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Hipertransa

minasemias

Caridad Matilla Gasull

R 1 MFyC CS Torre Ramona

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Indice Pg

Introducción 3

Definición 3

Factores que alteran las transaminasas sin daño hepático 3

Parámetros de función hepática 4

Causas de elevación de transaminasas 5

Otras causas de elevación de transaminasas 6

Evaluación inicial del paciente con hipertransaminasemia 7

Anamnesis y Exploración física 7

Tabla de exploración y orientación diagnostica 8

Elevación de transaminasas <8-10 v(<300) en paciente asintomático 9

Causas y claves diagnosticas 10

Etiología mas frecuente en nuestro medio 11

Pruebas de imagen 12

Principales indicaciones de biopsia hepática 12

Algoritmo diagnostico 13

Elevación de transaminasas 8-10 v (>300) en pacientes con síntomas 14

Causas , anamnesis y exploración 14

Pruebas de imagen, Biopsia hepática y criterios de derivación a especialista 15

Algoritmo diagnóstico elevación transaminasas > 8-10 v 16

Conclusiones 16

Bibliografía 17

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Introducción

La inclusión de la determinación de aminotransferasas (ALT o GPT),como parte

de la analítica de rutina en los pacientes en Atención Primaria ha ocasionado un

aumento en la detección de enfermedades hepáticas en fase asintomática.Se ha

estimado que las alteraciones de la bioquímica hepática pueden darse entre un 1 y 4%

de la población asintomática,debiendo cumplir la aproximación diagnóstica unos

requisitos de calidad y coste-efectividad.

Definición

Se conocen como transaminasas las enzimas alaninoaminotransferasa (ALT o

GPT) y aspartatoaminotransferasa (AST o GOT).

La ALT se encuentra principalmente en el citosol del hepatocito y, por tanto, es

un marcador sensible de daño hepatocelular-

La AST tiene dos isoenzimas una en el citosol y otra en la mitocondria .Está

principalmente en el hígado,pero también en los músculos cardiacoy esquelético ,

riñones, cerebro, páncreas, pulmones, leucocitos y eritrocitos. Ambas enzimas están

elevadas en la sangre cuando hay un aumento en la permeabilidad de la membrana

celular del hepatocito. Por tanto, no es necesario la presencia de necrosis

hepatocelular. De hecho, los niveles de transaminasas no suelen correlacionarse con

la severidad ni con la extensión del daño hepatocelular y tampoco proporciona

información pronóstica.

La elevación anormal de transaminasas se define como valores superiores al

rango de normalidad, entendiendo por valor normal el medio de un grupo de

individuos sanos +/- 2 desviaciones estándar, que suele estar en torno a 30-40 U/l.

Factores que alteran las transaminasas sin daño hepático:

- Edad: En niños y mayores de 60 años existen diferencias con el resto de

población.

- Raza/Sexo: Mayor en hombres y afroamericanos.

- Ejercicio físico intenso: Se producen incrementos de hasta 3 veces el valor

normal.

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- Índice masa corporal: Suele haber hasta una elevación del 40-50% con un

IMC elevado.

- Variación durante el día: Con valores máximos por la tarde y mínimos por la

noche.

- Disminución durante el embarazo.

- Macroenzimas: Se eleva sólo la GOT o la GPT. Es la enzima IgG o IgA. Más

frecuente en mujeres < 60 años y niños sanos.

PARÁMETROS DE FUNCIÓN HEPÁTICA:

Citolisis AST/GOT

ALT/GPT

Colestasis FA por 3

GGT

Bi serica total y fracc. Ac Biliares 5 Nucleotidasa

Capacidad de sintesis

Albumina,proteinas ,Lipidos, Coagulacion:Tº Protrombina. Globulinas sericas

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Causas frecuentes de elevación de transaminasas:

Cualquier tipo de lesión celular hepática puede producir elevaciones ligeras de

las aminotransferasas séricas: Valores de hasta 300 U/l son inespecíficas y las

elevaciones intensas por encima de 1000 U/l se producen casi exclusivamente en los

trastornos asociados a lesión hepatocelular extensa.

Otras causas:

Hepaticas comunes Hepaticas poco frec. Extrahepaticas

Alcohol Hepatitis AutoI. E. Celiaca

Cirrosis Hemocromatosis Miopatias

Hepatitis B Cronica Deficit alfa 1 antitripsina Hipotiroidismo

Hepatitis C Cronica E. de Wilson (-40 años) Sarcoidosis

Hepatitis Viricas Ag. E. de las Vias Biliares

Esteatosis/Esteatohepatitis Neoplasias con metastasis

Farmacos/Toxicos

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Medicamentos Herboristería / Vitaminas

• Acetaminofeno

• Ácido Valproico

• AINES

• Alfa-metildopa

• Amiodarona

• Amoxicilina - Ac.Clavulánico

• Carbamazepina

• Fenitoína

• Fluconazol

• Glibenclamida

• Heparina

• Inhibidores de la HMG-Co A reductasa

(Estatinas)

• Inhibidores de la proteasa

• Isoniazida

• Ketoconazol

• Labetalol

• Nitrofurantoina

• Sulfonamidas

• Trazodona

• Anticonceptivos orales

• Tomillar y Maquis

• Ephedra

• Gentian (Flores de bach)

• Camedrio

• Jinbuhuan

• Kava (Pipermathysticum)

• Scutellaria

• Senna

• Cartilago de tiburón

• Vitamina A

Drogas ilícitas

• Anabolizantes esteroideos

• Cocaína

• MDMA

• PCP

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Evaluación inicial del paciente con hipertransaminasemia:

Se debe comenzar siempre con una exhaustiva anamnesis y exploración física.

Anamnesis:

- Edad y sexo.

- Profesión.

- Consumo de fármacos o productos de herboristería.

- Factores de riesgo para hepatitis víricas: Cirugía , drogas, antecedentes

quirúrgicos con riesgo de transmisión nosocomial.

- Ingesta de alcohol.

- Antecedentes familiares de hepatopatía o enfermedad autoinmune.

- Enfermedades sistémicas conocidas como Diabetes Mellitus, obesidad,

enfermedad tiroidea, brucelosis, enfermedad autoinmune.

- Sintomas asociados: Ictericia, acolia, coluria, prurito, fiebre, rash,

artromialgias, anorexia, pérdida de peso………

Exploración físca:

- Puede mostrar signos de enfermedad hepatocelular o de una enfermedad

sistémica que altera la biología hepática, junto con los síntomas del

paciente puede proporcionar claves importantes para la orientación

diagnóstica.

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Tabla 3. Exploración física y orientación diagnóstica.

Exploración física Orientación diagnóstica Ictericia Hepatitis alcohólica y/o

cirrosis avanzada,

alteración de las vías

biliares.

"Estigmas de hepatopatía

crónica": ginecomastia,

eritema palmar,

telangiectasias y spiders,

anillo de Cruveilheir-

Baumgarten

Hepatopatía crónica con

hipertensión portal.

Hepatomegalia Dolorosa: S. Budd-Chiari,

tumor primario o

metastásico hepático

No dolorosa: enf.

granulomatosas y

anomalías por depósito.

Cirrosis, hígado

metastásico.

Hepatitis aguda vírica,

CMV, VEB

Esplenomegalia Cirrosis hepática,

hipertensión portal.

En inmigrantes: posibilidad

de paludismo o

esquistosomiasis

Ascititis Cirrosis hepática

descompensada.

Carcinomatosis peritoneal.

Adenopatías Importante en

colestasisanictérica (hígado

metastásico).

Contractura de Dupuytren,

hipertrofia parotídea, atrofia

testicular.

Cirrosis hepática de

etiología alcohólica.

Anillo de Kayser-Fleischer Enfermedad de Wilson.

Xantomas y xantelasmas Colestasis crónica.

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Elevación de transaminasas < 8-10 veces (<300 U/l) en pacientes

asintomáticos:

Es una elevación inespecífica que no suele diferenciar entre daño agudo o

crónico. Muy frecuente en la práctica siendo en ocasiones un hallazgo casual en

análisis de sangre de rutina , que, en ocasiones puede obedecer desde errores de

laboratorio a infecciones subclínicas sin trascendencia pasando por reacciones de

toxicidad leve a fármacos o realización de ejercicio intenso. No obstante, no se debe

olvidar que puede ser el primer dato de una enfermedad potencialmente grave,

motivo por el cual se deben repetir los análisis pasado un tiempo prudencial de 3-4

meses y, aconsejar al enfermo la supresión de bebidas alcohólicas aunque su ingesta

no fuera elevada, así como la retirada de productos de herboristería o de fármacos de

reciente prescripción. Pasado este tiempo si persisten las transaminsasas elevadas,

aunque fuesen cifras inferiores a 1,5 veces el valor máximo se deberá iniciar estudio de

hepatopatías crónicas y de causas extrahepáticas que originan elevación de

transaminasas.

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Si persisten las transaminasas elevadas, se realizará un examen analítico exhaustivo

con marcadores de función hepática: Hemograma, bioquímica, coagulación y albúmina

y otros parámetros indicados en la siguiente tabla:

Causas Claves diagnosticas

Hepatitis viricas Hepatitis autoinmunes

Anti –VHC,HbsAg

Proteinograma,autoanticuerpos : ANA ,AML,LKM,AMA

Alcohol Farmacos

Hª clinica, AST/ALT >2,GGT, VCM, Ac. Urico

Relacion temporal con aumento de transamin.

Esteatosis no alcoholica Obesidad,DM, hallazgos ecograficos.

Hemocromatosis Enf. De Wilson

Sat. Transferrina,,ferritina,estudio gen HFE Ceruloplasmina,cobre en sangre y orina.

Deficit alfa-1-antitrpsina Proteinograma,nivelessericos de alfa 1 antitrip- sina, estudio fenotipico .

Tumores hepaticos Enf. celiaca

Ecografia

Ac antitransglutaminasa.

Miopatia Trastorno tiroideo

CPK, Aldolasa ,LDH H. tiroideas

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Etiología más frecuente en nuestro medio:

- Esteatosis y esteatohepatitis (EHNA) no alcohólica: Pueden presentarse

exclusivamente con una elevación moderada de las transaminasas. Ambos

trastornos difieren en su historia natural: La esteatosis parece tener un

curso benigno mientras que la EHNA puede evolucionar a cirrosis siendo

por ello importante su correcta identificación. La relación AST/ALT suele ser

menor de 1. Inicialmente se debe realizar una prueba de imagen: Ecografía

abdominal, TAC o RM , para demostrar la presencia de infiltración grasa en

el hígado pero el diagnóstico de certeza requiere una biopsia hepática.

- Hepatopatía alcohólica: La lesión hepática alcohólica se caracteriza por una

relación AST/ALT mayor de 2. Además se acompaña de aumento de la

actividad de la gamma-glutamiltranspeptidasa (GGT) y otros signos

bioquímicos como incremento de ácido úrico y del volumen corpuscular

medio eritrocitario (VCM).

- Hepatitis crónicas B y C: La hepatitis C es una infección muy frecuente que

se caracteriza por un curso crónico y , habitualmente asintomática hasta

que evoluciona a cirrosis hepática descompensada. Aunque menos

frecuente, la hepatitis B es otra causa de hepatitis crónica de etiología

vírica. Las pruebas diagnósticas incluyen la determinación del antígeno de

superficie del VHB (HBsAg), el HBsAc y el HBc Ac (anticuerpo del Core).

Otras pruebas (antígeno e, anticuerpo e y, ADN del VHB) para determinar si

existe replicación vírica; de ser así habría que realizar una biopsia hepática

para un posible tratamiento posterior.

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Pruebas de imagen:

- Ecografía abdominal: Para evaluar el tamaño, morfología y ecogenicidad del

hígado, el calibre y contenido de la vía biliar, los vasos hepáticos y explorar

la existencia de tumores o ascitis.

- Tomografía computarizada y RM: Pueden dar buenas imágenes del hígado y

son muy útiles en la detección de metástasis y abscesos. La TC puede

detectar alteraciones difusas como el hígado graso o el tejido

anormalmente denso del hígado causado por un exceso de hierro en la

hemocromatosis.

Principales indicaciones de biopsia hepática:

- Alteración hepática persistente mayor de 6 meses y de etiología no

aclarada.

- Hepatopatía por fármacos, hepatitis crónica B y C, hepatitis autoimnune,

hemocromatosis, enfermedad Wilson, esteatosis y esteatohepatitis no

alcohólica y hepatopatía etílica.

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Elevaciones de transaminasas > 8-10 veces (> 300 U/l) o con

sintomatología:

- Suele haber inflamación y necrosis hepática aguda con una duración

habitual menor de 3-6 meses. Se suele utilizar el término de hepatopatía

aguda.

- Un aumento de ALT ó GPT > 1000 suele indicar casi con seguridad hepatitis

víricas A,B ó C, hepatitis tóxicas secundarias a fármacos o isquémicas. Los

niveles muy superiores (> 3000) son más frecuentes en presencia de daños

isquémicos o hepatitis tóxica por fármacos y, con menor frecuencia por

causa viral.

- Suelen tener síntomas clínicos como malestar general, ictericia, dolor en

hipocondrio derecho, náuseas, anorexia, pérdida de peso……..

Etiología:

- Virus A, B y C.

- Fármacos o tóxicos.

- Hepatitis isquémica: Síndrome Budd-Chiari, insuficiencia cardiaca, sepsis.

- Alcohol

- Enfermedad de Wilson

- Hepatitis autoinmune

- Hepatitis por citomegalovirus.

- Virus EbsteinBarr, herpes simple, gérmenes infrecuentes (hepatitis E,

coxiellaburnetti, leptospira y fasciola).

Anamnesis y exploración:

La realización de una correcta anamnesis indagando el antecedente de

ingesta de tóxicos, junto con una exploración física lo más rigurosa posible es el primer

punto para solicitar las pruebas complementarias: En primer lugar una analítica de

sangre con hemograma y perfil bioquímico básico incluyendo GOT, GPT, GGT,

bilirrubina total y fraccionada, tiempo de protrombina y proteinograma junto con

serologías de hepatitis B y C, indicando la suspensión de tóxicos y fármacos de reciente

prescripción. Si las anteriores determinaciones son negativas o no hay sospecha de

toxicidad hepática, se realizarán serologías para virus herpes, se descartará hepatitis

autoinmune y enfermedad de Wilson y, en casos seleccionados, según epidemiología,

serologías a virus de la hepatitis E, coxiella, leptospira y fasciola.

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Pruebas de imagen:

- Ecografía abdominal: No necesaria como diagnóstico de hepatitis aguda al

principio. Se realizará según accesibilidad y existencia de signos clínicos

como fiebre, dolor abdominal o ictericia que hagan descartar otros

diagnósticos.

Biopsia hepática:

- Si las exploraciones anteriormente solicitadas fuesen negativas, pero, con

una favorable evolución clínica, con normalización completa de pruebas

hepáticas en menos de 6 meses, no sería necesario realizar una biopsia

hepática, quedando reservada para las hepatitis con evolución tórpida sin

diagnóstico etiológico concluyente, sospecha de hepatotoxicidad con mala

evolución y para corroborar el diagnóstico en procesos específicos.

Derivación a especialista:

- Fallo hepático agudo.

- Hepatopatía de etiología poco frecuente.

- Posibilidad de tratamiento específico con antivirales.

- Valoración de trasplante.

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Conclusiones:

- Importancia de la historia clínica con presencia o ausencia de síntomas.

- Valorar exploración física hacia causas hepáticas o sistémicas con afección

hepática.

- Valoración del aumento enzimático sin valor pronóstico ni de gravedad

hacia causa aguda o crónica.

- Diagnóstico etiológico según análisis de sangre y serologías específicas junto

con pruebas de imagen y biopsia hepática como último recurso.

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BIBLIOGRAFÍA:

Fisterra.com/guias-clinicas/hipertransaminasemia

Principios de M.Interna.Harrison 16ª edic.

S.InesRevuelta.Protocolo diagnostico de la hipertransaminasemia

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