intravaskuler.Pembesaran dari limpa,dan kadang-kadang hati merupakan petanda terjadinya hematopoiesis ekstramedular yang dapat ditemukan pada anemia hemolitik kronik, infiltrat sumsum tulang, atau infeksi.Pemeriksaan Penunjang a. Pemeriksaan hematologi rutin Morfologi eritrosit (gamharan darah tepi) eritrosit hipokromik mikrositik, sel target, normoblas (eritrosit herinti), polikromasia, bashopilic stipling, Heinzbodies pada -thalassemia. Kadar Hb pada thalasemia mayor 3-9 g/dl, thalasemia intermedia 7-10 g/dlb. Elektroforesis Hb HbF meningkat : 10-98% HbA hisa ada pada +, hisa tidak ada pada o HbA2 sangat hervariasi, hisa rendah, normal, atau meningkatc. Pemeriksaan sumsum tulangEritropoesis inefektif menyehahkan hiperplasia eritroid yang ditandai dengan peningkatan cadangan Fe.d. Uji fragilitas osmotik (darah + larutan salin terhuffer)Pada darah normal 96% eritrosit akan terlisis, sedangkan pada thalasemia eritrosit tidak terlisise. Pengukuran beban besiPengukuran feritin serum dan feritin plasma sehelum dilakukan transfusef. Pemeriksaan pedigree untuk mengetahui apakah orang tua atau saudara pasien merupakan traitg. Pemeriksaan molekuler Analisis DNA (Southern hlot) Deteksi direct gen mutan Deteksi mutasi dengan prohe oligonukleotida sintetik ARMS (mengamplifikasi segmen target mutan) Analisis glohin chain synthesis dalam retikulosit akan dijumpai sintesis rantai beta menurun dengan rasio / meningkat.h. Pada sediaan hapus darah tepi :Anemia hipokrom mikrositik anisositosis dan poikilositosis (target cell):

Gambar 1 :foto sedian hapus

Dari pemeriksaan tersebut kita dapat mengarah diagnosis ke arah thalassemia bila ditemukan beberapa keadaan : 4,5 Hb rendah (3-10 mg/dL)Klasifikasi anemia menurut WHO adalah : Normal : >11g/dLAnemia ringan : 8-11 g/dL Anemia berat : < 8 g/dL Anemia mikrositik hipokrom Hitung retikulosit meningkat Aniso-polikilositosi Banyak sel eritroid muda pada darah tepi

EpidemiologiFrekuensi gen thalassemia di Indonesia berkisar 3-10%. Berdasarkan angka ini,diperkirakan lebih 2000 penderita baru dilahirkan setiap tahunnya di Indonesia.Thalassemia ternyata tidak saja terdapat di sekitar Laut Tengah, tetapi juga di AsiaTenggara yang sering disebut sebagai sabuk thalassemia (WHO, 1983) sebelum pertama sekali ditemui pada tahun 1925Etiologi Thalassemia terjadi karena mutasi dari gen pembentuk protein globin yang penting dalam pembentukan hemoglobin. Mutasi ini terjadi karena interaksi gen-gen kedua orang tua yang kemudian diturunkan kepada anaknya. Keadaan thalassemia mengakibatkan produksi sel darah merah menurun serta terjadi peningkatan destruksi seldarah merahyang kemudian akan mengakibatkan terjadinya anemia. 7,6,8Ketidakseimbangan dalam rantai protein globin alfa dan beta, yang diperlukan dalam pembentukan hemoglobin, disebabkan oleh sebuah gen cacat yang diturunkan. Untuk menderita penyakit ini, seseorang harus memiliki 2 gen dari kedua orang tuanya. Jika hanya 1 gen yang diturunkan, maka orang tersebut hanya menjadi pembawa tetapi tidak menunjukkan gejala-gejala dari penyakit ini.1. Mutasi gen -globin pada kromosom 162. Adanya pasutri yang membawa gen/carier thalasemia3. Adanya mutasi DNA pada gen sehingga produksi rantai atau dari HB berkurang4. Berkurangnya sintesis HBA dan eritropoesis yang tidak efektif diertai penghancuran sel-sel eritrosit intramuscular.Diagnosis Banding1. Anemia defesiensi besiAnemia defisiensi besi merupakan anemia yang paling sering dijumpai. Pada dasarnya anemia ini disebabkan oleh insufisiensi asupan besi, yang umum terjadi pada preterm dan kembar, bayi dengan susu formula sepenuhnya dan terlambat belajar mengunyah makanan padat, lingkungan dengan kemiskinan, ketidakpedulian, atau faktor religius/sosial yang tidak memungkinkan anak mendapatkan daging merah, sayuran hijau, telur, dan roti (sumber utama besi), infeksi yang berulang-ulang, kehilangan darah kronis karena parasit, dan diet yang adekuat.9 Gejala, anak terlihat lemas, sering berdebar-debar, lekas lelah, pucat (mukosan bibir, dan faring, telapak tangan dan dasar kuku, konjungtiva ocular warna kebiruan atau putih, sakit kepala. Tidak tampak sakit karena penjalanan penyakitnya menahun. Jantung agak membesar dan terdengar murmur sistolik,. Tidak ada pembesaran limpa dan hepar. Pemeriksaan radiologi tulang tengkorank akan menunjukkan pelebaran diploe dan penipisan tabula eksterna sehingga mirip dengan perubahan tulang tengkorak dari talasemia.9 Pemeriksaan laboraturium kadar Hb